【关键词】嵌顿性腹股沟斜疝；诊断；外科治疗
腹股沟斜疝若发生嵌顿则危害性极大,如果不在肠管发生绞窄、坏死之前将被嵌顿的肠管回复到腹腔,则后果相当严重。2005年10月至2008年10月共收治了腹股沟嵌顿性斜疝20例,均进行了手术治疗,现将诊治体会讨论如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组共20例,其中男19例,女1例,年龄8个月至80岁,其中8个月~15岁6例,16~60岁5例,60岁以上9例。嵌顿时间1 h~5 d，平均19 h，≤10 h 12例,>10 h 8例。左斜疝7例,右斜疝12例；复发性斜疝1例。有腹压增大因素6例。
1．2 诊断与治疗 20例中18例有反复腹股沟、阴囊出现肿块,休息后多可自行还纳的腹股沟疝病史。本次发病后腹股沟、阴囊肿物不能还纳疼痛,腹痛或哭闹不停(儿童)。10例腹股沟肿物出现2 h后,开始出现前述表现,2例24 h后才出现局部轻微的疼痛。直接手法复位或镇痛、解痉后手法复位疝内容物不能还纳,进行急诊手术治疗,确诊腹股沟斜疝。疝内容物是小肠16例,大网膜2例,大网膜+肠管2例，肠内容物有固体颗粒2例,被嵌顿的肠管长5~21 cm,平均9．8 cm。内环口直径1．2~5．1 cm,平均2．4 cm,≤2 cm者9例。手术方式:腹股沟斜疝单纯疝囊高位结扎术9例,腹股沟斜疝疝囊高位结扎和修补术9例,其中肠部分切除术2例。
2 结果
本组20例术后均痊愈出院。疝内容复位疝修补术后出现腹膜炎1例,切口感染1例,右腹股沟区长期疼痛达3个月以上者1例。
3 讨论
3．1 诊断及误诊原因分析 腹股沟嵌顿性斜疝是普外常见急诊,发生于疝环狭小而腹压骤升时,表现为疝块突然出现,伴有进行性加重的胀痛,诊断一般不难。误诊的原因主要有以下几个方面：①医师经验不足,检查不仔细是主要原因：医师对疝的发病及可引起的临床表现认识不足,缺乏全面系统的诊治经验,又未能按常规暴露全腹进行彻底检查；却根据患者出现的症状、体征,草草做出诊断；本组误为肠梗阻2例,1例直到剖腹探查后才确诊,肠梗阻的原因中约有8%系疝嵌顿所致,临床医师不能忽视这一点；②婴幼儿主诉多不清,情绪紧张,检查不配合,给诊断带来一定困难，医生必须亲自观察和检查,不能随便听信家长推述；③老年患者疝嵌顿时有痛阈高、反应差、自检能力差而就诊时间长的特点。据美国健康统计中心资料腹股沟疝手术患者中约34%是65岁以上的老人[1]。我国同样老年人斜疝发病率高。本组60岁以上老年人9例,占45%。老年人多有患疝多年史,精神迟钝,加之常伴有便秘、尿路不畅、肺气肿等,使疝嵌顿绞窄的机会大增。另外伴有糖尿病、高血压、肺心病等,一旦发生疝嵌顿至肠梗阻,可使病情加重而掩盖疝的存在。对老年患者过多考虑肿瘤也会影响诊断。因此,对急性肠梗阻的老年患者应常规检查腹股沟区域,以免遗漏绞窄疝,酿成后患。
3．2 内环口、肠内容物与嵌顿的关系 ①腹股沟管在不同的年龄段其大小不同,小儿腹股沟管短小且狭窄,新生儿的腹股沟管约为1．2~1．5 cm,3~5岁为2．0~2．5 cm,而成人为4．0~4．5 cm,造成小儿斜疝嵌顿的机会明显多于成人[2]。本组内环口直径1．2~5．1 cm,平均2．4 cm,≤2 cm者9例,占45%。嵌顿除了与内环口和疝囊壁的解剖有密切的关系外,与肠的内容物诱发也有关。本组肠内容物有固体颗粒2例中,内环口直径甚至达到4 cm,手术时发现内环口的内下方向还有空隙,没有形成真正的环状嵌闭,将肠管内容物返回近端消化管,可以使被嵌顿的肠管回复腹腔,遇见的有形固体颗粒食物渣有水果和疏菜的子粒或皮,人体不易消化。近端消化管内的内容物随肠蠕动到疝囊内的肠管内,疝囊内肠管的蠕动功能因嵌顿受到损害,食物渣停留在被嵌顿肠管的远端,排泄发生障碍,肠内容物增多,肠管扩张,压力增高,加重水肿和血运障碍。
3．3 对嵌顿性斜疝的治疗体会
3．3．1 手术时机 腹股沟斜疝嵌顿存在疝内物绞窄的可能应尽快手术治疗。嵌顿时间少于10 h的可试行手法复位,超过10 h,局部有压痛、张力大,手法复位的成功率低,并且增加疝内容物的压力,加重肠管缺血,宜直接手术治疗。笔者体会疝发生2 h内可以完成手法复位,但必须做心电图、X线透视血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质、术前谈话等最基本的手术前准备工作。
3．3．2 嵌顿松解 切开疝囊后观察到肠管未绞窄情况下,不宜过多翻动肠管,直接用食指检查内环口的张力及周围的间隙,及时切开松解内环口,回复肠管;如果内环口有1 cm以上的间隙也可将肠管内容物回复到近端肠管后回复肠管,不一定切开内环口。
3．3．3 肠坏死是否修补 由于部分肠切除时存在污染切口而感染使修补失败的风险,如果真正能做到有效保护切口,也可修补。本组有2例修补成功,将肠管拉出相对多些,放两层血垫,第一层(上层)干燥,靠近坏死肠管;第二层(下层)湿水血垫,靠近有活力的肠管及切口,用止血钳夹住防止肠内容物漏出,肠管切口用稀碘伏消毒,吻合时将上层血垫移出,污染的器械手套更换。结扎疝囊后先用生理盐水冲洗,再用稀碘伏消毒切口,目的是利用上层血垫吸附清除污染物保护切口。
3．4 手术后并发症的防治 ①迟发性肠坏死:术中慎重判断肠管活力,并注意检查肠系膜；②切口感染；③阴囊血肿、切口血肿:多由于手术操作粗糙,剥离面过大,创面止血不彻底,松解内环口时伤及腹壁下血管所致；术中注意彻底止血,一旦发生阴囊血肿,不必急于穿刺,少量则待其自行吸收,较多则待出血稳定后,在严格无菌操作下穿刺抽吸或切开阴囊清除血肿；松解内环口时勿损伤腹壁下血管；④中毒性休克、呼吸衰竭、急性左心衰:对老年患者特别注意充分术前准备,术后抗感染支持治疗,注意输液速度和输液量；⑤腹股沟区持续疼痛：主要因损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经所致,因此术中应仔细解剖,在很好地掌握腹股沟区解剖的基础上“层层”把关,减少腹股沟区神经损伤。
参考文献
【关键词】 股疝；临床诊断；治疗
临床是股疝较少见， 根据文献报道股疝的发病率大约只占腹外疝的3%～5% ， 多见于40岁以上妇女， 由于股疝由于解剖结构特殊， 容易嵌顿， 临床误诊率比较高。股疝一旦明确诊断后就要及早手术[1]， 2008年1月～2012年12月在本院25例股疝患者， 进行手术治疗， 取得了满意的临床效果， 现总结报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组25例股疝患者， 其中女性患者20例， 男性患者5例， 患者年龄34～78岁， 平均61.2岁。25例患者入院后均行局部超声检查[2]， 以鉴别脂肪瘤、子宫圆韧带囊肿、大隐静脉曲张结节以及淋巴结肿大等， 均完善术前检查后行手术治疗。其中左侧股疝11例， 右侧股疝14例， 其中18例股疝为急诊嵌顿疝患者， 7例股疝为择期手术患者， 18例急诊患者既往有或者无腹股沟区可复性肿物病史， 患者在体力活动后出现腹股沟区肿物， 无法还纳， 逐渐出现患处渐加重胀痛， 急诊入院收治， 7例择期手术股疝患者临床表现为无意中发现股部或者腹股沟区肿物， 患者无恶心、呕吐、腹痛、腹胀以及停止排气、排便等急性肠梗阻的症状。入院查体见患者大腿根部直径大约2～4 cm大小肿物， 活动度差， 有或无压痛， 质韧， 嘱患者咳嗽时， 局部冲击感不明显。其中7例未顿疝患者患者疝囊可还纳3例， 余均不能还纳。
1. 2 手术方法 25例股疝患者（其中18例行急诊手术）完善术前准备， 患者均行腰硬联合麻醉， 我们取腹股沟韧带下直切口， 或者沿腹股沟韧带下方斜切口， 常规逐层切开皮肤、皮下组织、切开筋膜达疝囊， 辨别清楚疝内容物后仔细切开疝囊， 特别要注意疝内容物的保护。8例疝内容物为小肠， 17例疝内容物均为大网膜。患者在麻醉后， 疼痛消失、肌肉松弛， 还纳疝内容物。11例大网膜由于水肿、粘连， 疝内容物不能还纳， 可切除大网膜， 接下来将疝囊分离至股环处， 贯穿缝合结扎以及切除多余疝囊组织， 结扎疝囊残端复位。然后将腹股沟韧带及耻骨梳韧带缝合封闭股环， 在手术过程别需要注意股静脉的保护， 不能损伤， 同时也要注意不能缝合过紧， 以免影响股静脉血液的回流。冲洗手术创面后， 逐层缝合皮下组织及皮肤。对于疝内容物不能还纳的股疝嵌顿患者， 疝环小不能将肠管回纳腹腔， 同时要取左下腹直肌切口， 在患者股部切口， 切断腹股沟韧带， 进行疝环的松解， 将肠管回纳腹腔。肠管已经出现绞窄， 行坏死肠段的切除吻合。将疝囊从股环处切断后高位结扎， 将腹股沟韧带与耻骨梳韧带缝合， 封闭股环。在切断腹股沟韧带以及缝合封闭股环时同样主要注意不能损伤股静脉。
2 结果
25例股疝中嵌顿18例， 其中5例患者发生绞窄， 均经股部以及腹、股部联合切口手术， 25例股疝患者全部顺利完成手术， 全部患者均痊愈， 无并发症出现， 术后随访3～12个月无复发。
3 讨论
股疝临床上是指疝囊经股环、股管从卵圆窝突出的疝， 据统计大约约占腹外疝的3% ～5%， 由于经产妇骨联合腱及腔隙韧带较薄弱而盆较宽阔， 而导致股环宽大松弛， 以及患者腹内压增高， 大多数见于中年以上的经产妇女。股管长约1.0～1.5 cm， 是一个狭长形潜在性间隙， 股管的前界是腹股沟韧带， 后界是耻骨梳韧带， 内界是陷窝韧带， 外界是股静脉。具有上、下两口， 上口是股环， 直径约1.5 cm， 椭圆形， 上面覆盖有股环隔膜。下口是卵圆窝， 是阔筋膜的一个薄弱点， 在耻骨结节的下外侧约2 cm处， 解剖上称为筛状板， 大隐静脉是穿过筛状板进而汇人股静脉。患者出现股疝时， 疝内容物是经股环进入股管， 自卵圆窝突出至皮下层， 临床表现为在患者腹股沟韧带下内侧， 大腿根部出现一肿块， 由于股环本身小， 周围韧带坚韧， 同时由于股管是垂直向下的， 疝内容物在出卵圆窝时却转向前从而形成锐角， 股疝容易发生嵌顿或绞窄， 因此股疝一经确诊， 需行急诊手术治疗。
股疝手术麻醉， 一般选择腰椎麻醉或腰硬联合麻醉。手术方式一般采用经股部修补手术。处理疝囊后， 在腹股沟韧带下方修补疝环。或者用经腹股沟部修补手术， 在腹股沟韧带上作切口， 高位结扎疝囊， 采用McVay法修补， 不仅可以加强腹股沟管后壁， 同时还能修股环[3]。经腹股沟部修补手术以及经股部修补手术的手术方法简单， 患者术后恢复快， 经济费用。经腹股沟部修补手术可以更好地处理疝内容物、可以清楚地显示股环， 有效的做到疝囊高位结扎以及缝闭股环， 部分患者也可以应用巴德补片进行无张力股疝修补以及腹腔镜进行修补， 患者恢复更快， 住院时间缩短， 腹部和股部不留瘢痕， 临床效果更好[4]。
参考文献
[1] 马颂章，李基业，郑民华.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）.中华外科杂志， 2004， 42（14）：834.
[2] 钱礼，郑树森，张启瑜.钱礼腹部外科学.北京：人民出版社， 2006：26.
关键词 闭孔疝 临床特点 误诊原因
中图分类号：R656.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）02-0037-04
Analysis of the cause of diagnosis and treatment delayed for obturator hernia
LIU Yu， HU Xianwei， LIU Su
（Digestive Department of Zhabei Branch of Changzheng Hospital， Shanghai 200070， China）
闭孔疝是腹内脏器，经骨盆侧壁闭孔管向股三角区突出的隐匿性疝，是临床较少见的一种腹外疝，占所有疝的0.07%[1]。因左侧有乙状结肠覆盖，右侧闭孔疝相对多发，双侧发生者甚少。疝内容物以小肠为主，亦可见结肠﹑膀胱或附件等脏器。尽管在1724年Ronsil就报道了第一例闭孔疝，但至今闭孔疝仍较易误诊、漏诊，术前常因难以明确诊断而延误其治疗。大多数闭孔疝起病隐匿，临床表现不典型，临床医生对该病认识不足，以及患者主、客观因素，常常延误诊治，导致患者发生肠坏死、肠穿孔，病死率极高。因此，提高对本病的警惕，及时准确的诊断对挽救患者生命和提高预后有重要的意义。下面结合1例病例报告就如何及时准确地诊治闭孔疝进行探讨。
1 病历简介
患者，女，85岁，体重42 kg。因上腹部持续性胀痛伴发热3 d于2012年5月入院。腹痛同时伴有恶心，未呕吐，排气减少，解成形便一次，排气、排便后腹痛未缓解。既往有脑梗死病史，未留下任何后遗症；否认支气管炎、肺气肿、便秘等其他的慢性病史。婚育史：4-0-0-4。查体：体温：36.8℃，呼吸：16次/分，脉搏：84次/min，血压：150/80 mmHg。体形消瘦，神清，查体合作。浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖博动位于第Ⅴ肋间左锁骨中线处，心脏相对浊音界增大。心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波。全腹软，中上腹及右上腹压痛，轻度反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；肠鸣音3～4次/min，及阴道拒检。查血常规：血白细胞：15.4×109/L、中性粒细胞：93.2%；入院后立即行腹部立卧位X片：可见中小腹部小肠肠襻充气、伴多个气液平面，诊断为“小肠不完全性梗阻”，并行上腹部CT平扫提示：部分小肠肠襻轻度扩张、积气积液，诊断为“小肠不完全性梗阻”，给予禁食、通便、抗感染、补液等对症支持治疗，入院第5 d患者腹胀未见好转，腹痛加重，查体时腹肌紧张，中上腹及右侧腹压痛，轻度反跳痛，未触及明显包块，移动性浊音阴性；肠鸣音3～4次/ min。再次行下腹部CT检查，下腹部CT提示：右侧腹股沟区见气液平面，所见小肠肠腔扩张、积气、积液，考虑“右侧腹股沟疝伴小肠不完全梗阻”，仔细检查腹股沟区及股三角区未见明显的包块，也未触及疝块，影像学表现与临床体征不符，右侧腹股沟疝诊断不成立。再次复习下腹部CT发现右侧闭孔区可见疝影，考虑“急性腹膜炎小肠不完全性梗阻闭孔疝可能”，建议患者即刻行剖腹探查手术，但由于患者高龄、消瘦，营养状况较差，心肺功能欠佳，家属及患者考虑麻醉及手术风险大，拒绝进一步手术治疗，故转入监护病房保守治疗，最后患者因呼吸功能衰竭死亡。
2 讨论
2.1 闭孔疝局部解剖特点与临床的关系
闭孔是由耻骨和坐骨共同围成，正常位于耻骨肌的深层，股三角区的下端，在耻骨肌和内收肌之间。闭孔管是闭孔膜外缘与耻骨上支之间的一纤维骨性管道，长2～3 cm，宽约0.2～0.5 cm，向前内下方斜行，内有闭孔神经、动脉和静脉通过，正常的闭孔管内口可容纳一指尖，为脂肪组织填充。闭孔管特殊的解剖结构及位置，使闭孔疝发病隐匿，较易忽视该区域的检查，导致误诊。
闭孔管管壁由无伸展性的骨质和坚韧的腱膜组成，管径小，疝环缺乏弹性，使疝内容物在短期内就可以发生血运障碍，引起嵌顿，甚至绞窄坏死。闭孔管特殊的组成，使闭孔疝较其他腹外疝易发生嵌顿甚至绞窄坏死。闭孔疝的发病部位及临床表现与股疝相近，有报道约75%的患者被误诊为股疝[2]。股疝是疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，由于股环较狭小，周围又多坚韧的韧带，也较易发生嵌顿。两者的发病机制、好发年龄、性别、发病体形、多胎生育史等方面具有共同特点，但股疝与闭孔疝相比，股疝位于体表，只要仔细检查便容易发现，从而避免误漏诊的发生。
女性骨盆较宽阔且倾斜，闭孔上口较男性宽大，老年人闭孔周围肌肉萎缩，脂肪填充闭孔管减少，多次妊娠使盆壁组织松弛，使闭孔疝多发于高龄、消瘦、多产的女性。据报道本病的男女发病率之比为1： 6，年龄多在60岁以上[3]。
闭孔疝和其他类型的腹外疝一样，通常右侧多于左侧，与乙状结肠对左侧盆壁的保护作用有关，双侧发生者甚少。有报道在闭孔疝中发生于双侧的约占6.0%，部分患者可伴有其他类型的疝如腹股沟斜疝、腹股沟直疝及股疝[4]。在临床上我们易于满足腹股沟疝的诊断及治疗而忽视闭孔区域的进一步检查，导致闭孔疝误诊。李进银[5]曾报道了1例左股疝与闭孔疝并存被误诊误治的病例。
2.2 闭孔疝的发病基础和发病正相关因素
盆底肌肉、筋膜薄弱松弛和腹内压慢性增高是闭孔疝的发病基础。高龄、消瘦、女性、多胎妊娠及腹压增高（慢性咳嗽、便秘、重体力劳动等）是发病的正相关因素。本病例为多产消瘦的老年女性患者，既往无慢性病史。国内外文献报道的病例，大多数患者均存在上述相关因素及发病基础。夏国兵等[6]报道的25例闭孔疝患者，21例为女性患者，平均年龄为（72.0±5.3）岁，均明显消瘦，女性患者均有3胎以上生育史。Mantoo等[7]报道6例闭孔疝患者，平均年龄为（88.8±3.4）岁，平均体重为（33.3±4.2）kg，平均身高为（140.0±6.1）cm。
2.3 闭孔疝发生的3个阶段
第一阶段：腹膜外脂肪和结缔组织进入闭孔管。第二阶段：腹膜在闭孔管口部形成凹陷并逐渐内陷形成疝囊。第三阶段：小肠﹑盲肠甚至阑尾、卵巢等疝内容物坠入疝囊，疝囊为内容物所充满[7]。因此，闭孔疝形成的不同阶段可有不同的临床表现，在第一、二阶段时临床上可无任何的症状，第三阶段时可有肠梗阻和闭孔神经受压的表现，但当疝内容物自行回纳时，该症状即消失。本例患者属于第三阶段的闭孔疝，以“不完全性肠梗阻”为主要表现，无闭孔神经受压的阳性体征。
2.4 闭孔疝的临床特点
闭孔疝既有一般疝的特点如腹压增高时易发作，平卧位及休息时可缓解，发作时可触及疝块，以及肠梗阻甚至肠绞窄的临床表现，但也有其特有的特征，如闭孔管位置深，不易在相应的部位触及明显包块，且易发生绞窄，造成严重后果。闭孔管内闭孔神经通过，因此有闭孔神经受压的特征性表现。
闭孔疝常缺乏典型的症状和体征。其主要的临床表现为肠梗阻和闭孔神经受压。①肠梗阻内容物 主要为小肠，多为肠管壁疝（Richter疝），肠梗阻表现根据闭孔疝在不同的阶段，有不同的临床表现，早期表现为反复腹痛、腹胀、恶心、呕吐、厌食等不完全肠梗阻症状，待病情进一步发展，可出现绞窄性肠梗阻的症状如持续性腹痛以及腹膜刺激征等表现。该患者的临床表现与闭孔疝逐渐加重进展过程相符。②闭孔神经受压征（Howship-Romberg征） 该征象为闭孔神经受压而发生的放射性疼痛，表现为患者和膝关节内侧局部刺痛、麻木及异常感觉，在咳嗽等增加腹内压时疼痛加剧，患侧髋关节内收、内旋，伸膝时疼痛加重，屈膝可使疼痛减轻。此征象被视为闭孔疝的特征性临床表现，然而该征象出现率较低，文献报道的阳性率为25.0%～50.0%之间[8]。贾志强等[9]报道的15例闭孔疝患者中有13例伴有疼痛，其中3例是术后追问病史得知，Howship-Romberg征阳性6例，2例反复发作。在临床工作中该征象因临床医师不熟悉而易漏检，实际发生率可能较统计数据稍高。另外该征象往往被腹部疼痛表现所掩盖，也是造成遗漏的原因之一。③Hannington-Kiff征 该征也为闭孔疝的特异性表现，即患侧大腿内收肌反射消失，由于闭孔神经受压所致。用食指在膝关节上5 cm处越过内收肌，用叩诊锤敲击可激发此反射，并可见该处肌肉收缩。与对侧亢进反射相比，同侧正常的膝髌骨反射提示闭孔神经受压。 Losanoff等[10]认为Hannington-Kiff征较Howship-Romberg征更具有特异性。④闭孔神经痛 自腹股沟皮肤皱襞处扩展至大腿前侧，呈持续性或间歇性疼痛。⑤少见体征 腹股沟韧带内侧下方股三角区可见青紫；腹股沟韧带内侧下方大腿根部扪及压痛性肿块或条索状物。⑥其他 有些患者行直肠指检或阴道检查时在直肠或阴道侧壁（2点或10点位置）可扪及压痛性肿块或条索状物。
2.5 闭孔疝重要影像学表现
腹部X线检查可见近端扩张的小肠向闭孔部位集中倾向，扩张的小肠和气液平面固定在盆腔耻骨上方，改变时变化不大，但X线特异性不强；B超检查有时可发现肠管自盆腔均突出进入大腿部，并可见肠管内容物流动。由于盆腔肌肉组织位置较深，疝囊较小，B超不容易确定精确范围，且易受肠腔的气体干扰，影响结果。CT对闭孔疝有确诊价值，准确性可达100.0%[11]。CT特异性表现为在耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌的上、中束之间及闭孔内外肌之间可见疝影，在盆腔的疝侧扩张的肠管突然塌陷呈“鸟嘴样”改变是其特征性表现。对闭孔区域的解剖结构不熟悉，以及对闭孔疝的认识不足，常将闭孔疝误诊为腹股沟疝。
结合本病例，最初注意力集中在患者腹部，考虑急腹症，随着患者病情的进展以及腹部影像学检查，可明确诊断小肠不完全性梗阻，但需进一步明确引起小肠不完全性梗阻的原因，一般引起小肠梗阻的常见原因有肠黏连、肠扭转、肠嵌顿及腹部肿瘤。结合该患者的病史及临床表现，该患者既往无腹部手术，故肠黏连可排除；该患者腹部影像学未提示有肠扭转，故可排除。进一步认为该患者为老年女性，体形消瘦，考虑腹部肿瘤可能性较大，但腹部影像学检查未提示腹部占位，故腹部肿瘤可排除。结合患者下腹部CT，考虑右侧腹股沟疝伴小肠不完全性梗阻，经仔细检查，在腹股沟区未触及疝块，故右侧腹股沟疝的诊断也不成立。物诊科医生再次回顾影像学检查，发现右侧闭孔区有疝影，但医生查体时，腹股沟区及股三角区仍未见明显的包块，也未触及疝块，这与闭孔疝解剖位置较隐蔽，不易扪及有关。回顾分析该患者诊断过程，延误诊断可能与临床医师对该病的认识不足，警惕性不高有关。
3 延误诊治的原因分析
文献报道本病误诊率达70.0%以上，术前诊断率仅为10.0%～30.0%[12]。回顾分析近年来国内外文献报道，漏诊、误诊多与以下几个原因有关。
闭孔疝为隐匿性疝，发生部位隐蔽，临床表现多不典型，值得注意的是，闭孔疝中Richter疝占比较高，早期常缺乏典型的肠梗阻表现而延误诊治。
闭孔疝发生在形成的不同阶段，临床表现不尽相同，由于该病少见，临床医师经验的欠缺，一旦发生小肠梗阻，易于满足肠梗阻的诊断，从而注意力集中在腹部而忽略了闭孔疝局部的检查。
本病多发于老年人，反应相对迟钝，并发症较多，病情表述不全面，而相对有特征的Howship-Romberg征阳性易用其他原因解释，如腰椎间盘突出、膝关节炎、膝关节劳损等；临床医师在询问病史时不全面，以及体检时遗漏Howship-Romberg征及Hannington-Kiff征。尽管该Howship-Romberg征对闭孔疝的诊断有重要的指导意义，但临床医师既不能过高估计该症，也不能忽视它的存在，临床常因该征而误诊为关节炎，直至手术后追问病史时，患者该征象消失。文献报道H-R的阳性率仅为50.0%左右，但部分医生对不明原因的肠梗阻未予以重视，也是造成延误诊治的原因之一。多数患者都是在术后证实闭孔疝诊断后追问病史才发现。
与腹股沟疝不同，临床诊治中因疝块位置较深，疝囊较小，腹部难以发现包块，病情在起始阶段，未能出现股三角区域及的青紫等表现，腹股沟韧带内侧下方大腿根部附近压痛性肿块或条索状物触诊不明显，兼之本病多发于老年女性患者，主、客观因素易造成腹股沟区及会检查困难及遗漏，并易导致肛检及阴道检查的缺失，这些都是忽视闭孔疝的原因。笔者认为阳性体征的检出率主要依赖于临床医师的临床经验和诊断时的警惕性。
因闭孔疝在临床较少见，临床医师包括物理诊断科医师对该病的认识不足，易造成必要的影像学检查缺失如盆腔CT的检查，大多数医生仅行上、下腹部CT检查，满足肠梗阻的诊断而忽略了闭孔区域的进一步检查。据报道，CT检查尤其是多排螺旋CT对闭孔疝的诊断准确率可达100.0%，CT检查可以发现病变范围及与周围组织的关系，病变的血供等情况，螺旋CT重建后可使病变更直观。
人口老龄化，但发病率报道未见上升，其原因可能与该类患者年龄较大，全身情况较差，家属及患者本人放弃进一步物理检查及手术探查有关；且与闭孔疝多发于老年人，患者往往反应迟钝，病情进展迅速，病情后期又合并诸多脏器的病变，使许多病例未经手术证实而流失。
闭孔疝患者常常合并有其他类型的疝，如腹股沟斜疝、直疝以及股疝等，临床医师常因满足以上疝的诊断，而忽略了闭孔疝的表现，导致延误诊治。
总之，闭孔疝是临床上比较少见的腹外疝，是引起肠梗阻的一个重要原因，特别是在瘦弱、老年、多胎生育妇女，且既往无腹部手术史者，发生闭孔疝的概率较高。该病一旦发生，病情进展迅速，病死率高。据国外学者统计，该病肠坏死、肠穿孔发生率则高达50.0%，病死率为13.0%～40.0%，国内报道，肠坏死、肠穿孔发生率则高达80.0%，病死率为12.0%～75.0%[13]。值得临床工作者予以重视，提高对闭孔疝的认知和重视其特征性的体征检查，重视盆腔闭孔区域的CT检查有助于提高闭孔疝的检出率，避免漏诊及误诊。
参考文献
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南华大学附属南华医院放射科，湖南衡阳 421002
[摘要] 目的 对腹股沟及其周围疝所致肠梗阻的CT诊断价值进行研究与探讨。方法 采用回顾性分析方法，对该院2006年2月—2014年2月收治的21例腹股沟及其周围疝所致肠梗阻患者进行CT检查。CT检查的项目包括全腹部平扫、动脉期与静脉期的增强。 结果 21例患者均表现出不同程度的肠梗阻。其中，腹股沟斜疝11例，股疝5例，闭孔疝5例。 结论 在临床诊断腹股沟及其周围疝所致肠梗阻，进行CT检查可以获取较为理想的检查结果，值得在临床诊断过程中大力推广使用。
关键词 CT检查；腹股沟；肠梗阻
[中图分类号] R656.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）08（b）－0190-02
在临床上，腹股沟及其周围疝表现出来的症状等都极其地相似，很难对其进行较为明确的诊断[1]。为了研究腹股沟及其周围疝所致肠梗阻病因在临床中的诊断价值，该研究对腹股沟及其周围疝所致肠梗阻的CT诊断价值进行了研究与探讨。研究与探讨的对象为该院2006年2月—2014年2月收治的经手术证实的21例腹股沟及其周围疝所致肠梗阻患者，主要是对其临床和影响的特点进行探讨。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院手术证实了有21例患者患者患有腹股沟及其邻近部位疝所致的肠梗阻，而且所有患者都排除了无肠梗阻的疝的可能。在21例腹股沟及其邻近部位疝所致的肠梗阻患者中，女患者有8例，男患者有14例，其年龄范围为60~88岁且平均年龄为68岁；病程0.5~3年，平均病程2.3年。所有患者在治疗之前均伴有不同程度的呕吐、肛门停止排便排气、腹胀以及腹痛等症状，其中，2例闭孔疝患者和1例股疝患者在排便的过程中会排出黏液样便。
1.2 方法
该组研究使用的仪器为GE LightSpeed Ultra 8 层螺旋CT 120 kv，200~220 mAs，层厚5 mg，层间距为0 mg，Pitch值为1~1.5，512*512矩阵，从膈顶到耻骨联合下缘为CT检查的扫面范围。扫面前采用高压注射器经肘正中静脉注射300 mgI/mL碘海醇对比剂，剂量以患者的体重为标准1.7 mL/kg，以2.4~3 mL/s的注射速率进行注射。扫描结束后，取出来的动脉期图像，其层厚需为2.3 mm，间距为0.96 mm，以软组织算法进行离线重叠重建，然后将处理后的数据上传到ADW4.2工作站，对图像进行处理该组研究采用的是多平面重组的方式，然后再进行重建，这样，便可以把腹股沟韧带、疝囊以及腹壁下动脉等结构的关系显示出来。
2 结果
经CT检查发现，21例患者均表现出充气积液和气以及肠管扩张等症状，且表现出不同程度的肠梗阻病症。其中，腹股沟斜疝11例，股疝5例，闭孔疝5例。如果是腹股沟及周围健康者，其在CT中所呈现出来的图像应该是比较清晰，而且没有多少异物的。但是在这21例患者中，11例腹股沟斜疝所致肠梗阻的CT表现为在其疝囊例可以清晰地看到寒气肠管与脂肪组织，如图1、2所示。5例股疝所致肠梗阻的疝囊是处股三角区与腹股沟韧带后下方，“影像学股三角”为其冠状位所在处，如图3、4所示。在CT中，5例闭孔疝所致肠梗阻的主要表现是处在耻骨肌与闭孔外肌中间的腹部肠管与肠管影是相连在一起的，而且其上段的肠管有扩张的迹象，如图5、6所示。
3 讨论
腹股沟疝在腹外疝中是最为常见的一种病症，直疝与斜疝是腹股沟疝的两种表现形式，其中较为常见的病例是斜疝，在腹股沟疝中所占的比例高达96%[2]。在临床诊疗中，闭孔疝与股疝在腹股沟区的位置离得比较近，所以在诊断的时候稍不留意便会将其混淆。因此，有必要借助CT的检查对这两种病症进行区分。因为，通过详细认真的CT检查，各感染与并发症等症状都能够较为明确地诊断出来，有利于医护人员展开下一步的个体化治疗工作。
根据相关研究文献显示，不同类型所致的肠根阻症状以及CT表现地腹股沟斜疝可以分为两种类型——先天性和后天性[3]。其中，后天性的主要和腹横肌与腹内斜肌发育不够健全、腹股沟区解剖缺损还有腹内压增高有着很大的关系。该组研究的腹股沟斜疝患者中有8例患者表现出较为明确的腹内压增高现象[4]。另有相关研究文献显示，股疝的发病率主要集中在在中年妇女身上。因为女性的骨盆比较宽大，与男性相比较而言，股管口也比较宽大，只要是能将其腹内压增高的因素，都是有可能成为其发病的诱因[5-6]。在CT检查中，股疝的疝块是处在耻骨结节水平线以后、股三角区以及股静脉内部，其“影像学股三角”的内部是股长收肌，上面是腹股沟韧带，外边则是股静脉，通常情况下，只有少量淋巴结以及脂肪的低密度区域[7]。此外，根据相关研究文献显示闭孔疝是一种比较罕见的隐匿性腹外疝，在所有的疝中所占据的比例仅为0.02%~1.1%，患者多为年来体弱的女性，而且是常常没有特异性的症状以及体征[8-9]。该组研究中，CT检查发现，21例患者均表现出充气积液和气以及肠管扩张等症状，且表现出不同程度的肠梗阻病症。其中，腹股沟斜疝11例，股疝5例，闭孔疝5例。11例腹股沟斜疝所致肠梗阻的CT表现为在其疝囊例可以清晰地看到寒气肠管与脂肪组织，并且是处在腹股沟韧带的前上方。5例股疝所致肠梗阻的疝囊是处股三角区与腹股沟韧带后下方，“影像学股三角”为其冠状位所在处。5例闭孔疝所致肠梗阻的主要表现是处在耻骨肌与闭孔外肌中间的腹部肠管与肠管影是相连在一起的，而且其上段的肠管有扩张的迹象，可以发现闭孔疝患者症状与相关研究文献描述的一致。
综上所述，在临床诊断腹股沟及其周围疝所致肠梗阻，进行CT检查可以获取较为理想的检查结果，值得在临床诊断过程中大力推广使用。
参考文献
[1] 邵志红，高晓龙，王培军，等.腹股沟区多层螺旋CT解剖及其临床意义[J].临床放射学杂志，2010，1(9):3211-3213.
[2] 缪小芬，黄爱娜，沈继明，等.多层螺旋CT对几种罕少见病因肠梗阻诊断的价值[J].临床放射学杂志，2010，28(11)：2659-2660.
[3] 钟湧,邱中笑,邵勇.骨盆骨折术后继发腹股沟疝的原因及防治方法：附6例报告[J].现代实用医学，2010，10(3):1792-1793.
[4] 孟雷，许崇永.多层螺旋CT冠状动脉成像与冠状动脉造影诊断冠心病的意义比较分析[J].中国现代医生，2012，18(32)：2663-2664.
[5] 徐新,李国华. 腹部术后内疝的MSCT表现[J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2012，10（2）：189-190.
[6] 陶云年,张文奇,王善军,等. 腹内疝伴肠扭转的螺旋CT诊断[J]. 医学影像学杂志, 2012，22（1）：1521-1522.
[7] 黎喜. 多排螺旋CT对机械性肠梗阻的诊断[J]. 实用放射学杂志, 2011， 27（8）：162-164.
[8] Salomone, Di Saverio,Gregorio, et al. Concomitant intestinal obstruction: a misleading diagnostic pitfall[J]. BMJ case reports, 2010，2（2010）：166-168.
[关键词] CT检查；腹股沟；肠梗阻
[中图分类号] R656.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）08（b）-0190-02
[Abstract] Objective To study and discuss the value of CT in the diagnosis of intestinal obstruction caused by inguinal hernia and its peripheral hernia. Methods A retrospective analysis method was used. CT examination was performed in 21 patients with intestinal obstruction due to inguinal hernia and its peripheral hernia admitted in our hospital from February 2006 to February 2014. The items of CT examination included full abdominal simple scan， arterial phase and venous phase enhanced scan of abdomen. Results 21 patients showed varying degrees of intestinal obstruction. Among them， there were 11 cases with indirect inguinal hernia， 5 cases with femoral hernia， 5 cases with obturator hernia. Conclusion For the clinical diagnosis of intestinal obstruction caused by inguinal hernia and its peripheral hernia， CT examination can obtain ideal results， which is worthy of vigorous promotion and application in the clinical diagnosis.
[Key words] CT examination； Inguina； Intestinal obstruction
在临床上，腹股沟及其周围疝表现出来的症状等都极其地相似，很难对其进行较为明确的诊断[1]。为了研究腹股沟及其周围疝所致肠梗阻病因在临床中的诊断价值，该研究对腹股沟及其周围疝所致肠梗阻的CT诊断价值进行了研究与探讨。研究与探讨的对象为该院2006年2月―2014年2月收治的经手术证实的21例腹股沟及其周围疝所致肠梗阻患者，主要是对其临床和影响的特点进行探讨。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院手术证实了有21例患者患者患有腹股沟及其邻近部位疝所致的肠梗阻，而且所有患者都排除了无肠梗阻的疝的可能。在21例腹股沟及其邻近部位疝所致的肠梗阻患者中，女患者有8例，男患者有14例，其年龄范围为60～88岁且平均年龄为68岁；病程0.5～3年，平均病程2.3年。所有患者在治疗之前均伴有不同程度的呕吐、停止排便排气、腹胀以及腹痛等症状，其中，2例闭孔疝患者和1例股疝患者在排便的过程中会排出黏液样便。
1.2 方法
该组研究使用的仪器为GE LightSpeed Ultra 8 层螺旋CT 120 kv，200～220 mAs，层厚5 mg，层间距为0 mg，Pitch值为1～1.5，512*512矩阵，从膈顶到耻骨联合下缘为CT检查的扫面范围。扫面前采用高压注射器经肘正中静脉注射300 mgI/mL碘海醇对比剂，剂量以患者的体重为标准1.7 mL/kg，以2.4～3 mL/s的注射速率进行注射。扫描结束后，取出来的动脉期图像，其层厚需为2.3 mm，间距为0.96 mm，以软组织算法进行离线重叠重建，然后将处理后的数据上传到ADW4.2工作站，对图像进行处理该组研究采用的是多平面重组的方式，然后再进行重建，这样，便可以把腹股沟韧带、疝囊以及腹壁下动脉等结构的关系显示出来。
2 结果
经CT检查发现，21例患者均表现出充气积液和气以及肠管扩张等症状，且表现出不同程度的肠梗阻病症。其中，腹股沟斜疝11例，股疝5例，闭孔疝5例。如果是腹股沟及周围健康者，其在CT中所呈现出来的图像应该是比较清晰，而且没有多少异物的。但是在这21例患者中，11例腹股沟斜疝所致肠梗阻的CT表现为在其疝囊例可以清晰地看到寒气肠管与脂肪组织，如图1、2所示。5例股疝所致肠梗阻的疝囊是处股三角区与腹股沟韧带后下方，“影像学股三角”为其冠状位所在处，如图3、4所示。在CT中，5例闭孔疝所致肠梗阻的主要表现是处在耻骨肌与闭孔外肌中间的腹部肠管与肠管影是相连在一起的，而且其上段的肠管有扩张的迹象，如图5、6所示。
3 讨论
腹股沟疝在腹外疝中是最为常见的一种病症，直疝与斜疝是腹股沟疝的两种表现形式，其中较为常见的病例是斜疝，在腹股沟疝中所占的比例高达96%[2]。在临床诊疗中，闭孔疝与股疝在腹股沟区的位置离得比较近，所以在诊断的时候稍不留意便会将其混淆。因此，有必要借助CT的检查对这两种病症进行区分。因为，通过详细认真的CT检查，各感染与并发症等症状都能够较为明确地诊断出来，有利于医护人员展开下一步的个体化治疗工作。
根据相关研究文献显示，不同类型所致的肠根阻症状以及CT表现地腹股沟斜疝可以分为两种类型――先天性和后天性[3]。其中，后天性的主要和腹横肌与腹内斜肌发育不够健全、腹股沟区解剖缺损还有腹内压增高有着很大的关系。该组研究的腹股沟斜疝患者中有8例患者表现出较为明确的腹内压增高现象[4]。另有相关研究文献显示，股疝的发病率主要集中在在中年妇女身上。因为女性的骨盆比较宽大，与男性相比较而言，股管口也比较宽大，只要是能将其腹内压增高的因素，都是有可能成为其发病的诱因[5-6]。在CT检查中，股疝的疝块是处在耻骨结节水平线以后、股三角区以及股静脉内部，其“影像学股三角”的内部是股长收肌，上面是腹股沟韧带，外边则是股静脉，通常情况下，只有少量淋巴结以及脂肪的低密度区域[7]。此外，根据相关研究文献显示闭孔疝是一种比较罕见的隐匿性腹外疝，在所有的疝中所占据的比例仅为0.02%～1.1%，患者多为年来体弱的女性，而且是常常没有特异性的症状以及体征[8-9]。该组研究中，CT检查发现，21例患者均表现出充气积液和气以及肠管扩张等症状，且表现出不同程度的肠梗阻病症。其中，腹股沟斜疝11例，股疝5例，闭孔疝5例。11例腹股沟斜疝所致肠梗阻的CT表现为在其疝囊例可以清晰地看到寒气肠管与脂肪组织，并且是处在腹股沟韧带的前上方。5例股疝所致肠梗阻的疝囊是处股三角区与腹股沟韧带后下方，“影像学股三角”为其冠状位所在处。5例闭孔疝所致肠梗阻的主要表现是处在耻骨肌与闭孔外肌中间的腹部肠管与肠管影是相连在一起的，而且其上段的肠管有扩张的迹象，可以发现闭孔疝患者症状与相关研究文献描述的一致。
综上所述，在临床诊断腹股沟及其周围疝所致肠梗阻，进行CT检查可以获取较为理想的检查结果，值得在临床诊断过程中大力推广使用。
[参考文献]
[1] 邵志红，高晓龙，王培军，等.腹股沟区多层螺旋CT解剖及其临床意义[J].临床放射学杂志，2010，1（9）：3211-3213.
[2] 缪小芬，黄爱娜，沈继明，等.多层螺旋CT对几种罕少见病因肠梗阻诊断的价值[J].临床放射学杂志，2010，28（11）：2659-2660.
[3] 钟，邱中笑，邵勇.骨盆骨折术后继发腹股沟疝的原因及防治方法：附6例报告[J].现代实用医学，2010，10（3）：1792-1793.
[4] 孟雷，许崇永.多层螺旋CT冠状动脉成像与冠状动脉造影诊断冠心病的意义比较分析[J].中国现代医生，2012，18（32）：2663-2664.
[5] 徐新，李国华. 腹部术后内疝的MSCT表现[J]. 中国中西医结合影像学杂志， 2012，10（2）：189-190.
[6] 陶云年，张文奇，王善军，等. 腹内疝伴肠扭转的螺旋CT诊断[J]. 医学影像学杂志， 2012，22（1）：1521-1522.
[7] 黎喜. 多排螺旋CT对机械性肠梗阻的诊断[J]. 实用放射学杂志， 2011， 27（8）：162-164.
[8] Salomone， Di Saverio，Gregorio， et al. Concomitant intestinal obstruction： a misleading diagnostic pitfall[J]. BMJ case reports， 2010，2（2010）：166-168.
关键词：嵌顿性腹股沟疝；诊断；外科治疗
疝是体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的一种所谓 的薄弱点，这种所谓的薄弱点被称为疝。通常来讲，疝是一种多发于患者的腹部和腹股沟内，所谓的腹股沟区是位于患者的下腹壁与大叉的一个区域，这个区域是非常容易患病的。60~70年代，嵌顿疝是导致肠梗阻常见的原因之一，随之患者就诊意识的提高，绝大多数疝在发现早期即接受手术治疗，嵌顿疝的发病率已明显降低，腹股沟疝若发生嵌顿则危害性极大，如果不在肠管发生绞窄、坏死之前将被嵌顿的肠管还纳到腹腔，则后果相当严重[1]。我们收集通海县人民医院2006~2012年共收治腹股沟嵌顿性疝35例患者，现将诊治过程报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料对搜集的35例患者进行系统性的分析，在实验中共35例，其中男29例，女6例，年龄1~76岁，其中1~30岁16例，30~60岁10例，60岁以上9例。嵌顿时间10h~38h，平均20h。左斜疝8例，右斜疝24例，股疝3例。
1.2方法对所有的患者都进行常规的腹股沟疝手术进行治疗，一般来讲，都把疝囊的周围用纱布进行保护，在把其囊切开，并且保护好，等一段时间后再将其切开，这次使用血管钳将疝囊慢慢的提起，同时切开一个小口，将囊内的渗液慢慢的导出来。慢慢的对纳疝内容物进行轻柔，特别是对患者的肠管就行轻柔，这样肠管猜不会轻易的发生破裂。游离疝囊与精束，必要时横断疝囊。然后患者采用疝环充填式无张力修补术。完全止血后应彻底冲洗伤口，若患者应留置引流，在保留的远端疝囊里置入一根细潘式引流管，由切口下另外引出。随访6～24个月[2]。
2结果
本组35例嵌顿性疝中，腹股沟斜疝24例，腹股沟直疝7例。包快大小2cm×3cm~10cm×15cm。嵌顿内容物为肠管和大网膜。实验中，23例是因为有无张力修补术的，有34例采用传统Bassini修补术。相比来看，前者的手术时间比后者的手术时间平均要长15min左右，而住院时间平均少1.5d，同时，所有的患者在术后都没有切口感染病例。前者术后阴囊血肿5例，后者2例，高于后者，经治疗后均痊愈。
3讨论
腹股骨沟疝发生嵌顿时，疝内容物发生缺血、甚至坏死，造成疝外覆盖组织发生充血水肿炎症反应。通常情况下，在发生感染的情况下，进行植入假体的手术，很容易造成手术的失败，因此，在目前来看，那种手术方法是最合适的成为了当今医学界的重大关注问题[3]。
3.1诊断及误诊原因分析腹股沟嵌顿性疝是普外科常见急诊，发生于疝环狭小而腹压骤升时，表现为疝块突然出现，伴有进行性加重的胀痛，诊断一般不难。
我院收治的35例腹股沟嵌顿性疝中，3例均以腹部阵发性绞痛为主要症状而误诊为急性胃肠炎或肠梗阻。分析具体原因有如下几个方面：①以患者主诉为主线索，只重视腹部检查而忽视全面检查，询问病史过于简单，不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的50%。医师对疝病的发病及可引起的临床表现认识不足，缺乏全面系统的诊治经验，又未能按常规暴露全腹进行彻底检查，特别是双侧腹股沟检查，却根据患者出现的症状、体征，草草进行诊断，是导致误诊的主要原因。②现代科技的发展，检查设备的完善，的确给临床带来了许多便利而且是确诊某些疾病的可靠依据。由此，临床医生产生的却是一种依赖和惰性的思想，而不能正确的客观的看待每一种辅助检查结果。有的甚至放弃询问病史、体格检查等基本检查方法，在接触患者的开始，便已开出了各种检查的申请单。本组1例腹部平片检查示"肠梗阻"而草率地诊断肠梗阻[4]。
3.2对嵌顿性斜疝的治疗体会如果患者存在腹股沟疝的情况，那么就必须要进行手术治疗了，这种手术主要是是进行嵌顿，而且时间上，不能少于10h，如果超过了10h，那么就可以进行人工的手法进行复位了。并且如果超过10h的话,患者的局部就会有压痛、张力大，通常的情况下，患者采用手法复位的成功率是很低的，而且还容易增加疝内容物的压力，从而导致肠管缺血。
所有，在临床上，针对不同的患者就必须要选择合适的麻醉方式和手术方式，只有这样才能达到手术创伤最小和切除坏死组织的目的，最后根据患者的的不同情况，来考虑对患者进行什么肿瘤的修补术和结扎术。本组腹股沟斜疝单纯疝囊高位结扎术11例，其中3例同时行阑尾切除术；腹股沟斜疝疝囊高位结扎和修补术16例；股疝修补术3例；若患者病情极其严重，不容许做肠切除肠吻合术，可以将坏死肠管外置，行肠造瘘术，已解除梗阻，7~14d后，全身情况好转再行肠切除肠吻合术。本组中5例患者一般情况好，均行肠部分切除、端端吻合术。
在我国，很多疾病的检查都是不全面的，特别是对老年人，因此，我们需要对老年人更严格的检查和问诊，不能出现任何的漏诊和误诊的情况，一般来看，很多嵌顿性腹股沟斜疝的老年患者是可以进行行疝修补术的，同时从现在的趋势来看，行无张力疝修补术是手术最近方法，尤其是对一些无肠坏死者。不过要根据患者的全身情况和局部变化，具体情况具体的分析，选用最合适的手术方式，用最小的创伤，达到理想的疗效[5]。
在临床上，所谓的小儿腹股沟嵌顿性斜疝，就是一种用腹腔脏器进入疝囊进行治疗，由于患者的外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，因此大部分能得到早期的治疗。即使少数患儿经多次尝试后复位成功，这与回盲部嵌顿时阑尾受损有关。如果临床工作中发现患儿嵌顿疝的囊很大，并且疝内的容物触诊形状不是非常的规则，这种情况盲肠嵌顿可能性就很大。因此，如果一旦高度怀疑盲部嵌顿的时候，无论患者的嵌顿时间有多长，都必须要进行切开复位疝修补术，如果在手术中发现阑尾，那么就需要同时进行阑尾炎的切除手术。只有这样才能避免手术由于其他的并发症而导致的此病复发。本院所收治的3例患儿手法复位失败，行手术切开复位、高位结扎，同时行阑尾切除术。其中1例为左侧嵌顿疝，这与患者年幼，盲肠部游离有关。
3.3手术操作中应注意的问题通常情况下，嵌顿性腹股沟疝是一种特殊的腹股沟疝，这种疾病有着不同的病理生理，因此手术之前要进行充分的检查。术中有其特殊技巧和注意的地方：①手术的动作要缓慢，不能用力的挤压，如果用力挤压就会造成患者的局部感染。②如果患者的肠管坏死，那么就应该应防止肠管和含菌的渗液回入腹内。③此外，还需要对患者的肠管就行检查，以免遗漏坏死的肠管，造成严重的后果。④如果切开疝囊前肠管就已回纳腹腔的内部，那么就应从内环口处找到嵌顿肠管检查其有无血运障碍。⑤如果，患者在术前发现明显肠穿孔，那么就可以直接的进行破腹探查，并从腹内修补内环口[6]。
腹股沟疝手术修补是最有效的治疗方法，若是嵌顿疝应立即手术治疗。若为易复性腹股沟疝可完善检查后择期手术，并治疗患者伴随疾病。也有少数年老体弱患者或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，可予非手术治疗，在回纳疝内容物后用医用疝带阻止疝块突出。
我国已进入老龄化社会，腹股沟疝发病率越来越高。老年人要积极锻炼身体，增强腹肌保护力。阻塞性肺疾病、肺心病、便秘、前列腺增生等疾病可引起腹内压增高，诱发腹股沟疝，应尽早治疗，以降低腹股沟疝的发生率。
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关键词：猪；赫尔尼亚；手术疗法 ；体会
中图分类号：S858.28 文献标识码：B 文章编号：1007-273X（2014）01-0043-02
赫尔尼亚又称为疝，俗称漏肠，即腹腔内脏器官通过腹壁的天然孔道或病理裂口脱出。疝分为可复性疝（疝内容物通过疝也可以纳入腹腔）及不可复性疝（疝内容物被疝孔嵌闭或疝囊粘连而不能纳入腹腔）。根据疝发生的部位，可分为脐疝、腹股沟疝和腹壁疝，前两者最为常见。笔者曾多次为生猪脐疝、腹股沟疝做过手术，现把将手术方法与体会总结如下，供同行交流。
1 脐疝
脐疝是腹腔脏器经脐疝孔脱出于皮下。该病多发生幼畜，仔猪最为多见，分先天性和后天性两种。
先天性为疝轮发育不全，异常扩大，同时由于腹压增大，以及内脏本身的重量，易于脱出皮下。后天性者为生后脐轮闭锁不全或由于断脐时过度的牵引，以及由于腹内压增大，如便秘时的怒责或肠鼓气等易引起该病。
1.1 症状
脐孔部位出现局限性、半圆形柔软肿胀，疝因畜种不同而大小不等，一般可由核桃大乃至拳头大或更大，有的可随饲喂情况及的改变增大或缩小。触诊无痛，有可复性，带有音响，易摸到脐孔，听诊可听到肠音。当发生嵌闭性脐疝或疝内容物与囊粘连时，则肿胀部位触诊无可复性，但有疼痛、增温现象，此时有的病畜呈现疼痛不安，猪有呕吐症状。
1.2 诊断
脐孔部位有大小不等半圆形柔软肿胀，一般可由核桃大乃至拳头大或更大。触诊无痛，听诊有肠音。
1.3 治疗
（1）较小的脐疝可用绷带压迫患部，压迫绷带必须保持一段时间，借助幼畜发育、脐轮缩小闭合而治愈。
（2）可复性脐疝手术：行仰卧保定，局部剪毛消毒，用2%盐酸普鲁卡因注射液20 mL沿赫尔尼亚轮及赫尔尼亚囊的皮下作浸润麻醉后在疝囊基部，靠近脐孔与躯干平行切开皮肤，稍加分离，最好不要切开疝囊，然后将疝囊剥离开，将疝囊与疝内容物一起还入腹腔，或先还纳内容物，于靠近脐孔处结扎疝囊，其余剪断，然后根据疝轮大小可采取钮扣状缝合或袋口缝合，以闭锁疝轮（脐孔）。如果疝囊已切开或划破时，先还纳内容物，再将疝囊结扎，其余剪断，然后闭锁疝轮。最后整理创缘，切除皮肤多余部分，结节缝合皮肤，涂碘酊，装保护绷带。
对哺乳的仔猪可不切开皮肤，行皮外疝轮缝合法，闭锁疝轮，即连皮肤还纳腹腔，而后采用钮扣状缝合或结节缝合闭锁脐孔。疝轮肥厚、光滑、比较大的脐疝，在闭锁疝轮时，应先用刀轻轻划破脐轮边缘的肌膜，使之出血，造成新创面，再进行缝合。
（3）嵌闭性或粘连性脐疝手术：先将皮肤切开一小口，而后用手指探查，再切开所需长度的切口，用手术刀切开疝轮。如是粘连应慢慢剥离，然后检查疝内容物有无坏死，如有坏死可将坏死部分切除，对肠管断端行肠管吻合手术后，再送回腹腔。闭锁疝轮可用袋口缝合或钮扣状缝合，腹腔内注入青霉素，而后结节缝合皮肤，装压固定绷带。
2 腹股沟阴囊疝
肠管或网膜通过腹股沟管内口脱入鞘膜管内，称为腹股沟疝。如脱出的脏器进入鞘膜腔内，称阴囊疝（鞘膜内疝）。肠管或网膜经腹股沟稍前方腹壁破裂孔，而脱入阴囊肉样膜与总鞘膜之间，称为鞘膜外疝。临床上以鞘膜内疝多见，多发于幼小公猪。
腹股沟阴囊疝发生的病因：通常多为一侧性，很少发生两侧新。先天性者为腹股沟管内环过大引起，后天性为腹内压增大使腹股沟管被扩张所引起，例如跳跃、爬跨、腹痛时候怒责、后肢滑走或过度开张姿势，以及去势手术中保定不当等引起。
2.1 症状
腹股沟阴囊疝可分为可复性阴囊疝、嵌闭性阴囊疝。
2.1.1 可复性阴囊疝 仔猪多发，常为一侧性疝。患侧阴囊增大下垂，触诊柔软带有音响，有可复性，听诊阴囊部有肠蠕动音。将患畜仰卧，脱出的肠管则自行还纳于腹腔，由外部可摸到腹股沟外环，局部无热无痛也无全身反应。
2.1.2 嵌闭性阴囊疝 患畜突然腹痛，患侧阴囊增大，阴囊皮肤紧张并有水肿、发凉，摸不到，运步时患侧后肢向外伸展，步样强拘。渐次血，嵌闭部肿大，症状迅速恶化，全身出汗，呼吸困难，体温升高。
2.2 诊断
阴囊一侧或两侧增大，触之柔软、无热无痛；倒提动物并压挤阴囊，疝内容物可还纳入腹腔，阴囊随之缩小，即为可复性疝 。
不可复性阴囊疝应注意与炎或肿瘤进行鉴别。
2.3 治疗
手术疗法是治疗该病的惟一有效方法。根据病畜年龄、畜别、疾病性质，可采取如下方法。
（1）按照一般外科手术常规要求做好准备工作。
（2）腹股沟管外环切开法：局部剪毛消毒后，进行2%盐酸普鲁卡因注射液20 mL沿赫尔尼亚轮及赫尔尼亚囊的皮下作浸润麻醉，将疝内容物送回腹腔，与患侧外环与体轴平行切开，露出总鞘膜，将其剥离至阴囊底（剥离时用手指抵压使之靠近切口），此时将连同总鞘膜从切开处拿出创口外，提起还纳内容物。当确认疝内容物还入腹腔后，再将向同一方向捻转数圈，然后用一带缝线的针在外环外穿透精索，再将两线头结扎，闭锁外环，在结扎下1 cm处剪断，除去和总鞘膜，将断端塞入腹股沟管内，然后用结扎剩余的两个线头缝合外环，使外环口密闭，清理创部撒消炎药，结节缝合皮肤，涂碘酊消毒处理。
当切开阴囊皮肤，如为鞘膜外疝时，可见在总鞘膜外有一疝囊，其中只有肠管或网膜，而没有和精索，同时在腹股沟管外环附近可发现疝门。对此情况的治疗如要保留，可将此疝囊捻转至疝轮处，然后用同样的方法结扎，在结扎下1～2 cm处剪断，将游离断端送入腹腔，填塞破裂孔，而后闭锁疝轮，但要注意不要伤害精索或闭锁外环。如同时摘除，应借此切口，用前述方法摘除即可。
（3）阴囊底部切开法：先还纳疝内容物，按去势的方法切开阴囊皮肤，剥离总鞘膜至外环处，提起，送回内容物，而后捻转数圈，闭锁外环，用同样方法除去和闭锁腹股沟外环。
手术中如有嵌闭或粘连时，可切开总鞘膜或疝囊，按粘连的治疗方法进行处理，然后再用同样的方法闭锁腹股沟外环。
3 术后护理
（1）术后一周内加强饲养管理，注意猪舍清洁、干燥、卫生，防止感染，达到良好的治疗效果。
（2）注意观察局部和全身状态，减少伏卧次数，每日检查体温、脉搏、呼吸情况。给以青饲料和富含蛋白质的饲料，根据病情，术后每日进行适当补液，或对症疗法，并要预防创伤感染，可肌肉注射抗生素等药物，以利于生猪快速康复。
4 体会
（1）脐疝由于闭锁不良再发者较多，治疗后需注意饲养管理，采取定时定量的饲喂方法，有利于此病康复，而采取自由采食的生猪容易出现二次发病。
（2）嵌闭性或粘连性脐疝手术时，切开皮肤不要损伤疝内容物，应先切一小口，而后用手指探查，再切开所需长度的切口，用手术刀切开疝轮，如是粘连应慢慢剥离，操作要轻柔，防止造成更大的创伤。
（3）可复性阴囊疝仔猪多发，常为一侧性疝。要注意优选种畜，淘汰隐形遗传的种畜，减少发病的机会。
