关键词：细节护理；手术室感染；临床病例分析
1资料与方法
1.1一般资料 本文划分的观察组150例患者中，男性患者70例，女性患者80例，平均年龄为34.2岁。就文化程度而言，小学文化水平30例、初中文化水平60例、高中文化水平40例、大学及大学以上文化水平20例。对照组患者中，男性患者65例，女性患者85例，平均年龄为33.4岁。就文化程度而言，小学文化水平35例、初中文化水平55例、高中文化水平42例、大学及大学以上文化水平18例，P>0.05，观察组、对照组在一般资料上的差异无统计学意义。
1.2护理对象选取标准 对于观察组和对照组300例患者的选取上，是按照一定的标准进行的。首先患者必须是第一次进行手术治疗，文化程度需要在小学以上，达到能够跟护理人员正常交流的效果。同时，患者还必须同意本次的临床病例研究，愿意配合和接受医生、护理人员的管理及安排[1]。对于文化程度不适、智力水平低下或者听觉、语言存在障碍的患者，本次临床研究排除在外。还包括除不同意参加本次临床研究条件外，其他条件均合格的患者，也没有纳入到本次的观察研究中。按照是否采用了细节管理模式下的护理方式将全部患者划分为细节护理组即观察组、常规护理组即对照组，观察组和对照组患者均为150例。
1.3统计学方法 本次临床病例观察和分析数据采取的是SPSS 17.0软件，同时计量资料以最普遍的均值±标准差（x±s）表示，正态分布和差方水平采取的是t统计量检验方法，对于不符合正态分布的相关数据均采取秩和（r）检验方法，计量统计资料的比较分析采取的是χ2 检验[2]。
2结果
2.1观察组、对照组手术室感染率分析 细节护理方式下患者手术室感染的概率明显小于对照组，P
2.2观察组、对照组患者满意度分析 细节护理方式下患者对护理人员的服务态度、方式的满意度评价均大于对照组。P
观察组、对照组患者在不同护理方式下对护理人员服务态度的满意度具体情况为：在观察组150例患者中，患者满意人数高达140例，一般情况为9例，不满意只有1例；在对照组150例患者中，患者满意的人数只有100例，而一般情况上升到了35例，不满意高达15例。
观察组、对照组患者在不同护理方式下对护理人员服务方式的满意度具体情况为：在观察组150例患者中，患者满意人数高达135例，一般情况为13例，不满意只有2例；在对照组150例患者中，患者满意的人数只有90例，而一般情况上升到了55例，不满意高达5例。
3讨论
在实践过程中可以发现，患者在手术室发生感染不仅会大幅度延长患者出院的时间，加深患者的身心痛苦，而且还会带来高昂的感染治疗费用，加重患者家庭负担[3]。如果患者发生感染的程度严重到一定的程度，还会危及到患者自身的生命安全，影响家庭的和谐与稳定。本文以细节护理方式下探究手术室感染预防以及患者对护理人员服务态度、服务方式的满意度为研究方向，是基于丰富的临床实践基础上提出的一个具有重大研究意义的医学护理命题，是完善和强化患者护理模式上的重要途实现径，可以真正的落实到现代医学护理管理中。通过本文研究分析的结果即细节护理方式下患者手术室感染的概率明显小于对照组，并且细节护理方式下患者对护理人员的服务态度、方式的满意度评价均大于对照组，可以看出细节护理方式下患者手术室感染概率不但减少了很多，同时又提升了患者对护理人员的服务态度、方式的满意度，是一个非常可行的现代护理管理模式[4]。
此外，在临床护理中，护理专业人员还应该以手术患者为中心，结合患者的病情和患者临床症状，进行专业的护理，为患者提供一个舒适、安全、周到、体贴的现代护理环境。随时观察和掌握患者的术后病情好转情况，消除患者的不安情绪和不良生理反应，努力提升患者及患者家属对院内护理人员的放心度以及护理态度、服务上的满意水平。积极调动手术室护理人员在护理工作上的积极主动性，强化护理人员专业的知识水平和业务技能，增强护理人员在面临突发事件上的灵活性，全面提升医院整体护理水平和为患者提供优质护理服务的意识。从本文细节护理方式下手术室感染预防效果的临床病例研究中可以发现，细节护理方式中手术室感染病例数只有2例，手术室感染发生率为1.33%；在对护理人员服务态度的满意度上，患者满意人数高达140例，一般情况为9例，不满意只有1例；在对护理人员服务方式的满意度上，患者满意人数高达135例，一般情况为13例，不满意只有2例。由此可见，细节护理方式不但可以最大程度的降低患者手术室感染的发生率，而且还可以提升患者对护理人员态度及服务方式上的满意程度，明显改善患者的不良情绪，降低患者的恐惧心理，保障患者日后身体康复水平和愈合效果。
总之，细节护理可以充分的将现代细节管理理论以及其重要的核心思想全面观察到手术室护理的实践过程当中，能够快速的促使护理人员找到自身在护理实践中的不足，及时加以改进，保障患者护理的质量，提升患者对护理人员服务态度、服务方式的满意度，真正达到为患者尽心尽力。因此，在今后的护理管理工作中，可以结合传统护理管理方式的优势，在一定程度上引进细节护理方式，使二者有机的融合在一起。这对于减低患者的心理焦虑、精神压力具有重要作用，而且对于提升护理医务人员与患者之间的融洽关系.也可以起到良好的促进作用。
参考文献：
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[关键词] 大左心室心脏瓣膜病；心脏瓣膜置换术；影响因素；回归分析
[中图分类号] R542.5；R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）11-0068-03
Clinical effect of large heart valve replacement in the treatment of large left ventricular valvular heart disease
WANG Zhisheng ZHANG Huawei CHEN Fu'nan WU Jian
Department of Cardiothoracic Surgery，Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Longyan 364000，China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect and influencing factors of heart valve replacement in patients with large left ventricular valvular heart disease. Methods 60 patients with large left ventricular valvular heart disease admitted in our hospital from January 2010 to January 2016 were randomly selected. The clinical effect of heart valve replacement and the incidence of complications were observed，and the factors that affect the occurrence of complications were analyzed by Logistic regression. Results Of the 60 cases，2 cases were died（3.33%）. 42 cases had complications（70.00%）， and 23 cases were ventricular arrhythmia（38.33%）. After the observation of postoperative 15 days， the patient's heart morphological and functional indicators were significantly decreased. Logistic univariate regression analysis showed that LVEDD>80 mm， LVEF60 mm， age>50 years， cardiopulmonary by pass time>108 min， rheumatic valvular heart disease， preoperative non-sinus rhythm， NYHA class Ⅲ or grade Ⅳ were related with postoperative ventricular arrhythmias， and they were important risk factors of causing postoperative ventricular arrhythmia. Logistic multivariate regression analysis showed that preoperative non-sinus rhythm， NYHA class Ⅲ or grade Ⅳ were major risk factors for postoperative ventricular arrhythmia. Conclusion The treatment of large left ventricular valvular heart disease with heart valve replacement can significantly improve the patient's cardiac morphology and cardiac function， with low early postoperative mortality， and can improve the long-term survival rate of patients. Preoperative non-sinus rhythm， NYHA class Ⅲ or grade Ⅳ are major risk factors for postoperative ventricular arrhythmia， which may increase long-term mortality in patients.
[Key words] Large left ventricular heart valvular disease；Heart valve replacement；Influencing factors；Regression analysis
心脏瓣膜病是指主动、肺动脉瓣和二尖、三尖瓣的瓣膜因缺血性坏死、黏液变性、退行性改变等导致病变发生，使血流运动受到影响，造成心脏功能出现异常，进而导致心功能衰竭的单瓣膜或多瓣膜发生病变[1-2]。临床常表现为活动后倦怠、疲乏、夜间阵发性呼吸困难、心前区不适等症状[3]。而大左心室心脏瓣膜病更为严重，是一种重症心脏瓣膜病，其手术治疗的风险比心脏瓣膜病患者更大，g后短期极易出现死亡，且术后并发症情况十分明显，对患者的生活质量及生存率造成严重影响[4-5]。因此对大左心室心脏瓣膜病采取有效的手术治疗及对术后影响并发症发生的危险因素进行分析以采取相应的措施进行预防具有重要意义。本研究对大左心室心脏瓣膜病应用心脏瓣膜置换术治疗的效果及影响术后并发症发生的危险因素进行观察分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
采用随机抽选法从本院2010年1月～2016年1月期间收治的大左心室心脏瓣膜病患者中抽取60例作为研究对象，60例患者中男37例，女23例；年龄18～67岁，平均（42.5±24.5）岁；疾病类型：退行性心脏瓣膜病19例，先天性心脏瓣膜病5例，风湿性心脏瓣膜病36例；心功能分级（NYHA）：Ⅱ级21例，Ⅲ 级33例及 Ⅳ 级6例。
1.2 治疗方法
给予患者吸氧、利尿、强心、抗炎、维持心肺功能、维持水电解质平衡等常规治疗，根据患者病理部位采取相应的心脏瓣膜置换术进行治疗。手术内容为：给予患者全麻，于中度低温体外循环下进行手术，于胸部正中作切口切开，常规建立体外循环，根据患者不同情况做相应处理。术后密切监测患者各项生命体征及血压情况等，并给予患者抗感染的预防治疗。
1.3 观察指标
于患者手术前和手术后15 d后观察心功能变化情况，主要包括左室舒张期末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）及左房内径（LAD）指标，同时对术后患者死亡率、并发症发生率进行观察，分析影响并发症发生的危险因素。
1.4 统计学方法
本研究数据采用SPSS 19.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，对术前及术后15 d LVEDD、LVEF及LAD的对比采用t检验，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验；对术后影响并发症发生的危险因素采用单因素及多因素Logistic回归分析。P
2结果
2.1 手术前后治疗情况及心功能情况
通过对大左心室心脏瓣膜病应用心脏瓣膜置换术治疗，60例患者在术后死亡2例（3.33%），出现并发症情况42例（70.00%），其中23例（38.33%）是室性心律失常，通过术后15 d 的观察，较术前相比患者心脏形态及功能指标明显降低（P
2.2术后室性心律失常的单因素分析
通过Logistic单因素回归分析显示，LVEDD>80 mm、LVEF60 mm、年龄>50岁、体外循环时间>108 min、风湿性心脏瓣膜病、术前非窦性心律、NYHA Ⅲ 级或 Ⅳ 级与术后室性心律失常相关，是引起术后室性心律失常的危险因素。
2.3术后室性心律失常的多因素分析
通过Logistic多因素回归分析显示，术前非窦性心律、NYHA Ⅲ级或Ⅳ级是引发术后室性心律失常的重要危险因素。
3讨论
大左心室心脏瓣膜病是一种重症心脏瓣膜病，常因主动脉瓣未完全关闭或二尖瓣未能良好闭合增加了左心室前负荷，使左心室舒张末期室壁的张力随之增高，导致左心室心肌代偿性肥大，扩大了心室容积所致，室性心律失常是大左心室心脏瓣膜病术后最常见的并发症[6-8]。大左心室心脏瓣膜并手术治疗的风险比心脏瓣膜病患者更大，术后短期极易出现患者死亡现象，且术后并发症情况十分明显，对患者的生活质量及生存率造成严重影响[9-12]。因此对大左心室心脏瓣膜病采取有效的手术治疗及对术后影响并发症发生的危险因素进行分析以采取相应的措施进行预防具有重要意义。
本研究对大左心室心脏瓣膜病采用心脏瓣膜置换术治疗，结果显示，60例患者在术后死亡2例（3.33%），患者出现并发症情况42例（70.00%），其中23例（38.33%）是室性心律失常，通过术后15 d 的观察，较术前相比患者心脏形态及功能指标明显降低，这说明心脏血流动力学明显改善，心肌耗氧量显著降低，左心室随之缩小。不过LVEF在术后明显降低，通过分析本文认为这与体外循环、手术或术前左心室负荷有关。由以上本研究发现，在对大左心室心脏瓣膜病患者进行心脏瓣膜置换术前，因首先使患者的心功能改善，检查患者各个情况，发现心律失常及时处理，以降低患者手术风险。同时，术中需尽量将主动脉阻断时间、体外循环时间进行缩短，保护心肌，防止心肌出现缺氧缺血、再灌注损伤[13-14]。
本研究采用单因素Logistic回归分析大左心室心脏瓣膜病术后影响并发症发生的危险因素，结果显示，LVEDD>80 mm、LVEF60 mm、年龄>50岁、体外循环时间>108 min、风湿性心脏瓣膜病、术前非窦性心律、NYHA Ⅲ 级或 Ⅳ 级与术后室性心律失常相关，是引起术后室性心律失常的危险因素。大左心室心脏瓣膜病患者多数都伴有左心室功能不全，但早期心脏代偿机制使LVEF通常保持于正常的范围，对此类患者应及早进行手术治疗，使手术风险得到有效降低[15]。同时本研究采用多因素Logistic回归分析，结果显示，术前非窦性心律、NYHA Ⅲ 级或 Ⅳ 级是引发术后室性心律失常的重要危险因素。
综上所述，临床治疗大左心室心脏瓣膜病患者采用心瓣膜置换术治疗能够有效降低术后早期死亡率，改善患者心脏形态及功能情况，提高患者远期生存率。LVEDD>80 mm、LVEF60 mm、年龄>50岁、体外循环时间>108 min、风湿性心脏瓣膜病、术前非窦性心律、NYHA Ⅲ 级或 Ⅳ 级是影响术后并发症的危险因素，而术前非窦性心律、NYHA Ⅲ 级或 Ⅳ 级是重要危险因素，对术后早期死亡、远期生存可能造成影响，临床因根据相关因素进行相应的防治措施，术后对并发症积极处理，以提高患者生活质量及生存率。
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1资料与方法
1.1资料本研究收集哈尔滨医科大学附属第一医院自2006年1月1日至2010年12月31日期间所有参与律师见证的病例的资料，共1315份，提取其信息进行加工、整理。
1.2统计学方法数据采用Epidata和Excel2003软件建立数据库、输入，数据分析用SPSS15．0等软件，进行统计分析。P＜0.05为差别有统计学意义。
2结果与分析
2．1基本情况2006年1月1日至2010年12月31日，哈尔滨医科大学附属第一医院共完成律师见证病例1315例，其中2006年135例(10.27%)，2007年164例(11.47%)，2008年253例(19.24%)，2009年368例(27.98%)，2010年395例(30.04%)。可见2006年至2010年参与律师见证病例数呈逐年增加的上升趋势，其中2007年增幅较小，2008年、2009年增幅较大，2010年增幅放缓。出现增幅变化的主要原因是2006年律师见证制度刚刚实施，其意义和效果还不被大多手术科室认同，加之对此的宣传力度不够，所以2007年增幅少;而随着律师见证制度的进行，各个临床科室对见证病例意义的认识逐渐提高，所以2007年至2009年见证病例增长幅度加大;2010年由于哈尔滨医科大学附属第一医院外科楼新建，对住院患者量有一定影响，所以增幅较小。
2．2律师见证病例分析
2．2．1年龄分析对各年份参加律师见证病例的年龄进行分析，按0～20岁，21～40岁，41～60岁，＞60岁4个年龄段进行划分，0～20岁126例(9．58%)，21～40岁242例(18.40%)，41～60岁485例(36.88%)，＞60岁462(35.14%)。可见，2006－2010年参加律师见证病例的年龄多数集中在40～60岁、＞60岁2个年龄段，占总数的72.02%，说明参加见证的病例年龄一般偏大。
2．2．2手术级别分析哈尔滨医科大学附属第一医院自2006年1月1日起施行手术分级管理办法，即根据手术过程的复杂程度和对手术技术的要求，以及各学科特点并结合该院实际，将手术由低到高分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级四个级别，对2006年至2010年参加律师见证病例的手术级别进行分析，2006年至10年的1315份病例中，Ⅰ级手术6例(0.46%)，Ⅱ级手术139例(10.57%)，Ⅲ级手术494例(37.57%)，Ⅳ级手术676例(51.40%)，二者约占总数的88.97%，其中Ⅳ级手术所占比例高达总数一半以上。由此可见参加见证病例的手术级别一般较高。
2．2．3见证原因分析通过采用与临床科室医生(尤其是手术科室)访谈、对患者进行问卷调查以及对见证病例病历资料的搜集、整理，现将1315例见证病例按照围手术期风险大、二次或多次手术、家属强烈要求及患者或家属难于沟通4种主要原因进行分类。围手术期风险大725例(55.13%)、二次或多次手术222例(16.88%)，家属强烈要求241例(18.33%)，患者或家属难于沟通127例(9.66%)。4种主要原因中，围手术期风险大的病例数最多(占55.13%)，这种病例多数是老年、患有心脑血管疾病或其他慢性病的基础条件较差的患者。由于另外3种原因参加见证的病例数相对较少，主要由于患者手术的级别较高、多次手术或者患者医学知识欠缺、素质较低而难于沟通造成的。由此可见，因围手术期风险大而参加见证的病例所占比例最高，因二或多次手术、家属难于沟通及强烈要求而见证的病例相对较少。
2．2．4鉴定存在科室分析对06年至10年参加见证的1315例病例所在科室进行分析，分析结果见表1。如表1所示，参加见证的病例主要集中于骨外科、普通外科、脑神经外科、心血管外科及泌尿外科等大手术科室，占总数的87.07%，其中骨外科、普外科、脑外科这三个科室见证患者数就占到总数的63.34%。这些科室的病例大多具有手术级别高、术后风险大，医疗花费多、患者预后不佳或者可能落有功能残疾的特点。
3对医疗管理实践的启示
3．1加强制度建设，完善律师见证模式律师见证制度是实现事前预防、减少医疗纠纷的重要措施［3］。律师见证做为我院的一项常规制度，要求各科室必须严格落实。律师见证过程中可以使医患之间的沟通更加充分，降低对于手术方式及手术风险双方认知程度的不同而引起的不必要的风险。不断完善律师见证制度，在没有医疗保险等保障措施的情况下，医生在此模式下能够更好的得到患者及家属的认同，解除后顾之忧。
3．2高度重视重点科室患者的沟通，严格执行各项规章制度对于律师见证中病例集中的科室应加强监管，严格落实卫生部的核心制度，特别是三级医师查房制度、医患沟通制度及术前讨论制度，定期组织医院工作人员对重点科室进行检查，严格掌握手术指征。对于术前难于沟通的、术后效果可能不好的、手术花费巨大的、手术需要切除器官的等患者需上报医务部，术前必须进行律师见证。医务部工作人员将参加患者的术前讨论及律师见证，严把医疗质量关。
1．1一般资料
将浙江省东阳市人民医院手术室于2014年行择期手术治疗的200例患者作为观察对象，并按照随机数字表将患者随机分为对照组及观察组两组，每组100例患者。以接受常规手术室护理者为对照组，以接受优质手术室护理者为观察组。对照组，男性55例，女性45例；年龄25～68岁，平均（47．35±10．31）岁；接受全麻手术者39例，接受非全麻手术者61例；行腔镜手术治疗者58例，行非腔镜手术治疗者42例；颅内疾病手术者12例，胸腔疾病手术者30例，腹腔疾病手术者28例，宫腔疾病手术者22例，四肢疾病手术治疗者8例。观察组，男性51例，女性49例；年龄26～69岁，平均（47．51±10．26）岁；接受全麻手术者41例，接受非全麻手术者59例；行腔镜手术治疗者56例，行非腔镜手术治疗者44例；颅内疾病手术者11例，胸腔疾病手术者31例，腹腔疾病手术者26例，宫腔疾病手术者23例，四肢疾病手术治疗者5例。两组患者间，性别、年龄、麻醉方法、手术方式及疾病类型资料经统计学分析，差异未见统计学意义，具可比性。
1．2护理方式
对照组患者接受常规手术室护理。于手术日期前1日，手术室护理进入病房对患者进行术前探访，以了解患者的病情，并对患者状态进行评估，总结出手术室护理中应注意的问题。手术当日在术前认真准备手术器械，术中配合器械护士配合术者进行手术操作，巡回护士注意观察患者的生命体征及导管通畅情况。术后待患者完全清醒后将患者送回病房。观察组患者接受优质手术室护理。同样于患者手术日期前1日，进行术前探访，但在探访过程中除了解患者病情外，需对患者的心理状态进行评估，如何出现焦虑抑郁等不良情绪，及时给予心理疏导。术中护理中，除做好术前器械准备及积极配合手术外，需根据患者情况适当调整手术室温度至患者舒适温度，并避免患者非手术区域的不必要暴露，术中不谈论与手术治疗无关的话题。术后待患者完全清醒后，向患者简单介绍手术效果后，再将患者送至病房，并向患者讲解接受手术后的注意事项。
1．3观察指标
分别对两组患者术前1天时及术前麻醉时的焦虑抑郁情绪进行评价，焦虑情绪评价应用汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）进行评价，抑郁情绪评价应用汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）进行评价。HAMA量表中共有14个问题，共56分，以分数越高表示焦虑情况越严重。HAMD量表中共有24个问题，共96分，同样以分数越高表示抑郁情况越严重。比较两组术前1天及术前麻醉时的HAMA及HAMD评分变化情况。同时于患者术后3天时对患者进行手术室护理满意度调查，调查形式为问卷调查，调查内容分为十分满意、满意及不满意，以十分满意与满意之和为总满意度，比较两组患者的手术室护理总满意度。
1．4统计学方法
统计学分析软件应用SPSS17．0软件，本研究所得数据资料中，HAMD及HAMA评分为计量数据，以（均数±标准差）描述，以t检验进行统计学分析。护理满意度为计数数据，以百分率描述，以卡方检验进行统计学分析。所得统计学结果中，P＜0．05时差异具有统计学意义。
2结果
2．1两组患者术前焦虑抑郁情绪情况变化情况分析
在术前1天时，对照组及观察组两组间，HAMD及HAMA评分比较，均未见统计学差异（P＞0．05），而在进入手术室接受手术治疗前，观察组HAMD及HAMA评分显著低于对照组（P＜0．05）。
2．2护理总满意度分析
观察组术后总满意度为95．00％，对照组术后总满意度为86．00％，观察组明显高于对照组（P＜0．05）。
3讨论
达州市中西医结合医院手术室，四川达州 635000
[摘要] 目的 探究手术室护理配合在人工全髋关节置换手术中的有效性。方法 选择2012年3月—2014年5月以来在我院进行人工全髋关节置换术的患者134例，将患者随机均匀分成对比组与分析组，对比组给予常规护理，分析组患者在手术室中手术时给予更加细致的护理配合。结果 手术前，对比组与分析组患者基本资料小即P＞0.05，具有可比性。手术后，分析组患者呼吸频率、心跳频率、血压等体征指标良好，而对比组患者体征指标明显差于分析组患者，并发症发生率13.43%也明显高于分析组患者的1.49%。分析组无死亡病例而对比组有4例死亡病例，两组比较差异明显即P＜0.05，具有可比性。结论 手术室护理配合，在人工全髋关节置换术中效果明显，有助于手术成功完成。
[
关键词 ] 手术室护理配合；人工全髋关节；置换；有效性
[中图分类号] R473.6
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0092-03
Exploring Effectiveness of Nursing Cooperation in Operating Room on the Application of Artificial Total Hip Replacement
WANG Qian
Department of operating Room，Dazhou Chinese Traditional and Western Medicine Hospital,Dazhou 635000 ,China
[Abstract] Objective To explore effectiveness of nursing cooperation in operating room on the application of artificial total hip replacement. Methods I chose 134 patients since March 2012 in our hospital for artificial total hip replacement patients, who were randomly divided into contrast group and analysis group, contrast group given routine nursing care, analysis group surgery in the operating room to cooperate more meticulous care. Results Before the operation, basic information of contrast group and analysis group patients was small and comparable, namely P>0.05.After surgery, analysis breathing rate, heart rate, blood pressure and other signs index of analysis group is good, and the control group patients body-mass index group of patients significantly worse than the analysis group, complication rates 13.43% also significantly higher than the analysis group’s 1.49%. Analysis of group of patients without death cases and control group had four patients died, two groups of patients after treatment effect differences apparent and comparable, namely P<0.05. Conclusion Nursing cooperation in operating Room， the effect in artificial total hip replacement is obvious and is helpful to operation completed smoothly.
[Key words] Nursing cooperation in operating room；Artificial total hip；Replacement; Effectiveness
人工全髋节置换术（THA）多用于骨头病变坏死[1]、骨折变形、先天性髋臼发育不良及肢体功能不完整的患者。手术中使用医用材料制成的人工关节代替人体的坏死关节，重建患者关节功能。手术后，患者短期修养后可下床锻炼，身体恢复快，减少曾经的病痛和并发症[2]。手术患者多为老年人，患者往往还有多种慢性疾病，如糖尿病、高血压、肺心病等，病患的身体功能一般不会处于最佳状态，并且手术操作复杂出血多，容易引发术后并发症，更加有效的手术室护理是有必要的。选择2012年3月—2014年5月在我院进行人工全髋关节手术患者作为研究病例，探究手术室护理配合在手术中的有效性。
1资料与方法
1.1一般资料
将所有患者134例随机均匀分成两组，对比组患者67例，男39例，女28例，年龄分布为47~74岁，平均65.17岁左右；分析组患者67例，男40例，女27例，年龄为46~75岁，平均66.54岁左右。部分患者有慢性支气管炎、呼吸系统疾病、糖尿病、高血压、肺心病等疾病，均在对手术影响不大时才进行手术。手术为单侧全髋关节置换术，持时2 h左右。对比组与分析组患者基本资料如性别、年龄等差异性小即P＞0.05，具有可比性。
1.2 护理方法
对比组患者采用常规护理方法[3]。分析组患者在常规护理的基础上给予手术室护理配合。手术室护理配合：①术前了解工具器械、手术步骤及注意事项[4]。严格控制进入手术室的人数，要求所有医护人员带上消毒手套，手术器械按准备充分，消毒后摆放在规定位子，注意不要被细菌污染。②将患者处在较舒适的体位，一般为健侧卧位在病患腋下胸壁处放软枕头。根据患者要求将室内温湿度调整至适当情况，一般为22~25℃, 40%~60%的湿度，输液的温度保持在接近体温的37℃左右，术中若患者出现恐惧、焦虑的负面情绪，对患者进行心理安抚，给予其安全感。③手术过程中密切监测患者的生命体征反应如体温、心跳频率、呼吸频率、血压血氧饱和度等。在给患者注射麻醉剂后要特别注意患者血压情况，注射麻醉剂后患者血压下降、血管扩张同时手术中的患者意识较为紧张，易引起血压升高，发生心脑血管意外。严格控制氧气供给，保证心肌供氧量、需氧量平衡。④在术中根据患者具体情况选择合适型号的假体放置，在手术切口时，及时递送电刀，清理关节周围组织，保持干净整洁，放置假体时松紧合适迅速，用可吸收线逐层缝合伤口，术中高效配合手术工作。
1.3 观察指标
观察记录患者手术前与手术后的呼吸频率、心跳频率、血压、并发症等体征及患者是否病亡作为手术评价的指标，并比较两组间的差异性。
1.4 统计学处理
对收集的数据采用软件spss 13.0进行处理分析。计量数据用（x±s）表示，组间比较用t检验法，率的比较用检验，若P＜0.05有统计学意义。
2结果
针对患者的体征指标进行记录并分析，对比组与分析组患者术前呼吸频率、心跳频率、血压等体征差异小即P＞0.05，手术后体征对比明显即P＜0.05，具有可比性。见表1。
两组患者死亡病例、并发症病例及发生概率差异明显，具有比较性即P＜0.05。见表2。
3结语
人工全髋关节置换术是目前治疗与关节有关疾病的有效手段[5]。手术过程中器械工具繁多，种类复杂，并且随着医疗器械的进步和手术技术的成熟，手术耗时越来越短，对手术过程的中护理的配合要求也越来越严格[6]。如严格控制手术室人数，手术室内保持合适的温湿度、患者舒适的体位可以，及时安抚患者，会极大的缓解患者的焦虑情绪，使患者积极参与配合手术的进行；密切监测患者体温、心跳频率、呼吸频率、血压氧饱和度生命体征，可以及时判断麻醉效果及手术的适宜性，避免不当的手术行为。相比于一般无手术室护理配合的手术[7]，充分的手术室内准备，安抚患者，高效的术中配合，人工全髋关节手术室护理配合效果较为理想。同时熟练操作可缩短手术持续时间，减少出血和手术打击，可降低手术风险。
手术进行前，对比组与分析组患者性别、年龄、体征、病情、伴随性疾病等基本资料差异小(P＞0.05)，具有可比性。手术过后，对比组患者的呼吸频率、心跳频率、血压等体征较手术前分别上升了越7.5次/min、5.2次/min、9 mmHg，而分析组患者这三项体征基本与手术前数据持平，对比组患者的三项体征状况明显差于分析组患者，两组患者差异大（P＜0.05）；对比组患者术后有3病例死亡，并发症发生率为13.43%，手术成功率95.52%，而分析组患者无死亡病例，并发症发生率1.49%，手术成功率100%，两组患者术后差异大（P＜0.05），具有比较性。
手术室护理配合在人工全髋关节置换术中积极有效性，同时也可增强护理人员责任感和人性化护理的体现，值得在临床应用中大力推广。
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参考文献]
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【摘要】目的 加强医院质量管理，提高医疗质量。方法结合统计室统计数据，查阅病历，重点对某三甲医院2014年4月~6月出院病例72小时内非计划再入院情况进行回顾性分析。结果 2014年4月~6月出院病例总计23 214例，72小时内非计划再入院438例，占72小时内再入院病例67.18%。非计划再入院与医院相关因素、病例自身疾病特点有一定关系，病房周转分解住院为主要原因。结论 医院应建立并完善非计划再入院监控管理体系，加强科室教育，杜绝分解住院现象，降低非计划再入院率，减轻患者负担，提高医疗质量。
【关键词】医疗质量非计划再入院平均住院日非计划再手术原因分析
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.039
住院患者医疗质量与安全监测指标中，患者的再入院率（如非计划再入院率、非计划再手术率）、死亡率（如住院死亡与术后死亡率）、安全监测指标（如并发症等）是评价医院诊疗质量的重要参考依据。而非计划再入院率是体现医院医疗内涵质量和诊疗安全的最重要指标之一，且非计划再入院现象也是导致患者负担加重和社会卫生资源浪费的重要原因［1］。因此，对非计划再入院原因分析具有重要意义。目前，非计划再入院指标体系包含出院当天再入院率、出院2~15天再入院率、出院31天再入院率等，对某三甲医院4月~6月出院病例1周内再入院数据分析显示，大部分再入院患者集中在出院72小时内，因此本组所指非计划再入院病例特指出院72小时内因疾病复发、各类并发症、新增诊断、分解住院等原因发生重新入院的患者。如患者短期内再次入院是诊疗计划中所既定，例如肿瘤患者因病情需要反复入院化疗、复查等情况，将不列入非计划再入院统计。
1资料与方法
通过医院统计室提供2014年4月~6月出院病例1周内再入院情况统计表，获取相关统计数据。统计结果表明4月~6月72小时内再入院病例占1周内再入院病例54.88%，其中非计划再入院病例占1周再入院病例67.18%。结合病案统计系统采集的72小时内非计划再入院患者住院信息，利用信息系统，具体追踪患者病历，对比前次入院与再入院病程记录，重点对患者再入院原因进行分析。
2结果
2.1非计划再入院病例基本情况该三甲医院4月~6月出院病例23 214例，1周内再入院病例1 188例，再入院率5.12%，其中72小时内再入院病例652例，再入院率为2.81%，占1周内再入院病例54.88%。追踪核查原始病历，发现652例再入院病例中，438例为72小时内非计划再入院病例，占再入院病例总数的67.18%。
2.2非计划再入院科室分布从表1可以看出，438例非计划再入院病例分布于33个科室，其中康复医学科96例、老年医学科63例、呼吸科63例、日间病房45例、肿瘤科42例、其余28个科室存在少数病例。
2.3非计划再入院原因构成从表2中看出，分解住院行为是引起非计划再入院率升高的主要原因，共计306例，占所有原因的69.86%。新增诊断及各类并发症再入院共84例，占19.18%。其他原因如疾病复发、办理转科等共48例，占10.96%。
3讨论
3.1非计划再入院病例科室分布特点主要集中在康复科，其次为老年病房和呼吸科，可能因这些科室的患者分类、疾病本身需求、公费医疗、其他社会因素等因素导致住院时间相对较长，也可能与经治医生的诊疗水平、经验不足、科室重视程度不够等有关。这需加强科室教育，同时院级层面给予科室多方面帮助，尽早解决长期压床病例的出院问题，长期压床病例可进行分类细化考核。对于对医院相关精神置若罔闻，仍然大范围办理分解住院的科室和个人，应进行严厉处罚。
3.2非计划再入院原因分析通过非计划再入院病例基本情况可见，产生再入院主要原因系分解住院。很多患者在大医院接受完治疗后， 不愿出院康复，希望一直住到痊愈为止，一方面与医疗付费方式有关， 更主要是对医院的不信任，担心出院后不能得到及时有效的康复指导。此部分患者住满一定时间后，经治医师只能让其重新做入院检查，办理再入院手续，其目的是为了提高病床周转率，扩大住院人次、减少人均费用、降低平均住院日，提高科室效益及医师个人绩效。但同时形成了重复检查收费，增加患者经济负担，也违反医保相关规定。这与整体医疗环境、医院管理制度与考核体系有关。针对此情况，政府应加强社区的软件、硬件建设，完善转诊和社区病床的管理工作，使得必要的康复治疗能够在社区完成，确保住院病人出院后有出口对接，减少对大型三甲医院资源的占用，提高病床的周转率，降低平均住院日。医院应加大和社区、二级医院的合作，长期派专家帮助下级医院、社区医院和诊所，提高其对老年病、慢性病、神经性疾病、骨科康复等的诊断和治疗能力；同时做好病人的沟通工作，让患者无后顾之忧地出院。让术后病人、康复期病人、慢性病人及早出院。另外，医院需进一步健全考核体系，根据各科室、亚专业具体情况有针对性校对考核标准，可建立再入院率专项考核指标，真正意义上提高病床周转率，切实有效地缩短平均住院日，减轻患者的经济负担［2-3］，多措并举，降低医院非计划再入院率。
3.3非计划再入院中新诊断病例分析 42例新诊断再入院病例大部分为非医疗质量相关性再入院病例，本文分析时考虑新诊断病例中可能存在误诊、漏诊等医疗质量相关再入院病例，所以一并统计在内。追踪住院病历发现其中38例再入院诊断与前次住院无因果关系，4例病例因前次住院漏诊导致再入院，未发现误诊病例。这与医师责任感、诊疗水平有关，需提高重视、加强三基培训，规范各级医师诊疗行为，切实提高医疗服务质量。
3.4非计划再入院中并发症病例分析追踪42例因各种并发症再入院病例，其中21例病例因放疗、化疗后发生肝功能异常、粒细胞减少继发感染、食管贲门粘膜撕裂综合征等原因再次入院，其余为手术并发症病例，需提醒相关科室提高重视。
3.5非计划再手术病例分析非计划再手术率是评价住院病例手术治疗质量的重要指标［4］。追踪21例手术并发症病例，包括继发出血9例、腹腔感染5例、吻合口瘘4例、引流管阻塞并感染4例，其中16例患者发生非计划再手术。医院可通过严格执行病情评估与术前讨论制度、手术分级授权管理制度及手术操作规程等方法，降低非计划再手术的发生［5］。
由于回顾性分析具有的滞后特点，医院应建立并完善非计划再入院监控管理体系，及时发现、干预非预期再入院病例，确保医疗质量与医疗安全。72小时内再入院病例统计应以目前在院的再入院病例为主，信息和统计部门应积极进行研究，采取信息化手段，对于再入院病例实时监控，及时提供警示。医务处、医保办等相关部门尽早介入，进行干预，消除安全隐患，益于不断提高医疗质量。
参考文献
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1资料与方法
1.1一般资料:资料源于医务部专项收集的“非计划再次手术审批表”，2011年1月至2013年12月，共7个科室提出34例“非计划再次手术申请”(排除因为治疗或诊断需要而预设的贯序手术)，其中肝胆外科6例，急诊科3例，脊柱外科6例，泌尿外科4例，胃肠外科5例，胸外科6例，眼科4例，见图1。
1.2方法:对34例“非计划再次手术”的发生原因进行统计分析。
2结果
针对非计划再次手术发生原因进行分析，发现发生原因主要有术后出血、病理检查不准确、手术医师技术、术后感染和切口裂开等五大因素。约三分之一非计划再次手术病例为多因素所致再次手术，其中术后出血是发生非计划重返手术的主要原因，列入分析的34例病例中20例存在术后出血，占全部非计划再次手术发生原因的40%，主要与术中止血不彻底，关闭切口时检查不仔细相关;其次为术中冰冻切片病理诊断不准确占非计划再次手术发生原因的30%，尤其部分原位癌、交界性肿瘤、少见肿瘤快速病理诊断难，术中冰冻切片诊断与术后常规病理诊断不一致，须再次进行手术;手术医师手术操作不当占全部发生原因13%;术后感染占9%，自抗菌药物合理使用整治工作开展以来，时有抗菌药物使用过于谨慎，预防感染不力，医院感染管理资料提示有时术者无菌观念不强也是导致术后感染的原因;切口裂开占8%，切口裂开主要与患者存在糖尿病、肥胖、营养不良等自身因素，术前评估不恰当造成。除以上五大因素外，还存在院科两级监管不力，手术分级管理制度执行不严格等不可量化的原因。见图2。
3讨论
分析上述非计划再次手术原始资料，可知非计划再次手术主要由以上五大原因引起。减少非计划再次手术的发生，必须积极做好医院和科室对非计划再次手术的专项监管，采用PDCA管理模式，深入分析发生原因，制定整改计划，逐个落实整改，持续改进。强化以下五大主体职责，参与者各司其职，履职尽责，以减少非计划再次手术发生。
3.1加强医院管理层对非计划再次手术的重视:医院应将“非计划再次手术”作为手术科室医疗质量考核指标纳入科室绩效管理定期考核，积极鼓励上报;严格处理漏报瞒报。医务部每月定期统计全院“非计划再次手术”发生情况，定期组织医疗质量管理委员会分析发生原因，制定并下达整改任务，督促落实整改到位。
3.2加强临床科室对非计划再次手术的管理:临床科室应将“非计划再次手术”作为科室内部各医疗小组医疗质量考核指标，积极配合医务部和科室医务人员开展“非计划再次手术”管理。组织学习并落实手术相关核心制度，实施非计划再次手术前必须由业务主任组织全科进行再次手术术前讨论。必须分析非计划再次手术原因，对再次手术病情评估、围手术期管理、术式选择、并发症预防、感染控制等全面分析讨论;必要时要求医务部组织全院相关专家参与讨论，务必吸取第一次手术的教训，确保再次手术安全。科室指定专人定期统计分析本科“非计划再次手术”发生情况，结合医院下达的整改任务制定本科室整改计划，逐项整改，减少非计划再次手术发生。
3.3规范手术科室医务人员诊疗、护理行为:医务人员应不断加强学习，提高对疾病的诊疗、护理能力，强化对患者管理的责任心，加强对患者的围手术期管理。术前认真做好病情评估、术前讨论、手术安全核查、麻醉及手术风险评估;术中严格按照医学手术操作基本规程进行无菌操作，术中仔细检查止血务必彻底;术后医护配合密切观察病情，必要时进行营养支持和免疫支持，注重预防和处理并发症。严格按照抗菌药物合理使用要求预防感染、抗感染。严格按照手术分级管理要求开展手术，避免越权手术。
3.4提高冰冻切片病理诊断正确率:病理医务人员要不断加强自身业务知识学习，提升自身病理诊断能力，保障病理诊断质量。遇到诊断困难时，不盲目下病理诊断，争取短时间内组织科室内部讨论后再提出统一诊断意见，提供手术医生参考;加强与手术科室医务人员相互沟通，共同促进对疾病的诊治水平。
