1临床资料
1.1一般资料本组35例患者中，男21例，女14例，年龄最小12岁，年龄最大65岁，平均39.5岁。
1.2VET发生情况35例患者中，2例发生VET，1例为膜性肾病（MN），1例为严重低蛋白血症。经保守治疗，均痊愈出院。
2发病原因
引起静脉栓塞的危险因素有：肾脏的病理类型如膜性肾病，肾病综合征的严重程度和持续时间，既往血栓发生病史，血浆白蛋白水平，血液浓缩，抗凝血因子丢失，长期卧床等等。
3预防措施
预防主要包括：①一般治疗：即对NS原发病因的治疗、嘱患者适当活动、避免长期卧床、降脂、严格把握大剂量利尿剂的使用，以免引起的血液浓缩。②病情观察：观察局部皮肤颜色的变化如皮肤僵硬和色素沉着、肿胀程度、浅表静脉是否曲张［1］，触摸患者下肢的皮肤温度、了解血液循环情况，仔细询问患者的疼痛状况，有无腰疼及肉眼血尿，有无胸痛、咯血、呼吸困难，因为疼痛是VET的主要症状，监测病人的血压、心跳和血氧浓度，大面积PE可导致晕厥、休克。每日测量、记录患者双下肢不同平面的周径，与健侧比较，若直径大于0.5cm以上报告医生［2］。③药物预防：对于NS药物预防性抗凝，从未有量化指标，何时开始抗凝，国内外一直存在争议。从临床用药来看，高危患者给予适当抗凝治疗，可有效预防VTE的发生。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法令。目前新型抗凝药物利伐沙班，使用安全，对于VTE抗凝治疗，疗效显著［3］。若合并PE的患者，则需溶栓治疗。
4护理干预
4.1常规护理一旦发生VTE，应绝对卧床休息，患肢制动，禁止按摩，保持大便通畅，防寒保暖，防止静脉血栓脱落。心电监护，严密监测呼吸、心率、静脉压、心电图及动脉血气变化。抗凝药物使用期间，注意观察患者皮肤黏膜、牙龈有无出血，有无血尿、黑便，有无头疼、呕吐、意识障碍等颅内出血的迹象。部分患者对低分子肝素发生过敏，观察有无皮疹、低热。静脉穿刺时，建议采用留置针，减少穿刺次数，避免同一静脉反复多次穿刺［4］。
4.2健康宣教NS患者继发原因多有血压、血脂、血糖的异常，肾淀粉样变性，而且继发性肾病患者多见于中老年人，其中老年人就是MN的高发人群。随着生活水平的提高，人们的饮食结构转向高脂、高糖等高热量饮食。饮食结构的不合理，易导致代谢的异常。故健康宣教显得尤为重要。指导患者进食低脂，高纤维素、易消化的食物。低脂饮食嗑避免血液粘稠度的增加，加重血栓形成，高纤维、易消化饮食可保持大便通畅，避免因腹压增高而影响静脉回流。宣教中护理人员还应嘱其控制血压、监测血糖、加强运动锻炼、戒烟戒酒、劳逸结合，以促进患者康复，从而减少VET的发生率。
参考文献：
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1 发病率
DVT是多因素参与的常见病和多发病。住院患者中大部分人至少具有一项以上的DVT高危因素，而这些高危险因素相互作用能进一步增加DVT发生几率。除血液系统自身病变所导致的风险外，高血压、肥胖、糖尿病及既往血栓性疾病都是DVT形成的重要因素[2]。对手术患者来说下肢深静脉血栓的发生率与手术持续时间呈正比，1～2h的发生率为10%～20%，2～3h的发生率约为40%[3]。
2 病因
Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态[4]。在这三种因素中，任何单个因素都不足以致病，而必须是多因素组合才导致血栓形成，如创伤、应激、制动、老年患者等，均可使下肢静脉血循环处于相对滞缓状态；静脉介入技术的运用，使DVT的发生率可达30%；肿瘤细胞本身还可以表达与分泌一些与纤溶抑制有关联的蛋白，导致血液处于高凝状态，血栓易于形成[5]。
3 病理生理
静脉淤血是血栓形成的基础。正常情况下静脉内皮具有抗血栓形成功能，但静脉损伤后，内皮功能紊乱可转化为血栓前状态；血流异常主要是凝血酶的激活，并通过内源性和组织因子途径激活一系列酶原的凝血过程，而抗凝血酶与血栓调节蛋白-蛋白C系统先后被抑制，致使凝血和纤溶失衡或者被激活的凝血状态超过了抗凝血功能，导致血栓前状态，从而引发血栓形成[6]。
4 危险因素
DVT的危险因素：包括DVT既往史、下肢静脉曲张、盆腔手术史、各种创伤、长期卧床患者、急症手术后、吸烟患者、产后1个月内、高龄等。目前认为外科手术是DVT的一个重要诱因；高胆固醇血症、真性红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿[7] 等均是DVT相关独立的危险因素；肥胖、恶性肿瘤、糖尿病、老年患者、血液的高凝状态等也是形成DVT的一个重要危险因素。
5 临床表现
常见的临床表现有一侧肢体弥漫性肿胀与疼痛，常见的体征是双下肢不对称和一侧肢体轻度肿胀。严重者皮温升高，股内侧血管呈条索状且有压痛，出现血氧饱和度下降等症状，应警惕DVT的发生。不同患者的临床症状和体征差异很大，主要受血栓形成的部位、侧支循环建立、阻塞程度等因素影响[8]。
6 辅助检查
6.1彩色多普勒超声 超声无创检查是诊断下肢深静脉血栓的首选方法。其对诊断下肢深静脉血栓准确度达99.17%，特异性80%[9]。
6.2放射性核素下肢静脉显像（RDV） 是无创性检查，诊断的准确性达80%～90%，灵敏度在90%以上。
6.3加压超声成像 通过探头压迫观察等方法，能及时发现95%以上的近端下肢静脉血栓。
6.4螺旋CT静脉造影 是目前临床较新的DVT诊断方法，能同时检查腹部、盆腔及下肢深静脉状况。
7 预防
尽早识别高危险因素和早期预防是防止DVT发生的关键。对于高危险群体应强化DVT预防的观念。根据早期预防优于治疗的原则，对有血栓形成的高危患者，应早预防、早发现、早治疗。目前预防DVT的措施主要包括基础预防、机械性和药物三种预防措施。
7.1药物预防 目前常用的药物有普通肝素、LMWH、维生素K拮抗剂等。低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测[10]。国外也有研究[11]认为在创伤后36h以内和术前12h即可进行小剂量肝素或低分子肝素抗凝治疗是安全的。
7.2机械性预防 运用机械性原理在不增加出血倾向的前提下能明显提高下肢静脉血液的流速和流量。
7.2.1循序减压弹力袜（GEC） 循序减压弹力袜可增强下肢肌肉泵的作用，改善血液瘀滞状态[12]。加拿大有一项针对3000例患者的研究表明[13]，使用长及大腿的抗血栓弹力袜对于降低血栓发生概率要明显优于长及小腿的弹力袜。弹力袜尺寸要适宜，过紧会加重静脉淤血，引发红肿和损伤；过松则不能产生足够的压力，此方法简便，目前临床使用广泛。
7.2.2周期性充气压力泵（IPC）和下肢功能锻炼器（CPM）的运用。IPC通过诱导下肢被挤压和未被挤压骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶异构重整，分泌更多一氧化氮，起到预防血栓形成的作用[14]。Broderick等[15] 研究显示，DVT患者应用电刺激仪后最大静脉血液流速增加了200%，平均静脉血液的流速增加60%。Yokote 等[16]通过对日本THA术后患者应用系统机械性预防措施，证实其预防DVT安全有效。
7.3基础预防及护理措施
7.3.1早期预防性床上活动可以加速静脉和淋巴回流，减少下肢静脉血栓的发生率。护理中应加强对各类危险因素的全面评估，对具有高危险性因素和多危险性因素的患者[17]需重点早期预防。早期向患者讲述DVT形成的危害性以取得合作。下肢主、被动肌肉关节按摩、活动，指导其在床上行患肢远端关节屈曲旋转活动，开始3～5次/d，5～10min/次，循序渐进，可有效降低DVT发生风险。
7.3.2饮食宜低盐低脂易消化，避免食用富含维生素K的食物及高胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、多饮水，忌辛辣食品。指导每日做腹部环形按摩，养成定时排便，以免便秘时腹压增高，影响下肢静脉回流。
7.3.3为减少对血管内膜的损伤，静脉输液和输注对血管刺激性强的药物时应避免在下肢静脉穿刺，同一静脉、同一部位不宜反复多次穿刺；如出现静脉炎反应，应重新穿刺。
7.3.4加强心理护理 患者的不良情绪往往直接影响疾病发生和转变[18]，要做好患者的心理护理，保持心情舒畅。让患者明白吸烟的危害性而自觉戒烟。告知患者不宜穿紧身内衣，以免影响血液循环。
7.3.5肺栓塞的临床观察及处理 手术后下肢DVT最严重的并发症是肺栓塞，发生率约为20%左右。发生DVT后1～2w内病情最不稳定，栓子极易脱落，护理过程中患肢禁忌按摩、热敷和挤压，以免栓子脱落造成肺栓塞。如患者突然出现剧烈的胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克应警惕肺栓塞的发生，需立即报告医师，及时协助进行抢救和溶栓治疗。
7.3.6强化健康宣教 DVT发生的相关高危因素与患者对DVT的认知密切相关。护理中应重点加强对高危因素患者的健康宣教，使其主动配合治疗、预防和护理，避免肺栓塞等并发症发生。在普通人群中也应加强宣教，包括鼓励适当运动、减体重，戒除烟、酒等不良嗜好，积极治疗、控制各项基础疾病等，减少诱发DVT发生的危险因素。
8 各种预防措施的联合应用
采用机械性和药物双重预防，集两者预防的优点，其效果优于单项措施的应用，如LMWH+GEC、GEC+IPC等方法，能明显降低DVT的发生，且未增加出血并发症的风险。
综上所述，DVT发病具有隐匿性，且DVT的危险因素存在于患者群体中，应引起临床医护人员的高度重视。DVT的防治涉及多个方面，其发病风险的准确评估和早期及时有效的预防护理措施尤为重要。在临床治疗护理过程中通过应用基础、机械性联合药物多种预防护理措施，可有效降低DVT发生的风险。
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关键词：深静脉血栓；形成病因；护理预防
深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis DVT）是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起患者的疼痛不适及患肢的肿胀，严重者血栓脱落可形成肺动脉栓塞。研究发现未采取任何静脉血栓预防措施的患者静脉血栓的发生率可高达到58%[1]。经临床研究证明术后早期活动、锻炼、下肢静脉血栓的发生率仅为1.49%[2]。因此，增强对DVT的认识，掌握或了解各种DVT预防的方法，已成为完善护理理论与实践，适应医学发展的必然需求。
1 致病原因
1849年，鲁道夫・威尔休阐述的血液淤滞、高凝状态、和血管内膜损伤的"血栓形成三角"原因，依旧是目前公认的病因。
1.1血液瘀滞 骨折患者长时间处于被动、术中麻醉反应、切口疼痛、下肢活动受限，使肌肉张力降低，静脉回流减慢，再加上术后患肢牵引制动，肌肉活动减少，均使血流缓慢。髋关节、膝关节部位大手术及术后未早期下床活动者较容易发生血液瘀滞。
1.2血管内膜损伤 骨折及手术可造成下肢血管壁的广泛损伤。术中牵拉，止血带压迫及骨折后进行下肢静脉穿刺输液，特别是输入刺激性药物都会造成血管内膜损伤。
1.3血液高凝状态 创伤或手术后激活患者自身凝血机制，血液处于高凝状态。手术后患者由于禁食、禁水，可引起不同程度的血液浓缩。
1.4其他影响因素 女性，年龄60岁，有静脉血栓病史、恶性肿瘤、肥胖、下肢静脉曲张、糖尿病、慢性静脉炎、心血管疾病及血液粘稠度的改变等。如果骨折患者合并其好发因素，则为高危发病者。
2 护理
2.1心理护理 患者长期卧床，因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，护士要主动与患者交谈，增加其自信心，使之能积极配合治疗。
2.2环境 给患者一安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流。注意保暖，室温应保持在25℃。
2.3饮食 如病情允许可进食低脂、高纤维易消化食物。避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞；保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流。
2.4避免患肢穿刺 患肢静脉回流缓慢，静脉应用的各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留，护士应提高静脉穿刺技能，勿在一静脉反复穿刺，多采用上肢静脉留置针方式，并减少留置时间。
2.5患肢体护理 密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉搏动情况。患肢供血障碍，局部压迫易引起缺血、缺氧，要注意保持床单的平整、清洁，及时更换已污染的床单、防止褥疮。
2.6并发症护理 肺栓塞是DVT最严重的并发症。患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并予支持性护理，如生命体征监护、高流量氧气吸入（5L/min）、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。
2.7溶栓治疗的护理 定期检查血常规、血小板计数、凝血酶原时间等；观察患者有无牙龈出血、消化道出血、颅内出血现象；观察患者的意识、瞳孔反应、有无呕吐，防止颅内出血。
3 预防
3.1基础预防
3.1.1健康宣教 评估患者的全身状况，根据病例特点针对性向患者及患者家属进行DVT知识宣教，让其了解到DVT的早期临床表现及早期预防的必要性。建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。衣着宽松，注意保暖，寒冷季节室温适宜在25℃。
3.1.2早期功能锻炼 患者早期应积极主动地配合医生诊治，自己按计划进行锻炼。如做足趾的主动运动，股四头肌的收缩锻炼。定时抬臀，抬臀时双髋关节同时抬起，并做扩胸、深呼吸和咳嗽动作。循环渐进，这样可减少静脉栓塞75%～77%[3]的发病机会。
3.1.3密切观察 治疗DVT的关键是早期诊断，早期治疗，护理时要密切观察患者患肢的肿胀程度、皮肤温度、颜色、肢端感觉及末梢血运变化。观察有无水肿，静脉怒张及深压痛，必要时测量双下肢周径，如两侧肢体在同一水平面的周径相差0.5CM，应立即通知医生，警惕DVT发生的可能[4]。如患者突然出现剧烈胸痛、气短、咳嗽、咯血、发绀等症状，警惕肺栓塞的发生，立即报告医生并给予抢救措施。
3.1.4穿刺部位的选择 下肢静脉血栓形成的发生率是上肢的3倍，静脉穿刺尽量一针见血，DVT高危患者应避免做下肢静脉穿刺，尽量减少止血带的捆扎时间。
3.2药物预防 常用的药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。预防性用药可明显降低DVT的发生率。
综上所述，DVT是临床较易发生的并发症，如果护理不到位，出现DVT将严重影响到患者的健康及预后，因此护理上我们要积极预防，杜绝发生，如果发生要认真细致的护理，使患者尽早康复。
参考文献：
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【关键词】 术后；深静脉血栓；预防；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0182-01
深静脉血栓形成是外利手术及长期卧床患者主要并发症之一，血栓脱落可导致肺栓塞，死亡率很高。[1] 下肢深静脉血栓形成，是一种严重威胁机体健康的疾患，常发生在高龄病人术后及康复的过程中，此病在西方国家发病率高达30% ～ 50%。[2] 若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些患者可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果，做好预防深静脉血栓形成的护理工作尤为重要，现介绍如下：
1临床资料
本组129例术后患者，其中21～42岁49例，42～71岁65例，71岁以上15例。
2护理措施
2.1心理护理 患者术后卧床影响患者的血液流动速度，有形成静脉血栓的危险。心理上存在有一定的压力，恐惧和焦虑，易受外界的不良刺激，所以护士应详细了解患者的心理问题，在日常生活中关心体贴患者，以取得信任主动与其交流，解除心理负担，从而更好地配合治疗和护理[3]。
2 .2 一般护理 患者进低脂清淡饮食，高蛋白，高维生素，富含维生素C的膳食，保持大便通畅，避免便秘，咳嗽等，以免增加腹腔压力影响下肢静脉回流。劝告患者戒烟，改变不良生活习惯以减少静脉收缩和血小板的凝集。
2. 3 护理 抬高患肢高于心脏20cm～30cm，以利静脉回流，减轻患肢肿胀。患肢避免挤压，严格制动，促进消肿及防止血栓脱落栓塞重要器官。
2.4 观察DVT的临床表现及症 状 注意患肢皮温，颜色，足背动脉波动情况，并与健侧比较，若患肢出现潮红或紫绀，应警惕包扎过紧或有血栓形成的可能，观察患肢肿胀程度。另外在观察护理中如发现患者呼吸频率加快，发热，胸痛，咳嗽，呼吸困难应立即给氧，避免搬动患者并及时通知医生，警惕肺栓塞的发生。并协助抢救。
2. 5 避免在患肢穿刺 尽量选择上肢静脉穿刺，需长期静脉输液者，应避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，并尽量减少使用对静脉有刺激性的药物。
2.6 早期活动：积极活动，促进静脉回流，有资料显示，卧床2周后，DVT的发病率明显高于卧床3天的患者[4]。 腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，静脉内血液靠肌肉泵的作用向心回流，仰卧时更为突出，易发生下肢深静脉血栓形成[5]。所以做下肢肢体主动、被动运动，每日主动运动三次，每次不少于20分钟，肢体瘫痪或偏瘫患者人工辅助，以髋关节、漆关节为支点，反复做蹬踏动作。
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临床资料
2009年1月～2011年1月收治外科患者412例，妇产科患者280例(剖宫产108例，子宫肌瘤全切术97例，次全切术75例)，血栓形成6例：1例为腹股沟斜疝术后，2例为剖宫产术后，3例为子宫肌瘤全切术后，小腿轻度肿胀2例，下肢明显肿胀、压痛、伴体温升高者4例；糖尿病史2例；高脂饮食2例；无阳性体征2例。经积极治疗护理后均痊愈出院。
预 防
做好宣传工作：给患者及家属讲解下肢深静脉血栓的病因、危险因素及后果，尤其是高位者；既往有静脉血栓栓塞征、心脏瓣膜病、肿瘤、糖尿病、血液高凝状态及骨科手术患者，入院后全面检查血常规、凝血酶等系列指标，提高警惕。
活动：卧床患者至少每2小时翻身1次，鼓励并督促其在床上主动伸屈健侧下肢，做屈指、屈背内外翻以及足踝的反转运动。如果病情允许，建议抬高下肢20°～30°。由护士或家属被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓肠肌，在病情允许时，建议早期下床活动，并保持心情舒畅。
正确输液：静脉输液或采血时，如果没有上肢损伤，一般不要在下肢穿刺。长期静脉输液者可采用留置针，以减少静脉多次穿刺，避免在同一静脉内反复注射刺激血管的药物，持续静脉滴注不要超过48小时，如果局部出现炎症反应立即重建静脉通道。
饮食：避免高胆固醇饮食，给予低脂、富含维生素的饮食，如番茄、洋葱、木耳、芹菜等，因这些食品中的吡嗪能稀释血液，降低血液黏稠度。多饮水，饮水量＞1500ml/日，防止血液浓缩。同时要保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
静脉补液：由于术前禁食、禁水、呕吐、出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液黏稠，应遵医嘱给予补充足够液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。
观察：术后进行静脉穿刺时发现回血差或采血后血凝过快现象时，应立即报告医生建议进行必要的化验检查。经常观察术后卧床患者双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉，必要时测量双下肢同一平面的周径，发现异常及时报告医生，做到早期诊断、早期治疗。
药物预防：用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏滞性，预防血栓形成。速避凝抗凝作用强，很少引起出血，不需要监测凝血酶时间，效果明显，应用时应注射腹前壁外侧，左右交替。
护 理
一般护理：绝对卧床休息，抬高患肢，注意保暖，避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。禁止患肢按摩，避免用力排便，以及食用富含维生素的食物，以免影响抗凝药物的作用。严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化、测量并记录患肢不同平面周径，另外，防止患肢压疮形成。
【关键词】PICC置管术；血栓形成；预防；护理
1临床资料
本组12例患者，其中男性2例，女性10例，年龄31-68岁，平均年龄52.7岁。其中乳腺癌7例、胃癌3例、直肠癌2例。PICC导管留置时间31-157天。合并疾病为：高血压病2例，糖尿病2例、隐匿性上腔静脉血栓1例。
2结果
12例患者血栓发生在置管管后14-157天，平均94天。其中有9例表现为明显置管侧上肢肿胀、疼痛、皮温增高，皮肤颜色发绀，3例表现为患肢轻微肿胀及肌肉酸胀，疼痛。精确诊，锁骨下静脉5例，肘静脉4例，腋静脉3例。12例患者在拔出导管及溶栓和抗凝治疗2-7天后症状逐渐缓解。3原因分析
3.1患者因素肿瘤患者血液呈高凝状态，使机体属于易栓状态。[1]肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞。
3.2导管因素PICC导管的机械性刺激、不规范操作可使血管内皮损伤，另外留置的导管作为体内异物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反应，也有利于血栓形成，易形成深静脉血栓。导管植入后，体表被血浆、组织蛋白包裹；纤维蛋白在导管内面沉积；细菌附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，因此形成血栓。[2]
3.3化疗药物作用如顺铂、环磷酰胺、长春新碱等，均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤，促使癌症患者并发血栓性疾病。亦有研究报道，输注血制品、高渗性溶液等都可增加PICC相关静脉血栓的风险。
3.4护理人员因素导管维护方法错误：高渗静脉内营养液或抽取血标本后，未及时用足量生理盐水封管；两次化疗中间休息时期未执行每周维护管道1次，均易致导管阻塞。4护理
4.1血栓形成的预防
4.1.1适度活动指导患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转及屈肘运动，导致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。可进行手及手腕部的运动（握拳、旋腕、手指运动）及抬臂运动，以促进穿刺侧上肢的血液循环。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。
4.1.2炎症预防
4.1.2.1操作前，导管选择，根据患者置管目的及血管情况选择合适型号的导管。尽量选择较细管腔而又不影响治疗的导管。
4.1.2.2操作中，严格无菌操作，尽量一次置管成功，减少穿刺次数，动作轻柔，减少对血管粘膜的刺激。牢固固定，并适当按压30min。当天不宜大幅度活动，可以局部按压后再活动。
4.1.2.3置管后第二天常规换药一次，因穿刺处出血导致刺激局部组织，预防局部炎症发生。以后改成常规换药，如有渗出及时换药。
4.1.2.4也可于穿刺点上方贴10×10增强型透明贴对预防静脉炎效果更佳。[3]
4.1.3患肢观察指导患者在置管侧肢体出现不适感觉时应及时报告，以便早期发现血栓。有以下症状之一应及时行血管B超检查是否有血栓形成。
4.1.3.1观察沿静脉走向有无红肿、疼痛等类似静脉炎的症状。
4.1.3.2仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。
4.1.3.3注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视。
4.1.3.4在出现以上三条症状，经B超排除血栓，对症处理三天后无效，再次复查B超，是否有血栓形成。
4.1.4动态检测血常规变化，如置管期间出现血小板升高，应立即通知医生，遵医嘱行相应抗凝处理并监测置管侧上肢血管内有无静脉内膜粗糙、血流缓慢及血栓形成。
4.2血栓形成后的护理如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可先不急于拔管，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。
4.2.1心理护理护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。
4.2.2患肢的护理急性期患者绝对卧床休息7-14天，抬高患肢20°-30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。
4.2.3严禁冷热敷由于热敷促进组织代谢，同时增加动脉血流，引起肿胀加重。增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环（浅静脉血栓者请示血管外科遵医嘱给予栓塞浅静脉涂抹喜疗妥霜约0.2cm，每天2-3次，每次10-15分钟，以促进喜疗妥霜的透皮吸收。此方法可迅速改善患者局部疼痛肿胀的症状。）
4.2.4避免患肢输液和静脉注射（浅静脉血栓PICC导管保留者，可请示医生可否在PICC导管处输液）。
4.2.5注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。
4.2.6预防肺栓塞的形成血栓形成后1-2周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。脱落的栓子可随静脉回流入心脏而进入肺动脉，导致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以对血栓形成病人除了积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床1-2周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医生及时处理5讨论
PICC方法因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而得到在临床日益广泛的应用，并取得显著效果。肿瘤患者在应用PICC置管化疗时，由于肿瘤患者血液高凝状态，加之化疗药物和PICC直观的影响，静脉血栓发生率较高。置管及维护等各环节和过程中，护理上稍有不足就会造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通过本文，目的是为了减少PICC堵管的发生率以及血栓形成后要处理及时、护理得当的重要性，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]程燕，蔡欣.恶性肿瘤与血栓[J].临床肿瘤学杂志，2010，15（4）：376-379.
【关键词】骨科；下肢静脉血栓；预防；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0265-02
下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致下肢静脉回流障碍的一种疾病，血栓形成大多发生在制动状态（尤其是骨科大手术后）。国外调查表明，未采取预防措施的骨科大手术深静脉血栓形成的发生率为50%，我国上海为30%。临床上10%～17%的DVT患者有明显的症状，其临床表现有4大主证：下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。如何预防、减少DVT的发生和危害是骨科护理重点关注的问题之一。
1 临床资料
本组26例患者，男16例，女10例，平均年龄50.6岁，平均体质量65.8kg；其中髋关节置换术8例，膝关节置换术7例，股骨干骨折切复内固定术11例。2例患者出现明显DVT症状，占7.7%，其他患者均无症状。
2 预防性护理
2.1 术前评估做好高危人群宣传 ：高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、心功能不全和既往有DVT形成史及严重外伤史者术后易发生DVT[1]，要详细询问病史并检查血常规、出凝血时间、血脂、血糖等。
2.2 促进静脉血液回流：术后用软枕垫高或抬高床尾的方法抬高患肢[2]，应尽量避免仅在膝下垫枕，导致屈膝、胭窝血管受压。为了增加膝盖的灵活性，术后第3天开始，可在足踝处垫一块卷起的毛巾或平枕，使下肢抬高而膝盏伸直舒展。
2.3 定时翻身：翻身时避免患肢受压，以每1～2h翻身1次为宜，卧床期间多做深呼吸、咳嗽动作
2.4 注意膳食均衡搭配嘱患者注意选择清淡低脂的食物：多食含纤维素较高的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、芹菜、海带、黑木耳、草莓、葡萄等，这些食品富含吡嗪，可使血小板下降，利于血液稀释，改变血液黏稠度，促进血液循环。另嘱患者多饮水，补充大量的液体，可防止血液浓缩，既可防止丢失大量的细胞和血红蛋白，又可降低血液黏稠度。
2.5 术前准备新鲜血液：由于骨科大手术失血较多，加之补充大量的液体使血液稀释，因此术后RBC、Hb、HCT、BV、Pv可一度下降。术后输新鲜血液是改善红细胞变形性，降低红细胞聚集能力的一个重要因素。
2.6 指导患者做好功能锻炼术后尽早主动或被动活动：下肢深静脉血栓多发生于膝、髋人工关节置换术及下肢骨折内固定等骨科大手术患者，因此术 后，尤其是术后24h内应严密观察肢体感觉、运动、温度、颜色、肿胀程度、静脉充盈情况等。如肢体远端有凹陷性水肿，皮肤发紧伴浅静脉充盈及活动受限，常提示深静脉血栓，应及时处理。术后6h后，做足趾伸屈以及踝关节的屈伸和环绕活动，一般3～5次/d，5～10 rain/次；术后第1天，做股四头肌及小腿肌肉的等长收缩，3～5次/d，10～20rain/次。术后第4天起用CPM机锻炼，5 d为1个疗程，视患者情况使用3～5个疗程。老年人多伴有不同程度的心脑血管疾病，耐受力及反应性降低，在指导时要多关心，使患者能主动有效地配合锻炼。护士每天记录时间、效果，防止超负荷锻炼，不主动者加强督促[3-4]。
2.7 预防性抗凝药物的应用：我们采用术后低分子肝素钠腹部皮下注射7～15d，2次/d。
3 体会
DVT容易发生于刨伤较大、年龄较大的患者，引起DVT的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态[5]。骨科大手术患者多数是老年人，常合并多系 统、多器官的器质性病变，血液处于高凝状态。这些患者术前多因膝关节病变，下肢活动明显减少，术后又因疼痛、麻醉反应等使下肢活动明显受限，使血流处于滞 缓状态。此外，围手术期长时间的被动，手术所致创伤以及骨水泥产热的损伤都使邻近血管受到损伤的概率大大增加，所以依据DVT的成因以及易患因素，术前要认真观察和评估，加强教育，术后要采取一系列措施，促进静脉血回流，防止深静脉淤滞引起DVT的发生。
参考文献：
[1] 赵定麟.现代骨科学[M].北京：科学出版社，2004：1 667.
[2] 刘刚，韩一生，赵建宁.髋膝关节置换术后的深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，2004，24（4）：237-239.
[3] 殷晓红.预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策[J].中华护理杂志，2001，36（5）：331.
