【关键词】上消化道出血出血抢救护理
ObservationonRescueandNursingAboutUpperGastrointestinalHemorrhage
Abstract：Objective：Tostudyanddrawconclusionsaboutobservationandnursingforuppergastrointestinalhemorrhage.Method：Reviewandanalyzethetreatmentof106patientswithacuteuppergastrointestinalhemorrhage.Result：Successrateforthetreatmenthasbeenobviouslyenhanced.Thedeathratehasbeenhalved.Wesucceedinavoidingpatients’bleedingagainandcomplicatingdisease.Conclusion：Withthegoodworkofobservationandnursingonthecases,wecanfindoutimmediatelyanychangesinthepatients’conditionsowecanofferthemprompttreatment.Asaresult,timeofhospitalizationcanbeshorted.Patientscangetwellquicklybecauseofimprovementsintreatment.
Keywords：Uppergastrointestinal；Hemorrhagerescue；Observation；Nursing
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止，主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命。2000年1月至2006年10月，笔者参与抢救护理上消化道出血患者106例，现将体会总结如下：
1临床资料
本组106例，男72例，女34例，年龄18～82岁，平均50岁，胃、十二指肠溃疡56例，肝硬化20例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20例，胃癌4例，胆道出血6例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。
2抢救处理
在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。
2．1迅速补充血容量：快速建立1～2条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。同时监测中心静脉压和尿量，血细胞比容；吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者紧张，引起更大量的出血。
2．2积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。①如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。②胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。③应用H2受体拮抗剂和生长抑素。
2．3内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%polidocanoL（硬化剂）、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率［1］。
2．4应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。
3加强观察
3．1正确估计失血量：一般大便潜血阳性提示每日出血量在5～10ml；柏油样大便提示出血量在50～80ml；胃内积血量250～300ml可引起呕血；一般失血量在400ml以上时，才有循环系统失代偿的现象。因此可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。轻度出血：患者有头晕、乏力。估计出血量约占总血容量10%以下（小于400ml）；中度出血：病人有面包苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等症状，脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L，估计出血量约占总血容量20%（1000ml左右）；重度出血：患者除有面色、口唇苍白外，还有休克症状，脉搏细速、出冷汗、甚至无尿等。脉搏大于120次/min，收缩低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L，估计出血量占总血容量30%（大于1500ml）［2］。
3．2排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的呕血与黑便。②呼吸、循环系统疾病，如肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等导致的出血。③进食动物血引起黑便。④口服含铋剂或炭粉、中药等均可出现黑便，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验阴性。
3．3病情观察：①密切观察病情变化，大出血应用升压药时，要注意观察患者的神志、面色、出血量、血压等，一般15～30min测量生命体征1次，根据血压情况，调节补液及升压药的速度，必要时进行心电监护、吸氧。②注意观察患者休克状态有无改善，如患者面色逐渐转为红润，皮肤温暖，出汗停止，血压上升，则提示好转。③注意观察尿量，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭，故要准确记录24h出入量，有休克时留置尿管，测量每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。④定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、大便潜血试验，以了解贫血情况，判断出血是否停止。⑤应结合患者的原发病进行全面的病情观察，如因胃粘膜病变引起上消化道出血者，应观察是否伴有腹痛，有无胃穿孔等。⑥注意观察呕吐物，大便的性质、颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交班。
3．4出血是否停止或再出血的评估：患者出血后黑便持续时间受排便次数的影响，因此根据患者一般情况，排便状况，测量血压，心率等综合判断出血是否停止。下列情况提示继续出血或再出血的可能，应及时治疗。①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性。②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音活跃。③经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转又恶化。下列患者易出现再出血现象，应密切观察①本次出血量大。②有多次大量出血史。③24h内反复大量出血。④呕血患者的再出血比单有黑便机会多。⑤食管胃底静脉曲张破裂出血。⑥有明显动脉硬化的老年人。⑦病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。一般认为一次出血后48h以上未再出血者，再出血的机会明显降低。
4护理
4．1常规护理：患者入院后按常规护理。重者绝对卧床休息，注意保暖，床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。同时准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。
4．2心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。
4．3三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。①插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。②测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150～200ml，压力在40～50mmHg，食管气囊充气100～150ml，压力在30～40mmHg。③注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对燥动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。⑤置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。⑥从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。⑦出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6～12h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。⑧一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。
4．4饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。开始少量多餐，以后改为普食。食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1～2d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血。
4．5口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。应协助患者用生理盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐，协助患者用温水轻擦部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看见，产生不安。
4．6健康指导：①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持情绪稳定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食的重要性。②讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合，留置胃管，急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机，操作过程及术后的注意事项等。如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食刺激性食物，否则易导致再次出血。③保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。④应在医生指导下用药，避免乱用药物，以免诱发出血。定期复查。
5结果
本组106例患者，全部抢救成功，无1例死亡，全部康复出院。
6讨论
6.1抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。
6.2观察和正确的判断：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度，同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和量，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的处理。
6.3精心的护理：上消化道出血的护理是十分重要的，特别要加强心理护理和饮食护理，应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以对上消化道出血有效的止血治疗和认真细致的观察和护理，可以提高抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和减少并发症，从而达到康复的目的。
【参考文献】
选择2004年1月～2008年12月在我院住院的肝硬化合并上消化道出血患者共49例,男28例,女21例,年龄27～65岁,平均43岁。其中,肝硬化病史5年以上者23例,5年以下者26例;首次肝硬化合并上消化道出血住院者38例,2次以上出血住院者11例;住院治疗3d以内出血停止者28例,1周以内出血停止者16例,10d以上出血停止者5例。估计出血量在50~200ml者26例,201~400ml者19例,400ml以上者4例。
2病情观察
肝硬化合并上消化道出血患者常导致出血性休克或诱发肝性脑病,在护理工作中,要熟练掌握其临床特点,对生命体征变化、意识、精神变化和大、小便情况要做好详细记录和观察。积极巡视病房,及早发现病情变化以便及时处理。重点观察如下:
2.1观察意识、四肢情况
出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。判断是否出现肝昏迷,若发现精神异常情况,如嗜睡、呆滞、性格变化和异常行为要及时报告医生做积极治疗。
2.2密切观察血压和尿量
尿量能反映组织灌注情况,尿量不小于30ml/h。出现低血容量休克时,患者表现为脉快,收缩压低于80mmHg以下,四肢皮肤湿冷,面色苍白,大汗淋漓,呼吸浅而快,意识不清等。一旦出现应立即采取去枕平卧位,注意保暖、吸氧,及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血,应尽量用新鲜血液,因库存血含氨量高,易诱发肝性脑病。选择大号针头进行静脉输液或给予静脉留置针,以便在大出血时能迅速补充血容量。输液开始宜快,应根据中心静脉压的测定调整输液量和速度,避免因输液输血过多、过快引起急性肺水肿[2]。
2.3观察呕血及排黑便次数、质、量
通过对黑便次数、质、量的观察,来判断出血是否停止。消化道出血>60ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭;出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。正确估计失血量,指导输血输液量。
2.4观察气味变化
有否氨臭及其他异味,并进行口腔护理,以防呼吸道、尿道的感染及压疮发生。
3护理措施
3.1一般护理
遵照肝硬化并发上消化道出血护理常规进行护理。
3.2与保持呼吸道通畅
上消化道出血患者急性期应绝对卧床休息,平卧位并将下肢略抬高,头偏向一侧,以免呕吐物吸入气管引起窒息,必要时用吸引器清除气道内的分泌物或呕吐物,保持呼吸道通
畅。给予吸氧。按常规备好吸引设备及双气囊三腔止血管。
3.3饮食护理
饮食护理是肝硬化上消化道出血患者综合治疗中的一个重要环节,饮食合理有助于止血,不合理的饮食可导致病情加重。出血活动期应禁食;少量出血且无呕吐时,可给予温凉流质饮食;出血停止后,可改为少渣半流质。食管胃底静脉曲张破裂出血停止后,应给予高热量、高维生素、易消化、刺激性小的半流质食物。饮食应少食多餐,限制蛋白质摄入,每日<20g,以防血氨升高诱发肝昏迷,伴腹腔积液者应限制钠盐摄入。3.4口腔及皮肤护理
每次呕血后,按常规做好口腔护理,以减少患者口中血腥味,增加患者舒适感,防止口腔感染。保持床褥平整、干燥,呕血、便血时及时清洁,及时更换床单衣物,必要时用气垫床,定时协助患者翻身,常按摩骨隆突处及受压处。做好患者的生活护理。保持被服干燥柔软,每天用温水擦洗皮肤,预防压疮发生[3]。
3.5心理护理
患者在出血时主要表现为紧张、恐惧、忧虑等不稳定心态。特别是肝硬化患者,由于病程长,治疗时间长,费用大,心理负担重,不利于疾病的转归。因此,在护理中应耐心细致地做好思想工作,针对不同患者的特点,做好患者的心理疏导工作,让患者以积极健康的心理状态,配合医生的治疗。
笔者认为,临床护理在治疗过程中具有重要作用,做好患者的护理是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。
[参考文献]
[1]叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001:506.
[2]尤黎明,吴瑛.内科护理学[J].4版.北京:人民卫生出版社,2002:252.
[3]黄洁夫.晚期肝硬化的治疗[J].中国实用外科杂志,1997,8(17):463-465.
目的:研究肝硬化失代偿期上消化道出血的优质护理。方法:选取该院2013年3月至2015年3月收治的80例肝硬化失代偿期上消化道出血患者作为研究对象，采取等距随机抽样法分为观察组和对照组。对照组采用常规护理方式进行临床护理;观察组采用优质护理方式进行临床护理。结果:两组患者对护理满意度比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论:对肝硬化失代偿期上消化道出血进行优质护理能够提高护理质量和护理满意度，具有临床应用价值。
关键词
肝硬化失代偿期;上消化道出血;优质护理
肝硬化失代偿期是指肝硬化晚期患者出现的各种临床症状，指严重超出患者肝功能代谢能力，会伴随出现脾大、腹水、上消化道出血等现象［1］。近几年随着临床护理观念改革的不断深入，逐渐开始采用优质护理的方式进行临床护理。本次研究中通过对我院2013年3月至2015年3月收治的80例肝硬化失代偿期上消化道出血患者进行护理对比分析研究，观察肝硬化失代偿期上消化道出血的优质护理临床效果，现报道结果如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年3月至2015年3月收治的80例肝硬化失代偿期上消化道出血患者作为研究对象，在患者知情同意下由临床医师采取等距随机抽样法分为观察组和对照组。其中观察组40例，男19例，女21例，年龄42岁～68岁，平均年龄(60.56±1.02)岁。对照组40例，男21例，女19例，年龄40～70岁，平均(60.78±2.15)岁。两组患者性别、年龄，一般基线资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规护理方式进行临床护理;观察组采用优质护理方式进行临床护理。常规护理方式:对患者的各项生命体征进行检测，一旦产生问题及时向主治医生进行汇报;指导患者进行饮食调节，告知患者临床治疗的相关注意事项，指导患者和患者家属进行临床护理。优质护理方式:①心理护理。由于患者对自身病情的了解不足，护理人员需要对患者进行病情的讲解，降低患者因缺乏基本的医疗知识而产生的恐惧、焦虑等不良情绪。护理人员要坚持以病人为中心的护理观念，依照病人的实际情况对患者进行心里疏导，可以采用肢体支持、语言支持和行为支持的方式为患者建立自信心，从而帮助患者在心理上战胜疾病;②饮食护理。由于肝硬化失代偿期患者的上消化道会产生出血现象，因此需要对患者进行饮食护理，避免因饮食不当造成的病情加重。首先，在患者消化道出血期间应该对患者进行禁食，使用营养液进行营养补充，纠正患者的水电解质紊乱现象。在出血停止后24～48h后若无继续出血，给予少量温凉、清淡、高热量流质。无再出血逐渐改为半流质软食，并限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙的食物，严禁烟酒等辛辣刺激性食物，应少食多餐，细嚼慢咽，防止损伤的曲张静脉，再次引起出血;③基础护理。在常规护理的基础上密切注意患者禁食和进食后的消化道情况，对患者的血压、脉搏、体温、心率等生命体征进行实时监测，一旦出现异常情况需要及时向主治医生进行汇报。
1.3疗效判定
对两组患者进行护理满意度调查，采用医院自制的护理满意度调查表，其中将院内护理环境、病房气氛、护理人员操作技术、护理人员心理素质、护理人员护理态度等方面进行调查评分，共计10项内容，每项内容下分别进行详细的分类，最终进行统计。分为:①非常满意(95分以上);②满意(85分以上);③一般(60分以上);④不满意(60分以下)，分数等级中包含最低值。总有效=(①+②)/(①+②+③+④)×100%。
1.4统计学处理
本次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计数资料采用率(%)表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
两组肝硬化失代偿期上消化道出血患者护理满意度比较差异显著(P＜0.05)。
3.讨论
通过对研究结果进行分析发现，使用优质护理对患者进行临床护理能有有效的缓解患者的临床症状，提高护理质量。与此同时能够提高患者对护理的满意度，提高医院声誉，具有良好的连带效应。优质护理主要是坚持以病人为护理中心，针对病人的临床症状制定护理方案［2］。在对患者进行优质护理时首先，需要和患者建立良好的医护关系，从而提高实施优质护理时患者的依从性，使护理方案能够良好的落实;其次，在护理过程中需要对患者的需求进行了解，在尽量满足患者需求的前提下进行优质护理工作的展开;最后，通过对患者进行饮食、心理、健康等方面的护理提高护理质量，帮助患者迅速恢复健康［3］。
综上所述，对肝硬化失代偿期上消化道出血进行优质护理能够提高护理质量和护理满意度，具有临床应用价值。
作者：代小红 熊英宇 单位：仁寿县龙正中心卫生院
参考文献
［1］邵玉怡.对肝硬化合并上消化道出血患者实施优质优质护理的效果分析［J］.当代医药论丛，2014，20(2):92－93.
1.1一般资料:选取我院于2012年9月～2014年9月收治的78例上消化道出血患者，其中男53例，女25例;患者年龄19～72岁，平均(50.2±3.5)岁;其中糜烂性胃炎40例，消化性溃疡8例，食道静脉曲张破裂10例，肝硬化6例，急性胃黏膜损害14例。患者临床症状均为黑便、呕血，经实验室检查提示血象升高，患者多伴有乏力、疼痛、发热现象。将78例患者随机分为观察组和对照组，每组患者39例。两组患者在性别、年龄、临床症状和发病类型方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间比较具有可比性。
1.2治疗方法:两组患者均予以40mg奥美拉唑注射液静脉注射，每12小时注射1次，连用2～3d;50ml生理盐水加0.3mg奥曲肽，经微量静脉泵，以25μg/h的速率进行持续静脉泵注。1.3护理措施:对照组患者入院后采用常规护理方式，观察组在对照组的基础上予以综合护理干预。具体干预措施如下:
1.3.1心理护理:患者入院后容易产生焦虑、不安、紧张和恐惧等不良情绪，具有较重的思想负担，不利于病情转归和康复。医护人员需针对患者的心理情况予以相应的心理护理，与患者及其家属建立起良好的沟通，认真和细致的讲解与疾病有关的机制，帮助患者建立起战胜疾病的信心，促使患者积极配合治疗和护理工作。在治疗期间，及时向患者传达治疗流程和治疗效果，可通过讲解成功案例来缓解患者的紧张心理。
1.3.2治疗护理:患者一旦被确诊为上消化道出血，需立即视为紧急情况，嘱咐患者卧床休息，并确保患者呼吸道的顺畅，避免呕血进入气管导致窒息。若患者存在低血容量休克情况时，需立即予以吸氧护理，且患者出血期间需严禁进食，积极补充患者血容量，必要时可输血治疗。严密观察患者的生命体征变化，重视患者主诉，若患者出现眼花、头晕、乏力症状，则立即告知医生。
1.3.3生活护理:由于患者的恢复时间较长，长期需要卧床休息，因此医护人员需为患者提供良好的生活协助。嘱咐患者禁食期间需补充营养，针对出血量较少的患者可食用无刺激性的流食。详细记录患者的输液情况，观察输液导管是否顺畅。对患者皮肤受压出予以适量按摩，避免发生压疮。
1.3.4康复指导:可开设健康讲座或开展健康宣导工作，向患者宣传上消化道出血的起因、治疗、预后和预防，帮助患者及其家属正确认识疾病，嘱咐患者形成良好的生活作息习惯和饮食习惯，减少导致疾病复发的因素。
1.4效果评价:①痊愈:患者临床症状全部消失，休克得到纠正，出血现象停止，经实验室检查提示大便潜血为阴性;②有效:患者临床症状和出血现象得以改善，休克得到纠正，经实验室检查提示大便潜血为阳性;③无效:患者临床症状和出血现象未有改善或呈加重趋势。其中总有效率=显效率+有效率。
1.5统计学方法:采用SPSS18.0统计学软件对本文数据进行统计和分析，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。
2结果
经综合性护理干预后，观察组患者的治疗总有效率为97.5%，其中痊愈率高达82.1%;对照组中痊愈率为61.5%，总有效率仅为84.6%;两组患者的组间比较具有显著差异，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的临床护理疗效比较:见表1。
3讨论
论文关键词：上消化道，出血，护理体会
上消化道出血是指食管、胃、十二指肠和胆道等屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。现将我院2009～2010年收住的49例上消化道出血观察、护理体会介绍如下：
1 临床资料与方法
1.1 临床资料本组49例，其中，男性31例、女性18例。年龄25～82岁。
1.2 呕吐与黑粪观察一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪。在幽门以下者可仅表现为黑粪护理论文，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血。呕血及黑粪的颜色、性质与出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致中国期刊全文数据库。黑粪呈柏油样护理论文，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。
1.3 出血量的估计和实验室指标评估 呕血说明胃内积血量达250～300ml；一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。大便潜血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。检查血红蛋白浓度可判断出血量。动态观察血红蛋白，可判断患者出血是否停止和有无再次出血。
1.4 出血持续或停止的观察48小时内未再有新的出血者可能提示出血已停止；第一次出血量大者易再出血，呕血者比仅有黑粪更易再出血；门脉高压出血比溃疡病出血易再出血；老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出血或再出血：①反复呕血及黑便次数增多护理论文，粪质稀薄、色泽暗红，伴肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经补夜、输血未改善者。③红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降者。④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次升高者[2]。
1.5 氮质血症观察上消化道出血时可出现肠源性、肾前性及肾性三种氮质血症。肠道出血量超过1 000ml时血BUN可升至正常的1倍,肠道无继续出血1～2天血BUN可降至正常。在低血容量、休克被纠正后血BUN可恢复正常,否则可能有肾性氮质血症的存在，应根据肾脏病变发展不同阶段进行有效的抢救治疗。
2 护理
2.1 出血的观察护理 出血时患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高30°以保证脑部供血中国期刊全文数据库。头偏向一侧以免呕吐物吸入气管。保持安静，保持呼吸道通畅。以粗针头快速建立静脉通道，并测定中心静脉压[1]。大量呕血者应禁食。进行心电监护，保暖，准备吸氧。留置胃管护理论文，可及时抽取胃内容物监测出血情况，还可以从胃管注入治疗药物。准确记录出入量，备好氧气、吸引器、止血药等急救器材以备急用。补充血容量，在配血的过程中可先输入代血浆，对扩容及维持渗透压均有良好作用。注意纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
2.2 心理护理 呕血或黑便会使患者的精神紧张和恐惧，导致迷走神经兴奋致使胃酸分泌增多、胃蠕动加强、增加胃肠黏膜损伤、削弱黏膜的保护因素而加重出血。因此，应关心、安慰患者，使其安静休息护理论文，及时清除血迹污物以减少对患者的不良刺激。消除恐惧心理，有利于止血。可以允许家属陪伴，使患者有安全感。
2.3 饮食护理根据出血部位及出血量的不同饮食的要求各不相同。食管胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血伴恶心呕吐者应禁食。大出血已有4小时以上不再呕血或者从胃管抽出胃内容物未证明有新鲜出血者可进少量温凉、清淡流质饮食，但需定时定量，这对消化性溃疡尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合中国期刊全文数据库。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激的半流质软食，少量多餐渐改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血止血后1～2天渐进高热量、高纤维素流质护理论文，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽防止损伤曲张的静脉而再次出血。
2.4 体温变化观察上消化道出血休克时体温可不升；出血后24小时内或休克被控制后可能有低热或中度热，但体温一般不超过38.5℃，可持续3～5天，这可能是出血分解产物吸收、血容量减少、贫血或循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定所致。体温超过38.5℃应考虑出血后诱发感染，如持续不退或退后又上升应考虑再出血的可能。
2.5 卫生宣教各类消化道出血均有不同的诱因，如饮酒、过度疲劳、受凉、饮食不当、暴饮暴食、饥饿、辛辣刺激饮食、大量饮用汽水、服用对胃黏膜有损伤的药物、情绪改变等都可导致溃疡出血的发生。应将卫生知识交给患者护理论文，让患者掌握随诊指标，如感头昏、心慌、出冷汗、上腹不适、呕吐或排黑便应立即就近诊治。
3 讨论上消化道出血易诊断，治疗方案明确，护理质量的高低对疾病预后有非常重要的作用。我院针对上消化道出血配合临床治疗，制定完整、严格的护理措施，明显改善患者的预后。
【参考文献】
[1]俞见容;上消化道出血的护理体会[J].基层医学论坛 2011年03期
[2]赵娜;上消化道出血的观察和护理[J].现代中西医结合杂志 2006年14期
论文关键词：上消化道，出血，护理体会
上消化道出血是指食管、胃、十二指肠和胆道等屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。现将我院2009～2010年收住的49例上消化道出血观察、护理体会介绍如下：
1 临床资料与方法
1.1 临床资料本组49例，其中，男性31例、女性18例。年龄25～82岁。
1.2 呕吐与黑粪观察一般来说，出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪。在幽门以下者可仅表现为黑粪护理论文，但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，出血量大、速度快的幽门以下出血可因血液反流入胃引起呕血。总之，上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血。呕血及黑粪的颜色、性质与出血的量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致中国期刊全文数据库。黑粪呈柏油样护理论文，是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红。
1.3 出血量的估计和实验室指标评估 呕血说明胃内积血量达250～300ml；一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。大便潜血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。检查血红蛋白浓度可判断出血量。动态观察血红蛋白，可判断患者出血是否停止和有无再次出血。
1.4 出血持续或停止的观察48小时内未再有新的出血者可能提示出血已停止；第一次出血量大者易再出血，呕血者比仅有黑粪更易再出血；门脉高压出血比溃疡病出血易再出血；老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出血或再出血：①反复呕血及黑便次数增多护理论文，粪质稀薄、色泽暗红，伴肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经补夜、输血未改善者。③红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降者。④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次升高者[2]。
1.5 氮质血症观察上消化道出血时可出现肠源性、肾前性及肾性三种氮质血症。肠道出血量超过1 000ml时血BUN可升至正常的1倍,肠道无继续出血1～2天血BUN可降至正常。在低血容量、休克被纠正后血BUN可恢复正常,否则可能有肾性氮质血症的存在，应根据肾脏病变发展不同阶段进行有效的抢救治疗。
2 护理
2.1 出血的观察护理 出血时患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高30°以保证脑部供血中国期刊全文数据库。头偏向一侧以免呕吐物吸入气管。保持安静，保持呼吸道通畅。以粗针头快速建立静脉通道，并测定中心静脉压[1]。大量呕血者应禁食。进行心电监护，保暖，准备吸氧。留置胃管护理论文，可及时抽取胃内容物监测出血情况，还可以从胃管注入治疗药物。准确记录出入量，备好氧气、吸引器、止血药等急救器材以备急用。补充血容量，在配血的过程中可先输入代血浆，对扩容及维持渗透压均有良好作用。注意纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
2.2 心理护理 呕血或黑便会使患者的精神紧张和恐惧，导致迷走神经兴奋致使胃酸分泌增多、胃蠕动加强、增加胃肠黏膜损伤、削弱黏膜的保护因素而加重出血。因此，应关心、安慰患者，使其安静休息护理论文，及时清除血迹污物以减少对患者的不良刺激。消除恐惧心理，有利于止血。可以允许家属陪伴，使患者有安全感。
2.3 饮食护理根据出血部位及出血量的不同饮食的要求各不相同。食管胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血伴恶心呕吐者应禁食。大出血已有4小时以上不再呕血或者从胃管抽出胃内容物未证明有新鲜出血者可进少量温凉、清淡流质饮食，但需定时定量，这对消化性溃疡尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合中国期刊全文数据库。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激的半流质软食，少量多餐渐改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血止血后1～2天渐进高热量、高纤维素流质护理论文，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽防止损伤曲张的静脉而再次出血。
2.4 体温变化观察上消化道出血休克时体温可不升；出血后24小时内或休克被控制后可能有低热或中度热，但体温一般不超过38.5℃，可持续3～5天，这可能是出血分解产物吸收、血容量减少、贫血或循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定所致。体温超过38.5℃应考虑出血后诱发感染，如持续不退或退后又上升应考虑再出血的可能。
2.5 卫生宣教各类消化道出血均有不同的诱因，如饮酒、过度疲劳、受凉、饮食不当、暴饮暴食、饥饿、辛辣刺激饮食、大量饮用汽水、服用对胃黏膜有损伤的药物、情绪改变等都可导致溃疡出血的发生。应将卫生知识交给患者护理论文，让患者掌握随诊指标，如感头昏、心慌、出冷汗、上腹不适、呕吐或排黑便应立即就近诊治。
3 讨论上消化道出血易诊断，治疗方案明确，护理质量的高低对疾病预后有非常重要的作用。我院针对上消化道出血配合临床治疗，制定完整、严格的护理措施，明显改善患者的预后。
【参考文献】
[1]俞见容;上消化道出血的护理体会[J].基层医学论坛 2011年03期
[2]赵娜;上消化道出血的观察和护理[J].现代中西医结合杂志 2006年14期
1病历摘要患者，男，68岁。于2006年2月因酒后出现呕吐为咖啡色物。并伴有食物残渣。误认为饮酒过多导致，未经正规治疗。次日感上腹不适隐隐作痛。继而出现恶心呕吐为鲜红色血液和有少许食物残渣，量约25Oml，来院急诊，收住院后又反复吐血2次，每次量约100ml。患者出现头晕、面色苍白、神疲乏力、下肢无力等症状。临床诊断:上消化道出血，验血常规:白细胞8.5/L，淋巴细胞1.4/L，红细胞5.38/L，平均血红蛋白浓度248/L，大便潜血阳性。X线检查为:胃及十二指肠球部溃疡，经静脉输人6一氨基乙酸、能量合剂、口服云南白药等治疗5天吐血停止、大便潜血试验阴性，于3月18日痊愈出院。出院后1周随访患者病情稳定，没有反复。嘱其戒烟酒，注意饮食，忌食辛辣甜及生冷硬食品。2心理护理
2.1对患者心理状态的评估
2.1.1用SCL一90测评表。图在心理干预前后测评1次，干预前患者心理状态是:有恐惧、焦虑、抑郁表现，有时梦中惊醒;有时心烦意乱、沉默少语、情绪不稳定;还有悲观失望、思维有时异常;个性表现为精神衰弱型，失眠、多梦、意志减弱、对疾病治疗及生活失去信心。有害怕心理。
2.1.2上述心理状态的相关因素。自身因素:患者因患病多年加上年老体弱，精神衰弱，精神不振，常以烟酒消愁。此次酒后吐血先后共4次且量多，加上缺乏对本病认识，认为这次病治不好了，故心理负担很重，甚至影响睡眠，有时梦中惊醒，生了恐惧、焦虑心理。客观因素，家庭成员中有一人曾吐血而死(患者不知病因)给患者造成了恶性心理刺激，认为自己也会吐血死亡，所以常因做恶梦(吐血)惊醒，常对别人说自己早晚也要吐血而死。平时沉默寡言情绪不稳产生悲观失望心理，对治疗和生活失去信心。2.2心理护理目标与患者建立良好的互信关系，消除不良心理状态及产生因素，以调动患者战胜疾病的主观能动性，提高患者的适应能力，使患者产生良好的心理环境，有利于治疗和恢复。
2.3对患者心理护理干预.3.1与患者建立互信关系，使患者树立战胜疾病的信心。首先要了解病人的心理状态，住院初期，患者思想负担较重，心理压力大，情绪不稳定，甚至对治疗有抵触情绪。针对这一情况作者就积极主动的与患者谈心，做到诚心诚意，耐心细心，与患者建立互信关系。川在生活上多关心体贴他，使他感到温暖，对护士产生信任感。感情上多解释，倾听他说出对疾病的种种疑虑。通过了解其亲属吐血是因肺结核引起当时因无钱医治久病而亡，知道这一情况后就耐心的向他解释，使他了解疾病从而能够正确认识疾病，让他树立起战胜疾病的信心。
2.3.2有针对性的与患者谈心，向其介绍病情情况，介绍治疗的药物作用与疗效，鼓励其正确面对现实，调动患者的积极性，增强患者信心，使患者对疾病的治疗有信心，对今后的生活充满希望，另外还调动家属的积极性，在治疗和护理工作中密切配合，不让消极情绪影响患者，指导患者认识情绪障碍的过程，积极抵制不良信念。
.3.3在生活上对患者做到无微不至的关怀。解决其在住院治疗期间生活需求，只要对治疗有利，尽量满足其要求，实在满足不了或做不到的要向患者解释清楚，以取得患者的理解和谅解。这样就可以使患者在情感上与医护人员积极互动、和谐，就可以调动患者自身战胜疾病的主观能动性。2.4心理护理结果通过实施对患者的心理干预后，患者情绪稳定，心情愉快，摆脱了心理障碍，积极配合医生治疗。树立了战胜疾病的信心，对今后生活也充满希望，身体恢复，病情好转，康复出院。心理护理干预前后心理评定。采用SCL一90测评表测评，结果显示，心理干预前，绝大多数因子分值显著高于长模，而干预后，所有因子分值显著下降，明显低于干预前分值。SCL一90问卷各项分值在心理干预前后比较(t值~7.86，P<0.01)差异有显著性。
