【关键词】健康体检；彩色超声检查；甲状腺癌；护理健康宣教
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0004-02
早期甲状腺癌没有明显的临床症状和体征，大多不引起患者的注意，近年来随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求也越来越高，甲状腺也成为健康体检项目之一[1]。高频彩超对甲状腺的检查操作简便，对于早期不能扪及或摸不清的微小病灶，彩色超声可以发现并有可能辨别其良恶性，对临床治疗及手术有重要意义。
我院2005年至2010年年间职工体检9677人次，发现甲状腺癌4例。2011年职工体检增设了甲状腺彩色超声检查，请有经验的超声科医生对甲状腺结节的形态边界、大小及纵横比、质地、有无钙化、血运分布等进行检查，发现高危员工10例，手术病理证实甲状腺癌8例。现报告如下：
1对象与方法
1.1研究对象 分析中山大学附属肿瘤医院职工健康体检最近7年的甲状腺检查资料。
1.2研究方法 本研究分两组。第一组为对照组，2005～2010年6年间职工查体9677人次，年龄21～92岁。甲状腺检查以外科触诊为主，检出甲状腺结节者，部分接受了进一步检查及手术，追踪收集手术病理结果以确定甲状腺癌筛查阳性比例。第二组为研究组，2011年职工查体1964人次，年龄21～93岁。除了外科触诊甲状腺外，全部提供甲状腺彩色超声检查。高危者追踪手术及病理结果。回顾分析其彩色超声征象，比较甲状腺癌的筛查阳性率。初步分析印证彩色超声征象与甲状腺癌的关系。
1.3统计学方法 采用spss统计软件包进行分析。阳性检出人数等技术资料比较采用χ2检验，以P
1.4护理宣教 对2011年确诊为甲状腺癌的职工进行术前术后的护理宣教。术前：做好病人及家属的安慰、解释工作，关心、体贴病人；介绍疾病有关知识、手术的必要性、手术环境、程序、疗效、术后不适和并发症以及术后护理配合方法；指导病人进行术中头颈过伸及术后头部转动方法的练习；讲解情绪与健康的关系，满足其合理需求，使病人以良好的心理状态迎接手术。术后：甲状腺癌患者在手术后，元气大伤，抵抗力也随之下降，因此一定尽快调理好身体，增强免疫力；饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，可慢慢由流食、半流食过度到普食。保持手术部位的清洁与干燥，避免磨擦、搔抓与接触刺激较大的肥皂、酒精、胶布等。坚持服用甲状腺片，长期服用维生素A、维生素B6、维生素C、维生素E。甲状腺手术治疗后，肯定声带有所改变，像是声音嘶哑，音调变低，这样的状况出现后要进行治疗一段时间，可以用中药调理，以促进恢复，这样副作用也会变小。还要多多的注意术后复检，一定要遵医嘱定期复查血象及甲功八项。还要注意给患者解释指导甲状腺功能减退的临床表现，使他们有所了解，按时的门诊随访。
2结果
2.1一般情况 因为是本院职工查体，所以人员相对固定，两组性别、年龄分布等互相匹配。
2.2两组间检出率比较情况 2005～2010年6年职工查体9677人次，检查甲状腺用外科触诊方法检出甲状腺结节及甲状腺肿大66人，高度可疑甲状腺癌并经手术病理证实甲状腺癌4例，甲状腺癌发病检出率为0.04%。2011年查体增加了甲状腺彩色超声检查，总体检出甲状腺结节和肿大76人，高度可疑甲状腺癌并建议手术者10例，病理证实甲状腺癌8例，甲状腺癌发病检出率0.41%，较往年明显增加，差异有统计学意义。
2.3 体检情况 2011年高度可疑甲状腺癌建议手术者10例，病理证实甲状腺癌8例，彩色超声预警诊断准确率为80%，其中8例甲状腺癌病理分别是：滤泡型状癌1例，状癌7例（其中微小状癌2例）。另外2例良性病变手术者均为多发结节，彩色超声全部发现可疑钙化。
3讨论
在过去30年中，甲状腺癌的发病率增加了2.4倍，是增加速率最快的恶性肿瘤之一[2]。早期甲状腺癌经手术切除后，几乎可以根治，而晚期甲状腺癌则会发生淋巴结、肺、骨等远处转移，因此早期诊断、早期治疗显得尤为重要[3]。中山大学附属肿瘤医院职工查体2005至2010年年均甲状腺癌检出率为0.04%，2011年增加彩色超声检查后甲状腺癌检出率为0.41%，显著增加。2011年查体高度可疑甲状腺癌并建议手术者10例，病理证实甲状腺癌8例，预警诊断准确率80%，查到甲状腺癌体积最小者3mm，达到很高的医学诊断水平。这说明体检中应用甲状腺彩色超声检查，能明显提高甲状腺结节和甲状腺癌的检出。
甲状腺癌和其他器官的癌相比，除未分化癌以外，预后相对良好。各种类型甲状腺癌的预后差别较大，影响预后的因素也很多，而术前术后做好护理宣教对其预后和康复起到关键作用。
参考文献
[1] 杨利平，杨波，夏艳. 高频彩超对早期甲状腺癌的诊断价值[J]. 临床研究，2011，9（28）：316-317.
甲状腺癌首次诊治时常因误诊，而致首次手术不当，多需二期颈清扫术。我院对86例甲状腺乳头状癌行二期颈清扫术，占同期甲状癌根治术的39.8％(86／216)，现统计分析报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组男11例，女75例。年龄13-64岁，两次手术时间隔1年4例。病理类型：全组病例均为乳头状腺癌；合并甲状腺良性病共13例，其中桥本氏病6例、甲亢1例、结节性甲状腺肿6例。以Stata7.0做X2检验和生存分析。
1.2手术方式
1.2.1第一次手术方式：甲状腺肿块切除74例，甲状腺次全切除6例；患侧腺叶切除6例。
1.2.2二期手术方式：经典颈清扫术44例；功能性清扫术42例；颈部复发肿物摘除术4例(颈淋巴结清扫术后3例、甲状腺肿物切除术后1例)。术后服用甲状腺素片。
1.3随诊与统计216例中失随15例，失随者按死亡计算。生存率按直接法计算。组间对比作X2检验。
2 结果
二期手术后病理检查：癌组织残留16例(18．6％)；颈淋巴结转移46例(53.5％)。5年生存率89.39％(59／66)，与一期颈清扫术5年生存率(96.73％，89／92)比较无显著性差异(X2=0．4973，P=0.062)，10年生存率88.23％(15／17)，与一期颈清扫术10年生存率(93％，35／38)比较无显著性差异(x2=0．2123，P=0．645)，经典与功能性清扫术后的5年生存率比较亦无显著差异(X2=0．0993，P=0.753)。
二期术后复发4例，其中一例术后1年半术侧淋巴结除复发并对侧转移行患侧淋巴结摘除加对侧改良式颈清扫术，术后甲减以甲状腺素片维持甲状腺功能。其余三例均为术侧淋巴结复发，时间分别为3年4个月、4年和8年，在物理学检查、B超或CT检查无其他淋巴结肿大或对侧转移后行淋巴结摘除术，术后未再复发。术后并发症：颈淋巴漏2例、喉返神经损伤3例，未有低钙抽搐。
3 讨论
3.1甲状腺癌的误诊与首次手术甲状腺癌术前确诊较困难，尤其是单发甲状腺结节往往缺乏典型症状和体征。由于对甲状腺癌的首次诊断不当，往往造成第一次手术方式的选择错误。本组按良性甲状腺肿瘤行甲状腺肿物切除术86．5％(74／86)，为二期手术的最主要原因。虽然本组资料提示甲状腺癌行一期颈清扫术和二期颈清扫术的效果相当，但二期手术毕竟增加了手术创伤和病人的经济负担，因此，减少甲状腺癌的误诊，降低二期手术率仍是临床工作中需要解决的问题，甲状腺癌的误诊的原因除其无典型临床表现，缺乏必要的检查设备以及经验外，该病的认识不足也是其中之一，通常认为多发甲状腺结节少有恶性病变，其实多发结节也可能有恶变；甲状腺囊腺瘤或甲亢中也可能合并甲状腺癌；本组资料也说明甲状腺良性病变合并恶性病变的并非少见。另外，病理冰冻切片或细针穿刺细胞诊断对分化好的甲状腺滤泡癌的诊断亦存在一定的困难。
随着影像学和细针穿刺细胞诊断技术的进步，甲状腺癌术前的确诊率也在不断的提高。本组同期的甲状腺癌216例，其中术前B超检查诊为甲状腺癌12例，全部与术后病理诊断相符合；术前细针穿刺12例，与病理诊断相符11例；而192例未行此两项检查的甲状腺结节中，只有23例甲状腺癌的术前诊断和术后诊断相符，差异非常显著(X2=89．746，P
3.2关于二次手术文献报道二次手术的残癌率为42％-65％。国内许坚等报道残癌率为57.1％，邵冰峰报道为22.7％，本组甲状腺残癌率为18.6％，颈部淋巴结残癌率为53.5％。说明第二次手术的必要性。有人认为如不手术，会造成半数以上的病人复发。本组第一、二次手术间隔超过一年的4例中有l例颈部复发性肿块复诊时已发现肺部转移；而间隔少于3个月者只有1例发现颈部复发性肿块。两组的淋巴结转移率的比较具有显著性差异(P
二次手术的方式：行颈淋巴结清扫术，这已为多数人所接受；而对NO的甲状腺乳头状腺癌则存有争论，主张对侵出包膜的NO甲状腺癌做选择性颈清扫，其理由是：①淋巴结转移癌是甲状腺乳头状腺癌的致死因素之一；②甲状腺乳头状癌较多发生淋巴结转移；③预防性颈清扫术后标本证实，临床未触及肿大淋巴结，病理检查已有46％-71．2％发生颈淋巴结转移；④预防性颈清扫术相对容易，且损伤较小；殷玉林等则不主张对NO甲状腺乳头状癌做选择性颈清扫，而主张随访观察，待颈部出现淋巴结再做治疗性颈清扫，其理由①根据乳头状癌淋巴回流的特点，在处理原发肿瘤时做气管食管沟淋巴清扫及切除纵隔前淋巴结，可阻断其向颈侧转移；②颈部出现转移淋巴结时行颈清扫术的5、10年生存率与预防性颈清扫术相比，无显著差异；③预防性颈清扫术仍会对病人造成一定的损伤。赵月姣等主张对NO腺内包膜内型的甲状腺癌随诊观察，发现颈淋巴结转移时做颈清扫术；腺外型 NO主张同期清扫，但对偏远地区医疗条件较差难以定期复诊病，无论何型均行功能性颈清扫术。Arditoy主张对肿瘤不超过1cm，并已行甲状腺叶切除的甲状腺乳头状癌，如无颈淋巴结转移证据不做颈清扫术。本组资料多数病例首次手术多为单纯的甲状腺肿物切除，术后有较高的残癌率，因此，我们主张二次手术的方应视病人具体情况而定，如第一次手术仅为肿瘤切除，无论是包膜内或外型腺癌都应行二期的选择性颈清扫术；对NO包膜内型腺癌，如第一次手术为腺叶切除，则不必急于行二期清扫术，应严密随诊观察，待颈部出现转移病灶时，再行二期的颈淋巴结清扫术。定期的颈部多普勒超声或CT检查对早期发现颈部转移病灶是一项安全有效和可行的选择
3.3颈淋巴结清扫术式选择经典的颈清扫虽具有手术彻底、切除范围广、术后复发率低等优点，但也存在创伤大、术后容貌毁损严重等缺点。功能型颈清扫保留了胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，且治疗效果不亚于经典型颈清扫，近年来作此术式者逐渐增多，可作为二期颈清扫术的首选。如甲状腺癌已侵及颈带肌及周围组织、颈淋巴结转移成团、肿大淋巴结与周围组织有粘粘连等情况，仍应作经典型颈清扫，以达到彻底切除病灶的目的。
3.4颈清扫手术的注意点 切口选择应使术野暴露良好，便于清除颈部各区淋巴结兼顾功能和外观；应注意保护甲状旁腺及喉返神经，由于首次手术后组织粘连水肿、解剖变异，给操作带来一定困难，再次手术最好在首次手术2-3w进行为宜，必要时术中先解剖喉返神经；因甲状腺下血管多在首次手术中被结扎切断，喉返神经失去解剖参照物，加之组织粘连水肿、解剖变异，给操作带来一定困难，但认真解剖仍可有较好的解剖层次，在甲状腺包膜下切除残余甲状腺组织可较好地保护喉返神经和甲状旁腺不受损伤；改良式颈清术应注意清扫乳突端胸锁乳突肌深面淋巴结，本组4例二期术后复发均为该处淋巴结复发。
参 考 文 献
［1]李正江，唐平章.甲状腺肿瘤的诊治进展［J］.中国临床医生，2004，32（10）:3-6.
［2]汤钊猷.现代肿瘤学，第2版.上海:上海医科大学出版社，2000，1089.
关键词 甲状腺结节 细针穿刺术 护理
2010年6月～2011年6月收治行甲状腺结节细针穿刺术患者30例，现将其术前后的护理体会介绍如下。
资料与方法
2010年6月～2011年6月收治行甲状腺结节细针穿刺患者30例，男2例，女28例；年龄22～53岁，平均37.5岁。重复穿刺1次以上2例(15%)，超声引导下穿刺28例(93.3%)。电话随访有16例患者在穿刺后接受了手术治疗，占细针穿刺患者总数的53.3%。甲状腺结节细针穿刺细胞病理诊断结果：①良性病变29例(96.7%)。②可疑恶性1例(0.03%)。有16例患者穿刺后进行了手术治疗，术后病理检查显示，14例为非肿瘤疾病，1例为甲状腺癌，1例为甲状旁腺腺瘤。
穿刺用具：选取10ml负压注射器、22G或25G 11/2英寸针头、载玻片、标本瓶、95%乙醇、75%乙醇、胶布、无菌手套、无菌纱布、无菌棉签、检查床。
穿刺方法：护士协助患者平卧于B超检查床上，用枕头垫高肩部，充分暴露颈部，B超医师在B超下定位后，医生(术者)仔细进行甲状腺触诊后，用75%乙醇消毒2次，负压注射器连接22G或25G 11/2英寸针头，术者戴无菌手套，先触摸到甲状腺内结节，用左手示指和中指固定，右手持负压注射器，穿刺针经皮快速刺入甲状腺结节内，来回穿刺2～4次吸取细胞成分自动进入到注射器内，然后拔出针头，将吸出物均匀涂在载玻片上，立即置入装有95%乙醇的标本瓶中固定，行HE染色，之后在显微镜下阅片。对甲状腺囊性病变，可在穿刺过程中将囊液尽可能缓慢抽尽。穿刺结束后局部以无菌纱布压迫10分钟，观察半小时患者无不适后方可离开。
护 理
术前准备：在预约穿刺时告知患者甲状腺结节细针穿刺方法的目的、手术过程中的注意事项及可能出现的并发症。除签署知情同意书外，还为患者提供书面的穿刺注意事项：①穿刺日请带齐病历资料、血常规检查结果及缴费单；②不要穿高领内衣并吃好午饭；③穿刺结束后需观察半小时以上方可离院，穿刺当日勿进食过热饮食；④穿刺后3天由病房护士通知患者结果；⑤同时与患者互留电话以防止各种突发事件和便于随访。通过不断完善穿刺前的准备工作，有效地减轻了患者的紧张和焦虑情绪。通过细致的健康宣教，增强了患者对穿刺的信心，稳定的情绪亦可降低穿刺的反应，使穿刺的时间缩短，成功率明显提高。
术中配合：协助患者摆好，告知患者触诊甲状腺时可能会引起刺激性咳嗽，属正常反应，不用紧张。嘱患者穿刺过程中不要讲话、比较敏感的患者嘱其深呼吸缓解紧张情绪，做吞咽动作或咳嗽，穿刺期间仔细观察患者变化，询问患者感受，尽量使患者放松。嘱咐患者如有明显不适举手示意停止。
术后护理：穿刺后患者自行按压10分钟，术后观察30分钟，有些患者会感到疼痛，不需做特殊处理，或者口服止痛药对症处理。当日患者不要进食过热饮食，避免引起局部内出血。保持穿刺部位清洁、干燥，防止感染，次日揭掉纱布，观察有无皮下血肿发生，如有血肿发生劝慰患者不要紧张，及时采取局部加压止血，也可进行冷敷，血肿会1～2天内自行吸收。
讨 论
许多超声提示甲状腺结节的患者为了明确结节性质而进行了不必要的手术，而甲状腺细针穿刺细胞学检查是目前术前鉴别结节性质最有效的方法，甲状腺结节细针穿刺细胞学检查诊断敏感性、特异性及诊断准确率高于B超、CT、ECT等检查手段。然而细针穿刺细胞学检查也有其局限性，由于细胞学诊断是以特征性细胞形态学改变为诊断依据，无法探查病变组织总体概况以及病变组织与周围正常组织关系，因此细胞学检查结果不能完全等同于组织学检查结果。
甲状腺癌多起病隐匿，许多症状、体征及实验室检查结果又与良性结节相类似，部分结节患者为了确诊而进行了不必要的活检手术，给患者带来了经济负担和痛苦。
甲状腺结节细针穿刺的未诊断率与细针穿刺者的操作技术水平有关，同时，患者的积极配合也是至关重要的。护理人员通过有效的术前宣教，减轻了患者的紧张和焦虑情绪，提高了穿刺效率，缩短了穿刺时间。同时，重视随访患者。对可疑恶性的患者和恶性肿瘤手术后的患者密切随访，通过临床观察及超声检查等，做到及时发现肿瘤和复发的肿瘤，从而积极进行治疗。甲状腺结节细针穿刺虽然是微创检查，出现感染、出血、血肿等并发症的可能极小，但穿刺点要压迫10分钟，术后注意观察是十分必要的。通过有效的护理干预，使患者更加轻松、安全地进行花费时间较少且费用低廉的甲状腺结节细针穿刺检查。
【摘要】目的 探究合理的甲状腺肿瘤手术方式。方法 回顾性的分析我院2009年3月至2011年3月期间所收治的166例进行甲状腺肿瘤手术的患者资料。结果 166例患者进行手术之后均未出现甲状腺功能降低以及术后出血等不良症状，治疗效果显著。结论 改进手术细节以及细致的进行甲状腺手术操作能够有效的减少或者避免并发症的产生。
【关键词】甲状腺肿瘤；患者；手术；疾病
1前言
甲状腺肿瘤是现代临床当中非常常见和非常普遍的多发病，并且少数的为恶性淋巴瘤、肉瘤及癌，大多数都属于良性的病变，甲状腺肿瘤疾病的女性发病率远远的大于男性发病率。为了能够尽可能的减少以及避免甲状腺肿瘤手术并发症的产生，本文对我院2009年3月至2011年3月期间的166例甲状腺肿瘤手术患者的临床治疗资料进行了回顾性分析，现研究如下：
2资料与方法
2.1一般资料
166例进行甲状腺肿瘤手术的患者当中，女性患者共有102例，男性患者共有64例；患者的年龄在19到74岁之间，平均年龄为43.5岁；患者的病史为11天至19年。患者就诊时的症状主要包括：10例声嘶、16例颈部不适或疼痛、104例颈部包块、36例一侧颈部肿大。
疾病的种类： 144例良性甲状腺肿瘤均经病理检查诊断为滤泡状及状囊性腺瘤，其中90例多发，54例单发。恶性甲状腺肿瘤患者共有22例，占到了总体甲状腺肿瘤患者的13.2%，在这22例恶性甲状腺肿瘤患者当中，1例甲状腺髓样癌，2例滤泡性癌和状癌混合型，3例滤泡性癌，15例甲状腺状癌，1例未分化癌。22例恶性甲状腺肿瘤患者当中，未见颈部淋巴结转移的患者有14例，2例纵隔淋巴结转移，2例双侧颈部淋巴结转移，4例一侧颈部淋巴结转移。166例甲状腺肿瘤患者在手术进行之前，其甲状腺功能全部正常。
2.2方法
良性肿瘤：除26例较小的腺瘤行单纯腺瘤切除外，其余118例均行单侧或双侧甲状腺大部切除。良性肿瘤患者中，其中有2例患者手术之前被确诊为甲状腺囊肿，手术过程当中冷冻快检确诊为状癌，未见淋巴结转移及侵犯包膜，行患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术。
甲状腺癌：2例行纵隔、颈部淋巴结清除加双侧甲状腺全切除手术；2例行双侧改良颈淋巴结清除加双侧甲状腺全切术；12例选择性患侧颈淋巴结清除加患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术；5例状癌患者，未见淋巴结转移，肿瘤单发未侵犯包膜，行患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术。所有进行甲状腺切除的患者全部解剖喉返神经，手术过程当中给予相应的保护。其中1例未分化癌经术中冷冻快检确诊，即停止手术，术后行放疗。
2.3结果
166例患者手术之后都没有出现甲状腺功能减退以及术后出血等不良症状；甲状腺癌患者中5例出现声嘶，其中4例在1到3个月之后发声恢复正常，进行喉镜检查后发现声带活动状况较好，1例患者6个月之后对侧声带代偿。10例在手术之前出现声嘶的甲状腺癌患者在手术之后，共有2例声嘶有明显的好转，166例患者均不存在伤口感染。22例甲状腺癌患者当中，手术之后进行1年随访的共有3例，15例进行3年随访，4例进行5年随访，除1例未分化癌患者术后1年后远处转移复发后死亡，其余的患者均未见复发。
3.讨论
甲状腺肿瘤疾病属于一种多发病及常见病，治疗甲状腺肿瘤疾病最有效的方法和主要的手段就是手术治疗。然而，甲状腺肿瘤手术非常容易产生一系列的并发症，所以，甲状腺手术的开展应当对以下几个方面加以重视。
3.1手术方式选择
在当今的临床治疗当中，很难将癌症尤其是早期的癌症与甲状腺肿瘤区分开来，为了能够有效的避免和防止复发以及病变切除不彻底，在进行甲状腺肿瘤手术过程当中应当适当的扩大切除范围。除非手术过程当中进行冷冻检查，并且被确诊为单纯腺瘤，需要进行单纯肿瘤摘除，对于其它的情况应当采取常规患叶大部切除的手术方式。对于淋巴结呈阳性的甲状腺肿瘤患者应当选择根治性颈淋巴结清扫术加双侧甲状腺叶全切除；对颈部无淋巴转移的患者进行选择性颈清扫术加患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术；如为单发状癌患者，未见淋巴结转移，肿瘤未侵犯包膜，可行患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术。甲状腺良性肿瘤手术当中，除了恶性肿瘤以及肿瘤较大之外，通常应当选择低弧形切口，并且两侧应当对称，来将皮肤切开，对于皮下组织，应当使用电刀，游离少许或者游离皮瓣，不可以将颈前肌群切断，以尽可能的减少损伤以及出血。
3.2手术之前的诊断
对于甲状腺肿瘤患者，一般通过穿刺细胞学检查、核素扫描、体检或颈部彩超或B超、病史等方法及措施都能较为明确的加以诊断。然而，由于甲状腺肿瘤疾病有着其特殊的生物学特征，使得甲状腺肿瘤的诊断对病理确诊的依赖性非常大。所以，手术前被诊断为良性的甲状腺肿瘤患者，应当将手术中的冷冻切片检查作为一项常规的检查手段，并且应当切实的根据冷冻切片具体的检查结果来判断是否结束手术。
3.3避免其它并发症的发生
对于进行甲状腺肿瘤手术的患者，应当注意的手术并发症主要包括：（1）低钙血症；（2）甲状腺功能低下；（3）手术后出血；（4）甲状腺危象；（5）手术中以及手术后窒息或呼吸困难，产生的主要原因是患者的气管软化，手术之前应当做好气管软化措施，并且采取有效的应对措施。为了能够防止并发症的产生，进行手术之前应当详细认真的询问患者的病史，包括异常出血史以及服药史。对甲状腺肿瘤手术患者进行一个全面且详细的身体检查，常规对血磷和血钙进行测定，并测定甲状腺以了解患者甲状腺功能的具体状态；常规进行喉镜检查声带和胸片检查，进行必要的试管软化试验；手术之后，应当加强对患者的护理以及观察，及时的处理及发现所出现的一系列问题，最大限度的减少或者避免发生严重的手术并发症，从根本上确保手术的治疗效果。
3.4防止喉返神经的损伤
患者和医生最担心的甲状腺肿瘤手术并发症就是喉返神经损伤。大量的资料显示，发生喉返神经损伤的概率为0.3%到9.4%，为了有效的防止损伤喉返神经，应当做到以下几个方面：（1）手术操作尽可能的耐心和细致，手术过程中尽量的避免组织结扎，尽可能的减少钝性分离操作，以避免组织挫伤和出血；（2）精细、轻柔及娴熟的外科技巧，防止暴力拉扯患者的甲状腺组织；（3）全面的熟悉和了解喉返神经的解剖，有助于避免损伤喉返神经；（4）在进行局部麻醉的患者当中，应当首先让患者发声之后再进行切断结扎。
参考文献
［1］王鹏举,柯赛雄.甲状腺肿瘤手术83例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007(9).
［2］郑世平,王延琳.210例甲状腺肿瘤手术治疗分析［J］中国医药指南,2011(19).
［3］朱小龙.全麻下甲状腺肿瘤手术临床体会［J］现代肿瘤医学,2006(1).
分化型甲状腺癌属于低度恶性肿瘤，早期无特异性表现，影像学检查亦很难诊断，临床上误诊、误治时有发生，以致需要再次手术治疗。1993年8月—2001年8月，我们对30例分化型甲状腺癌行近期再次手术，占同期甲状腺癌手术的10.1%（30/296），现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 本组男12例，女18例，年龄19～64岁，平均35.6岁。于外院行首次手术者25例，其中16例术前诊断为甲状腺瘤而行患侧甲状腺叶肿瘤局部切除术；9例术前行细针穿刺细胞学检查诊断为甲状腺癌，6例行患侧甲状腺叶次全切除，3例行患侧甲状腺叶加峡部切除术。于我院行首次手术者5例，经手术中冰冻切片检查，4例报告为甲状腺瘤而行患侧甲状腺叶肿瘤局部切除术，1例报告为结节性甲状腺肿而行患侧甲状腺叶次全切除术。首次手术后病理报告：甲状腺乳头状腺癌20例，滤泡状腺癌7例，腺瘤恶变2例，结节性甲状腺肿并乳头状腺癌1例。再次入院时体检患侧颈淋巴结肿大3例，B超检查发现患侧颈淋巴结肿大8例。
1.2 治疗
1.2.1 再手术术式：患侧残留腺叶全切、峡部切除加对侧叶次全切除30例，附加患侧功能性淋巴清扫7例，附加患侧传统颈淋巴清扫2例。两次手术间隔时间6 d～3个月，其中20例于14 d内手术。所有病人术后均长期口服甲状腺素片。
1.2.2 再手术后病理：残留甲状腺及周围疤痕迹组织无残癌9例，2例伴有颈淋巴结转移；有残癌21例，6例伴有颈淋巴结转移。再手术后病理类型与首次手术后一致。
1.2.3 再手术并发症：喉返神经钳夹损伤致声音嘶哑1例，术后半年声音恢复正常；甲状旁腺误伤致手足麻木1例，手术后3周缓解。
1.3 随访结果 25例（83.3%）获得手术后随访，随访时间4～11年，5年生存率为84%（21/25），10年生存率为64%（16/25）。1例再手术后2年甲状腺癌复发，拒绝再次手术，带瘤生存至今。
2 讨论
分化型甲状腺癌认识不足及患者缺乏典型临床表现，如肿块坚硬、固定、气管压迫、声音嘶哑、颈部淋巴结肿大，同时B超、CT、MRI及核素扫描等检测手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性，术前可将甲状腺癌误诊为良性肿瘤。这是分化型甲状腺癌再手术的主要原因。本组有16例病人于外院首次手术，由于术者对甲状腺癌的警惕性不高且不具备细针穿刺细胞学检查、术中冷冻切片检查的条件而诊断为甲状腺瘤，仅做肿瘤局部切除，占本组误诊误治的59.3%。首次术式选择不当是分化型甲状腺癌再手术的又一重要原因。首次手术切除范围不足，不仅有癌组织残留及淋巴结转移的可能，还会增加医源性的血行播散及局部种植机会。本组6例病人虽然在外院诊为甲状腺癌，但选择的术式欠妥。术中冷冻切片检查能鉴别甲状腺良性或恶性结节，但由于受取材等多种因素的影响，也有5%的假阴性的误诊率［1］。本组即有5例发生误诊进而导致手术方式的选择错误。
甲状腺癌因首次手术治疗不当致癌残留及复发率较高，再手术有其必要性。王敬碹等［2］报道，甲状腺癌二次手术中甲状腺及周围组织中残癌率高达75%（24/32），本组残癌率为70%（21/30）。再手术治疗后，绝大多数患者仍能够得到很好的治疗效果，本组5年、10年生存率分别为84%、64%，进一步说明甲状腺癌再手术是有价值的。
关于再手术的时机尚有争议。林胜璋等［3］认为3个月内进行再手术，对分化型甲状腺癌的疗效影响不大。罗运生［4］认为再次手术时机以首次手术后1个月内为好。我们认为，再手术间隔不宜过长，最好在2周左右，此时局部水肿基本消退，主要为纤维渗出性粘连，容易分离，只要熟悉解剖，并不会明显增加手术并发症。
再次手术的方式应根据病灶范围、病理类型、首次手术方式及病人的全身情况而予以综合考虑。我们所进行再次手术的基本方式为残留或复发的腺叶切除、峡部切除加对侧腺叶的次全切除，喉返神经区的淋巴脂肪组织一并切除，若遇到颈前肌与残留的腺叶或病灶有粘连，也予一并切除。有颈淋巴结转移的作改良根治或传统根治，双侧颈淋巴结转移者予以一次廓清；对无颈淋巴结转移者我们也不主张作预防性清扫术，但术中必须仔细检查气管区、颈内静脉区等甲状腺癌易发生淋巴结转移部位［5］，若有可疑淋巴结者者便送术中快速病理检查，为选择更合理的再次手术方式提供根据。
甲状腺癌再手术时，瘢痕粘连和癌肿浸润，颈部解剖结构紊乱，层次不清，并发症增多，喉返神经和甲状旁腺损伤机会增加。保护喉返神经最好的方法是常规暴露喉返神经［6～8］，如手术时无法暴露和显示喉返神经，应紧靠甲状腺包膜切断和结扎腺体表面的终末小动脉，这既保护了喉返神经，又可保留甲状旁腺的血供［9］。对不慎被切除的甲状旁腺，应将其切成碎片植入胸锁乳突肌内，以减少术后甲状旁腺功能低下的发生。
参考文献
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关键词：甲状腺肿瘤；外科手术；诊断
中图分类号：R736.1
文献标识码：A
文章编号：1008―2409(2007)05―1135―02
甲状腺肿瘤是较常见的内分泌肿瘤，也是临床的多发病、常见病，据资料统计：我国人群中甲状腺肿瘤的发病率为4％～7％，近几年发病率还有增加的趋势。随着科学技术的飞速发展和对甲状腺肿瘤外科手术的研究和探索，近年来甲状腺肿瘤外科手术治疗已取得了较大进展。
1 甲状腺肿瘤的临床特点
甲状腺肿大是指甲状腺体积和形态的增大。正常成人甲状腺重量20～25g，女性稍大略重，每个侧叶高5cm，宽2.5cm，厚2cm、峡部高宽各约2cm，当甲状腺重量大于35g时视为甲状腺肿大(goiter)。甲状腺肿大一般分为Ⅲ级，I级为看不到可以摸到；Ⅱ级为肿大能看到但未超过胸锁；Ⅲ级为超过胸锁肌外缘。临床资料显示：甲状腺肿瘤发病率多为女性，占67.3％，年龄在16～55岁之间，性别、年龄、吸烟、饮酒和碘摄取情况不同，其甲状腺的发病率也不同。甲状腺肿瘤根据甲状腺的功能状态分为毒性弥漫性及毒性结节性甲状性肿瘤和非毒性甲状腺肿瘤；根据病理情况和性质可分为良性甲状腺肿瘤和恶性甲状腺肿瘤。甲状腺肿瘤的诊断思路如下：判别有无甲状腺肿瘤鉴别甲状腺肿瘤是有功能性还是无功能性区分甲状腺肿瘤是弥漫性还是结节性区分甲状腺肿瘤是有痛还是无痛确定甲状腺肿瘤的种类查明甲状腺肿瘤的病因。
2 甲状腺肿瘤的术前确诊
2.1 高频超声检查
高频探头超声检查能够为甲状腺肿瘤的术前诊断提供一个有效、经济而且无创的检查方法；超声检查不仅能在一定的程度上对甲状腺结节本身的良、恶性判断提供帮助，还可以判定颈血管周围淋巴节转移情况。在检查时甲状腺结节在超声图像中出现低回声、微钙化、边界不规整等及有可能是甲状腺肿瘤。特别是低回声的甲状腺结节应高度怀疑为甲状腺肿瘤或甲状腺癌。通过临床实践证明：高质量的超声检查有助于发现甲状腺肿瘤的良性或恶性以及甲状腺肿瘤恶性淋巴节转移或软组织转移情况，能够进一步明确诊断，从而避免漏检。
2.2 放射性核素扫描
放射性核素扫描技术的利用为甲状腺肿瘤手术前确诊能够提供有益的帮助。通过检查甲状腺对核素的吸收情况．来确定甲状腺肿瘤的良性和恶性。在放射性核素扫描中，通常将甲状腺结节分为热结节、温结节、和冷结节，临床手术表明：绝大多数甲状腺恶性肿瘤在放射性核素扫描中表示为冷结节；但是在甲状腺囊性结节在同位素扫描中也会表现为冷结节。因此。对甲状腺肿瘤的放射性核素扫描时要进行延时观察。
2.3 甲状腺细针穿刺活检技术
利用细针穿刺活检技术(简称FNA)，进行甲状腺肿瘤的术前诊断，对分辨甲状腺结节的良、恶性起到重大的作用。FNA这种微创诊断技术能够明显降低甲状腺肿瘤切除术在甲状腺良性疾病的应用频率，使甲状腺肿瘤切除术的恶性疾病发现率提高。但是，由于甲状腺肿瘤的自身病理特性、穿刺活检技术水平等限制，FNA的阳性率并不令人满意，具资料统计：目前大约有87％的甲状腺结节患者进行FNA，只有53％的甲状腺恶性肿瘤通过FNA获得术前准确诊断。在超声引导下进行FNA或重复多次进行FNA，是提高FNA准确性的主要手段和方法。
甲状腺肿瘤的术前诊断除了上述的3种方法外，还可以利用CT、MRI、正电子发射体层扫描(PET)等检查为甲状腺肿瘤的术前诊断提供帮助。另外，在甲状腺肿瘤诊断过程中，对不同的检查手段要合理应用，不仅要考虑甲状腺肿瘤的自身病理情况，也是考虑患者的经济能力。
3 甲状腺肿瘤的外科手术治疗
甲状腺肿瘤通常采用外科手术，常规的甲状腺外科手术有3种：甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺全切除术。近年来医学界对甲状腺肿瘤外科手术进行了探讨．认为甲状腺外科手术一般不易采用全切除术，即使是对甲状腺癌的治疗或大部分单侧肿瘤患者，也可只用一侧腺叶切除术，就可以长期根治甲状腺肿瘤。对于无转移、无甲状腺外侵犯和明确血管侵犯、原发肿瘤直径小于2cm的较小状肿瘤，进行甲状腺患侧腺叶和峡部切除术比较适宜；这种手术方式可较好地保护对侧甲状旁腺和喉返神经，避免手术后发生医源性甲状旁腺功能低下、失音或严重呼吸困难的可能性。滤泡状甲状腺肿瘤＞3.5cm大部分是恶性肿瘤。因此，在进行外科手术治疗时，最好采用甲状腺全切除术。对于Hurthle细胞肿瘤，或称为嗜酸细胞肿瘤，因具有向甲状腺外扩展和出现淋巴结转移的可能性，对该类患者应施行甲状腺全切和积极的放射碘治疗。随着腔镜微创技术的发展及患者对美的追求，对结节性甲状腺肿瘤、甲状腺腺瘤、Ⅱ度甲状腺肿大以内的甲状腺功能亢进和无须颈部淋巴结廓清的甲状腺癌可以进行腔镜外科手术。
总之，随着科学技术的发展，临床诊疗技术的创新，只有明确甲状腺肿瘤的诊断思路，认真做好术前诊断，并根据甲状腺肿瘤的诊断．采取正确的手术方法，才能取得良好的治疗效果。坏死组织及所产生的毒素，防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。20世纪70～80年代，多数学者主张早期手术，20世纪90年代开始，主张非手术治疗，如胰腺组织有坏死及继发感染时主张再手术的学者逐年增多。有学者认为胰腺有感染性坏死是手术治疗的绝对指征，而如何判断，又是个难题。也有学者认为，手术指征有二，即继发胰腺感染和胆源性胰腺炎。
在目前SAP的综合治疗体系中．以加强监护为主的非手术治疗占据着主导地位。手术适应证是在诊断明确的基础上，治疗的主要措施包括早期的大量液体复苏、重症监护、器官功能的支持，预防性应用抗生素，早期支持衰竭器官。过早过大的手术有违于治疗目的，甚至可能加重疾病的进展。但在下列情况下，还应考虑手术治疗：①发病来势迅猛，并发全身中毒性休克和多器官功能不全，经积极对症和支持治疗，却难以维持脏器功能稳定者。②腹部体征经保守治疗不见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹。③感染性坏死、无菌性坏死、胰腺脓肿，CT或B超指引下细针穿刺证实胰腺坏死伴有感染，或形成脓肿，腹膜炎体征迅速扩大，持续高热者和白细胞计数显著升高及有明显早期感染征象者。④出现外科急腹症・如腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻。⑤出现阻塞性黄疸，或合并肝脓肿。⑥急性假性囊肿直径＞6cm未处理，但发生感染、出血或破裂者；急性假性囊肿直径＞6cm有症状者，可行外引流。
2 手术时机
关于SAP的手术时机尚有不同的看法，除积极内科治
疗外，是否需要早期手术，多少年来始终是外科界专家探讨的问题。把握好手术指征和手术时机可提高SAP的生存率，确诊为SAP后手术时机的掌握较为困难。一直存在早期手术与晚期手术两种争议，大致以2周为界。有学者认为应早期手术：因为SAP病程进展快，大量胰毒物不仅造成胰腺及腹腔的损害，更主要的是造成全身的损害。早期手术虽不能阻断疾病的病理过程，但能减轻病理损害。早期行胰包膜下减压・有利于减轻胰腺张力，改善胰腺微循环；引流胰酶及有毒物质可减轻其对胰腺的及胰周组织的继续损害，减轻全身炎症反应；相反，如一味地保守治疗，可导致严重后果。Be~er报道，重症胰腺炎的感染率随着时间延长而升高，感染是后期死亡的主要原因．从治疗效果上看，手术时间越早效果越好。
近十年来．人们逐渐认识到SAP是胰腺局部病变诱发全身性炎症反应导致炎症介质和细胞因子瀑布式联级反应释放的全身性疾病。早期胰腺多为无菌性坏死，属于急性反应期。多器官功能衰竭是早期患者死亡的主要原因。大量的临床报告资料均显示：过早的手术干预将加重对机体的打击，造成适得其反的效果。因此目前大多数学者均趋向于早期非手术治疗。
也有学者认为具体的手术时机，要取决于临床病情的严重程度等诸方面的变化，采用“个体化”的原则，最佳手术时机应与其自然病程演变相适应，而不是单纯的手术时间问题。早期手术的指征应为：术前难以排除其他原因所致的急腹症患者；积极内科治疗后病情仍在加重且B型超声、CT或MRI显示胰外浸润范围仍在扩大者；合并胃、肠穿孔者；胆源性SAP。晚期手术的指征应为：经积极治疗病情趋于稳定，但2～3周后低热持续不退，脉速，上腹张力仍高，B型超声、CT显示胰周或腹膜后受累范围扩大者；曾于发病2周内行早期手术引流的患者，术后继发感染，B型超声、CT证实存在胰周脓肿者。
1 临床资料
1.1 一般资料本组男4例,女8例,年龄36～67岁,平均48.7岁,病史3周～9年,平均17个月。12例病人均以颈部肿物或结节就诊入院,其中9例出现结节逐渐增大,5例伴有颈部疼痛,2例有气管压迫感。查体甲状腺均为Ⅰ-Ⅱ度肿大,质地由中等到质硬不等,表面大多欠光滑、周界欠清。单侧结节8例,多发结节4例,其中5例有局部轻压痛。4例就诊前行抗生素治疗,无好转,余病例均未进行任何治疗。
1.2 辅助检查本组均进行了T3、T4、TSH及甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(TMA)的测定及甲状腺扫描,12例病人中9例T3、T4正常,3例T4降低,7例TSH略增高,TGA、TMA共同升高或单独一项升高者5例。同位素核素扫描显示:“凉”结节4例,“冷”结节8例。无“温”结节”及“热”结节。本组入院术前诊断桥本病7例,其余2例诊断为结节性甲状腺肿,2例诊断为甲状腺腺瘤,1例诊断为甲状腺癌。
1.3 治疗本组均行手术治疗及术中行冰冻病理切片检查,术中证实甲状腺癌8例,5例行甲状腺患侧及峡部全切加对侧大部切除,2例行患侧及峡部全切,1例行双侧全部切除。4例术中行冰冻病理切片检查回报为桥本病,术后报告合并甲状腺癌,行二次手术,术式均为患侧及峡部全切加对侧大部切除,本组无颈部淋巴结清扫术。术后均常规长期服用甲状腺素片120～160mg。
1.4 结果术后病理回报显示:本组病例甲状腺两侧叶均为慢性淋巴细胞性甲状腺炎改变,甲状腺癌存在一侧叶的有11例,两侧叶都有的1例。其中状癌9例,滤泡状癌2例,髓样癌1例。术后出现声音嘶哑2例,2-3个月后均恢复,手足抽搐1例,每日给予10%葡萄糖酸钙40ml,1周后恢复,症状消失。本组术后随访9例,3例失访,随访1-5年,4例有明显乏力、怕冷、食欲减退等甲状腺功能低下表现,无复发及死亡病例。
2 讨 论
桥本病合并甲状腺癌首先是由Lindsay等在50年代提出[1],临床少见。桥本病是一种自身免疫性疾病,临床表现缺乏特异性,发病率并不低,随着细针穿刺细胞学和血清抗体检测的应用,桥本病的检出率有增高的趋势[2],据日本报告成年女性30人中就有1人患有此病。随着桥本病的检出率日益增高,桥本病合并甲状腺癌的病例日益增多。有报道桥本病合并甲状腺癌的发病率为0.5%～23.7%[3],本组为11.2%.与报道相符。
2.1 发病学说有的学者提出桥本病易患甲状腺癌,桥本病可能是发生甲状腺癌的高危因素之一,甚至将其视为癌前病变。桥本病与甲状腺癌有共同的病因,如免疫缺陷、内分泌功能失调和放射暴露等。桥本病可导致甲状腺结构的破坏,影响甲状腺素产生,使甲状腺长期处于功能低下状态,反馈性引起TSH分泌增加,反过来TSH长期过度刺激作用于TSH受体,使甲状腺滤泡过度增生而发生癌变。桥本病是一种常见的自体免疫性疾病,而恶性肿瘤的发生及发展与免疫功能状态密切相关。桥本病血清中有特异性抗体TGA、TMA,50%的甲状腺癌病人血清中也有自身的甲状腺抗体[4],说明桥本病与甲状腺癌都与自体免疫性疾病有关。反过来甲状腺癌对甲状腺组织的侵润,引起甲状腺组织中淋巴细胞及浆细胞的增生,而这种淋巴细胞增生可归类为桥本病。
2.2 诊断桥本病发病隐匿,病情进展缓慢,一般无自发缓解倾向,且表现复杂多样,临床表现呈多样性,临床上典型的桥本病很少见,合并甲状腺癌的诊断就显得就更困难。本组术前仅1例诊断为桥本病合并甲状腺癌,术前误诊率高。桥本病一般不需手术治疗,但合并甲状腺癌时需要手术治疗。故术前诊断显得更加重要。我们认为注意以下几点有望提高术前对此病的诊断。(1)提高对本病的认识,特别是30岁以上女性出现甲状腺肿物,尤其伴随锥体叶肿大,要警惕此病。(2)喉返神经受累有声音嘶哑的。(3)经甲状腺激素治疗后结节不缩小,甲状腺仍然增大的。(4)甲状腺肿物较大、质地较硬或伴有压迫症状的。(5)甲状腺超声提示甲状腺内低回声或伴钙化的。(6)可疑此病者,均应行TGA、TMA检测。(7)常规行甲状腺核素扫描,扫描显示:“凉”结节及孤立“冷”结节更应警惕此病[5]。(8)高度怀疑此病时,术前应行多次、多部位细针抽吸细胞学检查,有条件者可专人穿刺、阅片,但国内患者不易接受,抽吸较盲目,获取组织少,病变易被遗漏。(9)术中冰冻病理切片检查对诊断及手术方式有重要意义,显的尤为重要。
2.3 治疗桥本病与甲状腺癌治疗有原则差别,桥本病首选药物治疗;桥本病合并甲状腺癌一旦诊断,均应行手术治疗,原则上按甲状腺癌的治疗方案行一期根治性切除。术前高度怀疑此病的,建议行手术探查,术中行肿物冰冻病理切片检查,术中冰冻病理切片检查未诊断为甲状腺癌的,术后病理证实为甲状腺癌的,行二期根治术。术中注意喉返神经的保护,我们主张选局麻或颈丛麻醉,这样术中可在病人清醒的状态下询问病人的发音。建议术中仔细解剖出喉返神经,解剖时确切止血,保证术野清晰,不盲目钳夹;分离时血管钳与神经走形一致,尽量不用电刀,防止高热间接引起其损伤。如肿瘤与喉返神经有侵润分离困难的,一定要保护好对侧,一旦有损伤,有望经对症治疗后恢复正常发音。本组手足抽搐1例,考虑切除组织较多,甲状旁腺缺血造成,待血运恢复后痊愈。
桥本病合并甲状腺癌比单纯甲状腺癌预后好,其远处转移发生的亦少,生存率高[6]。主要是癌灶旁边的甲状腺炎症淋巴细胞侵润以及血浆中淋巴细胞渗出,限制和减少了癌细胞的远处转移。这就要求我们提高对本病的认识,消除患者恐癌心理,对临床症状及辅助检查综合分析,有利于本病的早期诊断及治疗,防止过度医疗。
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