【关键词】： 钬激光碎石术 输尿管结石 围术期护理
【正文快照】：
输尿管结石是一种可以引起患者肾积水、肾绞痛的泌尿系统疾病,进而严重危害患者身心健康.钬激光具有良好的碎石性能及对组织的切割、止血功能,已成为泌尿外科重要的治疗手段,近年来在泌尿外科泌及尿系结石治疗方面得到广泛应用[1].为了探究输尿管镜钬激光碎石术围手术期护理方
【参考文献】
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【关键词】钬激光碎石术、护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0261-01
输尿管结石的发病率近年来逐渐上升，随着钬激光技术的发展，激光碎石开始走向临床，取代以往的气压弹道碎石，取得了良好的效果，钬激光是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr：Tm：Ho：YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光，在泌尿外科领域应用十分广泛，对尿路结石，特别是ESWL碎石失败、结石合并息肉包裹及结石远端腔道狭窄的患者有很高的优越性。
术前心理护理：很多患者对钬激光腔内碎石术缺乏了解，应积极为患者介绍：钬激光碎石是一门新技术，安全、高效，具有一次性碎石率高、手术时间短、无严重并发症、恢复快、住院时间短的优点，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。树立患者对手术成功的信心。
1 术前准备
常规辅助检查、行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。及备皮、皮试，指导患者进行术中的训练及适应，分别为膀胱截石位、俯卧位，术前30min拍摄定位片再次确定结石部位。协助患者拍片后卧于平车上，携X线片推至手术室。
2 术前饮食
术前忌进食易产气食物，术前禁食12h，防止因麻醉或术中呕吐而引起吸人性肺炎或窒息。
3 肠道准备
术前晚给予0.1%～0.2%皂液灌肠一次，以防患者麻醉后括约肌松弛，排便于手术台上，并且可减少术后腹胀和便秘。
4 术后护理
指导：做泌尿外科术后常规及麻醉后常规护理，按腰麻术后护理，去枕平卧6小时，头偏向一侧，严密观察病情变化。
5 术后心理护理
倾听患者主诉，解除心理担忧。
6 引流管的护理
（1）导尿管的护理 ：术后导尿管妥善固定，保持通畅，防止受压、反折、阻塞。一般留置尿管时间为24h，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。如导尿管血凝块、碎石阻塞，用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。
（2）留置双J管的护理与观察
1）血尿。双J管上下端盘曲且随改变而上下活动，易引起肾盂、膀胱黏膜轻度损伤出血。术后3天血尿逐渐减轻，活动后可稍加重。若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，检查是否存在双J管滑脱、上下移动或尿液中沉淀物、黏液、血块阻塞双J管。可根据尿液的颜色适当使用止血药，并嘱其多饮水，勿剧烈活动。
2）尿液反流。由于双J管存在，输尿管膀胱开口的抗反流机制消失，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，少量尿液通过双J管腔反流至肾脏；若尿液引流不畅，可致使置管一侧腰部胀痛不适，严重者会影响肾功能[1]。
7 术后并发症的护理
（1）疼痛 由于输尿管硬镜在操作的过程中易损伤输尿管黏膜，输尿管痉挛或结石的排出过程中刺激输尿管所致。应向患者讲解疼痛的发生原因，消除患者的恐惧紧张心理，及时给予解痉止痛，如腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适，为输尿管穿孔，汇报医生，及时处理。解释术后不适的原因，及缓解疼痛的方法，如：听音乐，与家属谈话，转移注意力，放松心情。
（2）膀胱痉挛，主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区或后尿道所致[2]。球囊尿管球囊注水过多、牵拉过紧及膀胱内血凝块形成也是其常见原因，表现为阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整，膀胱区热敷，症状可减轻或消失。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将球囊尿管球囊内注水减至5～8ml。对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，行KUB检查双J管位置。双J管若完全滑脱于膀胱内应通过膀胱镜取出或重新置入输尿管中。
（3）发热 在操作过程中损伤尿道黏膜、输尿管黏膜，细菌侵入引起的菌血症等原因引起。也可能是逆行感染，与经腔道手术操作或留置双J管、导尿管有关。要注意观察患者体温变化，如存在膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热等症状，根据患者的体温做出相应的处理，给予物理降温或药物降温，加强抗感染、补液。保持尿道口清洁，并给予有效抗生素控制感染。
8 休息与活动指导
按腰麻术后护理，去枕平卧6小时，头偏向一侧，术后24h内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。置双J管期间避免剧烈运动，以免引起双J管移位脱出。一般双J管术术后1个月在膀胱镜下拔除。
9 饮食指导
术毕6h后可进食普食或者术前饮食，鼓励患者多饮水，保持尿量>2000ml/d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出。
10 出院指导
出院指导是确保患者按时就诊，做好自我观察、护理的重要内容之一。指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动，不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动；要加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如预防大便干燥、指导患者站立排尿、定时排空膀胱、防止受凉，小儿要注意引导不要憋尿。对指导患者注意调节尿液酸碱度并多饮水，防止尿盐沉淀再形成结石或阻塞双J管。对排尿后腰部胀痛不能缓解者，及时检查是否由于双J管引流不畅所致。指导患者对尿色、尿量变化的观察并按时复诊，发现异常及时就诊。膀胱异物刺激可增加膀胱肿瘤发生的可能，因此提醒患者定期复诊，按时拔管是非常重要的。
参考文献
1 做准分子激光手术的基本条件
1.1年龄一般在18周岁以上。
1.2最近两年近视度数比较稳定，变化不超过100度。
1.3没有严重的全身疾病。
1.4女性怀孕期间和哺乳期间一般不建议做手术或术前检查。
1.5眼睛近期有活动性炎症，一般不建议手术。
1.6准分子激光手术矫正范围一般是近视在1200度以内、散光600度以内、远视1000度以内，如果近视度数太高，也可以考虑眼内晶体植入术。
1.7角膜厚度至少要在450微米以上才可以做角膜手术。
2 手术前的注意事项
2.1术前的全面检查 全面检查包括角膜地形图、角膜测厚、验光等检查。
2.1.1常规检查 视力；眼压测试；眼部A超；角膜地形图；散瞳验光；综合验光；角膜厚度测量；外眼检查；裂隙灯检查；泪膜破裂时间试验；散瞳后眼底检查。
2.1.2特殊检查 Orbscan II眼前节分析；波前像差；对比敏感度测试；视野检查。
2.2检查的时间大概需要1.5-2个小时，要留出足够的时间。
2.3眼底检查和验光需要散瞳，所以到医院检查时，一定不可以开车或者骑车。
2.4角膜地形图和角膜测厚等检查需要排除隐形眼镜的影响，所以检查之前必须摘掉隐形眼镜。最好摘镜1周后到医院检查，但如果时间来不及，至少检查当天是不可以戴隐形眼镜的。
2.5手术前一般需要应用抗生素眼药水3天，以预防感染，需要安排好时间。
3 手术配合
3.1手术最需要放松，不要紧张，听从医生的安排。整个手术过程要睁大眼睛，不要随便转动眼睛。
3.2做LASIK角膜瓣的时候，有东西压在眼睛上面，会有一点不舒服，并且看不见东西，但时间很快，只要放松精神，就容易配合。
3.3进行激光治疗的时候，需要注视眼前的闪烁的红灯，不要乱动。
4 术后初期眼部正常反应
准分子术后，医院会为患者配戴一个眼罩。手术后的几个小时内，可能会出现流泪、畏光、眼内异物感等症状，此时应待眼泪流出后在脸上擦眼泪，千万不要用纸巾或毛巾直接接触眼球。同时应尽量闭目休息，不要转动眼球和揉眼。 转贴于
多数患者的眼部不适1天内即可缓解，极个别朋友术后可能感到轻度眼痛或术眼结膜下出血(白眼球上片状出血)，这是术后的正常现象，其轻重程度和时间长短因人而异。结膜下出血一般2-3周即可自然吸收消散，请不要担忧。
5 术后用药
一般会应用几种眼药水，具体的用药种类和次数，请按医嘱选用眼药，一般包括以下几种：
5.1泰利必妥(或托百士)点双眼，每天4次，连用3天停药或遵医嘱。
5.2氟美童：LASIK术后应用氟美童一般需要4周：第一周每日4次，第二周每日3次，第三周每日2次，第四周每日1次，然后停药或遵医嘱。
5.3人工泪液（爱丽或者泪然等）：根据眼睛干涩的症状，每天应用4次左右，连续应用1至6个月。
5.4 LASEK术后用药会有所不同，一般在术后前几天（戴着隐形眼镜的时候），需要应用抗生素滴眼液和非甾体抗炎药，等角膜上皮愈合，摘掉隐形眼镜后，开始应用氟美童和爱丽。LASEK术后应用氟美童一般需要4个月：第1个月每日4次，第2个月每日3次，第3个月每日2次，第4个月每日1次，然后停药或遵医嘱。如果是远视做手术，用药和近视不同，按照医生的要求用药。
6 术后复查
6.1术后需坚持定期复查，以便医生观察手术效果，总结经验并及时给予眼睛护理方面的指导。
6.2复查时间：术后第1天、第7天、第1月末必须复查，也可根据具体情况与医院约定复查时间。如眼睛疼痛或有其他异常情况可随时到医院门诊检查，请勿疏忽大意，以免延误正确的诊断和治疗，影响手术效果。
7 术后护理及用眼注意事项
该手术不限制剧烈运动，但是请注意以下事项：
7.1术后2天内请戴上挡风眼镜或太阳眼镜，睡觉时请戴上眼罩保护术眼以免外力导致角膜瓣移位。
7.2术后1周内不进夜总会及舞厅，不进食刺激性食物(以免加重眼部不适)，1周内饮食无特殊要求。
7.3术后2周内洗头洗脸时不宜将水溅入眼内，不宜揉眼。
7.4术后1月内不能游泳，不在眼部使用化妆品并避免异物进入眼内。睡觉时最好戴上眼罩。为了减轻眼部不适，术后1月内外出时可戴上挡风眼镜或太阳眼镜。
7.5术后3个月内请避免外力碰撞术眼。
【关键词】飞秒激光；屈光不正；护理；健康宣教
随着准分子激光技术的不断发展和完善，它已经成为治疗屈光不正最常用的方法，但随着临床病例的不断增多，使其在制瓣过程中出现的并发症也逐渐暴露，但飞秒激光的产生在制瓣方面有效的将LASIK手术后瓣的并发症几率降低。
1资料与方法
1.1 资料：收集09年12月~10年6月在我院行准分子激光手术患者中随机抽取28例（共55只眼），年龄平均24.78±6.082岁，等效球镜-5.39±1.87DS，平均曲率43.33±1.56，排除手术禁忌症。
1.1.1 设备：飞秒激光是AMO公司 Intralase ， 准分子激光是AMO公司的VISX-S4虹膜定位个性化治疗仪。
1.2 方法：使用飞秒激光仪制作角膜瓣，瓣下打激光，复位角膜瓣。
2护理
飞秒激光是目前治疗屈光不正的新技术，很多患者有不同程度的心理疑虑，会担心手术的安全性、视觉效果、术后的并发症等［1］，所以护理人员应更耐心的解答患者各个疑问，更仔细的观察患者的情绪变化，使患者放松心态更好的配合医生，以确保手术安全顺利完成，取得更好的预期效果。
2.1 常规准备:术前检查包括：测远，近视力、非接触眼压、角膜地形图、波前相差、综合验光、角膜测厚、散瞳、散瞳验光、眼底检查、眼前节检查。安全手术方案设计。
2.2 术前准备:向患者交待术前10天禁戴角膜接触镜，提前4天使用常规抗生素滴眼液4次/日，预防感染。嘱患者回家做好注视训练，强调注视训练的重要性，让其手术前一天保证充足睡眠，并手术当天不使用任何化学制品。
2.3 术前护理:进手术室前做好术前准备注意事项，认真核对患者姓名、性别、年龄、眼别及手术方式，辅导患者练习注视训练，准备区会播放手术范例全过程，让患者及家属消除紧张情绪，充分做好术前准备及咨询。跟患者沟通交流，针对患者心理情绪对其做好心理辅导，并将手术过程及配合目的告之患者。
2.4 术中护理:患者进入手术室后护理工作人员进行常规三查八对，给患者每隔10分钟点一次倍诺喜，共点3到4次，严密观察患者心理变化，如患者出现紧张情绪，可指导患者做深呼吸运动，告知患者将先在飞秒激光仪上制作角膜瓣，10分钟左右再在准分子激光仪上进行切削，消除其恐惧的心理，增加安全感。
2.4.1 如患者在手术间发生胸闷，气短，出冷汗等症状，应马上将患者扶至较为通风的位置， 测量生命体征，并立即通知内科医生会诊。
2.4.2 如患者在手术台上因紧张情绪导致手术中断时，可将抱枕放置患者手中，嘱其深呼吸，放松心情，强调术中与医生配合的重要性。
2.4.3 有些眼裂小，曲率平等手术条件不好的病人可能会出现结膜下出血，如遇到此情况应告知患者此现象不影响视力，会自身吸收，可按医生医嘱正常点药。
2.5 术后护理:手术结束须在裂隙灯下检查无瓣移位、皱褶及异物，因飞秒激光仪制作的角膜瓣薄（90um)发生瓣皱褶的几率更大，要嘱患者多闭眼休息，使眼皮的重量压迫角膜瓣的恢复，并不可揉眼和挤眼，引起角膜瓣的移位及皱褶。给患者带上有孔透明眼罩，防止患者夜间休息时不自觉的揉眼。因飞秒激光制作的瓣薄，所出现的的眼部不适，如异物感、流泪畏光等会比LASIK术后反应更重一些，这些都属于正常现象，约在4个小时左右可自行缓解。
3结果
经准分子激光治疗术后55例患者术后视力全部达到术前矫正视力，无一例感染，无一例因紧张导致术中及术后出现瓣并发症及手术配合不良。
4讨论
飞秒激光仪是目前治疗屈光不正的最新技术，而患者大多数为公务员、在校大学生及入伍人员，他们受教育的程度较高，对于手术的期望值也较高，我们在护理工作中，应根据不同的人员不同的心理状态来采取不同的护理措施，［2］为患者的视觉效果和手术满意度提供有力保障。参考文献
关键词：结石；钬激光；配合；护理
1术前准备
1.1术前1 d下午到病房探视患者，按照手术患者术前访视单内容进行访视，主要是对患者病情进行评估，了解患者的基本病情。
1.2健康教育，向患者自我介绍，介绍手术室环境，手术及麻醉方式，交代注意事项，讲解相关知识，缓解患者紧张情绪。
1.3对患者提出的任何疑问及要求尽量的满足，不能满足的要向患者解释清楚。
1.4物品准备齐全，包括摄像系统、光源系统、钬激光机及光纤系统、输尿管镜及相关物品并检查各种仪器是否正常运转。
1.5手术间准备完善，手术室内温度为22℃～25℃，相对湿度以50%～60%为宜，确保患者舒适。
2术中配合及护理
2.1晨患者入手术室时，巡回护士应再次核对患者身份及手术方式，取得患者的信任及配合，克服紧张情绪，同时建立静脉通道。
2.2协助麻醉医生完成硬膜外穿刺，避免患者出现呼吸循环功能的明显变化，手术安置为膀胱截石位，摆放此时下肢不得过度外展，避免神经及血管受压，同时注意保护患者隐私，减少无关人员的进入。
2.3配合手术医生常规消毒并铺巾，连接好摄像系统、光源线，专人保护钬激光光纤，检查钬激光光纤备用。根据结石大小和术者需求设置激光参数。
2.4术中随时注意更换灌注液以保证术野清晰，并注意观察引出灌注液的颜色，如有异常及时报告麻醉医师或手术医师，碎石完毕后，协助术者妥善固定好尿管，滤出收集袋内的结石，并交于患者家属保管。
2.5手术过程中要密切观察患者的生命特征，注意患者的面色及表情。
3体会
3.1手术中液体的管理 术中应保持冲洗液的持续不断，以保证手术的视野清晰。
3.2钬激光的调节，选择适宜的能量输出，既能有效的碎石，又避免损伤输尿管。
3.3并发症的预防，双腿与脚架接触处以软垫保护，脚架高度≤30 cm，注意将腿部垫高，尽量使其水平位，以利于静脉回流，长时间截石位时，膝关节、小腿固定不妥可致腓骨小头受压，使腓总神经麻痹，术后并发足下垂，妥善的体外安置可避免组织受压。
随着医学科学的不断进步，微创外科的发展，目前采用的输尿管镜钬激光碎石术，具有创伤小、手术时间较短、术后恢复快、并发症少等特点而被越来越的患者及医生所接受，充分的准备及熟练的配合能有效的提高手术的质量，保证每位手术患者的安全。
参考文献：
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我院2005年11月～2006年10月采用WOLF.F8/9.8硬性输尿管镜及德国Dornier公司的15 W钬激光器治疗泌尿系统结石89例，取得满意效果。现将其手术护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组男52例，女37例，年龄28～72岁。肾盂结石5例，输尿管上段结石9例，中段结石12例，下段结石63例。结果89例中85例单次手术碎石成功，单次手术结石粉碎率达95.5％(85／89)，其余4例因输尿管的畸形等原因改为开放手术。开展此项手术不仅要求手术医生应具有丰富的临床经验和精湛的技术操作，同样要求手术室护士详细了解钬激光的性能，掌握其操作步骤、技术参数和注意事项，才能在术中达到配合默契，共同完成手术任务。
1.2 治疗方法：患者均为截石。麻醉采用腰、硬联合麻醉方法，根据术中需要选择麻醉范围。采用WOLF8/9.8硬性输尿管镜，ISA-Ⅲ液压泵，WOLF摄像系统，德国Dornier公司的15 W钬激光系统。通过逆行输尿管镜窥清结石并置入钬激光光纤，直抵结石，设置好适当功率，将结石击成粉末状，使其直径
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 钬激光输尿管镜治疗泌尿系结石手术是近年来开展的一种应用于泌尿外科的微侵袭技术，患者对此缺乏了解，对手术存在疑虑。因此，巡回护士术前1日到病房访视患者，介绍手术方法、手术及手术的先进性、安全性和成功率，使患者解除心理压力，以良好的心态接受手术。
2.1.2 手术间的要求:钬激光设备内的高频高压装置要求手术室空气洁净度要达到10 000级（每立方米空气含0.5 μm尘埃粒子为3.5×10个以内），空气相对湿度要求在40%～60%之间，温度在18～24 ℃之间。
2.1.3 除常规物品外，术前将钬激光仪器及监视器、光源、摄像系统、刻录机置于手术床旁，保证性能完好。值班护士提前1日将内窥镜、光纤、手术器械浸泡在2%强化戊二醛灭菌剂中10小时以上待用，对浸泡的器械应提前取出并用生理盐水彻底冲洗后备用，以减少对局部组织的不良刺激。其他提前1日高压蒸汽灭菌待用。
2.2 术中配合
2.2.1 病人入手术室经查对无误后在上肢建立静脉通道，为配合术中补液，多采用留置针穿刺，协助麻醉师做好麻醉工作，安置病人膀胱截石位。把灌注液冲洗泵置于治疗车上，接通各电器设备电源，检查碎石机装置确保无误，将冷光源调节至所需亮度，并按要求调好监视器。协助手术医生用碘伏消毒手术野，铺无菌单。为避免冲洗液浸湿无菌手术巾及手术者手术衣，尿道口周围用一次性脑科粘贴巾粘贴，手术者穿无菌橡胶围裙。
2.2.2 将浸泡在2%碱性戊二醛消毒液中的器械取出后用生理盐水冲洗干净，待手术医生自尿道口依次插入膀胱镜镜鞘、管镜、尿道镜后，连接光源系统及监视系统，冷光源导线及摄像头外用一次性灭菌腔镜保护套，开放灌注液并与输尿管镜冲水连接管相连，然后，通过显示屏观察手术进展。
2.2.3 术者插入内窥镜，调整焦距及视野方向后，巡回护士关闭手术无影灯，调节冷光源亮度，保持亮度适宜。必要时关闭照明灯，保证监视器屏幕图像清晰。
2.2.4 为保持清晰的手术视野，将碎石从操作区冲走并带走钬激光工作所产生的热量，手术中需不断地灌注生理盐水，巡回护士应通过显示屏密切观察手术进展情况，及时添加灌注液，同时密切观察灌注水流速度及灌注量。根据医生术中的要求随时调整流速及压力。
2.2.5 首先，置F10橡胶导尿管入膀胱，接着输尿管硬镜在摄像系统直视下沿导尿管经尿道置入膀胱，在液压泵灌注下沿F4输尿管导管直接进入输尿管开口。进镜至结石下方以能量0.8～1.2 J，频率10 Hz，行钬激光碎石术，将结石击碎至直径
2.2.6 术中密切观察病人生命体征及四肢末梢血运情况，特别是对双下肢，术前应用松软的棉包布包裹双腿，然后才入脚架上，避免压迫神经、血管。若发生病情变化，积极配合麻醉师进行处理。对于一些年老体弱和肾功能不佳的病人，术中要加强血清电解质监测。
3 手术器械保养
3.1 钬激光和光纤系统、输尿管镜、膀胱镜器械以及监视系统均为精密贵重仪器设备，非常精细，术中操作及术后保养均应轻拿轻放。术中根据医生的要求及时调整，并保护好光纤，不得过度弯曲、打折以防损伤，使用后应用清水仔细清洗血迹。
3.2 为延长内窥镜、光纤使用寿命，采用浸泡消毒。术毕摄像头导线、光纤勿打死结，以免影响显影或损坏光束。摄像头、内窥镜光纤的镜面禁用粗糙的物品清洁，以免破坏镜面。冷光源、摄像主机、监视器各旋钮回复零位。要认真保养，专人管理，以保证其性能良好和延长使用寿命。
【关键词】 钬激光 尿路结石 护理
钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面，结石吸收激光能量自行裂开，能粉碎所有泌尿系结石，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、结石清除率高、并发症少、住院时间短等优点。我院自2009年3月至10月对57例泌尿系结石患者实行钬激光碎石术，取得良好效果，现将围手术期护理体会报告如下。
1． 材料与方法
1.1 材料
本组57例，男性42例，女性15例，年龄（15～81）岁，平均年龄48岁。几乎所有患者术前均有不同程度患侧腰痛或血尿。所有患者常规b超、腹部平片、静脉肾盂造影检查，部分阴性结石或者复杂型结石行ct检查。其中肾结石11例，输尿管结石42例，膀胱结石4例。
1.2 方法
单侧肾结石取侧卧位，双侧肾结石取俯卧位，输尿管结石、膀胱结石取截石位，采用连续硬膜外麻醉或全麻。选用北京爱科凯能钬激光碎石机，应用光纤将结石粉碎至2mm以下，直径较大的碎石由异物钳取出。对于肾结石、输尿管结石，术中常规放置双j管，术后次日复查腹部平片以明确碎石效果及双j管位置。
2． 结果
11例经皮肾钬激光碎石术患者有9例钬激光碎石成功。4例输尿管上段结石由于结石移位进入肾盂无法碎石，辅以体外冲击波碎石。输尿管中下段结石、膀胱结石患者全部成功碎石。其中8例术后出现发热（1～3）d，体温不超过38．5℃，全部患者均有血尿，（1～4）d尿色转清。余无其他并发症发生。
3． 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于钬激光碎石术是一种新型手术方式，尚未普及，患者缺乏相关知识，担心手术效果及术后的恢复，易出现紧张、焦虑等不良情绪。因此，专科护士要充分了解钬激光的工作原理，通过文字资料、术前访视等途径介绍手术方法及优点，耐心回答患者提出的各种疑问，详细告知注意事项并给以指导，特别介绍其具有微创、安全、可靠、疗效确切、术后恢复快等优点。可介绍成功病例，消除患者的紧张、恐惧心理，使其更好地配合治疗。
3.1.2 术前准备
除常规术前检查，并检查肝肾功能、凝血四项，胸片、b超、腹部平片（kub）、静脉肾盂造影（ivp）等。通过检查确定结石的部位、体积及肾功能、肾积水情况。术前常规会阴部备皮，手术前禁食12h，禁饮6h，并于术前一晚行清洁灌肠。术前有尿路感染应控制感染后再行手术。对特别紧张的患者术前使用镇静剂，以保证充足的睡眠，同时也可预防血压升高。手术当天拍摄x线片再次确定结石位置，将患者及x线片一同送进手术室。
3.2 术后护理
3.2.1 常规护理
按泌尿外科常规护理，术后24h内严密监测生命体征变化，测量bp、p、r q1/2h，平稳后改为（1～2）h测量一次；注意体温变化，每4h测量一次，当t>38℃时应通知医生处理；患者回病房后采取去枕平卧位，6h后可更换体位，指导患者宜卧床休息1天，尿色逐渐转清后可下床活动，若有出血可延长卧床时间，床上适当活动；术后6h鼓励患者在无腹胀情况下多饮水，饮食由流质逐步过渡到普食，但禁辛辣刺激性食物，保证每天尿量（2000～3000）ml，以减轻血尿，起到内冲洗作用，利于结石排出，减少感染机会。
3.2.2 引流管的护理
①留置导尿管的护理：患者回病房后，观察引流袋是否接好，并妥善固定，引流袋的位置不得高于床平面，防止引流不畅或逆流感染。观察引流管是否通畅，注意引流液的量、颜色、性状，并做好记录。定时挤捏引流管，防止小血块堵塞，发现引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应立即通知医生。留置导尿管是尿路感染最主要的危险因素，因此保持尿道外口、引流管周围清洁，以碘伏棉球擦拭尿道外口，一天2次，每日更换引流袋，严格无菌操作，预防尿路感染。
②双j管的护理：留置双j管有助于防止粘膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻，减少术后肾绞痛的发生，防止排石过程中石街形成造成感染或肾功能减退，并具有引流和作为输尿管支架作用，防止输尿管狭窄，且小的结石可顺双j管下滑。带管期间嘱患者少做弯腰动作，避免上肢、腹部同时做伸展动作、突然下蹲及重体力劳动等，防止双丁管向上移位或下移位脱出尿道口。一般术后一个月在膀胱镜下拔除［1］。
3.2.3 主要并发症的观察和护理
①出血：患者术后都有不同程度的血尿，应严密观察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。一般（2～4）d可自行消失。如留置导尿管、肾造瘘管内引流出大量鲜红色血液、肾造瘘管周围渗血，提示术后并发大出血，嘱患者立即卧床休息、多饮水，并报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾内压力增高，血液在肾脏凝固，达到压迫止血的目的，切忌冲洗造瘘管，以免凝血块脱落加重出血，数小时后再观察是否有继续出血［2］。
②感染：术前有泌尿系感染者应控制感染后方行手术。在护理过程中重点保持留置导尿管、肾造瘘管通畅，并观察液体量、颜色、性质，视病情记录出入量。加强体温观察，发热者加强基础护理，多饮水，每天饮水量大于3000ml。留取尿液标本作细菌培养，定时更换引流袋，各项操作应严格执行无菌操作规程，防止感染。一般肾造瘘管术后（3～5）d拔除，导尿管（5～7）d拔除，如术后持续血尿或仍有结石残留者，视具体情况决定拔管时间。如出现感染则根据细菌培养结果遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。
③膀胱痉挛：术后留置双j管的患者常发生膀胱痉挛，出现下腹部及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管周围渗尿等。这主要是放置双j管位置不当或双j管移动、放膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道所致［3］。对于轻度的膀胱痉挛可通过轻柔按摩及热敷膀胱区即可，症状明显可给予解痉药治疗。症状严重的通知医生，可通过膀胱镜调整双j管的位置，或行腹部平片检查双j管的位置。
④输尿管穿孔：主要表现为腰部疼痛、盆腔坠胀、发热等尿液外渗症状和体征。术中一旦发生穿孔，应立即停止手术，根据穿孔的位置、大小决定是否立即开放修补。如穿孔不严重、无感染、无明显尿液外渗可采取保守治疗，即留置双j管，引流尿液。
3.3 出院指导
嘱患者注意休息，3个月内避免重体力劳动，避免突然下蹲、起立等动作，以防双j管移位。根据病情应用抗生素，给予出院带药指导。每天保持尿量（2000～3000）毫升，睡前及半夜也要饮水，使尿液呈稀释状态，减少晶体的形成。根据结石不同成分来指导饮食，尽可能减少咖啡、茶、菠菜豆制品及动物内脏等食物的摄取，防止结石复发。留置双j管期间部分患者会出现腰痛、排尿困难、血尿等情况，多为导管刺激所致，向患者解释清楚．一般经多饮水和对症处理后均能缓解。强调4周后拔双j管的重要性，复查腹部平片，检查无残留结石后再拔管。出院后每3个月复查一次，了解结石复发情况。如出现严重血尿、高热、腰部剧痛等症状需马上就诊。
4. 结论
钦激光碎石是安全、有效、创伤小的治疗泌尿系结石的方法。钬激光（h0：yag）腔内治疗是一项新技术，它是以稀有金属钬为激光递质的固态脉冲式激光，它集中了co2和钬激光两者优点，作用于水和结石表面，结石组织吸收激光的能量后自动裂开，能有效粉碎各种成分的结石。由于人体组织含有大量水分，使钬激光具有极好的切割能力和组织切除能力，同时在组织中吸收度为0.4cm，穿透表浅，对周围组织的热能损伤风险小。钬激光碎石后结石大部分成为细小的颗粒状，直径<2mm，再加上双j管的应用，很少有石街形成。它的应用使泌尿外科腔道内碎石有了很大的发展。钬激光碎石时间短、组织损伤小、输尿管黏膜出血、水肿轻，以上优点均有利于排石。我科自开展该项新技术以来，无严重并发症发生。术前做好充分的准备及健康指导，术后进行细致的护理，密切观察可能出现的并发症并及时予以处理。在护理患者时注意保持引流通畅，防止留置导尿管堵塞而影响结石排出，同时重点做好双j管护理，以减少尿液返流而致逆行感染。在围术期给予患者全面、细致的护理有利于帮助其认识微创治疗与传统开放手术的区别，使患者以最佳的心理状态接受手术，有利于减少并发症的发生，促进机体的恢复，提高满意度。钬激光治疗泌尿系结石值得临床推广。
【参考文献】
