【关键词】骨关节 结核 化疗
中图分类号：R529.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-119-02
骨与关节结核的治疗包括药物及手术治疗，药物治疗是最基本的治疗，手术只有在药物治疗的基础上选择恰当的时机才能取得较好的疗效。合理应用抗结核药物是治疗骨与关节结核的关键。我院1995―2010年收治骨关节结核3000余例，对其中手术治疗部分1452例随访结果进行术前、术后化疗分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男837例，女615例，年龄15―63岁，其中19―40岁多发。脊椎1078例，四肢关节374例。合并瘘口82例，脓肿107例，截瘫69例，肺结核310例。均有不同程度的结核中毒症状。术前化疗2―3周987例，化疗3―6周433例，化疗6周以上32例。术后用药6月101例，用药12个月403例，用药18个月948例。
1.2 治疗方法 脊椎病清术1009例，减压术69例，关节行病清术、成形术或固定术，用药方法为异烟肼（INH）0.3克/日、链霉素（SM）0.75克/日、利福平（RFP）0.45克/日、乙胺丁醇（EM）0.75克/日，联用三个月，继以INH+RFP+EM6个月，INH+RFP+PZA6个月之后，单用INH3个月（简称为3HRES/6HRE/6HRZ/3H）。用药时间6个月101例，其方法为3HRES/3HRE。用药时间12个月403例，用药方法为3HRES/9HRE。
1.3 结果 本组均经强化治疗后结核中毒症状消失或明显好转，肺结核好转后行手术治疗，复发129例，复发率8.9%，二次手术者60例，术前化疗2―3周987例，复发89例，复发率为9.0%，化疗3―6周433例，复发38例，为8.8%，化疗6周以上32例，复发2例，为6.9%。术后用药6个月101例，复发22例，复发率21.8%，用药12个月403例，复发44例，为10.9%，用药18个月948例，复发63例，为6.6%。经积极治疗治愈。随访0.5―4年，平均2年。
2 讨论
2.1 化疗的必要性：
高效的抗结核药物，不仅能杀灭正在生长繁殖的结核菌，而且对菌群中外于休止状态的顽固的细菌也能起灭菌作用。[1]使病人菌血症得到充分控制，有利于防止术后病灶进一步发展及结核扩散。骨关节结核术后复发的原因较多，其中抗结核用药不合理是重要因素之一。只有在充分化疗的基础上，合理用药，才能促使病灶愈合，减少复发。
2.2 化疗原则：
骨关节结核与肺结核两者病因相同，化疗原则与肺结核化疗方案基本相同。即：早期、规律、联合、足量、全程用药。肺结核化疗方案，早在1973年确定。[2]但因病程治疗方法药物对症灶的作用及在病灶内维护有效浓度时间都不同，所以对制定骨结核的化疗方案时应考虑到骨结核本身的特点。
2.3 药物的选择：
对骨关节结核术前、术后的化疗要考虑到药物对病灶的作用及在病灶内维持有效浓度的时间。在病灶中维持抑菌浓度时间为：SM 4―24小时，RFP 4―20小时，INH 4―24小时，EM 4―8小时，[3]前两种药在用药后16小时，骨病灶中药物有效抑菌浓度比血清高。[4]Debeyre等[5]等认为RFP在骨病灶中浓度常高于血中浓度。因此骨关节结核化疗药物应以INH、SM、RFP为首选，其它抗结核药物为辅肋药物。
2.4 术前化疗：
术前化疗用药我们以INH、SM、RFT、EM或PZA等四种药物给予强化治疗。术前化疗时间的长短以适应手术治疗为准，根据天津骨科医院报导[6]，术前化疗一个月复发率5%；阮狄克报道[7]认为，术前化疗一个月行一期病灶清除，钢板内固定椎体间植骨融合治疗脊柱结核，优良率98.7%，术前化疗时间以3―4周为佳。我们认为达到下列情况方可手术治疗：1、结核中毒症状消失或明显好转。2、营养状态明显改善。3、脓肿缩小，瘘道分泌物减少。4、肺部及其它部位疾病好转。本组多数病例经过2―3化治疗后，基本达到以上标准，只有少数合并严重肺结核病和营养不良者，化疗时间延长。
2.5 术后化疗：
为提高药效、防止出现耐药性，降低复发率，用药方法应不间断、规律，足够时间的联合用药，文献报道脊柱结核化疗全程为1―1.5年。[8]本组1452例中我们制定了三个阶段的化疗方案，强化阶段以INH、SM、RFP、EM等3―4种药为主，巩固阶段以INH、RFP、PZA为主，维持阶段以INH为主，每个阶段用药时间为4―6个月，全程1―1.5年，并加用保肝药物治疗，定期复查肝功及肾功，一般每个月复查一次，在化疗中如果出现结核药中毒反应，应及时停药或改用另一种药。经以上综合运用抗结核方案，保证用药时间，均能取得理想的治疗效果。
参考文献
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[关键词] 胸锁关节结核；诊断；治疗
[中图分类号] R529.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）28-0118-02
胸锁关节结核是一类少见的肺外结核，该病临床少见，因症状不典型，容易误诊漏诊，延误治疗时机，现报道我院成功收治的1例胸锁关节结核的病例，并结合相关文献资料，对胸锁关节结核的诊断和治疗进行相关探讨。
1 临床资料
患者女，40岁。因“发现左胸锁关节包块16个月”于2011年8月3日入我院胸外科住院。既往史、个人史无特殊。入院查体：T 36.3℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 104/73 mmHg，左胸锁关节靠锁骨处可扪及一包块，约5.0 cm×4.0 cm×2.0 cm大小，质硬，边界欠清，有压痛，活动度差，皮肤无红肿，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸壁静脉无曲张，两肺呼吸音清晰。入院后完善检查：三大常规、肝肾功能、血糖电解质、凝血全套正常，血沉31 mm/h，血结核抗体阳性，PPD 16 mm强阳性，痰找抗酸杆菌阴性，胸部CT示两肺上叶结核，左侧胸锁关节结核可能性大（图1、2），患者入院前已规则抗结核治疗3个月，入院后予继续抗结核治疗，于8月8日在全麻下行左胸锁关节结核病灶清除术，术中顺利，失血20 mL，术后予以抗炎、抗结核治疗，切口放置橡皮引流条，术后沙袋加压，2 d后拔除引流条，恢复顺利出院。术后病理：（左胸锁关节处病灶）肉芽肿性炎，考虑结核。本例患者术后均经规则抗结核治疗方案3HRZEV/9HR抗结核治疗1年，恢复顺利，随访1年，切口愈合良好，无复发（图3）。
2 讨论
胸锁关节结核为骨关节结核的少见类型，骨关节结核病是肺外器官最常见的结核病，约占结核病患者总数的13%左右，好发于儿童和青少年，中年以上亦有发病，男、女发病率无明显差异。结核菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，该病好发于血供丰富和负重的骨质或活动较多的关节滑膜，脊柱结核发病率最高，其次为关节结核[1]，骨关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结核[2]。早期关节结核局限于骨组织和滑膜组织，关节面软骨完好无损，关节功能多无障碍，此时若能及时治疗，关节功能保存完好或基本保存，若治疗不及时，病变进一步发展，穿破关节面软骨，侵入关节，导致全关节结核，即使治愈，也会出现不同程度的功能障碍。
胸锁关节结核发生率占整个外周结核性关节炎的1%～2%[3]，其起病隐匿，缺乏典型的结核病临床症状，本例患者术前诊断不明确，以发现包块起病，伴轻微疼痛，术前诊断主要以病史、体征、影像学检查、实验室检查相结合，该患者同时合并有肺结核，临床首先考虑胸锁关节结核，予抗结核治疗，未合并肺结核的胸锁关节结核术前不易确诊，合并冷脓肿者穿刺物涂片找抗酸杆菌阳性率低，仍需病理确诊，症状表现为活动患侧上肢导致胸锁关节处疼痛，体征较单一，表现为局部可有包块隆起，亦可无明显包块，伴或不伴压痛。影像学检查在胸锁关节诊断中起重要作用，以胸CT为主，X线平片由于胸锁关节处的解剖特点，锁骨、胸骨及第一肋骨的重叠，几乎不能发现任何异常，除非形成较大脓肿，且范围远远超过胸锁关节[4-6]，胸CT尤以薄层CT能较明显观察到病变，典型的骨关节CT表现为多发骨破坏，边缘环绕骨硬化缘，冷脓肿形成，部分脓肿边缘可见钙化，增强后见边缘环行强化，软组织内钙化及死骨亦为特征性改变，郑力强等[7]研究显示CT诊断骨与关节结核的符合率为77.3%，CT对骨和软组织均有较好的显示，Aslam M等[8]通过回顾性分析MRI在胸骨及胸锁关节中的应用，认为MRI在评估胸骨及胸锁关节的研究中极有价值。本例患者左胸锁关节处明显骨质破坏，可见死骨和冷脓肿。
胸锁关节结核的治疗遵从于骨与关节结核的手术治疗原则，骨与关节结核治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗为规则抗结核治疗、抗感染治疗、止痛药物镇痛以及中医中药治疗，非手术治疗对于早期骨关节结核患者有效；手术治疗则包括：①关节切开术，包括活检术、滑膜切除术和关节侵蚀病灶的刮除植骨术；②关节外骨病灶的刮除植骨术；③关节切除术；④骨切除术；⑤软组织脓肿切开引流术或切除术；⑥关节融合术。针对胸锁关节感染性疾病，当前认为外科治疗能取得满意的疗效[9，10]，Chun JM等[11]通过关节切除加成形术，取得了满意的效果，有研究认为单纯切开加肌瓣填塞有较高的并发症发病率，而清创后开放切口引流能减少并发症的发生率，只是延长了切口愈合时间[12]，方先之等[13]通过对941例骨关节结核行病灶清除疗法认为病灶清除疗法不但提高了治愈率，还缩短了治疗时间，制止了骨关节结核病变的发展，因此，有冷脓肿或骨质破坏的骨关节结核病例，在彻底的病灶清除下，可使局部炎症或破坏即时停止进展，转向愈合途径，关节的活动功能遂得以保存。由于胸锁关节为非重要功能性关节，许朱定等[2]主张应采用全身抗痨和局部病灶清除或关节融合术的治疗方法，本例患者在抗结核治疗3个月、血沉降至60 mm/h后行病灶清除术，清除病灶组织和死骨，胸锁关节受侵关节面滑膜以尖嘴咬骨钳咬除，术中留置橡皮引流条，术后切口沙袋加压2 d，术后第二天拔除引流条，继续抗结核治疗1年，随访1年，未见复发，效果满意。
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山东省东营市广饶县疾病预防控制中心，山东东营 257300
[摘要] 目的 对应用中西医结合方式对患有骨结核疾病的患者实施治疗的临床效果进行研究。方法 以2011年9月—2013年9月间我院收治的114例骨结核疾病患者作为研究对象，将其按照入院时间顺序分成对照组与治疗组，分别接受单纯西医治疗和中西医结合方式展开治疗，而后对这两组患者的临床疗效进行对比分析。结果 治疗组患者骨结核疾病治疗效果明显优于对照组；骨结核症状表现消失时间和药物治疗方案实施总时间明显短于对照组；药物原因导致的不良反应明显少于对照组。结论 应用中西医结合方式对患有骨结核疾病的患者实施治疗的临床效果非常明显。
[
关键词 ] 中西医结合；骨结核；治疗
[中图分类号] R529 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0039-02
骨结核疾病在中医学理论中被称为骨痨或流痰,属于阴证的一种,由于该病的发病速度缓慢,症状表现非常隐蔽,在病情出现的早期阶段不易被发现。一旦出现非常明显的症状表现, 病情通常情况下已经发展到中晚期阶段,多数患者会有寒性脓肿和可穿破皮肤出现,进而形成窦道，对骨关节造成严重的破坏,进而导致出现不同程度的残疾[1]。本次研究对骨结核疾病患者应用中西医结合方式治疗的效果进行研究。现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2011年9月—2013年9月我中心收治的骨结核疾病的患者，抽取其中的114例作为研究对象，在将其分成对照组与治疗组后，各含有57例患者，在对照组中包括男32例，女25例；年龄18~74岁，平均（43.9±1.4）岁；病程17个月，平均（6.3±1.2）个月；脊椎部位发病患者28例，髋关节部位发病患者11例，肋骨部位发病患者8例，膝关节部位发病患者6例，其他部位发病患者4例；治疗组中包括有男31例，女26例；年龄19~76岁，平均（43.7±1.3）岁；病程1~19个月，平均（6.5±1.1）个月；脊椎部位发病患者29例，髋关节部位发病患者12例，肋骨部位发病患者9例，膝关节部位发病患者4例，其他部位发病患者3例。上述四项自然指标两组患者组间无显著差异（P>0.05），可以进行比较分析。
1.2 病例纳入标准
① 经诊断病情确为骨结核；② 患者年龄18~80岁之间；③ 骨结核患病时间在两年以内；④ 患者选择接受药物治疗；⑤ 排除合并患有其他骨科疾病或结核类疾病的可能；⑥ 患者肝功能各项指标没有任何异常；⑦ 患者自愿加入本次研究。
1.3 病例排除标准
① 经诊断病情没有被确诊为骨结核；② 患者年龄不足18岁，或已经超过80岁；③ 骨结核患病时间超过两年；④ 患者没有选择接受单纯药物治疗；⑤ 合并患有其他骨科疾病或结核类疾病；⑥ 患者肝功能各项指标存在明显异常；⑦ 患者不愿加入本次研究。
1.4方法
对照组：采用2HRZE/10HR方案抗结核治疗，1次/d，计划治疗一年；治疗组：采用2HRZE/10HR方案抗结核治疗，每天一次，同时口服中药制剂，基本方剂组成为：虎杖、金银花、川牛膝、当归、蜈蚣、天龙、三七粉、红花、炮甲、地鳌虫、制乳没，根据情况随证加减，水煎服每日一剂，分早晚两次服用，计划治疗一年[2]。
1.5 观察指标
选择两组患者的骨结核症状表现消失时间、骨结核疾病治疗效果、药物治疗方案实施总时间、药物原因导致的不良反应等指标进行对比。
1.6 治疗效果评价方法
临床治愈:治疗后患者全身情况表现良好,体温水平恢复正常,食欲状况良好,血沉指标正常,局部没有出现明显症状,没有脓肿或窦道出现,X线检查结果显示脓肿已经完全消失或钙化,没有死骨或已经被彻底吸收、替代,骨质疏松现象有明显的好转;有效:治疗后患者全身情况良好,体温水平基本正常,食欲状况良好,局部症状表现有显著改善,X线检查结果显示脓肿范围明显缩小,部分死骨被吸收或替代;无效:治疗期间病灶静止后又趋活动状态发展,血沉速度明显加快,X线检查结果显示脓肿及死骨量没有减少迹象甚至进一步增大发展[3]。
1.7 数据处理
研究中相关数据采取SPSS 18.0统计学软件进行处理，患者年龄、病程、治疗时间等相关计量资料用均数加减标准差（x±s）形式表示，并采取t检验，计数资料在对比中则采取χ2检验，在P<0.05时视为差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 骨结核疾病治疗效果
详见表1。
2.2 骨结核症状表现消失时间和药物治疗方案实施总时间
对照组患者经单纯西药治疗后（18.62±3.29）d骨结核疾病症状表现彻底消失，药物治疗方案共计实施（27.44±3.15）d；治疗组患者经中西医结合治疗后（14.07±2.38）d骨结核疾病症状表现彻底消失，药物治疗方案共计实施（22.49±2.53）d。该组两项观察指标各项数据组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 药物不良反应
在治疗过程中，对照组患者有11例出现不良反应，发生率为19.3%，治疗组患者有1例出现不良反应，发生率为1.8%，显然治疗组患者治疗期间不良反应发生率较对照组发生显著降低（P<0.05）。
3 讨论
骨结核疾病在中医学理论中被称为骨痨或流痰,属于阴证的一种,由于该病的发病速度缓慢,症状表现非常隐蔽,在病情出现的早期阶段不易被发现[4]。本次研究中所采用的中药方剂主要具有清热解毒,活血化瘀的治疗功能，且该方剂在实际应用过程中可以随证加减用药。临床研究后认为，骨痨是慢性消耗性疾病的一种,患者久病必然会出现气血凝滞,毒邪深伏等症状,故久病必须将治淤作为基本治疗原则。方剂中的三七、红花、地鳌虫等,主要具有祛癖血、补血、活血、调理气血的治疗功能，蜈蚣、天龙、炮甲、制没药主要可以搜剔病邪,进而导致解毒定痛,活血化瘀的治疗效果,可使患者的血沉速度明显下降。尤其是对于一些长期服用西药进行治疗，而导致产生耐药性或对肝功能造成一定损害的患者, 改用该方剂进行治疗, 可以达到事半功倍的效果，使治疗效果显著提高[5]。中药不会对患者的肝功能造成任何损伤,不但具有明显的抗痨作用,而且具有扶正,使体质显著增强的功能,这一点是临床上所西药都不具备的。采用中西医结合方式对骨结核疾病患者进行治疗,可以使中西医优势互补，是目前临床上公认的对骨结核疾病进行治疗一个最佳选择[6]。本次研究中采用中西医结合方式治疗的治疗组患者的治疗总有效率达到89.5%，而仅接受西医治疗的对照组患者的总有效率只有70.1%，这一数字能够充分说明中西医结合在该病治疗方面所具有的独特优势。
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关键词：骶髂关节；骨关节结核；抗结核药；内固定；外科治疗
骶髂关节结核约占全身骨关节结核的8%[1]，因其临床症状、体征表现不典型，X线诊断符合率较低，CT检查又不能作为常规检查，故极易造成漏诊、误诊。临床上早期诊断，早期合理治疗，对于其治疗效果尤其重要。现对骶髂关节结核的手术治疗现状做如下综述，以期提高对该病的治疗效果。
1 分型
Kim根据X线表现和临床症状将骶髂关节结核分为四型[2]，I型：关节间隙增宽，边缘模糊；II型：关节面侵蚀性改变；III型：关节破坏严重，髂骨或骶骨囊性变或边缘硬化；IV型：脓肿形成或伴其他椎体结核。Kim分型简单、实用，是目前较为公认的分型方法，这一分型的优越性在于将X线及临床表现和治疗选择较为紧密的联系起来；Ⅰ型、Ⅱ型采用药物加全身营养支持治疗，Ⅲ型、Ⅳ型行药物加手术治疗。
2 手术治疗
有学者指出骶髂关节是上身与下身的连结点，是躯干与下肢负荷传递的关键点，占整个骨盆功能的60%[3]。骶髂关节复合体（sacroiliac complex）是骨盆后环主要的结构，为骨盆后部骨韧带复合结构。骶髂关节结核及对其进行病灶清除必然导致骶髂关节复合体的损伤，从而引起骨盆后环的结构和稳定性受到破坏，其手术治疗效果对于骨盆稳定性及骨盆功能的恢复有重要意义[4]。手术目的在于彻底清除病灶内的结核性病变物质和脓肿，融合稳定骶髂关节。
2.1术前准备 术前完成各项检验及检查，如血常规、肝肾功能、凝血全项、乙肝两对半检测、输血前检查、C反应蛋白、类风湿因子及组织相容性抗原（HLA-B27）等；影像学检查包括胸部、腰椎、骨盆X线片、双侧倾斜10°～45°骶髂关节正位，骨盆CT及腰骶部MRI检查。为提高手术的安全性，所有接受手术患者术前都需要接受抗结核药物化疗，但术前化疗时间长短、药物的选择、具体化疗方案等问题尚存在分歧。第309医院骨科马远征教授认为为提高治愈率，需行手术治疗的骨关节结核患者最好接受8～12w药物治疗，但在行2～4w化疗后近期疗效显著的患者亦可早期行手术治疗[5]。山东省胸科医院结核科高绪胜教授认为术前化疗至少应保证4～6w以上，才能使骨结核病变趋于相对稳定或静止，有利于手术治疗的实施和病变治愈[5]。陈雪林等[6]对95例骨关节结核患者进行临床分析发现术前抗结核药物治疗的时间不能太短，一般以4～6w以上较为合适，除非出现截瘫等紧迫的并发症，否则手术时间不易提前太多。金格勒等[7]对29例骶髂关节结核的临床诊治进行分析，其认为合适的手术时机是术前应用四联抗结核药物治疗2～3w后结核中毒症状减轻、血红蛋白>100g/L、ESR
2.2手术方式
2.2.1手术入路 骶髂关节病灶清除术可通过前方途径、后方途径或两条途径同时进入病灶。应根据患者具体情况选择手术途径，行病灶清除时，应吸净脓液，刮除肉芽组织、死骨块等，彻底清除破坏的结核灶，直到正常骨质为准。前方途径手术[10]适用于骶骨前明显脓肿或者脓肿及骨破坏以骶骨侧为主者，取髂棘前内侧斜向耻骨联合的低位倒“八”字切口，应注意勿损伤输尿管，沿小瘘口或脓肿直达病灶。从前方入路清除病灶有利于保存骶髂关节的稳定性，病变只破坏了前方韧带，骶髂骨间及后方韧带尚未破坏，可以保存。后方途径手术[10]适合脓肿或窦道在后方及本无明确窦道但骨破坏以髂骨侧严重者，以髂后上棘为中心做长约12cm弧形切口，若有脓肿的先行排脓，再沿小瘘口或内瘘扩大开窗，无内瘘者直接开窗达病灶。后方入路简单、安全可靠，是最常用的手术路径。前后路途径同时手术[10]，即骶髂关节结核的手术同时经前方和后方入路一次完成，此入路适用于关节前、后方同时合并较大脓肿、瘘管或者前方有脓肿而骨破坏以髂骨侧为重的骶髂关节结核，采取先后路开窗行病灶清除术，再后翻身前路排脓。姜广擎等[10]通过对21例骶髂关节结核患者行手术治疗，采用不同的手术入路彻底清除病灶，术后随访分析认为前方入路与后方入路病灶清除的效果无明显差异性。但后方入路行病灶清除时较易达到病灶，可在直视下操作，不易造成副损伤。
2.2.2植骨及局部用药 行病灶清除后，采用3%的双氧水和生理盐水反复冲洗残腔，根据骶髂关节处的骨缺损量大小，采用同种异体骨或同种异体骨与自体同侧髂骨混合植入，既可消灭死腔又增加关节的稳定性。植骨同时可加以抗结核药物混合，形成局部高浓度的抗结核作用，增强局部药物化疗作用。何秦等[11]通过一期后方入路进行骶髂关节病灶清除、自体髂骨移植、骶髂关节固定治疗骶髂关节结核12例，术中截取髂后上嵴骨块，混合异烟肼0.4g、链霉素粉剂2g行骶髂关节融合，术后无一例出现伤口感染、窦道形成。孙晓海等[12]报道采用带肌蒂骨瓣植骨融合术治疗骶髂关节结核，既消灭残腔，同时骨瓣血供好，关节融合率高，复发率低，经远期随访，疗效可靠，是治疗骶髂关节结核的实用方法。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核患者行病灶清除术后于创腔内放入链霉素针剂1g，再根据病灶清除后骶髂关节骨性结构丢失的部位及范围选择同种异体骨或自体髂骨植骨融合骶髂关节，加以单块或两块接骨板对其进行固定，术后随访发现患者骶髂关节均骨性愈合，均无复发，遗留疼痛、畸形和下肢功能障碍等。
2.2.3固定方式 骶髂关节结核及对其进行病灶清除势必导致骶髂关节的损伤，造成骶髂关节复合体的损伤，该类损伤的表现与骨折、肿瘤等造成的骶髂关节的损伤相类似，故对骶髂关节的固定方式也是相同的。目前骶髂关节复合体损伤的内固定方式多种多样，主要包括前路固定及后路固定，均既有优点也有不足，尚无一种固定方式能彻底解决所有问题[13]。
2.2.3.1前路固定 经前方入路的骶髂关节固定主要包括前侧双孔和四孔钢板固定；应用1～2块2～3孔的骨盆重建钢板横跨骶髂关节上下不同平面，骶骨侧用1枚螺钉固定，应注意避免螺钉穿入骶孔或骶管内，近髂骨翼处行骶髂关节内植骨融合[14]。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核行病灶清除术后加以单块或两块四孔重建接骨板塑形后横跨骶髂关节上，骶骨侧用1枚螺钉固定，髂骨侧用2枚螺钉固定，经随访发现骶髂关节均骨性愈合，腰骶及下肢活动、感觉均无异常，无会阴感觉障碍，无内固定松动等并发症。生物力学研究表明[15]，前路钢板固定效果优于骶骨棒，但钢板固定抗垂直剪切力及旋转应力的强度均不及骶髂螺钉。
2.2.3.2后路固定 经后方入路的骶髂关节固定主要包括骶髂关节拉力螺钉固定、骶骨棒固定、后方跨骶骨的接骨板固定和Galveston技术联合椎弓根提拉螺钉固定等。其中骶骨棒、重建钢板及特型钢板虽固定较可靠，但创伤较大，目前临床已很少应用[14]。
2.2.3.3骶髂关节拉力螺钉固定 近年来骨盆固定生物力学研究证明[16]，骶骼螺钉自髂骨侧植入穿过骶髂关节进入骶骨上部椎体是较为实用的骨盆后环内固定的方式。骶髂螺钉能稳固骨盆骶髂关节复合结构，有效恢复骨盆稳定性，但置钉难度大，操作不当易误伤骶神经或马尾神经等危险[17]。生物力学研究表明[18]，骶髂螺钉在受损的骶髂关节复合体处形成“钢结点”，抗剪切力和旋转应力均优于骶骨棒及钢板固定。骶髂螺钉可切开放置或经皮微创置入；经皮穿刺骶髂螺钉固定技术能有效减少术中出血、手术创伤及术后并发症，是目前微创治疗骨盆后环骨折的重要方法。但尚存在不足之处，骨折非完全复位时使用空心螺钉并不可靠，有损伤神经血管的危险。
2.2.3.4骶骨棒固定 后路骶骨棒固定方式具有手术简单、安全，创伤小的优点，其固定原理是横向压缩固定，要求双侧髂后上棘完好，仅适用于骶骨前方韧带结构完整者，否则加压后易造成前方张开，过度加压可能损伤骶神经[19]。π棒由2根CD棒和1根骶骨棒以及2个接头装置组成。生物力学研究表明骶骨棒抗垂直剪切力而几乎不能抗扭转应力，其固定效果差，目前临床已很少应用。
2.2.3.5 Galveston技术联合椎弓根提拉螺钉固定 Galveston技术是将2根L形棒固定在L3～L5椎体的两侧，棒的远端经弯棒塑形后，从髂后上棘处插入髂骨的两层皮质之间，棒之间另加2～3个横连接[20]。Galveston 技术的最大困难是术中L棒塑形操作复杂、费时。改良的Galveston技术采用髂骨钉替代金属棒，将2根髂骨钉置入髂骨翼中，再将螺钉与固定于脊柱两侧的棒直接连接，该技术不仅优化了弯棒操作，而且增强了固定装置的矢状面上的抗拉能力，强度和稳定性相对改进前大有很大改善[14]。生物力学研究发现[21]，髂骨钉与腰骶椎弓根钉内固定术具有维持腰骶骨盆间稳定的生物力学优势，这两种方法是维持腰骶骨盆间稳定性的理想术式。椎弓根是脊柱最坚硬部分，对椎弓根螺钉有很好握持作用，有极强的抗拔出力及抗剪力，且具有三维固定功能。但椎弓根螺钉发展时间较短，其远期疗效与并发症尚待进一步观察。王建云等[22]报道了应用后正中入路行单侧骶髂关节融合椎弓根螺钉固定治疗单侧骶髂关节结核4例，术后患侧骶髂关节疼痛均明显改善或完全消失，恢复大部分或全部生活劳动能力。
2.2.4术后处理 所有术后患者皆采用Majeed评分系统进行功能评估[4，9]：疼痛30分，工作20分，坐10分，4分，站36分（包括辅助步行12分，步态12分，步行距离12分），合计100分；85分以上为优，70～84分为良，55～69分为可，55分以下为差。至于骨关节结核术后是否安置引流，不少学者各执己见。有学者认为常规将创口严密缝合，不需放置任何引流，引流只会增加术后处理上的困难，可能引起经久不愈的慢性窦道。但亦有学者认为引流能有效清除术后渗出液，闭塞死腔，减少术后发热及感染，有利于术后康复。蒋志升等[23]对536例骨关节结核病灶清除术后放置引流问题进行分析，其中骶髂关节放置负压引流25例，2～3d拔除，橡皮管引流5例，48h后拔除，橡皮膜引流3例，24h后拔除，术后患者中仅8例形成慢性窦道，无1例骶髂关节结核。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核行病灶清除、植骨融合结合接骨板内固定术后，切口内不放置引流，术后按预防剂量使用抗生素5～7d，8w后不负重或适当负重行走，3个月逐步弃拐，术后继续抗结核药物治疗12月，经Majeed评分系统功能评估优良率95.0%。王建云等通过后正中入路行单侧骶髂关节融合椎弓根螺钉固定治疗单侧骶髂关节结核，其主张术后预防性使用抗生素，患者术后24～48h后引流液少于50ml，拔除引流管；抗生素需使用至拔出引流管，体温恢复正常，血常规检查白细胞正常；术后需卧床或坐轮椅1～2个月；术后2个月随访X线片或CT扫描，待骨融合后可正常活动及工作；术后需继续抗结核治疗9～12个月；经随访发现患侧疼痛缓解或消失，恢复大部分或全部生活劳动能力。
3 总结
近年来，骶髂关节结核的诊治工作随着骨关节结核的发病率不断上升而得到重视，特别是在首届“骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会”召开后，国内众多专家学者对骨关节结核的治疗达成一定共识，譬如药物化疗方案的选择、制定，手术时机的把握，手术的方式等。经过国内外众多专家学者对骶髂关节结核手术治疗方式的深入探讨，包括在术前准备、手术入路、术中植骨及局部用药、具体固定方案等皆有不同报道，但目前尚无明确标准指南，相信随着临床工作不断总结，临床研究不断深入，在不久的将来骶髂关节结核的诊治工作会越来越完善，为更多的患者带来福音。
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【关键词】 老年骨关节结核；诊治
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306232 文章编号：1004-7484（2013）-06-3000-01
目前临床上结核病的发生率呈现逐年升高的趋势，再次受到医学界关注，骨结核是其中的一种，主要是继发性的结核，是一种特异性的慢性炎症性改变，结核菌主要通过血行或者淋巴进行传播到达骨关节，好发在血液供应丰富的骨质及运动较多关节滑膜中，其中以脊柱结核的发病率最高，关节结核次之[1]。我院治疗了老年骨关节结核取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取2010年1月――2012年1月我院治疗的骨关节结核患者74例，所有患者均有不同程度的窦道形成，将患者随机分成观察组和对照组，每组各37例，其中观察组男性患者26例，女性患者11例，年龄61-79岁，平均年龄（6948±423）岁，其中脊柱结核21例，膝关节结核9例，踝关节结核5例，骶髂关节结核2例；对照组男性患者27例，女性患者10例，年龄60-82岁，平均年龄（6987±461）岁，其中脊柱结核23例，膝关节结核8例，踝关节结核4例，骶髂关节结核2例。两组患者年龄、性别、结核部位等一般资料组间比较，差异无统计学意义（P>005）。
12 治疗方法
121 对照组 给予患者化学疗法进行治疗，包括口服雷米封04g/次，1次/d，口服利福平045g/次，1次/d，肌肉注射链霉素075g/次，1次/d。
122 观察组 在对照组化疗方案的基础上对患者实施手术治疗，进行骨结核病灶清除手术，彻底清除脓肿、结核的肉芽组织和死骨，骨缺损部位进行植骨，影响脊柱稳定性的患者给予内固定，手术完成后关闭切口将窦道一起切除。
13 观察指标 观察两组患者骨结核治愈率、复发率及并发症发生情况比较。其中治愈为患者全身状况良好，体温正常，血沉检查正常，局部无明显症状，窦道消失，X片提示脓肿消失或者钙化，无死骨或者已经吸收。两组患者随访时间为1年。
14 统计学处理 应用SPSSl50软件分析，计量数据采用均数±标准差（χ±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，数据对比采取χ2校验，P>005，差异无统计学意义，P
2 结 果
21 两组患者治愈率、复发率 见表1。
3 讨 论
老年患者由于机体的免疫功能较差，因此当结核杆菌侵犯机体患者临床症状及体征相对较重，且治疗上不容易耐受，特别是当结核杆菌侵犯至骨关节，造成了局部的骨质发生破坏生成结核性冷脓肿，当脓肿沿着骨旁的软组织间隙流注时穿破皮肤就会形成经久不愈的窦道[2]。窦道的形成会造成本病反复发作，给患者的生活质量加生命健康带来严重影响，特别是关节附近的窦道瘢痕还会影响患者肢体的运动功能，严重的造成残疾，加重了患者家庭的压力。
我院采用在化疗的基础上联合应用手术治疗取得了较好的疗效，有以下一些体会，首先患者要进行规范化的抗结核治疗，遵循“早期、规律、联合、全程”的治疗原则，尽量避免停药或者间断用药；其次，在化疗的基础上正确的选择手术的时机，对于确有寒性脓肿或者死骨的患者要及时手术，手术过程中要彻底地清除病灶，包括脓肿、肉芽组织、干酪样的物质、死骨和坏死的间盘组织，对于属于亚健康的骨质也要适当的剔除，并采取压力式的清洗病灶，尽可能地减少残留物，特别是脊柱结核要根据稳定性决定植骨和内固定，术后要放置负压引流；第三，结核病属于慢性疾病，疗程一般较长，因此要建立良好的医患关系，叮嘱患者定期进行复查并及时发现治疗过程中的问题，及早进行处理[3]。本研究显示，观察组治愈率优于对照组，经统计学分析，差异有统计学意义（P
综上所述，在化疗基础上联合手术治疗老年骨关节结核伴窦道形成的患者疗效显著，降低复发率，不良反应可以耐受，值得在临床上大力推广使用。
参考文献
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[关键词]中西医；骨与关节结核；疗效
[中图分类号]R45 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-078-01
骨与关节结核是结核杆菌侵入骨与关节，发生结核病变所致的骨病。此病起病慢、化脓延迟，溃后不易收口。因病变在骨与关节，易受机械刺激，多数损伤筋骨，是一种致残率很高的疑难病。有文献[1]提出虽然现在有抗痨药物治疗，但是，因为发病部位的特殊性、抗痨西药的耐药性及毒副作用等因素的影响，治疗效果不理想，有时候还需要手术的辅助治疗。我院2004～2006年期间，采用中西医结合方法治疗骨与关节结核患者56例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
骨与关节结核患者112例，将其随机分为治疗组与对照组两组，各为56例。治疗组男30例，女26例，年龄5～60岁，平均28.6岁；对照组男29例，女27例，年龄2～62岁，平均29.1岁。病程：治疗组和对照组均为1～3个月。发病部位：治疗组脊柱20例、下肢17例、上肢13例、其他部位6例；对照组按以上顺序分别为18、20、10、8例。分期：治疗组初期15例、中期11例、后期24例，对照组按以上顺序分别为12、25、13例。两组在性别、年龄、发病时间以及发病部位等方面经过统计学处理无显著性差异。
1.2 诊断及分期标准
诊断标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，并排除骨髓炎、骨质增生、风湿及类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疑似病例；排除合并有肺结核、淋巴结核、结核性结肠炎、肝、肾疾病等慢性史患者。分期标准按照《中医骨病学》。
1.3 治疗方法
对照组: 早晨空腹服用利福平0.45 g、雷米封0.3 g，1次/d。肌肉注射链霉素0.5 g，2次/d，注射1周后，停药3 d，再继续使用。注射28 g时，休息1周，注射56 g停用。若对链霉素过敏者，改用卡那霉素，用法、用量同链霉素。治疗组:在进行对照组西药治疗的基础上采用中药治疗，对不同类型的结核采取不同的中药配剂：痨毒内攻型，宜调和阴阳，通经活络兼顾脾胃，采用自拟中药阳和解痨汤（甘草、鹿角胶、白芥子、白及、杭白芍、南星、陈皮、蜈蚣、砂仁、熟地黄、炮姜、夏枯草、淫羊藿）治疗；寒凝瘀热型，应滋阴清热，托脓解毒，采用自拟滋阴解毒排痨汤（生地黄、白花蛇舌草、百部、白术、金银花、皂角刺、白芷、甘草、黄芪、赤芍、夏枯草）治疗；阴阳俱虚型，以益气养血，扶阳滋阴，佐健脾补肾，采用自拟抗痨扶正丸（百部、猫爪草、黄精、陈皮、甘草、黄芪、当归、生地、何首乌、金银花、焦三仙、玄参）治疗。外敷骨痨膏（破溃者除外），该药由穿山甲、乳香、没药、全蝎、蒲公英、红丹、血竭、地丁、当归、桃仁、红花三七参、何首乌、猫爪草、黄芪、百部及蜈蚣组成，制成硬膏，加热熔化后敷于局部皮肤。两组均注意休息，适当加强关节功能锻炼，食用高能量、高维生素、高蛋白、富含钙磷、易消化食品。
1.4 疗效标准
参照《中医常见病诊疗常规》[2]。痊愈：症状和体征消失，疮口愈合，功能障碍轻微，X线摄片示病灶稳定；好转:全身症状消失，但疮口未愈合，X线摄片示病灶稳定；无效：症状无改善，X线片示病灶继续发展。
1.5 统计学处理
采用SPSS软件，进行χ2检验。
2 结果
结果见表1。
从表中1可以看出，治疗组痊愈46例，好转9例，无效1例，治愈率82.14％，总有效率98.21％。对照组痊愈11例，好转34例，无效11例，治愈率19.64％，总有效率为80.35％。经统计学处理，治疗组同对照组比较，具有非常显著性差异(P
2 讨论
本病属于中医学“流痰”“骨痨”等范畴。本次研究结果表明，中西医结合治疗骨与关节结核的疗效是肯定的。尤其是在消除临床症状、促进病灶修复方面，疗效特别明显。西医主要是依靠抗结核药物的联合应用有效地杀灭结核杆菌；中医通过调节人体多种因素的平衡，加强机体对病原的抵抗能力，改善局部微循环，促进神经功能的恢复。骨痨膏外敷配合西药治疗骨与关节结核，增强了西药的直接抑菌作用，并全面调整机体机能，减少西药的毒副作用，疗效可靠。两者通过有机结合，可扬长避短、提高治愈率，减少药物的不良反应，对骨与关节结核起到了良好的治疗作用。
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关键词:骨与关节结核中西医分型治疗
中图分类号：R529.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0121-02
骨与关节结核是结核杆菌侵入骨与关节，发生结核病变所致的骨病。此病起病慢、化脓延迟，溃后不易收口。因病变在骨与关节，易受机械刺激，多数损伤筋骨，是一种致残率很高的疑难病。有文献提出虽然现在有抗痨药物治疗，但是，因为发病部位的特殊性、抗痨西药的耐药性及毒副作用等因素的影响，治疗效果不理想，有时候还需要手术的辅助治疗。我院2006～2009年期间，采用中西医结合方法治疗骨与关节结核患者60例，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
骨与关节结核患者120例，将其随机分为治疗组与对照组两组，各为60例。治疗组男30例，女30例，年龄5～60岁，平均28.6岁；对照组男25例，女35例，年龄2～62岁，平均29.1岁。病程：治疗组和对照组均为1～3个月。发病部位：治疗组脊柱24例、下肢17例、上肢13例、其他部位6例；对照组按以上顺序分别为22、20、10、8例。分期：治疗组初期19例、中期11例、后期24例，对照组按以上顺序分别为16、25、13例。两组在性别、年龄、发病时间以及发病部位等方面经过统计学处理无显著性差异。
1.2诊断及分期标准
诊断标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，并排除骨髓炎、骨质增生、风湿及类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疑似病例；排除合并有肺结核、淋巴结核、结核性结肠炎、肝、肾疾病等慢性史患者。分期标准按照《中医骨病学》。
1.3治疗方法
对照组：早晨空腹服用利福平0.45 g、雷米封0.3 g，1次d。肌肉注射链霉素0.5 g，2次/d，注射1周后，停药3 d，再继续使用。注射28 g时，休息1周，注射56 g停用。若对链霉素过敏者，改用卡那霉素，用法、用量同链霉素。治疗组：在进行对照组西药治疗的基础上采用中药治疗，对不同类型的结核采取不同的中药配剂：痨毒内攻型，宜调和阴阳，通经活络兼顾脾胃，采用自拟中药温寒化瘀汤(甘草、鹿角胶、白芥子、白及、杭白芍、南星、陈皮、蜈蚣、砂仁、熟地黄、炮姜、夏枯草、淫羊藿)治疗；寒凝瘀热型，应滋阴清热，托脓解毒，采用自拟益气健脾汤(生地黄、白花蛇舌草、百部、白术、金银花、皂角刺、白芷、甘草、黄芪、赤芍、夏枯草)治疗；阴阳俱虚型，以益气养血，扶阳滋阴，佐健脾补肾，采用自拟养血补肾丸(百部、猫爪草、黄精、陈皮、甘草、黄芪、当归、生地、何首乌、金银花、焦三仙、玄参)治疗。外敷骨痨膏(破溃者除外)，该药由穿山甲、乳香、没药、全蝎、蒲公英、红丹、血竭、地丁、当归、桃仁、红花三七参、何首乌、猫爪草、黄芪、百部及蜈蚣组成， 制成硬膏，加热熔化后敷于局部皮肤。两组均注意休息，适当加强关节功能锻炼，食用高能量、高维生素、高蛋白、富含钙磷、易消化食品。
1.4疗效标准
参照《中医常见病诊疗常规》[1]。痊愈：症状和体征消失，疮口愈合，功能障碍轻微，X线摄片示病灶稳定；好转：全身症状消失，但疮口未愈合，X线摄片示病灶稳定；无效：症状无改善，X线片示病灶继续发展。
1.5统计学处理
采用SPSS软件，进行χ2检验。
2结果
结果见表1。
从表1中可以看出，治疗组痊愈48例，好转10例，无效1例，治愈率80.0%，总有效率96.7%。对照组痊愈13例，好转34例，无效13例，治愈率21.6%，总有效率为78.3%。经统计学处理，治疗组同对照组比较，具有非常显著性差异(P
3讨论
本病属于中医学“流痰”“骨痨”等范畴。本次研究结果表明，中西医结合治疗骨与关节结核[2]的疗效是肯定的。尤其是在消除临床症状、促进病灶修复方面，疗效特别明显。西医主要是依靠抗结核药物的联合应用有效地杀灭结核杆菌；中医通过调节人体多种因素的平衡，加强机体对病原的抵抗能力，改善局部微循环，促进神经功能的恢复。骨痨膏外敷配合西药治疗骨与关节结核，增强了西药的直接抑菌作用，并全面调整机体机能，减少西药的毒副作用，疗效可靠。两者通过有机结合，可扬长避短、提高治愈率，减少药物的不良反应，对骨与关节结核起到了良好的治疗作用。
参考文献
[1] 唐春生.中医常见病诊疗常规[M].郑州：河南医科大学出版社.
