一、血管镜的演变
世界上第一台血管镜是由Rhea和Walker在1913年研制的，是一种金属直管心脏内镜主要用于犬的开胸术，60年代光导纤维技术和血管临床技术的发展为纤维血管镜的应用和发展提供了技术保证，目前使用的可弯曲的光纤血管镜，其外径为0.5~4mm;光纤血管镜由可屈式纤维血管内窥镜、冷光源、冲洗系统、摄影系统、录像系统、电视屏幕显示系统等共同组成，通常由一个集成架集装为一体，其特点是可屈性大，光照度强和带有成像装置的高精密度血管内窥镜。新型电子血管镜正在研制当中。为了克服常规血管镜不适用于颈动脉观察的特点，一种由CO:气体为介质显露视野的新型血管镜应运而生，因其不需要生理盐水冲洗，从而可以较常规血管镜更长时间进行颈动脉观察，包括血管内皮、血栓、内支架纤维丝线圈及内膜下垂等，进一步扩大了血管镜的应用范围[lj。
二、血管镜在血管外科手术中的应用
血管镜用途十分广泛，既可以用于动脉手术，又可以用于静脉手术:既可以用于四肢外周血管手术，又可用于冠状动脉、颈动脉、肺动脉、肝动脉、肾动脉、肠系膜动脉、腹主动脉和腔静脉等中心血管的诊治;不仅能进行术中检查，也可在术前术后独立地经皮穿刺进行血管腔内诊察研究;对多种血管疾病不仅能获得立体的三维彩色图像诊断，而且可以在直视下直接进行血管腔内治疗，也可动态观测血管病变进展或退萎的演变过程。具有良好的科研价值。血管镜能直视动脉和静脉的管腔及表面的内皮，确定引起阻塞及血流异常的原因。
(一)在动脉手术中的应用:血管镜最广泛用于原位大隐静脉股、胭动脉旁路移植术中，随着人口趋向老龄化和生活水平的提高，肢体动脉硬化性闭塞症发病率升高。股动脉、胭动脉、胫动脉受累后可引起管腔闭塞，造成肢体继发性缺血坏死，严重者需要截肢。目前有效的治疗是施行下肢动脉重建术，自体大隐静脉仍是当今取材方便和通畅率高的理想血管移植物。但由于瓣膜阻碍，既往多采用逆转式静脉旁路移植术。在游离和逆转大隐静脉的过程中，静脉因缺血时间长，静脉内膜和平滑肌受损害，在游离静脉血供遭破坏的情况下静脉内膜脱落和变性常需3个月才能修复。这些静脉结构的变化是术后血栓形成和通畅率低的重要原因。原位大隐静脉移植术操作简单，只暴露静脉的远近端，不游离全部静脉，保留了静脉本身的营养血供，与动脉吻合后符合血液动力学的要求。该手术的一个基本要求就是在吻合前切除阻碍血流的瓣膜和准确结扎所有静脉侧支。血管镜在这方面发挥了独特的作用。大隐静脉的远近端被游离后，在直视下将第一对瓣膜剪除，将瓣膜切除器从远端导入静脉，而血管镜则从近端导入静脉。持续冲洗清除血液后即可在血管镜指引下切割破坏瓣膜。当瓣膜切除器在完成上一对瓣膜切除后缓慢退至另一对瓣膜时，血管镜则随之前进，如此，医师能始终通过血管镜看清瓣膜切除器的操作。切完瓣膜后，应缓慢退出血管镜并仔细检查以保证所有瓣膜均被切割破坏。在此过程中，同时降低冲洗压力，可发现纤细的红色丝状血迹，其发源点是静脉属支的准确位置。此时，可拧暗手术室的灯光而以血管镜顶端之冷光源透照出静脉属支在皮肤上的准确位置并加以标记，随即经一小的皮肤切口将这些属支结扎。Eugster分析了12年间497例接受自体大隐静脉原位和反转股、胭动脉旁路移植术的患者移植血管通畅情况，其中，原位和反转股、胭动脉旁路移植术两者的长期通畅率无显著差异，越低长期通畅率越差，但是血管镜辅助手术可以在直视下施行瓣膜切开，减少了血管内膜和手术的损伤，可以发现未被想到的静脉疾病，减少了各种并发症，缩短住院时间和手术时间，因此，血管镜辅助手术优于大隐静脉反转股、胭动脉旁路移植术[21。Thorne对101例原位大隐静脉股、胭动脉旁路移植术患者(A组32例经血管镜辅助手术，B组69例未经血管镜辅助手术)进行12个月随访分析，结果手术时间、住院天数、移植物初期和后期开放情况两组无差异，但是B组移植物失败率、再手术率明显高于A组(尸<0.001)，Thorne认为血管镜辅助手术可以明显减少移植物失败率、再手术干预率闭。血管镜切除静脉瓣膜也使治疗Buerger’s病的静脉一动脉化手术由通常的二期手术变为一期完成。
(二)在血管损伤手术中的应用:血管镜可在术前或术中直接观察血管腔内情况，从而对血管损伤作出更为准确的评价。当血管损伤表现为内膜撕裂、内膜片翘起、血管痉挛时，动脉造影术常表现可疑，但通常无法确诊内膜损伤及其损伤程度，这时血管镜可提供直视的和三维的内膜影像，帮助血管外科医师做出正确判断，减少手术操作的盲目性;一些明确的动脉损伤患者，如无时间行其他影像学检查，可直接送入手术室，利用血管镜术中检查，以正确判断血管损伤的部位、程度，弥补血管外观察无法了解内膜受损情况的缺陷，使手术效果更确切，减少术后并发症的发生;血管镜在血管损伤诊断和治疗中的应用往往是相互联系和贯穿的。有研究认为，血管镜可提供整段股动脉清晰的内膜影像，发现存在的多处损伤，指导手术操作，提高直接修复的可能性;对行架桥术的患者采用血管镜作术前准确诊断，术中、术后严密监控，可促进恢复，使术后截肢率大大降低(从15%降至。%，尸<0.05)闭。血管镜在这方面的独持作用是血管造影和多普勒超声检查无法比拟的。
(三)在静脉手术中的应用:血管镜成功地用于直视下股静脉瓣膜修复术，为治疗下肢深静脉瓣膜功能不全开辟了新的途径。Kistner于1968年首先提出原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个独立的疾病并施行了股浅静脉瓣膜修复成形术，收到良好效果。1990年Kistner针对该手术须纵行切开静脉壁暴露瓣膜、易致手术后血栓形成的缺点，提出并实行了非直视静脉壁外瓣膜修复成形术，该术有很大的盲目性，如确定瓣叶交汇点、缩缝瓣叶时的进针点、瓣叶缩缝距离以及下垂皱缩瓣叶的矫正程度等均没有直视监控。这种经验性的非直视修复术易致瓣叶损伤和术后血栓形成，且技术操作难度大，难以保证手术效果。1994年景在平闹在血管镜直视下进行的股浅静脉壁外瓣膜修复成形术术式，既保证了瓣膜修复成形术的效果，又避免了切开静脉壁和非直视修复术的盲目性。血管镜直视下静脉壁外瓣膜修复成形术的优点:(1)可对瓣膜的形态结构提供直视的三维彩色图像，对原发性瓣膜功能不全提供确切诊断，为瓣膜修复成形术提供可靠的病理解剖学依据。如经血管镜首次在活体上观察到下肢深静脉瓣膜主要呈前后向排列分布。这种排列方式与下肢肌肉前后向为主的舒缩活动形成生物进化学上的高度匹配，同时也为手术中确定两侧瓣叶交汇点和选择进针部位提供了可靠的形态学基础。经血管镜观察到，瓣环的扩张主要位于瓣叶游离缘以上1.scm范围内，这反映了逆向静脉血柱致瓣膜功能不全的过程中，瓣膜对逆向血柱阻抗而反作用于静脉壁，逐渐形成局段静脉壁的扩张，这种扩张又反过来加速了瓣叶间裂隙的形成，加剧了瓣膜功能不全的程度，也为瓣环区包裹缩窄术提供了可靠的病理学依据。(2)血管镜直视下静脉壁外瓣膜修复成形术可避免静脉壁切开，减少了术后静脉血栓形成的机率。(3)避免静脉壁外瓣膜修复成形术的盲目性，改经验性非直视术为直视性瓣膜修复成形术。手术在正常静脉腔截面积视野中进行，术者易于准确把握瓣叶缩缝矫正的程度和直视观察瓣叶间裂隙对合的程度。血管镜观察在纵向上可以通过电视屏幕监视调控贯穿瓣叶每一针的进针点、针距、针数以及整个瓣叶的缩缝矫正程度;在横向上可以通过血管镜冷光源的透壁照射，准确把握静脉壁上跨瓣缘交汇点的进出针点。(4)血管镜可观察瓣膜先天缺如或先天发育不全或瓣叶完全塌陷而丧失修复成形术的组织基础，有助于术者及时修正手术方案，如可以导引血管镜越过发育不全的瓣膜，修复另外一对瓣膜;也可在一个静脉节段中修复数对瓣膜，以保证瓣膜修复成形术的疗效。如果股浅静脉节段中数对瓣膜均无发育完善的瓣叶，一般则改为移植上臂带瓣静脉段行股浅静脉移植术。由于股总、浅、深静脉均已阻断，因此本手术不会造成血管镜工作通道肝素盐水冲洗容量过载的并发症[6]。
关键词：血管外科；一站式杂交；护理管理
一站式杂交主要在一站式杂交手术间进行，分为3个房间，分别执行着3个功能。一站式杂交间包含了手术间、库房以及控制室等，可以有效的对手术的收费、信息系统进行监管，达到管理透明的效果[1]。
1 一站式杂交间组成
对于心血管护理过程中开展一站式杂交应用，主要在其杂交手术间中展开管理，促使护理管理更加高效。一站式杂交间的手术间主要配备常用的外科手术器材设备，主要有除颤仪、电外科设备、麻醉机、吸引装置、手术吊塔和空气净化装置。另外还具有必备的影像检查和介入导管室设备，那么在一站式杂交间可以完成全部手术诊断、手术以及介入治疗，患者在手术期间无需转院，从而大大的提升了治疗患者的效率以及质量[2]。一站式杂交间配备有先进的医学影像造影机，可以在一站式手术间就完成手术演示和教学录像，近年来的血管外科介入手术均在一站式杂交手术进行，如果介入手术出现意外情况，则可以在手术间采取措施给予补救。
2 一站式手术护理管理特点
2.1 人员配置管理 通常对一站式杂交手术要配备固定的2名护士，分别为1名经验丰富的主管护师和业务能力熟悉和经验丰富的护师。2名护士分工合作，协调好护理的具体事宜，确保护理效果更加良好，突出护理协调性[3]。
2.2 急救护理管理 对血管外科手术采用介入手术时，要注意一些并发症和意外发生。例如在对过敏反应的患者护理中，要对患者的高血压危象、大出血、心律失常以及低血压休克等症状进行及时抢救，应用一站式杂交间的各种器材和药物进行抢救。
2.3 专项护理制度 一站式杂交手术的主要特点是在需要按照一站式杂交专项制度来制定血管外科手术的预案，包含了大出血预案、心脏骤停预案、防导管脱出预案、特殊感染手术应急预案等具有预案项目。并且根据专项护理制度来制定出腹主动脉瘤内修复术、术中大出血和心脏骤停应急操作流程、主动脉夹层腔修复支架植入流程[4]。
2.4 手术配合管理特点 采用一站式杂交手术，护理过程中要对患者进行探视，并对检查资料进行核对，避免出现错误。护理人员要做好基本信息的采集为主刀医师提供详细的资料，包括药物过敏史、有无做过导管检查、造影剂过敏史等。护士在一站式杂交护理过程中要对患者的详情信息和护理治疗器材进行查对，防止因为核对不准确造成高值耗材浪费，护理过程中还需要在术前准备中核对手术所使用的器材是否齐备，并且做好前期消毒工作，确保手术的无菌操作。
3 一站式杂交手术优越性
近年来，所采用的一站式杂交手术间护理管理，取得了良好的护理效果，有效的增加了护理质量[5]。一站式杂交手术在护理期间存在着其独特的优越性，其一它可以为患者的治疗拓展指证，解决了单纯介入或者手术所不能够解决的问题。例如在开展胸部主动脉瘤或夹层手术时，患者不能够在传统的外科手术下进行解决，而且也不能够在纯腔内技术解决。而一站式杂交手术则可以将这两种技术进行融合，为患者提供更加安全有效的护理治疗。针对多阶段和长片段的动脉闭塞治疗时，由于患者的动脉闭塞和硬化血栓的存在，使得手术过程中需要联合切开去栓、血管旁路手术以及球囊扩张支架成型手术才可以有效的实现患者治疗效果提升。通过一站式杂交手术可以有效的使得外科手术和腔内的创伤降低、费用减少、风险降低。当患者在治疗过程中遇到了复杂的血管疾病，在一站式杂交手术间不需要进行转院就可以开展二次急救，有效的降低了患者的治疗风险。
血管外科一站式杂交手术的护理管理为手术的成功开展提供了保障，杂交手术对于护理的管理提出了很高的要求，这样护理的高要求也无疑增加了患者的手术成功可能性。尤其是在血管外科开展介入手术时，可以有效的解决介入手术过程中的突况多、无预见性、抢救多以及腔内技术操作实现并发症的问题，而这些都是传统的手术模式所无法解决的难题，所开展一站式杂交手术可有效的应对急症的发生，可以保障手术的顺利进行。
4 小结
随着医疗科学技术的不断发展，护理技术也正在发生着变革，出于对患者的手术安全、护理效果的考虑，采用一站式杂交手术可有效的改进传统的手术模式中存在着的问题。一站式杂交技术应用了现代先进的影像技术、血管腔内科技术和材料科学技术，它不但与传统的外科手术融合，而且还对其进行了完善和补充。所以血管外科一站式杂交过程中的护理要加强管理，这样才能满足当前时代对于医疗单位的需求。
参考文献：
[1]宋秀棉，孙建荷，何丽. 血管外科"一站式杂交"手术的护理管理[J]. 护理杂志，2010，16：1268-1269+1272.
[2]郑元，陈皓，陈燕. 腔内血管外科"一站式"杂交手术围手术期护理配合[A]. 河南省护理学会.2013年河南省患者手术安全规范化管理学术会议论文集[C].河南省护理学会：，2013：4.
[3]宋秀棉，孙建荷，何丽，高静. 血管外科"一站式杂交"手术的护理管理[A]. 中华护理学会.中华护理学会第14届全国手术室护理学术交流会议论文汇编（上册）[C].中华护理学会：，2010：4.
血管可以分为动脉和静脉，因此血管外科也分为动脉疾病和静脉疾病两种。其中动脉疾病包括：
（1）扩张性疾病：动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤。
（2）缺血性疾病：动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、颈动脉狭窄症、肠系膜血管病变。
而静脉疾病包括：
（1）倒流性疾病：下肢静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张。
（2）回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓、布加综合症、Cockett综合征、静脉血栓后遗症。
还有一些血管疾病囊括了动脉及静脉两种，例如动静脉瘘和血管畸形等，这些疾病都需要血管外科技术进行治疗得到康复。
云南省大理学院附属医院外六科，云南大理 671000
[摘要] 目的 探讨血管外科手术并发症的危险因素。方法 选取该院2012年11月—2013年8月间接治的血管外科患者300例作为研究对象，对发生术后并发症的24例患者的危险因素进行分析。结果 共24例发生手术并发症（8.00％），其包括急性冠脉综合征3例、肺部感染1例、急性心力衰竭2例、脑梗死1例、手术部位出血2例、脑出血4例、切口感染1例、肢深静脉血栓3例、脓毒血症2例、周围动脉栓塞3例；据x2 检验显示，心脏疾病、高血压、脑血管病史与并发症具有显著关系；随着ASA分级增高，术后并发症发生的机率也随之增高，ASA分级的高分级与并发症关系明显，相对危险度95％CI：1.334~4.994；RR=2.580。手术分级的高低与术后并发症有着直接联系，其中95％CI:2.198~8.294；RR=4.269。结论 脑血管病史、高血压、心脏疾病、肾功能不全与血管外科手术并发症发生机率具有显著关系，手术高分级和麻醉ASA高分级与血管外科手术并发症有着明显联系。
关键词 血管外科手术；并发症；危险因素
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（b）－0082-02
血管疾病患者经常会伴有许多内科疾病。该研究从该院2012年11月—2013年8月间收治的血管外科患者中选取300例作为研究对象，对血管外科手术并发症的相关危险因素进行了分析，以期为后续治疗提供有效参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院接受治疗的血管外科患者300例作为研究对象，经过临床诊断，所选患者均符合相关病症诊断标准，其中男性180例，女性120例，年龄为39~82岁，平均年龄（52.7±23.9）岁。排除标准：未行手术患者、急诊手术患者、该次住院期间进行二次以上手术患者以及美国麻醉医师协会（ASA）分级5、6级患者不作为入选对象。
1.2 方法
信息采集：对所选患者一般资料、合并症信息、手术分级信息以及ASA分级信息进行采集。手术一共可分为4级，1级：简单血管瘤、大隐静脉剥脱、血管造影、自体动静脉内瘘手术；2级：复杂单血管瘤、周围动静脉腔内治疗；3级：外周动脉手术、颈动脉内膜剥脱、腹主动脉和（或）胸主动脉腔内修复术；4级：复杂的血管手术、腔内治疗、新型手术。由全科手术判断ASA分级和手术分级。住院医师在患者手术前完成相关信息采集并进行登记，主治医生要认真核实相关信息并签字确认，完成信息确认后方可安排手术。主治医生和主管教授对术后并发症进行判定，并发症定义为：患者术后至出院期间患者病情加重、住院时间延长、医疗费用增、手术部位发生并发症和全身性系统并发症。住院医师在患者出院前必须要完成相关信息的采集登记。最后由风险评估小组对手术风险进行评估，并对可能会引起术后并发症的相关因素进行分析统计。
1.3 统计方法
对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取spss19.0统计学软件对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料用率（％）表示，组间率对比采取χ2检验。
2 结果
2.1 患者一般资料
该研究共选择了300例血管外科手术患者，其中男180例（70.00％），女120例（30.00％），年龄39~82岁，平均年龄（52.7±23.9）岁。其中包括高血压115例（38.34％），心脏疾病75例（25.00％），糖尿病63例（21.00％），慢性肾功能不全37例（12.33％），慢性阻塞性肺疾病10例（3.33％）。
2.2 术后并发症
300例患者中共有24例患者发生术后并发症（8.00％），包括住院期间死亡的2例（0.67％）。其中并发症主要包括急性冠脉综合征、肺部感染、急性心力衰竭、脑梗死、手术部位出血、脑出血、切口感染、肢深静脉血栓、脓毒血症、周围动脉栓塞等，依次为3例（12.50％）、1例（4.17％）、2例（8.33％）、1例（4.17％）、2例（8.33％）、4例（16.67％）、1例（4.17％）、3例（12.50％）、2例（8.33％）、2例（8.33％）、3例（12.50％）。
2.3 患者分级与手术并发症
术后并发症与不同危险因素的相关性用χ2 检验显示，患者心脏疾病、高血压、脑血管病史与并发症具有显著关系（χ2=8.541，P=0.005 5）；并发症与糖尿病和肾功能不全关系显著（χ2=9.012，P=0.006 1）。随着ASA分级的增高，术后并发症发生的机率也随之增高，根据χ2 检验显示，2级与3级对比，差异有统计学意义，P＜0.05（χ2=8.731，P=0.007 5）。将患者按照ASA分级分为低分级和高分级，低分级为1、2级，高分级为3、4级，χ2检验显示高分级与并发症关系显著，χ2=10.143，P=0.005 3,其相对危险度95％CI：1.334~4.994；RR=2.580。
2.4 手术分级及并发症
分类协变量为手术难度的分级，将手术难度1级作为对比参考类别，因变量为并发症，对其进行逻辑回归分析。其中显著危险因素为手术高分级，相对手术难度1级，2级、3级、4级的RR值依次为2.754、7.929、11.590，P＜0.05。随着手术级别的增高，手后并发症发生率也将随之增高，根据χ2 检验显示，1级跟2级之间对比，差异无统计学意义（χ2=0.031，P=1.024）,2级跟3级之间对比，差异有统计学意义（χ2=8.421，P=0.0051）。3级跟4级之间对比差异有统计学意义（χ2=9.231，P=0.0047）。按患者手术分级可分为低分级和高分级，低分级为1、2级，高分级为3、4级，χ2检验显示手术分级的高低与术后并发症有着直接联系，其中95％CI:2.198~8.294；RR=4.269,P＜0.05。见表1。
3 讨论
血管外科手术后易出现相关并发症,如动脉硬化性外周血管疾病一般会并发冠状动脉硬化性心脏病。据研究报道[1-2]，通过冠状动脉造影检查，1 000例周围血管疾病患者有93％出现不同程度的冠状动脉病变，有20％存在严重狭窄，25％出现3支冠状动脉病变。而腹主动脉瘤合并冠心病有35％，脑血管病合并冠心病约在33％，下肢缺血合并冠心病约在26％。其中腹主动脉瘤、脑血管病、下肢缺血以及其他心血管病在术后出现心肌梗死并发症的约为1％~8％。呼吸系统并发症也是引起血管术后并发症的主要因素，因为不同的血管手术都会对呼吸系统化造成不同的危险，导致呼吸系统并发症的发生。
手术并发症与不同危险因素的相关性可用X 检验，结果显示心脏疾病、高血压、脑血管病史与手术并发症密切相关，糖尿病与肾功能不全和术后并发症也密切相关。根据以往调查研究显示,在手术风险管理中一般采用英国国家卫生与临床技术优化研究所制定的ASA 分级，对患者的相关危险因素进行分级评价,共分为了6 个等级,而该研究中共将手术分为了4个等级,此结果与以往研究报道存在出入。该研究4个等级，RR值依次为2.754、7.929、11.590，P＜0.05，又将4个等级分为高分级（3、4级）和低分级（1、2级），这样的分级使危险因素更加明确，为评估临床危险因素提高了参考依据，通过不同的分级来判断危险因素的大小。该研究对患者的手术并发症与ASA 分级的相关性进行了分析，并通过ASA 对其进行了分级，通过分级发现，ASA 分级与并发症发生的机率成正比，ASA 分级越高，术后并发症发生的机率越高。由此可见，ASA 分级的高低与术并发症发生的机率密切相关，跟传统检测方法相比其更加精准，可用来预测患者术后并发症相关因素，为其提供有效参考依据。
根据上述分析可知，手术类型无疑是术后并发症最危险的因素之一，但是现在对手术分级尚无明确判断标准，分级不同，其结果也具有一定的区别。手术本身对患者生理影响越大，其并发症发生的机率就越高。参考相关文献，对血管手术进行手术分级，并结合相关医院血管外科的工作经验，将手术分成了4级，与文献中的分级略有出入，在该研究中研究者将颈动脉内膜剥脱手术与手术并发症发生情况分为了三个等级。据研究[5-6]结果显示，手术分级增高，并发症也会随之增加，逻辑回归分析与χ2 检验显示，手术分级高是手术并发症的显著因素。该研究采用了术后并发症与手术分级的关系，来预测手术并发症的相关因素。
综上所述，脑血管病史、高血压、心脏疾病是血管外科手术中出现并发症的显著因素，糖尿病与肾功能不全也是并发症的显著相关因素。血管外科手术并发症与ASA高分级和手术高分级有着显著关系，将相关因素进行检测和预防，能有效提高临床疗效，有利于后续研究中建立综合医院血管外科手术风险管理流程。
参考文献
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[关键词] 血管外科手术；并发症；危险因素
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（b）-0082-02
血管疾病患者经常会伴有许多内科疾病。该研究从该院2012年11月―2013年8月间收治的血管外科患者中选取300例作为研究对象，对血管外科手术并发症的相关危险因素进行了分析，以期为后续治疗提供有效参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院接受治疗的血管外科患者300例作为研究对象，经过临床诊断，所选患者均符合相关病症诊断标准，其中男性180例，女性120例，年龄为39～82岁，平均年龄（52.7±23.9）岁。排除标准：未行手术患者、急诊手术患者、该次住院期间进行二次以上手术患者以及美国麻醉医师协会（ASA）分级5、6级患者不作为入选对象。
1.2 方法
信息采集：对所选患者一般资料、合并症信息、手术分级信息以及ASA分级信息进行采集。手术一共可分为4级，1级：简单血管瘤、大隐静脉剥脱、血管造影、自体动静脉内瘘手术；2级：复杂单血管瘤、周围动静脉腔内治疗；3级：外周动脉手术、颈动脉内膜剥脱、腹主动脉和（或）胸主动脉腔内修复术；4级：复杂的血管手术、腔内治疗、新型手术。由全科手术判断ASA分级和手术分级。住院医师在患者手术前完成相关信息采集并进行登记，主治医生要认真核实相关信息并签字确认，完成信息确认后方可安排手术。主治医生和主管教授对术后并发症进行判定，并发症定义为：患者术后至出院期间患者病情加重、住院时间延长、医疗费用增、手术部位发生并发症和全身性系统并发症。住院医师在患者出院前必须要完成相关信息的采集登记。最后由风险评估小组对手术风险进行评估，并对可能会引起术后并发症的相关因素进行分析统计。
1.3 统计方法
对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取SPSS19.0统计学软件对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料用率（%）表示，组间率对比采取χ2检验。
2 结果
2.1 患者一般资料
该研究共选择了300例血管外科手术患者，其中男180例（70.00%），女120例（30.00%），年龄39～82岁，平均年龄（52.7±23.9）岁。其中包括高血压115例（38.34%），心脏疾病75例（25.00%），糖尿病63例（21.00%），慢性肾功能不全37例（12.33%），慢性阻塞性肺疾病10例（3.33%）。
2.2 术后并发症
300例患者中共有24例患者发生术后并发症（8.00%），包括住院期间死亡的2例（0.67%）。其中并发症主要包括急性冠脉综合征、肺部感染、急性心力衰竭、脑梗死、手术部位出血、脑出血、切口感染、肢深静脉血栓、脓毒血症、周围动脉栓塞等，依次为3例（12.50%）、1例（4.17%）、2例（8.33%）、1例（4.17%）、2例（8.33%）、4例（16.67%）、1例（4.17%）、3例（12.50%）、2例（8.33%）、2例（8.33%）、3例（12.50%）。
2.3 患者分级与手术并发症
术后并发症与不同危险因素的相关性用χ2 检验显示，患者心脏疾病、高血压、脑血管病史与并发症具有显著关系（χ2=8.541，P=0.005 5）；并发症与糖尿病和肾功能不全关系显著（χ2=9.012，P=0.006 1）。随着ASA分级的增高，术后并发症发生的机率也随之增高，根据χ2 检验显示，2级与3级对比，差异有统计学意义，P
2.4 手术分级及并发症
分类协变量为手术难度的分级，将手术难度1级作为对比参考类别，因变量为并发症，对其进行逻辑回归分析。其中显著危险因素为手术高分级，相对手术难度1级，2级、3级、4级的RR值依次为2.754、7.929、11.590，P
表1 不同手术分级术后并发症的发生率[n（%）]
3 讨论
血管外科手术后易出现相关并发症，如动脉硬化性外周血管疾病一般会并发冠状动脉硬化性心脏病。据研究报道[1-2]，通过冠状动脉造影检查，1 000例周围血管疾病患者有93%出现不同程度的冠状动脉病变，有20%存在严重狭窄，25%出现3支冠状动脉病变。而腹主动脉瘤合并冠心病有35%，脑血管病合并冠心病约在33%，下肢缺血合并冠心病约在26%。其中腹主动脉瘤、脑血管病、下肢缺血以及其他心血管病在术后出现心肌梗死并发症的约为1%～8%。呼吸系统并发症也是引起血管术后并发症的主要因素，因为不同的血管手术都会对呼吸系统化造成不同的危险，导致呼吸系统并发症的发生。
手术并发症与不同危险因素的相关性可用X 检验，结果显示心脏疾病、高血压、脑血管病史与手术并发症密切相关，糖尿病与肾功能不全和术后并发症也密切相关。根据以往调查研究显示，在手术风险管理中一般采用英国国家卫生与临床技术优化研究所制定的ASA 分级，对患者的相关危险因素进行分级评价，共分为了6 个等级，而该研究中共将手术分为了4个等级，此结果与以往研究报道存在出入。该研究4个等级，RR值依次为2.754、7.929、11.590，P
根据上述分析可知，手术类型无疑是术后并发症最危险的因素之一，但是现在对手术分级尚无明确判断标准，分级不同，其结果也具有一定的区别。手术本身对患者生理影响越大，其并发症发生的机率就越高。参考相关文献，对血管手术进行手术分级，并结合相关医院血管外科的工作经验，将手术分成了4级，与文献中的分级略有出入，在该研究中研究者将颈动脉内膜剥脱手术与手术并发症发生情况分为了三个等级。据研究[5-6]结果显示，手术分级增高，并发症也会随之增加，逻辑回归分析与χ2 检验显示，手术分级高是手术并发症的显著因素。该研究采用了术后并发症与手术分级的关系，来预测手术并发症的相关因素。
综上所述，脑血管病史、高血压、心脏疾病是血管外科手术中出现并发症的显著因素，糖尿病与肾功能不全也是并发症的显著相关因素。血管外科手术并发症与ASA高分级和手术高分级有着显著关系，将相关因素进行检测和预防，能有效提高临床疗效，有利于后续研究中建立综合医院血管外科手术风险管理流程。
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[关键词]显微外科手术；血管内栓塞；颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是临床常见病症，高发于颅内动脉管壁部位，发生破裂后，可造成蛛网膜下腔出血，是较为常见的急性脑血管意外，其发病率仅次于脑血栓和高血压出血，能直接危及患者生命，预后不良。临床治疗方案有多种，但治疗效果不同，此次研究将78例颅内动脉瘤患者随机分为两组，分别行血管内栓塞治疗和显微外科手术治疗，针对治疗效果进行对比分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本院2012年12月～2014年12月诊治的颅内动脉瘤患者78例，经头颅CT或MRI检查确诊，排除患有器质性疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、精神疾病、手术禁忌证的患者。根据治疗方案分为两组，分组经患者同意和伦理委员会通过，对照组患者39例，年龄为36～72岁，平均（52.1±8.3）岁，男21例、女18例。发病部位：基底动脉1例、大脑中动脉2例、前交通动脉17例、后交通动脉19例。观察组患者39例，年龄为34～73岁，平均（52.0±9.1）岁，男22例、女17例。发病部位：基底动脉1例、大脑中动脉2例、前交通动脉16例、后交通动脉20例。两组患者年龄、性别、发病部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组：患者实施血管内栓塞治疗，操作如下：给予全身麻醉后，经股动脉插管行脑血管造影，确认肿瘤所在位置，观察大小及周边血管走行，在直视下于动脉瘤部位安装导管，将微导管置于肿瘤颈部1/3处，在透视下将EDC可脱弹簧圈送到动脉瘤内，确认安置后解脱，根据残留动脉瘤大小继续栓塞。
观察组：患者实施显微外科手术治疗，操作如下：给予全身麻醉后，行标准翼点入路，在显微镜下解剖侧裂池，打开视交叉池，释放脑脊液，暴露动脉瘤后用合适的动脉瘤夹夹住动脉瘤颈，实施止血处理，用含罂粟碱的棉片将分离的动脉瘤覆盖，时间5min，如果动脉瘤颈部较宽，可采用弱电流将其缩小后再行夹毕处理，确保安全后，常规关闭颅腔。
1.3评定标准认知功能评分标准
采用简易精神状态量表（MMSE）评定，满分为30分，分数越高，认知功能越好。
日常生活能力评分标准：采用Barthel指数评定，满分100分，分数越高，日常生活能力越好。
神经功能缺损评分标准：参考美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，满分45分，分数越高，神经功能缺损越严重。
格拉斯哥预后分级标准：I级死亡，Ⅱ级植物生存，Ⅲ级重度残疾，Ⅳ级中度残疾，V级预后良好且能正常生活。
1.4统计学方法
应用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料采用率（%）表示行x2检验，以P
2结果
2.1两组患者相关评分比较
治疗后，两组患者认知功能评分、日常生活能力评分增加，神经功能缺损评分降低。观察组患者认知功能评分（28.3±0.4分）、日常生活能力评分（61.1±9.5分）高于对照组（26.5±0.6分）、（50.6±9.4分），神经功能缺损评分（3.6±0.5分）低于对照组（4.5±0.7分），差异均有统计学意义（P
2.2两组患者术后格拉斯哥预后分级比较
观察组患者术后格拉斯哥预后分级（I级34例、Ⅱ级4例、Ⅲ级1例、Ⅳ级0例、V级0例）好于对照组（I级22例、Ⅱ级11例、Ⅲ级5例、Ⅳ级1例、V级0例），差异有统计学意义（P
2.3两组患者术后并发症比较
观察组患者术后并发症发生率（2.6%）低于对照组（15.4%），差异有统计学意义（P
3讨论
颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，其发病率约占脑动脉瘤的70%～80%。颅内动脉瘤发病原因尚不十分清楚，动脉瘤形成的病因，概括有以下几种：先天性因素；动脉硬化；感染；创伤等。
目前临床治疗以手术治疗为主，常用术式为显微外科手术与血管内栓塞。血管内栓塞是介入性血管内治疗技术的一种，具有一定优势，分析如下：（1）血管内操作不需要接触脑组织，机体颅内压和血管痉挛等病症对其影响不大，可避免手术牵拉而造成的脑组织损伤，能大大降低神经功能缺损的发生风险，也避免手术创伤而造成的颅内血肿和颅内感染等并发症。（2）血管内栓塞在很多情况下需要阻断载瘤动脉，可使用球囊辅助，这样操作时间也可大大减少。（3）血管内栓塞的操作创伤较小，对机体干扰情况少，术后恢复较快，对于合并严重全身性疾病的病例接入治疗，可以让难以忍受手术治疗的部分患者得到处理。（4）Remodeling技术和支架植入技术的发展会让部分复杂、宽颈动脉瘤成为介入治疗的适应证。
显微外科手术也可应用于颅内动脉瘤的临床治疗，指外科医生借助于手术显微镜的放大，使用精细的显微手术器械及缝合材料，对细小的组织进行精细手术。在手术显微镜下做手术，组织被放大，不仅能看清手术野肉眼看不清的细小组织，而且还有立体感，因而有利于外科医生精确地解剖、切开和缝合各种组织。
关键字：血管外科 手术护理配合
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0410-01
手术对病人来说是一种创伤，可引起一系列身体损害，甚至发生严重的并发症而危及生命?手术进行期间，护理工作的重点是积极配合手术医师，严密监测生命体征，及早发现并抢救呼吸?心跳骤停，以保护病人免受意外伤害等?下面将血管外科患者手术的护理配合分析汇报如下?
1护理评估
1.1手术前一日
1.1.1了解病人的健康史?身体状况?各种检查化验结果，如肝?肾?肺功能，心电图等?
1.1.2了解疾病诊断?麻醉和手术方式? .
1.1.3评估病人心理状况，了解病人的情绪反应?
1.2手术当天
1.2.1严格核对病人姓名?性别?年龄?科别?床号?病历号?诊断?手术名称?手术部位?
1.2.2检查病人术前准备完成情况，如配血?药物过敏试验?皮肤准备?肠道准备等?
1.2.3根据手术，评估病人身体受压部位?
1.2.4评估病人血管状况，以备术中输液或抢救?
1.2.5评估手术麻醉后有可能出现的并发症?
2护理诊断/问题
2.1焦虑?恐惧 与环境陌生?对手术不了解等有关?
2.2有受伤的危险 与麻醉后病人感觉减退及术中出血有关?
2.3有血管神经功能异常的危险 与手术止血带?约束带的使用过久有关?
2.4有皮肤完整性受损的危险 与手术固定过久，术中使用电刀有关?
2.5有感染的危险 与手术伤口开放，手术时间长有关?
3护理目标
3.1病人焦虑?恐惧感减轻?
3.2病人未受到伤害?
3.3病人未因手术而发生周围神经血管功能障碍?
3.4病人未发生皮肤破损?
3.5病人未发生感染?
4护理措施
4.1心理护理 热情迎接病人，介绍手术室环境，鼓励病人诉说自己的感受，给予心理安慰，以减轻病人的焦虑和恐惧感?
4.2术中 根据手术及麻醉要求摆放，病人意识清醒时应给予解释其的目的及重要性，以取得病人合作?全麻或者神志不清的病人或儿童，应适当约束或专人看护，防止坠床?摆放的注意事项有：充分暴露手术部位；保持循环正常，避免约束带固定过紧影响肢体血液循环；保持呼吸道通畅，防止颈部?胸部受压而影响呼吸；保护受压部位，以防神经?肌肉过度牵拉而造成损伤；注意保暖，避免身体不必要的暴露，保证病人舒适与安全?
血管外科病人常用的手术除N动脉显露可用俯卧位外，以仰卧位为主，根据手术切口选择的不同，适当调整姿势，以利于血管解剖部位的暴露?最常用的手术为仰卧位?俯卧位及侧卧位?
4.2.1颈部血管?锁骨下血管 病人采取垂头仰卧位，肩背部垫枕，使头呈过伸位，颈下垫一圆枕，防止颈部悬空，头的两侧置弯砂袋固定头部?
4.2.2上肢血管 病人取仰卧位，头偏向健侧，健肢用中单固定，患肢外展90°，膝下放一软枕，避免病人因膝部伸直过久带来不适或神经损伤?
4.2.3腹腔血管 多采用仰卧位，根据手术切口位置不同，适当调整姿势，以适应手术的需要?同一血管的手术，因手术入路不同，也有区别：肾下腹主动脉，经腹膜后左旁侧途径，仰卧位，左上肢外展固定，左侧胸背部垫枕略抬高；肾上腹主动脉，一般采用腹膜后入路，病人取仰卧位，左侧抬高，左臂固定在头架上?
4.2.4下肢血管 骼血管经腹膜外入路，取仰卧位，髂部垫枕抬高10°～15°；股动脉取仰卧位，显露上段股动脉时，病人大腿略外展并外旋；N动脉后侧途径时，病人取俯卧位膝关节略屈曲，踝关节下放软垫；N动脉内侧途径时，病人取仰卧位，股外旋，膝稍屈曲，足稍内旋；胫前?后动脉，显露胫前动脉时，病人取仰卧位，膝稍屈曲，足稍内旋；显露胫后动脉时，病人取仰卧位，膝关节略屈曲，股外旋?
4.3熟悉手术步骤
4.3.1分离血管 将血管与周围组织分离，用血管钳将周围组织提起，分离一段血管后，用硅胶管环绕血管，由助手轻轻提起，暴露血管?
4.3.2阻断血流 阻断血流的器械要求既要保证阻断血流，又要尽量减少对血管壁的损伤?
4.3.3分离血管外膜 正常的血管外膜与管壁粘合较松，然而当血管有病变时，外膜常与管壁粘连，不需强加分离，否则将使血管壁薄弱而影响愈合，分离时使用细镊子，细血管钳?分离剪刀，此步骤尽量避免损伤血管?
4.3.4血管吻合法 缝合法是血管修复最基本的也是主要的方法，它分连续缝合和间断缝合两种?
4.3.5常用的血管吻合方式 端端吻合?端侧吻合?自体静脉移植?人工血管移植及取血栓术?
4.4术中配合
4.4.1充分的术前准备 包括一般手术器械和血管特殊器械及用物，备好所需浓度的肝素夜等，洗手护士提前20分钟洗手，仔细检查器械性能是否完好?
4.4.2准备术中药物 比如普鲁卡因?罂粟碱等扩血管药物?一般不用抗凝剂，必要时行全身肝素化，准确掌握肝素的配置方法，及时记录血管阻断的时间?全身肝素化之后，密切观察病人的出血情况?术前半小时和术中均给一次抗生素，以预防感染?并及时记录术中各种用药，称干?湿纱布，计算出入量?
4.4.3保持输液通畅 根据血管手术的部位，选择好适当的穿刺部位，必要时建立两条静脉输液通道，以保证术中的有效灌注?
4.4.4病情观察 严密观察病人的生命体征，巡回护士认真检查并准备好输血全套，作好输血准备，并保证吸引器处于完好状态，一旦发生大出血，及时输血抢救?
4.4.5预防感染 严格无菌操作，严格控制参观人员?
4.4.6熟知术中要求 洗手护士应熟悉手术步骤和解剖部位，迅速?准确的传递器械，以缩短血流阻断的时间；缝合打结时用生理盐水湿润手套，以防血管干燥；吻合口用平针头，用肝素液冲洗，以防血栓形成；必要时备热盐水；准备好不同型号的血管吻合线?
4.5防止医源性损伤
4.5.1严格查对制度 仔细核对病人的姓名?性别?年龄?科别?床号?诊断?手术名称?手术部位?术前准备?术前用药及药物过敏试验等?接送病人途中，注意保暖与安全，防止病人坠床，严格遵守手术室查对制度?
4.5.2严格无菌操作 手术人员穿上无菌手术衣后，从腰部到肩前缘以下，袖口到手肘以上10cm为无菌区，手术台及器械台的台面以上也是无菌区，严禁跨越无菌区；传递器械，不允许在手术者背后传递?手术者同侧交换位置时，应背对背进行横向移动换位；手套污染或破损时，必须立即更换；接触污染区的器械应放在另一个弯盘内，不能重复使用于无菌区?严格遵守无菌操作原则，以预防伤口感染，保证病人安全?
4.5.3维持皮肤完整 保持床单干燥平整，对易受压部位用软枕垫好，必要时给予按摩，防止烫伤或灼伤?术中使用高频电刀时，电极板应摆放平整，要放在肌肉丰富的部位，以防止皮肤烧伤；使用约束带?绷带时注意给予衬垫保护受压部位，防止压疮?
4.6病情观察
4.6.1观察四肢神经血管功能 摆放病人时，应使肢体处于功能位；使用约束带时，防止固定过紧导致肢体血液循环障碍及神经受压；观察肢端皮肤有无苍白或发绀，有无肿胀?感觉减退?不能活动?远端动脉搏动减弱或消失等血管神经功能异常情况?及时发现异常，报告医生处理?
4.6.2观察麻醉意外发生 常见的麻醉意外有：呼吸道梗塞；呼吸抑制及呼吸延长麻痹；缺氧及二氧化碳潴留；低血压及高血压；心律失常或心跳骤停?应做到早发现?早治疗?早处理?
4.6.3观察生命体征变化 手术过程中密切观察病人生命体征情况，如出现大出血?心脏呼吸骤停等意外时，应立即配合医师及麻醉师进行抢救?
4.6.4尿量观察 尿量是观察肾功能及了解周围组织灌注是否足够的最简单有效的方法之一，尿液酸碱度测定，也可了解体内酸碱平衡情况?
4.7药物护理 术中用药应严格执行药物查对制度，并及时记录，使用可能导致过敏的药物前仔细核对病历，查对无过敏史后方可执行；紧急情况下可执行口头医嘱，但需复述一遍，确认无误后再执行；用药后注意观察药物反应；用过的药瓶?血袋等应放在固定位置，保留至手术结束后方可丢弃，以备查对?
参考文献
