[关键词] 肝胆结石；体质分类；饮食习惯
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（a）-0118-03
肝胆结石是指发生于肝胆系统内任何部位的结石，包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石、复合部位结石等，按结石的化学成分，肝胆结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。肝胆结石形成的原因比较复杂，胆道感染、胆汁排出减缓和胆固醇代谢失常等，可促使胆石形成。而胆道蛔虫病、胆道感染、肝硬化等疾病，比较肥胖的中年以上的人、胃切除术后等，均可继发肝胆结石。本病是一种常见病、多发病，且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势[1]。
体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。北京中医药大学王琦教授领导的体质研究课题组历时三十多年研究后发现，中国人群体质可分为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质9种类型；每种体质都有其不同的形体特征、常见表现、心理特征和对外界环境的适应能力，并有特定的发病倾向[2]。中医体质学说是以中医理论为指导，研究人类各种体质类型的生理病理特点，并以此分析疾病的状况、病变性质及发展趋向，从而指导疾病的预防和治疗的一门学科[3]。体质除具有遗传性、稳定性外，还有可变性、多样性、可调性，生活条件、饮食构成、地理环境等都可对体质产生一定的影响，有时甚至可起决定性作用，针对各种体质及早采取相应措施，纠正或改善某些体质的偏颇，减少体质对疾病的易感性，可以预防疾病或延缓疾病。寻找肝胆结石患者的体质规律，结合中医体质分类，探讨肝胆结石患者的易患因素，为肝胆结石患者的中西医结合干预和治疗提供依据，从饮食习惯和膳食结构等方面对高危人群和疾病早期人群进行干预，为肝胆结石防治研究提供一种新的途径，现将研究结果汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取湖北省黄冈市中医医院（以下简称“我院”）2010年1月～2012年12月门诊及体检的肝胆结石患者共862例作为调查对象，所有患者均采用中医体质量表进行体质辨识。调查对象均获得知情同意。
1.2 诊断标准
1.2.1 肝胆结石的诊断标准 参考《外科学》[1]及中华医学会外科学分会胆道外科学组2011年制定的《肝胆管结石诊断治疗指南》，依据彩色超声多普勒检查及CT检查结果作出诊断。
1.2.2 中医体质类型判定标准 参考中华中医药学会2009年4月由王琦主编的《中医体质分类判定标准》[4]，对《中医9种基本体质分类量表》中的全部问题进行回答，由临床调研人员填表、计算原始分、计算转化分，根据判定标准来判定患者的体质类型。
1.3 病例纳入及排除标准
1.3.1 纳入标准 在我院门诊及体检中心经彩色超声多普勒检查和（或）CT检查确诊为肝胆结石的患者。
1.3.2 排除标准 排除虽确诊为肝胆结石但同时患有其他器质性疾病并正在使用药物治疗者；排除患有严重精神病或者语言交流有障碍的患者；排除不愿意参加调查者。
1.4 实施步骤
临床调研人员要求具有中医主治医师以上专业技术职称，具备一定的临床流行病学知识，充分了解调查的目的和意义，有责任心及熟练的询问技巧，对确诊为肝胆结石的患者以面谈的方法收集临床资料，并按统一要求填写《中医体质分类与判定表》。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入我院2010年1月～2012年12月门诊及体检的肝胆结石患者862例，年龄18～80岁，平均（45.2±11.6）岁。男314例，女548例，男女之比为1︰1.745。
2.2 体质类型分布情况
2.2.1 体质类型出现频次排序情况 王琦[5]将体质分为9种基本中医体质类型，平和质之外的8种体质类型均为偏颇体质。肝胆结石患者体质类型以偏颇体质及兼夹体质为主，大部分患者可以出现一种以上的体质，实性体质居多。9种体质类型按照出现频次的高低进行排列，处于前三位的肝胆结石患者依次为：湿热质总计人数为395例，占总人数的27.37%；痰湿质总计人数为363例，占总人数的25.16%；气虚质总计人数为228例，占总人数的15.80%。而湿热质和痰湿质占总人数的52.53%，超过了总人数的一半。第4～9位体质类型分别是气郁质、瘀血质、平和质、阴虚质、阳虚质、特禀质。平和质67例，偏颇体质795例，占总人数的92.23%。见表1。
2.2.2 兼夹体质类型情况 单一体质类型的人数为281例（平和质67例、气虚质10例、痰湿质81例、湿热质94例、特禀质29例），其比例占总病例人数的32.60%；兼夹体质类型的人数为581例，占总病例人数的67.40%。分析虚实体质的情况后得出，肝胆结石患者以实性体质居多，总计有491例，占总病例人数的56.96%；出现虚实夹杂体质的患者总计有235例，占总病例人数的27.26%。见表2。
3 讨论
肝胆结石患者临床可表现为腹痛、黄疸、呕吐等症状，少数患者为无症状性结石。可按祖国医学的胁痛、腹痛、黄疸等进行辨证论治，饮食所伤、外感湿热、情志不遂是主要病因。长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，脾胃损伤，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛；病邪结于腹，腹部脏腑经络受病，气机郁滞，经脉痹阻，可发为腹痛；运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸[6]。无论饮食所伤、外感湿热还是情志不遂，均是实邪为患，故肝胆结石患者表现为实证多见。但实邪日久耗气伤阴，可转为虚证或虚实夹杂之证。如气虚不生血，可造成血虚；津血的运行、敷布、排泄全赖气的推动作用，气虚易造成五脏六腑气血运行无力，防御功能下降，从而产生一系列病理变化，故气虚体质往往与血瘀、痰湿体质兼夹；气属阳，气虚日久，在气虚基础上显现阴寒之象者即为阳虚；津液属阴，来源于脾胃运化的水谷，气能生血、气能生津，气有固摄作用，可以统摄津液和血，气虚日久，则精、血、津液不足，这便使气虚体质转化为阴虚体质。故而这种兼夹、虚实夹杂的中医体质类型构成了肝胆结石患者的主要类型。阴阳有对立斗争、依存互根、消长转化几方面的关系；气血津液在功能活动方面，既能互相促进，又能互相制约。各种体质实际上就是阴阳气血津液的消长与偏盛偏衰的体现，因此，每个肝胆结石患者都可能会出现兼夹以及虚实夹杂的体质。
如果饮食不恰当，可影响脾胃功能，或使得某些营养物质缺乏，使人体体质发生不良改变，进一步发展为不同的疾病。湿热质是由于偏食肥甘，长期饮酒，以及湿邪化热，以湿热内蕴为特征的体质状态。饮食不节，可致脾失健运、水湿停聚；嗜酒无度，脾胃损伤，可致湿热内生，所以不良的饮食习惯可导致湿热体质的形成。痰湿是由水液代谢的局部障碍而引起的病理产物，因肺、脾、肾等脏的气化功能受障或三焦水道失于通调，影响了津液的正常敷布与排泄，以致水湿停聚而成。偏嗜某一种或几种饮食，可造成人体内营养分布不均衡，出现一部分营养成分过剩，而另一部分营养成分缺乏，从而形成偏颇体质。如长期偏嗜甘甜或肥腻可影响脾胃的运化功能，形成痰湿体质或湿热体质。体质以先天遗传因素为基础，但在后天成长过程中，受环境、精神、饮食等诸多因素的影响。“脾为生气之源”，肝胆结石患者大多病程较长，在长期多因素的影响下，脾胃的受纳与运化功能受损，脾胃化生的后天水谷之精气不足，气的推动、温煦、防御、固摄、气化等作用发生变化，最终导致气虚体质的形成。
祖国医学认为，过食肥甘或长期嗜酒无度，损伤脾胃，湿热内生，可发生肝胆结石而出现胁痛、腹痛、黄疸。《素问·奇病论篇》指出，“肥者令人内热，甘者令人中满”，《素问·刺热论篇》说，“肝热病者，……胁满痛”，《丹溪心法·疸》指出，“疸不用分其五，同是湿热”，说明不良饮食习惯可形成湿热体质而出现胁痛、黄疸。本次研究发现，肝胆结石患者大多喜食肥甘厚味等高热卡的食品，喜饮酒，体型较胖，这些正是肝胆结石发病的重要因素。相关研究结果表明[7]，痰湿质、湿热质、气虚质是超重和肥胖患者的主要体质类型。肥胖与痰、湿、气虚等关系密切，元代朱丹溪首次提出“肥白人多痰湿”的观点；宋代杨仁斋在《仁斋直指方》中记载，“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”，说明了肥胖人多痰湿的根本原因是“气虚生寒”；而清代《石室秘录》载，“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之”，更进一步阐述了肥胖人痰湿的形成与气虚的关系，所以说“胖人多痰湿”。相关资料表明[8]，肝胆结石以女性患者多见，尤其是较肥胖的女性，男女之比约为1︰2，本次研究的男女比例也与之相符。
饮食习惯是中医体质形成过程中的一个重要影响因素，不同的膳食含有不同的营养成分，人们长期的饮食习惯和相对固定的膳食结构均可影响体质，从而对人体形成相对稳定的体质产生重要作用。养成良好的饮食习惯对于预防偏颇体质的形成、改善体质状况可能有积极作用[9]。科学的饮食习惯、合理的膳食结构、全面而充足的营养，可增强人的体质，甚至可使某些偏颇体质转变为平和体质[10]。WHO推荐的生活方式是合理膳食、适当运动，同样也说明了饮食习惯对健康的重要性。肝胆结石患者大多喜食肥甘厚味，喜饮酒，体型较胖，湿热质、痰湿质和气虚质是其主要体质类型。大家如能从饮食习惯和膳食结构方面多加注意，必将有利于体质的阴阳动态平衡，从而促进偏颇体质的转变，减少肝胆结石的发生。
综上所述，肝胆结石患者常见的中医体质类型是湿热质、痰湿质和气虚质，以偏颇体质及兼夹体质为主，大部分患者可以出现一种以上的体质，实性体质居多。从而表明，湿热质、痰湿质和气虚质患者易患肝胆结石。保持良好的饮食习惯和合理的膳食结构，远离高热量、高脂肪饮食，可减少肝胆结石的发生。
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【关键词】 病例分析法； 教学； 肝胆外科
中图分类号 R657 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0132-02
Application of Case Analysis in Teaching for Department of Hepatobiliary Surgery/YU Shui-ping.//Chinese and Foreign Medical Research，2013，11（33）：132-133
【Abstract】 It is an important stage for surgical clinical practice and the ability of medical thinking decide whether to adapt to the fast pace of medical work environment in the future for students.Method of case analysis arouse the student’s initiative，creativity through clinical practical cases，to use heuristic，inquiry，comparison，induction and extended to teaching in department of hepatobiliary surgery，in order to improve the clinical thinking ability of interns better.
【Key words】 Method of case analysis； Teaching； Department of hepatobiliary surgery
First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541000，China
外科临床实习是理论向实践过渡的重要阶段，能否培养良好的临床思维能力将直接关系到医学生今后能否适应快节奏医疗工作及自我价值的实现。肝胆外科多数疾病专业性强，是医学本科实习生短时间内难以掌握的一门学科。但不可否认的是，一般医学院校安排实习期均较短，优于课程繁重，就业压力大，实习生往往感觉所学知识难以应用甚至无从下手，直接影响实习效果[1-2]。多年来，笔者通过自己的教学实践，将病例分析教学法应用于肝胆外科的实习教学中，帮助学生较好的掌握肝胆外科的基本知识，培养良好的临床思维能力。
1 病例分析法教学的目的
病例分析法教学是指借助临床中常见的切实病例为载体来调动学生的积极性、主动性、创造性为出发点。教师的主要任务在于引导学生主动探索、积极思考，主要靠学生的自身实践活动来实现教学目标。病例分析教学法有助于充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用，摆正教与学的关系，学生学习的主要任务是主动的将既往课堂中学到的理论知识应用到临床实践中，在日常临床工作中遇到的疑惑通过主动复习理论知识而得到解惑。教师的主要任务不是向学生传授现成的知识，而是为学生探索和发现知识的意义创造条件和提供帮助[3]。
2 病例分析法教学的应用
2.1 病例分析法的启发阶段
启发的精髓在于质疑，鼓励学生有疑，有疑才能去探索[4]。医学实习生刚进入肝胆外科实习，由于专业性强，很多学生往往感觉所学知识难以应用甚至无从下手。这时候，带教老师应该给予积极的引导启发，让实习生了解本专业疾病的一些基本情况，比如：胆总管结石中夏科氏三联症课本中是如何描述的，胆囊结石的描述是怎样的，是如何进行日常的诊疗的等，对这些知识点实习生一般相对熟悉，和初次接触患者产生的陌生感有截然不同的感受，从而能更快的理解接受这些知识点，这样也能更好的提高实习生实习的注意力和兴趣。
2.2 病例分析法的提问阶段
带教教师必须适时在学生智力活跃状态时进行提问，诱导实习生发现问题、解决问题的能力。要促进学生解决问题有意识地从“以专业知识为中心”向“以问题为中心”转移，教学活动的主体从“以教师为中心”向“以学生为中心”转移。科学、高效的教学查房有利于培养实习医生临床思维和操作技能。在日常诊疗中，拆线是实习生经常面临的诊疗操作，很多实习生很武断的认为很简单，把丝线从随意的一个地方剪断拆除，带教老师发现后就应指出是错误的，结合具体的病例，然后提问：为什么这样是错误的，这样做会有什么后果，再进一步就是为什么要把缝线的结打在一侧，这样由浅入深的发问，推动实习生主动的思维分析，原来目的就是医疗操作的无菌原则，避免暴露在体表的丝线拆除时通过皮下加大污染的几率。通过这样的提出问题再解决问题，实习生往往就记忆深刻，而且增加了他们的学习兴趣和仔细观察的能力。当然，提出问题最好是结合具体的病例，结合实习生的理解能力，由浅入深，由简入繁，层次分明，这样才能取得良好的效果，
2.3 病例分析法的比较归纳阶段
临床医学知识必须在理解的基础上才能掌握、记忆和运用。更主要的是要结合具体病例，运用比较归纳的方法[5-6]。比较是在学习过程中对病情相近而又不同的知识点进行比较，提高认识，比较是培养学生思维能力和分析能力的一个重要途径。例如，讲胆管结石的临床表现时，文字讲解比较空洞。列成表格，比较肝内胆管结石和肝外胆管结石的特点（表1），实习生对知识点的掌握就会更加深刻。归纳总结是学习过程中对零散的、不成系统的知识进行提炼和分类，通过归纳总结，对日常遇到的疾病可以得到更全面更深刻的认识，比如对原发性肝癌的诊断归纳为：乙肝肝硬化病史，腹胀厌食消瘦的临床表现，甲胎蛋白的显著升高及典型的影像学检查，这样既简单明了，又准确实用，可明显提高实习生的学习能力。
表1 肝内外胆管结石的比较
项目 肝内胆管结石 肝外胆管结石
结石性质 胆固醇结石或胆色素结石 多为胆色素结石
临床表现 腹痛、畏寒高热及黄疸 多无黄疸表现
影像资料 肝内外胆管扩张 肝内胆管局限性扩张
手术方式 胆总管切开取石 肝实质切开取石或肝部分切除
2.4 病例分析法的延伸阶段
一般医学院校安排实习期均较短，接触的病例有限，因此需要多方面的延伸实习生除课本中的知识点，如在科室的大查房和教学查房中，让实习学生总结汇报病史，提出自己的见解，这样可训练他们的临床思维，又可培养学习兴趣[7]；比如在原发性肝癌的治疗中，目前国内外的主要治疗措施，除了手术切除外还有介入化疗、射频消融、微波治疗、酒精注射、分子靶向治疗等，这样不但可以增加实习生的知识层次，也延伸了实习生的视野，为他们以后的学习和临床创造思维提供空间。
总之，外科实习是医学本科教育的重要环节，是熟悉临床工作并初步形成临床思维的关键时期。如何将理论知识与临床工作中的实践有机结合，作为实习带教者应努力解决医学知识学习与临床思维训练相衔接的问题，使医学实习生能尽快的从学生到临床工作者的角色转变。
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1开展条件
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，为省级重点学科、重庆市微创外科中心，建有临床医学博士点和博士后流动站，所属实验室为重庆市肝胆外科重点实验室。现开展病床80张，以收治肝、胆、胰和脾脏疾病为主。教学队伍实力雄厚，梯队构成合理，已形成了以40岁左右的年轻学者为学科带头人的教学、科研队伍。现有教授6人，副教授5人，博士生导师2人，硕士生导师7人，博士后3人。45岁以下的中青年医师全部为博士以上学历。本科长期承担临床医学5年制本科、7年制硕士研究生及硕、博士研究生培养工作。近年已培养博士后，博、硕士研究生50余名，并形成了“科研带动教学，教学推动科研”的可持续发展独特的科研教学模式，培养了大批高素质的科学人才和储备力量。科研创新能力强，研究方向覆盖了肝癌发病机制及治疗，肝移植病理生理相关研究，感染信号转导等肝胆外科的研究热点，先后承担国家“九五”重点科技攻关项目、国家自然科学基金等科研任务30余项，资助金额达200余万元，获国家及省部级奖近20项。临床常规开展了肝癌、胆道疾病、胆石、胰腺疾病、门脉高压症和肝移植等方面治疗及研究，年收治患者1800余例，每月手术150余台，其中大手术占70％以上，肝癌、高位胆管癌、胰头癌和晚期胆囊癌的手术切除率达到了80％。因此，上述优秀的师资队伍已完全具备开展研究性教学的能力。
2开展途径
经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。
2．1开展重复性研究的学习
2．1．1PBL教学［3］
为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。
2．1．2规范带教
按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。
2．1．3专题讲座
针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。
2．1．4重视基本诊疗操作培训的三基教育
对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。
2．1．5培养科研思维
科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。
2．2开展学习性研究工作
2．2．1名师讲座
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。
2．2．2科研报告会
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。
2．2．3参与科研课题设计
由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。
2．3开展开发性研究工作
学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。
3经验与展望
当前国际上对医学生进行全面素质培养的教育属于精英教育。为符合这一潮流，国内在有条件的医学院校开展了7年制医学教育。与既往5年制教育不同，7年制除培养学生的临床思维能力外，尤更加重视其是科研能力等方面的独立人格。然而，目前处于探索阶段的多数只是学得更慢、更多使用英文教材，然后在第6年引入与3年制硕士生培养一样的导师。此外，以往培养一个医学硕士需要3年，把7年制当作“5＋3”模式的压缩版肯定将导致培养水平降低。如果此状况不能得到有效改变，7年制教育就将失去它本来的意义［8］。因此，有必要探索新的培养途径，既缩短培养时间，又提高教育质量［9］。当今的教学方式大致分为“接受性教学”和“研究性教学”，相对于注重强调死记硬背、被动接受知识的“接受性教学”，“研究性教学”更注重培养学生的创新精神和实践能力［10］。研究性教学方法在肝胆外科试行4年来，共带教7年制医学生20余人次，所有7年制临床实习医生均按照教学大纲要求完成了实习任务。与传统7年制教学方法相比，成果如下：（1）更好地掌握了肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗的原则，对急危重病能进行及时抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。（2）具备了严格的无菌观念，动手能力增强，更熟练掌握正确的基本手术操作技能，能独立开展腹腔镜下及开腹胆囊切除，肝囊肿开窗引流，胆总管穿刺引流，胆总管切开取石引流等手术，达到了与临床医学硕士专业学位研究生相同的水平。（3）具备了基本的科研素质，了解科研全过程，具有清晰的科研思维，能有效检索、筛选、阅读、评价国内外文献，并在临床导师的指导下，完成紧扣临床的硕士学位论文，文章发表总数较前同比增长30％，人均发表综述1～2篇，完成科研标书写作1～2份，发表科研论著1～2篇，项目组发表相关教学论文3～4篇，见表1。（4）具有良好医德医风，具备更强的人际交往能力、强烈的责任感、踏实的工作作风、团队精神和合作意识，树立乐于助人和勇于奉献的精神。但是，作者在开展研究性教学方法的同时，也发现一些问题，如实习时间较短，需进一步提高实习效率；在临床实践中应加强英文教学，以适应经济全球化的发展趋势和国际人才的交流与竞争等。总之，经验表明，研究性教学能增强学生的学习兴趣，培养学生的创新思维、分析解决问题的能力，提高教学的质量和效率，达到既缩短培养时间，又提高教育质量的目的。
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［3］李晓丹，张少林．PBL：一种新型的医学教育模式［J］．第一军医大学分校学报，2004，27（1）：88－90．
［4］傅晓辉，严新文，温世浩，等．PBL教学法在肝胆外科临床教学中的应用［J］．中国科教创新导刊，2009（16）：39－39．
［5］欧云生，杨洪宇，蒋电明，等．年制医学生科研能力培养经验［J］．医学研究生学报，2012，25（10）：1081－1083．
［6］郭莲军，曾金华，吕青，等．七年制医学生科研实践能力培养模式的探讨［J］．山西医科大学学报：基础医学教育版，2004，6（3）：266－267．
［7］陈向芳，刘志民，朱樑，等．注重七年制医学生临床实习创新能力的培养［J］．医学教育探索，2008，7（2）：153－154．
［8］沈艳，吴超，周卫红，等．七年制医学硕士生临床教学能力培养的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2010，21（2）：73－74．
［9］宋浩明，刘琦，吕炜，等．PBL教学在心血管内科学教学中的应用体会［J］．中国医药导刊，2013，15（Z1）：363－364．
1开展条件
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，为省级重点学科、重庆市微创外科中心，建有临床医学博士点和博士后流动站，所属实验室为重庆市肝胆外科重点实验室。现开展病床80张，以收治肝、胆、胰和脾脏疾病为主。教学队伍实力雄厚，梯队构成合理，已形成了以40岁左右的年轻学者为学科带头人的教学、科研队伍。现有教授6人，副教授5人，博士生导师2人，硕士生导师7人，博士后3人。45岁以下的中青年医师全部为博士以上学历。本科长期承担临床医学5年制本科、7年制硕士研究生及硕、博士研究生培养工作。近年已培养博士后，博、硕士研究生50余名，并形成了“科研带动教学，教学推动科研”的可持续发展独特的科研教学模式，培养了大批高素质的科学人才和储备力量。科研创新能力强，研究方向覆盖了肝癌发病机制及治疗，肝移植病理生理相关研究，感染信号转导等肝胆外科的研究热点，先后承担国家“九五”重点科技攻关项目、国家自然科学基金等科研任务30余项，资助金额达200余万元，获国家及省部级奖近20项。临床常规开展了肝癌、胆道疾病、胆石、胰腺疾病、门脉高压症和肝移植等方面治疗及研究，年收治患者1800余例，每月手术150余台，其中大手术占70%以上，肝癌、高位胆管癌、胰头癌和晚期胆囊癌的手术切除率达到了80%。因此，上述优秀的师资队伍已完全具备开展研究性教学的能力。
2开展途径
经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的(PBL)教学及传统讲授式(LBL)教学。
2.1开展重复性研究的学习
2.1.1PBL教学[3]
为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问-讨论-总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：(1)肝癌常见病因及诱因;(2)肝癌发病机制;(3)如何诊断原发性肝癌;(4)手术指征、禁忌证及预后;(5)有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果[4]。
2.1.2规范带教
按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。
2.1.3专题讲座
针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。
2.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育
对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流;尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7.5%～25.7%，均视为该手术禁忌证。
2.1.5培养科研思维
科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣[5]。
2.2开展学习性研究工作
2.2.1名师讲座
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态;尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。
2.2.2科研报告会
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。
2.2.3参与科研课题设计
由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神[6]。
2.3开展开发性研究工作
学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成[7]。
3经验与展望
当前国际上对医学生进行全面素质培养的教育属于精英教育。为符合这一潮流，国内在有条件的医学院校开展了7年制医学教育。与既往5年制教育不同，7年制除培养学生的临床思维能力外，尤更加重视其是科研能力等方面的独立人格。然而，目前处于探索阶段的多数只是学得更慢、更多使用英文教材，然后在第6年引入与3年制硕士生培养一样的导师。此外，以往培养一个医学硕士需要3年，把7年制当作“5+3”模式的压缩版肯定将导致培养水平降低。如果此状况不能得到有效改变，7年制教育就将失去它本来的意义[8]。因此，有必要探索新的培养途径，既缩短培养时间，又提高教育质量[9]。当今的教学方式大致分为“接受性教学”和“研究性教学”，相对于注重强调死记硬背、被动接受知识的“接受性教学”，“研究性教学”更注重培养学生的创新精神和实践能力[10]。研究性教学方法在肝胆外科试行4年来，共带教7年制医学生20余人次，所有7年制临床实习医生均按照教学大纲要求完成了实习任务。与传统7年制教学方法相比，成果如下：(1)更好地掌握了肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗的原则，对急危重病能进行及时抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。(2)具备了严格的无菌观念，动手能力增强，更熟练掌握正确的基本手术操作技能，能独立开展腹腔镜下及开腹胆囊切除，肝囊肿开窗引流，胆总管穿刺引流，胆总管切开取石引流等手术，达到了与临床医学硕士专业学位研究生相同的水平。(3)具备了基本的科研素质，了解科研全过程，具有清晰的科研思维，能有效检索、筛选、阅读、评价国内外文献，并在临床导师的指导下，完成紧扣临床的硕士学位论文，文章发表总数较前同比增长30%，人均发表综述1～2篇，完成科研标书写作1～2份，发表科研论著1～2篇，项目组发表相关教学论文3～4篇，见表1。(4)具有良好医德医风，具备更强的人际交往能力、强烈的责任感、踏实的工作作风、团队精神和合作意识，树立乐于助人和勇于奉献的精神。但是，作者在开展研究性教学方法的同时，也发现一些问题，如实习时间较短，需进一步提高实习效率;在临床实践中应加强英文教学，以适应经济全球化的发展趋势和国际人才的交流与竞争等。总之，经验表明，研究性教学能增强学生的学习兴趣，培养学生的创新思维、分析解决问题的能力，提高教学的质量和效率，达到既缩短培养时间，又提高教育质量的目的。
参考文献：
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关键词：临床路径教学方法；肝胆外科；实习教学
临床路径是医师、护士以及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术制定的有顺序和时间性的最适当临床服务计划，藉以减少延迟康复和资源浪费，使患者获得最佳服务[1]。肝胆外科带教主要由实习医学生、教学内容及方法、带教教师等因素构成，而传统教学模式已无法使上述因素和谐，也无法满足肝胆外科教学需要。临床路径教学方法是指将临床路径理念引入临床教学实践，以临床路径为平台进行教学[2]。临床路径教学方法是否适用于肝胆外科，目前少有相关研究。基于此本研究探索临床路径教学方法在肝胆外科实习教学中的应用效果。
1对象和方法
1.1对象选择2014年6月至2015年6月在肝胆外科实习的72名2013级医学生为研究对象，均来自南阳医学高等专科学校临床医学专业。采用简单随机方式将其分为实验组和对照组，每组36人。两组年龄、在校表现、学历、成绩等一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1实施方法所有在肝胆外科实习的医学生均由教学经验丰富的主治医师或以上职称教师带教，均采用胆囊结石伴慢性胆囊炎病例进行教学实践、训练和能力评估。对照组采用传统教学模式，随机分配带教教师，带教教师选取病例并按照教学大纲完成带教任务。实验组采用临床路径教学方法，即采用简短理论讲授、临床路径制定、临床病例讨论、反复练习一体化的综合教学模式。具体实施步骤如下：（1）简短理论讲授：由带教教师进行教学演示，讲解要点及注意事项；（2）临床路径制定：由科主任、带教教师、教学秘书组成教学路径实施小组，在实纲、实习评价标准基础上，针对带教工作薄弱环节，制定胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病的临床路径教学方案；（3）临床病例讨论：指导实习生通过既定的临床路径对典型病例进行分析；（4）反复练习：鼓励实习生反复练习，带教教师及时纠正其不规范的操作。1.2.2评价方法出科前科室教学小组对两组实习生进行理论、操作、实践技能考核，满分为100分。学生利用问卷对学习兴趣、解决问题能力、理论知识理解和面对患者自信心4个方面进行自我评价。1.2.3统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，设定P<0.05为有显著性差异。
2结果
（见表1、2）
3讨论
临床实习是医学教学的重要组成部分，是学生初次把理论知识运用到临床实践的重要阶段，是当前医学院校培养人才的重要途径。肝胆外科疾病多且复杂，实习带教过程中由于带教教师教学经验的差异，容易出现诊断标准不统一、临床思维不清晰、疾病诊疗过程不规范等问题。如何讲授临床理论知识，使学生熟练掌握临床基本操作技能，已成为肝胆外科临床教学的主要问题。传统肝胆外科教学多采用灌输方法，带教教师传授个人经验、教材内容、专业技能，其目的是实现知识传输和经验、技能传授[3]。这种方法容易导致学生学习兴趣低，临床适应性差，不能对疾病做出正确的处理。因此，引入新的模式势在必行。临床路径教学方法对于医学生接受全新的单病种质量控制观念，形成标准化、规范化、科学化的临床思维，初步掌握循证医学知识有着重要作用[4]。因此，我们在带教中引入临床路径教学方法，取得了很好的临床带教效果。临床路径教学方法能使实习生初次进入临床就能很快找到学习的方向，增强实习的积极性与主动性，培养临床思维，同时有利于培养实习生独立学习及思考能力。科室带教教师在制定临床路径教学方案以及实施过程中明确了带教重点与难点，增强了责任心，规范了带教行为，并通过不断学习提高了自身素质[5]。总之，在肝胆外科见习带教中应用临床路径教学方法，可明显提高医学生实习成效，提高其团队合作意识及创新意识，从而提高肝胆外科教学质量。从临床路径教学方法的有效性来看，值得在所有临床科室推广和应用。
参考文献：
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[关键词]胆道外科 专修医生 临床培训
进修教育是我国医学人才培养的重要方式，也是大型教学医院的重要工作内容[1]。第二军医大学东方肝胆外科医院，是一所集医、教、研为一体的国内唯一的三级甲等肝胆外科专科医院，进修医师的教育和培养是我院长期而重要的教学任务之一。近年来，有鉴于国内基层医疗单位胆道肿瘤诊疗水平参差不齐、差距巨大，胆道肿瘤患者普遍面临规范化诊疗方案缺乏的现状，东方肝胆外科医院胆道一科自2009年以来主办了12期“胆道肿瘤专修学习班”，学员不仅包括国内多家中心医院的医生，还吸引了国外学员的参加，在国内外产生了良好的学术影响。“胆道肿瘤专修班”主要面对地方中心医院肝胆外科高年资主治医师以上人员，以“胆道肿瘤”的规范化诊疗为主要培养方向，以提高胆道外科手术技能为主要目标，力求使学员在6个月的高强度临床学习中，胆道外科及胆道肿瘤的临床诊疗及手术技能得到大幅提高。通过实践证明和培训学员的反馈，这样的培养方向和培养目标符合国内胆道外科的现状，受到了培训医生的广泛欢迎。
一、通过学习，使学员领会并掌握“胆道肿瘤”规范化诊疗的临床思维和能力
由于胆道系统解剖结构的复杂性，胆道外科疑难病情多、手术技术难度大、容易出现术后并发症是外科学界普遍的共识，这导致外科医生对胆道外科视如畏途，专科医生业务成长缓慢。建国以来，特别是改革开放后，随着国内外学术交流的广泛开展，我国医学水平取得了长足进步，许多基层医疗单位已能够开展一定水平的肝脏外科诊疗工作，但胆道外科仍多聚焦于处理胆道结石病患。目前能够开展高水平的“胆道肿瘤”诊疗工作的医疗机构，仍仅限于北京、上海、天津、广州、重庆等几家大型医疗单位。胆道肿瘤技术难度高及规范化诊疗方案的缺乏，是导致基层医疗机构开展相关工作困难的重要原因。基于此，我们开办的“胆道肿瘤专修学习班”强调开展胆道肿瘤规范化理念培训工作的重要性。2009年，东方肝胆外科医院胆道一科发起成立了“中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会”，委员会首要而迫切的工作，就是紧密跟踪国内外高水平胆道肿瘤临床研究最新进展，结合临床实践，依托委员会在国内开展了“胆道肿瘤诊疗规范”的讨论、制订工作。目前这一工作成果已通过多次全国性胆道肿瘤学术会议交流讨论，取得了学界的广泛重视和好评。在“胆道肿瘤专修学习班”中，我们着重灌输规范化诊疗理念，不仅是基于推广“胆道肿瘤诊疗规范”短期考量，更为重要的是我们认识到，规范化诊疗是有效提高胆道肿瘤诊断率、减少误诊从而误治的首要前提。在基层医疗机构推广“胆道肿瘤规范化诊疗理念”，具有更为重要的现实意义，而培养高水平基层胆道外科、胆道肿瘤专业医疗人才是贯彻、推广这一理念的重要力量。实践表明，这一工作受到广大学员的大力欢迎，学员普遍反映对胆道肿瘤诊疗体系有了明确的认识，收获巨大。而通过与广大基层医疗单位的医生的相互学习、沟通，更坚定了我们的培养方向，也使我们制订“中国抗癌协会胆道肿瘤诊疗规范”能够收到有益的临床工作的反馈意见。
二、注重加强肝脏、胆道解剖学知识的学习和提高阅片能力
阅读CT、MRI、DS的能力是肝胆外科医生不可缺少的一项重要专业技能，阅片的水平决定着医生的诊断和治疗水平。虽然CT、MRCP、PET-CT等影像学诊断手段不断得到飞速发展，但由于肝胆系统解剖结构复杂，导致肝胆系统影像学诊断仍然需要较高的专业技能。由于专业知识相对薄弱，以及地方病患资源相对的有限，基层肝胆外科或普外科医生阅读影像学资料的能力制约了其诊疗水平的提高。在培训工作中，专修班带教医生注重讲解患者的影像学资料，同时结合相关解剖知识及患者的具体病情协助专修医师理解。每一批专修医师都由放射影像科专家和肝胆、胆道外科专家进行系统地CT、MRI、DSA阅片培训，并且注重将肝胆解剖知识、影像资料及手术紧密结合在一起分析，培养建立三维立体解剖概念转化的能力。使学员重点对肝内胆管细胞癌、胆囊癌特别是肝门部胆管癌等复杂、疑难影像学知识有了系统认识，并通过术前手术病例讨论、术中手术示教作到回顾对照、反复领会、融会贯通。培训学员广泛反映教学效果良好，阅片能力大幅提高。
三、训练规范的肝脏、胆道外科手术技巧一
肝胆外科是实践性很强的普外科分支，手术教学始终是肝胆外科教学的重要内容。外科手术的完成是一个系统而精细的过程，手术技能需要在清晰领会手术方案、仔细掌握手术理念的过程中不断积累进而提高。由于维持胆道的完整性对机体有重要生理意义，胆道外科更加强调“保留或建立合理的胆道通路”的理念，这就要求手术方案的设计、手术的实施都要遵循规范化的原则。能够保留胆道完整性就要力求避免造成人为破坏，无需必要就力求避免实施胆肠吻合术。
“如果说肝胆外科是外科学的皇冠，肝门部胆管癌就是皇冠上的明珠”。外科医生的感叹生动说明了肝门部胆管癌对肝胆外科医生提出的巨大挑战。由于肝门部解剖结构的复杂性，肝门部胆管癌是难度极高的手术，其技术要求汇集了高超的肝脏外科、胆道外科、肿瘤外科、血管外科的技能。对于胆道外科医生的手术技能培训，肝门部胆管癌的手术示教能够提供了宝贵的教学演示机会，但由于局部解剖空间的局限，传统的手术台上讲解模式并不能很好的展现示教效果。我们利用术中视频等多媒体手段，进行实时同步手术示教，手术解剖结构显露清晰，操作细节和手术技能展示明确，并能够随时解答专修医生的疑问，收到了良好的教学效果。
四、加强胆道外科术后规范化治疗的培训
由于生理解剖结构和疾病发生、发展的特点，胆道外科术后并发症相对较高，术后并发症是否合理处理是影响胆道外科治疗效果的重要因素。我们在专修医生培训过程中，始终注意灌输这一理念，明确胆道外科手术和术后治疗、护理相辅相成，同样需要重视。并强调在上级医生的指导下，具体负责对胆道外科术后病患的管理，通过术后胆道并发症的处理，领会并掌握其治疗原则和技巧。
五、加强循证医学教育，适应新的医学模式发展
循证医学（Evidence based medicine，EBM）作为21世纪临床医学教育实践的新理念已为越来越多的临床工作者所接受[2]。虽然我们的专修班学员都具有高年资主治医师以上专业职称，具备一定的肝胆外科实践经验，但循证医学思维相对较欠缺，我们在带教中注重循证医学思维能力的培养，逐步使进修医生的疾病诊治行为由“经验”、“习惯”等向循证医学转变，以适应新的医学模式的发展。
此外，我们在培训过程中定期举办业务学习活动，选择高水平、高循证医学证据的胆道外科的文献，包括临床诊断、药物治疗、射频、放疗、光动力等的最新进展进行读书讨论会，并结合多媒体教学手段，培养专修医生掌握用循证医学的方法解决临床实际问题的临床思维。让专修医生在提高业务水平的同时，转变观念，接受循证医学观点并自觉应用到平时诊疗工作中去。
总之，基于胆道外科的专科特点，选择教学方法正确、培养目标明确的培养模式，能够更为迅速的为基层医疗单位培养合格的胆道外科业务骨干，是推广胆道肿瘤规范化诊疗理念的有效手段！
[参考文献]
[1]桂莉，陈康宁，李露斯.提高神经内科进修生培养质量的几点体会[J].局解手术学杂志，2003，12（5）：366―377.
1循证医学在肝胆研究中的重要意义
提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。
2探析循证医学与肝胆外科学
传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。
3循证医学在肝胆外科学教学中的实践
3.1提出问题
在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。
3.2寻找最佳依据
计算机和网络技术高速发展，方便了人们的生活和工作，使得“证据为基础的医学”变得相对简单。众所周知，循证医学的关键在于寻找有效的依据，探究医学手术步骤。而这些探究的总结，最后形成价值医学文献。文献资源主要包含提出研究问题、观察性研究、临床性总结以及前瞻性分析等等。医学研究活动，依赖文献，对文献的检索能够获得最佳的研究成果。虽然文献的内容和结论可能不一致，判断的准确性也很难把握，但是可以作为参考依据。进行可信度判断时，注意倚重“荟萃”和“随机临床试验”分析的结果，因为它们代表了最高等级的循证医学依据，有着重要意义。
3.3评价
根据最新的研究依据指导临床实践，并及时分析实践的结果。分析中会发现自己的结果和别人的研究结果比较差异性不大，则需要进一步做好论证巩固和后续推广。如果发现结果不一致，需进一步查找原因，找到自身的错误或者别人的观点。在肝胆外科中，有很多的问题还需要进一步深究，本文将基于实例介绍循证医学在该学科教学中的应用。原发性的肝癌首选治疗方法是肝切除术。然而在临床实践中发现，大肝癌行肝切除术后易于复发。大肝癌患者，手术前需进行肝动脉造影，经常会发现大肝癌肝内微小病灶。因此，有学者认为，大肝癌肝切除前应常规进行术前经肝动脉化疗栓塞（TACE），然后再行肝切除术治疗，这能在一定程度上保障患者手术效果，以便提升患者手术成功率。那么，对于可切除的大肝癌时究竟是直接切除还是行术前TACE后再切除？研究者开始对问题的疑惑进行医学探究，寻求获得答案。为了科学的应对该问题，将肝切除术、肝癌、TACE作为关键词，开始收集资料。资料显示支持术前TACE的文献主要有2篇，循证医学证据等级为IV级，结论为：肝切除术前实施TACE，能够延长患者术后的生存时间。同时，不建议术前TACE的文献有9篇，证据等级都是Ⅱ级。这些文献的结论认为术前TACE并不能使患者生存质量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手术难度。总之，通过文献分析得知，对于可切除的大肝癌，首选直接行肝切除术治疗，术前TACE不推荐。
4结语
