[关键词] 肝胆结石；体质分类；饮食习惯
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（a）-0118-03
肝胆结石是指发生于肝胆系统内任何部位的结石，包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石、复合部位结石等，按结石的化学成分，肝胆结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。肝胆结石形成的原因比较复杂，胆道感染、胆汁排出减缓和胆固醇代谢失常等，可促使胆石形成。而胆道蛔虫病、胆道感染、肝硬化等疾病，比较肥胖的中年以上的人、胃切除术后等，均可继发肝胆结石。本病是一种常见病、多发病，且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势[1]。
体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。北京中医药大学王琦教授领导的体质研究课题组历时三十多年研究后发现，中国人群体质可分为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质9种类型；每种体质都有其不同的形体特征、常见表现、心理特征和对外界环境的适应能力，并有特定的发病倾向[2]。中医体质学说是以中医理论为指导，研究人类各种体质类型的生理病理特点，并以此分析疾病的状况、病变性质及发展趋向，从而指导疾病的预防和治疗的一门学科[3]。体质除具有遗传性、稳定性外，还有可变性、多样性、可调性，生活条件、饮食构成、地理环境等都可对体质产生一定的影响，有时甚至可起决定性作用，针对各种体质及早采取相应措施，纠正或改善某些体质的偏颇，减少体质对疾病的易感性，可以预防疾病或延缓疾病。寻找肝胆结石患者的体质规律，结合中医体质分类，探讨肝胆结石患者的易患因素，为肝胆结石患者的中西医结合干预和治疗提供依据，从饮食习惯和膳食结构等方面对高危人群和疾病早期人群进行干预，为肝胆结石防治研究提供一种新的途径，现将研究结果汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取湖北省黄冈市中医医院（以下简称“我院”）2010年1月～2012年12月门诊及体检的肝胆结石患者共862例作为调查对象，所有患者均采用中医体质量表进行体质辨识。调查对象均获得知情同意。
1.2 诊断标准
1.2.1 肝胆结石的诊断标准 参考《外科学》[1]及中华医学会外科学分会胆道外科学组2011年制定的《肝胆管结石诊断治疗指南》，依据彩色超声多普勒检查及CT检查结果作出诊断。
1.2.2 中医体质类型判定标准 参考中华中医药学会2009年4月由王琦主编的《中医体质分类判定标准》[4]，对《中医9种基本体质分类量表》中的全部问题进行回答，由临床调研人员填表、计算原始分、计算转化分，根据判定标准来判定患者的体质类型。
1.3 病例纳入及排除标准
1.3.1 纳入标准 在我院门诊及体检中心经彩色超声多普勒检查和（或）CT检查确诊为肝胆结石的患者。
1.3.2 排除标准 排除虽确诊为肝胆结石但同时患有其他器质性疾病并正在使用药物治疗者；排除患有严重精神病或者语言交流有障碍的患者；排除不愿意参加调查者。
1.4 实施步骤
临床调研人员要求具有中医主治医师以上专业技术职称，具备一定的临床流行病学知识，充分了解调查的目的和意义，有责任心及熟练的询问技巧，对确诊为肝胆结石的患者以面谈的方法收集临床资料，并按统一要求填写《中医体质分类与判定表》。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入我院2010年1月～2012年12月门诊及体检的肝胆结石患者862例，年龄18～80岁，平均（45.2±11.6）岁。男314例，女548例，男女之比为1︰1.745。
2.2 体质类型分布情况
2.2.1 体质类型出现频次排序情况 王琦[5]将体质分为9种基本中医体质类型，平和质之外的8种体质类型均为偏颇体质。肝胆结石患者体质类型以偏颇体质及兼夹体质为主，大部分患者可以出现一种以上的体质，实性体质居多。9种体质类型按照出现频次的高低进行排列，处于前三位的肝胆结石患者依次为：湿热质总计人数为395例，占总人数的27.37%；痰湿质总计人数为363例，占总人数的25.16%；气虚质总计人数为228例，占总人数的15.80%。而湿热质和痰湿质占总人数的52.53%，超过了总人数的一半。第4～9位体质类型分别是气郁质、瘀血质、平和质、阴虚质、阳虚质、特禀质。平和质67例，偏颇体质795例，占总人数的92.23%。见表1。
2.2.2 兼夹体质类型情况 单一体质类型的人数为281例（平和质67例、气虚质10例、痰湿质81例、湿热质94例、特禀质29例），其比例占总病例人数的32.60%；兼夹体质类型的人数为581例，占总病例人数的67.40%。分析虚实体质的情况后得出，肝胆结石患者以实性体质居多，总计有491例，占总病例人数的56.96%；出现虚实夹杂体质的患者总计有235例，占总病例人数的27.26%。见表2。
3 讨论
肝胆结石患者临床可表现为腹痛、黄疸、呕吐等症状，少数患者为无症状性结石。可按祖国医学的胁痛、腹痛、黄疸等进行辨证论治，饮食所伤、外感湿热、情志不遂是主要病因。长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，脾胃损伤，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛；病邪结于腹，腹部脏腑经络受病，气机郁滞，经脉痹阻，可发为腹痛；运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢而发为黄疸[6]。无论饮食所伤、外感湿热还是情志不遂，均是实邪为患，故肝胆结石患者表现为实证多见。但实邪日久耗气伤阴，可转为虚证或虚实夹杂之证。如气虚不生血，可造成血虚；津血的运行、敷布、排泄全赖气的推动作用，气虚易造成五脏六腑气血运行无力，防御功能下降，从而产生一系列病理变化，故气虚体质往往与血瘀、痰湿体质兼夹；气属阳，气虚日久，在气虚基础上显现阴寒之象者即为阳虚；津液属阴，来源于脾胃运化的水谷，气能生血、气能生津，气有固摄作用，可以统摄津液和血，气虚日久，则精、血、津液不足，这便使气虚体质转化为阴虚体质。故而这种兼夹、虚实夹杂的中医体质类型构成了肝胆结石患者的主要类型。阴阳有对立斗争、依存互根、消长转化几方面的关系；气血津液在功能活动方面，既能互相促进，又能互相制约。各种体质实际上就是阴阳气血津液的消长与偏盛偏衰的体现，因此，每个肝胆结石患者都可能会出现兼夹以及虚实夹杂的体质。
如果饮食不恰当，可影响脾胃功能，或使得某些营养物质缺乏，使人体体质发生不良改变，进一步发展为不同的疾病。湿热质是由于偏食肥甘，长期饮酒，以及湿邪化热，以湿热内蕴为特征的体质状态。饮食不节，可致脾失健运、水湿停聚；嗜酒无度，脾胃损伤，可致湿热内生，所以不良的饮食习惯可导致湿热体质的形成。痰湿是由水液代谢的局部障碍而引起的病理产物，因肺、脾、肾等脏的气化功能受障或三焦水道失于通调，影响了津液的正常敷布与排泄，以致水湿停聚而成。偏嗜某一种或几种饮食，可造成人体内营养分布不均衡，出现一部分营养成分过剩，而另一部分营养成分缺乏，从而形成偏颇体质。如长期偏嗜甘甜或肥腻可影响脾胃的运化功能，形成痰湿体质或湿热体质。体质以先天遗传因素为基础，但在后天成长过程中，受环境、精神、饮食等诸多因素的影响。“脾为生气之源”，肝胆结石患者大多病程较长，在长期多因素的影响下，脾胃的受纳与运化功能受损，脾胃化生的后天水谷之精气不足，气的推动、温煦、防御、固摄、气化等作用发生变化，最终导致气虚体质的形成。
祖国医学认为，过食肥甘或长期嗜酒无度，损伤脾胃，湿热内生，可发生肝胆结石而出现胁痛、腹痛、黄疸。《素问·奇病论篇》指出，“肥者令人内热，甘者令人中满”，《素问·刺热论篇》说，“肝热病者，……胁满痛”，《丹溪心法·疸》指出，“疸不用分其五，同是湿热”，说明不良饮食习惯可形成湿热体质而出现胁痛、黄疸。本次研究发现，肝胆结石患者大多喜食肥甘厚味等高热卡的食品，喜饮酒，体型较胖，这些正是肝胆结石发病的重要因素。相关研究结果表明[7]，痰湿质、湿热质、气虚质是超重和肥胖患者的主要体质类型。肥胖与痰、湿、气虚等关系密切，元代朱丹溪首次提出“肥白人多痰湿”的观点；宋代杨仁斋在《仁斋直指方》中记载，“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”，说明了肥胖人多痰湿的根本原因是“气虚生寒”；而清代《石室秘录》载，“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之”，更进一步阐述了肥胖人痰湿的形成与气虚的关系，所以说“胖人多痰湿”。相关资料表明[8]，肝胆结石以女性患者多见，尤其是较肥胖的女性，男女之比约为1︰2，本次研究的男女比例也与之相符。
饮食习惯是中医体质形成过程中的一个重要影响因素，不同的膳食含有不同的营养成分，人们长期的饮食习惯和相对固定的膳食结构均可影响体质，从而对人体形成相对稳定的体质产生重要作用。养成良好的饮食习惯对于预防偏颇体质的形成、改善体质状况可能有积极作用[9]。科学的饮食习惯、合理的膳食结构、全面而充足的营养，可增强人的体质，甚至可使某些偏颇体质转变为平和体质[10]。WHO推荐的生活方式是合理膳食、适当运动，同样也说明了饮食习惯对健康的重要性。肝胆结石患者大多喜食肥甘厚味，喜饮酒，体型较胖，湿热质、痰湿质和气虚质是其主要体质类型。大家如能从饮食习惯和膳食结构方面多加注意，必将有利于体质的阴阳动态平衡，从而促进偏颇体质的转变，减少肝胆结石的发生。
综上所述，肝胆结石患者常见的中医体质类型是湿热质、痰湿质和气虚质，以偏颇体质及兼夹体质为主，大部分患者可以出现一种以上的体质，实性体质居多。从而表明，湿热质、痰湿质和气虚质患者易患肝胆结石。保持良好的饮食习惯和合理的膳食结构，远离高热量、高脂肪饮食，可减少肝胆结石的发生。
[参考文献]
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[2] 王琦.中医治未病解读[M].北京：中国中医药出版社，2007：64.
[3] 宋红普.对中医体质调研的几点思考[J].上海中医药杂志，2007，41（3）：50.
[4] 中华中医药学会.中医体质分类与判定（ZYYXH/T157-2009）[J].世界中西医结合杂志，2009，4（4）：303-304.
[5] 王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报，2005，28：1-8.
[6] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：257-271.
[7] 朱燕波，王琦，吴承玉，等.18805例中国成年人中医体质类型与超重和肥胖关系的Logistic回归分析[J].中西医结合学报，2010，8（11）：1023-1028.
[8] 沈志祥，陈喜兰，谭诗云，等.消化系统疾病诊断与治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2004：526.
[9] 吴玉娥，朱燕波，邬宁茜，等.我国9省市8448例一般人群饮食习惯与中医体质类型的相关性研究[J].中华健康管理学杂志，2012，6（1）：64-67.
1开展条件
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，为省级重点学科、重庆市微创外科中心，建有临床医学博士点和博士后流动站，所属实验室为重庆市肝胆外科重点实验室。现开展病床80张，以收治肝、胆、胰和脾脏疾病为主。教学队伍实力雄厚，梯队构成合理，已形成了以40岁左右的年轻学者为学科带头人的教学、科研队伍。现有教授6人，副教授5人，博士生导师2人，硕士生导师7人，博士后3人。45岁以下的中青年医师全部为博士以上学历。本科长期承担临床医学5年制本科、7年制硕士研究生及硕、博士研究生培养工作。近年已培养博士后，博、硕士研究生50余名，并形成了“科研带动教学，教学推动科研”的可持续发展独特的科研教学模式，培养了大批高素质的科学人才和储备力量。科研创新能力强，研究方向覆盖了肝癌发病机制及治疗，肝移植病理生理相关研究，感染信号转导等肝胆外科的研究热点，先后承担国家“九五”重点科技攻关项目、国家自然科学基金等科研任务30余项，资助金额达200余万元，获国家及省部级奖近20项。临床常规开展了肝癌、胆道疾病、胆石、胰腺疾病、门脉高压症和肝移植等方面治疗及研究，年收治患者1800余例，每月手术150余台，其中大手术占70％以上，肝癌、高位胆管癌、胰头癌和晚期胆囊癌的手术切除率达到了80％。因此，上述优秀的师资队伍已完全具备开展研究性教学的能力。
2开展途径
经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。
2．1开展重复性研究的学习
2．1．1PBL教学［3］
为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。
2．1．2规范带教
按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。
2．1．3专题讲座
针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。
2．1．4重视基本诊疗操作培训的三基教育
对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。
2．1．5培养科研思维
科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。
2．2开展学习性研究工作
2．2．1名师讲座
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。
2．2．2科研报告会
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。
2．2．3参与科研课题设计
由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。
2．3开展开发性研究工作
学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。
3经验与展望
当前国际上对医学生进行全面素质培养的教育属于精英教育。为符合这一潮流，国内在有条件的医学院校开展了7年制医学教育。与既往5年制教育不同，7年制除培养学生的临床思维能力外，尤更加重视其是科研能力等方面的独立人格。然而，目前处于探索阶段的多数只是学得更慢、更多使用英文教材，然后在第6年引入与3年制硕士生培养一样的导师。此外，以往培养一个医学硕士需要3年，把7年制当作“5＋3”模式的压缩版肯定将导致培养水平降低。如果此状况不能得到有效改变，7年制教育就将失去它本来的意义［8］。因此，有必要探索新的培养途径，既缩短培养时间，又提高教育质量［9］。当今的教学方式大致分为“接受性教学”和“研究性教学”，相对于注重强调死记硬背、被动接受知识的“接受性教学”，“研究性教学”更注重培养学生的创新精神和实践能力［10］。研究性教学方法在肝胆外科试行4年来，共带教7年制医学生20余人次，所有7年制临床实习医生均按照教学大纲要求完成了实习任务。与传统7年制教学方法相比，成果如下：（1）更好地掌握了肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗的原则，对急危重病能进行及时抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。（2）具备了严格的无菌观念，动手能力增强，更熟练掌握正确的基本手术操作技能，能独立开展腹腔镜下及开腹胆囊切除，肝囊肿开窗引流，胆总管穿刺引流，胆总管切开取石引流等手术，达到了与临床医学硕士专业学位研究生相同的水平。（3）具备了基本的科研素质，了解科研全过程，具有清晰的科研思维，能有效检索、筛选、阅读、评价国内外文献，并在临床导师的指导下，完成紧扣临床的硕士学位论文，文章发表总数较前同比增长30％，人均发表综述1～2篇，完成科研标书写作1～2份，发表科研论著1～2篇，项目组发表相关教学论文3～4篇，见表1。（4）具有良好医德医风，具备更强的人际交往能力、强烈的责任感、踏实的工作作风、团队精神和合作意识，树立乐于助人和勇于奉献的精神。但是，作者在开展研究性教学方法的同时，也发现一些问题，如实习时间较短，需进一步提高实习效率；在临床实践中应加强英文教学，以适应经济全球化的发展趋势和国际人才的交流与竞争等。总之，经验表明，研究性教学能增强学生的学习兴趣，培养学生的创新思维、分析解决问题的能力，提高教学的质量和效率，达到既缩短培养时间，又提高教育质量的目的。
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1开展条件
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，为省级重点学科、重庆市微创外科中心，建有临床医学博士点和博士后流动站，所属实验室为重庆市肝胆外科重点实验室。现开展病床80张，以收治肝、胆、胰和脾脏疾病为主。教学队伍实力雄厚，梯队构成合理，已形成了以40岁左右的年轻学者为学科带头人的教学、科研队伍。现有教授6人，副教授5人，博士生导师2人，硕士生导师7人，博士后3人。45岁以下的中青年医师全部为博士以上学历。本科长期承担临床医学5年制本科、7年制硕士研究生及硕、博士研究生培养工作。近年已培养博士后，博、硕士研究生50余名，并形成了“科研带动教学，教学推动科研”的可持续发展独特的科研教学模式，培养了大批高素质的科学人才和储备力量。科研创新能力强，研究方向覆盖了肝癌发病机制及治疗，肝移植病理生理相关研究，感染信号转导等肝胆外科的研究热点，先后承担国家“九五”重点科技攻关项目、国家自然科学基金等科研任务30余项，资助金额达200余万元，获国家及省部级奖近20项。临床常规开展了肝癌、胆道疾病、胆石、胰腺疾病、门脉高压症和肝移植等方面治疗及研究，年收治患者1800余例，每月手术150余台，其中大手术占70%以上，肝癌、高位胆管癌、胰头癌和晚期胆囊癌的手术切除率达到了80%。因此，上述优秀的师资队伍已完全具备开展研究性教学的能力。
2开展途径
经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的(PBL)教学及传统讲授式(LBL)教学。
2.1开展重复性研究的学习
2.1.1PBL教学[3]
为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问-讨论-总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：(1)肝癌常见病因及诱因;(2)肝癌发病机制;(3)如何诊断原发性肝癌;(4)手术指征、禁忌证及预后;(5)有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果[4]。
2.1.2规范带教
按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。
2.1.3专题讲座
针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。
2.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育
对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流;尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7.5%～25.7%，均视为该手术禁忌证。
2.1.5培养科研思维
科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣[5]。
2.2开展学习性研究工作
2.2.1名师讲座
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态;尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。
2.2.2科研报告会
重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。
2.2.3参与科研课题设计
由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神[6]。
2.3开展开发性研究工作
学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成[7]。
3经验与展望
当前国际上对医学生进行全面素质培养的教育属于精英教育。为符合这一潮流，国内在有条件的医学院校开展了7年制医学教育。与既往5年制教育不同，7年制除培养学生的临床思维能力外，尤更加重视其是科研能力等方面的独立人格。然而，目前处于探索阶段的多数只是学得更慢、更多使用英文教材，然后在第6年引入与3年制硕士生培养一样的导师。此外，以往培养一个医学硕士需要3年，把7年制当作“5+3”模式的压缩版肯定将导致培养水平降低。如果此状况不能得到有效改变，7年制教育就将失去它本来的意义[8]。因此，有必要探索新的培养途径，既缩短培养时间，又提高教育质量[9]。当今的教学方式大致分为“接受性教学”和“研究性教学”，相对于注重强调死记硬背、被动接受知识的“接受性教学”，“研究性教学”更注重培养学生的创新精神和实践能力[10]。研究性教学方法在肝胆外科试行4年来，共带教7年制医学生20余人次，所有7年制临床实习医生均按照教学大纲要求完成了实习任务。与传统7年制教学方法相比，成果如下：(1)更好地掌握了肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗的原则，对急危重病能进行及时抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。(2)具备了严格的无菌观念，动手能力增强，更熟练掌握正确的基本手术操作技能，能独立开展腹腔镜下及开腹胆囊切除，肝囊肿开窗引流，胆总管穿刺引流，胆总管切开取石引流等手术，达到了与临床医学硕士专业学位研究生相同的水平。(3)具备了基本的科研素质，了解科研全过程，具有清晰的科研思维，能有效检索、筛选、阅读、评价国内外文献，并在临床导师的指导下，完成紧扣临床的硕士学位论文，文章发表总数较前同比增长30%，人均发表综述1～2篇，完成科研标书写作1～2份，发表科研论著1～2篇，项目组发表相关教学论文3～4篇，见表1。(4)具有良好医德医风，具备更强的人际交往能力、强烈的责任感、踏实的工作作风、团队精神和合作意识，树立乐于助人和勇于奉献的精神。但是，作者在开展研究性教学方法的同时，也发现一些问题，如实习时间较短，需进一步提高实习效率;在临床实践中应加强英文教学，以适应经济全球化的发展趋势和国际人才的交流与竞争等。总之，经验表明，研究性教学能增强学生的学习兴趣，培养学生的创新思维、分析解决问题的能力，提高教学的质量和效率，达到既缩短培养时间，又提高教育质量的目的。
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关键词：临床路径教学方法；肝胆外科；实习教学
临床路径是医师、护士以及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术制定的有顺序和时间性的最适当临床服务计划，藉以减少延迟康复和资源浪费，使患者获得最佳服务[1]。肝胆外科带教主要由实习医学生、教学内容及方法、带教教师等因素构成，而传统教学模式已无法使上述因素和谐，也无法满足肝胆外科教学需要。临床路径教学方法是指将临床路径理念引入临床教学实践，以临床路径为平台进行教学[2]。临床路径教学方法是否适用于肝胆外科，目前少有相关研究。基于此本研究探索临床路径教学方法在肝胆外科实习教学中的应用效果。
1对象和方法
1.1对象选择2014年6月至2015年6月在肝胆外科实习的72名2013级医学生为研究对象，均来自南阳医学高等专科学校临床医学专业。采用简单随机方式将其分为实验组和对照组，每组36人。两组年龄、在校表现、学历、成绩等一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1实施方法所有在肝胆外科实习的医学生均由教学经验丰富的主治医师或以上职称教师带教，均采用胆囊结石伴慢性胆囊炎病例进行教学实践、训练和能力评估。对照组采用传统教学模式，随机分配带教教师，带教教师选取病例并按照教学大纲完成带教任务。实验组采用临床路径教学方法，即采用简短理论讲授、临床路径制定、临床病例讨论、反复练习一体化的综合教学模式。具体实施步骤如下：（1）简短理论讲授：由带教教师进行教学演示，讲解要点及注意事项；（2）临床路径制定：由科主任、带教教师、教学秘书组成教学路径实施小组，在实纲、实习评价标准基础上，针对带教工作薄弱环节，制定胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病的临床路径教学方案；（3）临床病例讨论：指导实习生通过既定的临床路径对典型病例进行分析；（4）反复练习：鼓励实习生反复练习，带教教师及时纠正其不规范的操作。1.2.2评价方法出科前科室教学小组对两组实习生进行理论、操作、实践技能考核，满分为100分。学生利用问卷对学习兴趣、解决问题能力、理论知识理解和面对患者自信心4个方面进行自我评价。1.2.3统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，设定P<0.05为有显著性差异。
2结果
（见表1、2）
3讨论
临床实习是医学教学的重要组成部分，是学生初次把理论知识运用到临床实践的重要阶段，是当前医学院校培养人才的重要途径。肝胆外科疾病多且复杂，实习带教过程中由于带教教师教学经验的差异，容易出现诊断标准不统一、临床思维不清晰、疾病诊疗过程不规范等问题。如何讲授临床理论知识，使学生熟练掌握临床基本操作技能，已成为肝胆外科临床教学的主要问题。传统肝胆外科教学多采用灌输方法，带教教师传授个人经验、教材内容、专业技能，其目的是实现知识传输和经验、技能传授[3]。这种方法容易导致学生学习兴趣低，临床适应性差，不能对疾病做出正确的处理。因此，引入新的模式势在必行。临床路径教学方法对于医学生接受全新的单病种质量控制观念，形成标准化、规范化、科学化的临床思维，初步掌握循证医学知识有着重要作用[4]。因此，我们在带教中引入临床路径教学方法，取得了很好的临床带教效果。临床路径教学方法能使实习生初次进入临床就能很快找到学习的方向，增强实习的积极性与主动性，培养临床思维，同时有利于培养实习生独立学习及思考能力。科室带教教师在制定临床路径教学方案以及实施过程中明确了带教重点与难点，增强了责任心，规范了带教行为，并通过不断学习提高了自身素质[5]。总之，在肝胆外科见习带教中应用临床路径教学方法，可明显提高医学生实习成效，提高其团队合作意识及创新意识，从而提高肝胆外科教学质量。从临床路径教学方法的有效性来看，值得在所有临床科室推广和应用。
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关键词：PBL；LBL教学模式；肝胆外科；临床带教；应用
临床带教属于肝胆外科当中较为重要的一个环节，同时还是学生理论联系实践的重要时期。临床带教质量不仅会对学生毕业质量产生直接影响，而且还会对医疗机构整体服务水平造成影响，因此必须严格把握肝胆外科临床带教环节[1]。鉴于此，笔者将66名肝胆外科学生随机划分成两个组，给予两组研究对象分别实施LBL教学和PBL教学，旨在总结肝胆外科临床带教中的最佳教学模式，取得了显著研究成果，现将研究程序进行详细报道。
1 资料与方法
1.1一般资料 资料选自2014年1月～5月在本院肝胆外科中接受临床带教的实习学生66名，患者男女比例为37：29；年龄在22～24岁，学生平均年龄约（23±0.53）岁。将66名实习生视作研究对象，并随机分成两个组，组均学生数量为33名，两组研究对象性别与年龄等相关资料中的比较均无明显性差异（P>0.05），可进行比较。
1.2方法 对照组研究对象以LBL教学模式作为主要选择，即课后在教师的指导下复习肝胆外科相关理论知识，并完成相关临床工作。在此环节，若教师发现学生出现任何错误或问题，需予以及时纠正和解决，同时详细解释肝胆科临床当中的相关知识点，提升学生对于理论知识的认识。
实验组研究对象在采取LBL教学模式的基础上，联合PBL模式作为主要教学方式。①由带教教师准备与肝胆外科临床相关的图片和病历资料，并构思带教内容与程序，以提问的方式开展带教环节；②在设计问题时，问题的难度应当逐渐递进，加强知识点间的逻辑性与关联性，有机结合临床实践知识与基础知识，并重视学科间的相互渗透；③确保所提问题与实际病理情况之间的吻合度，查看所选病例的诊断标准与诊断依据是否齐全；④以座谈会的方式，定期组织学生进行学术探讨，频率控制为1w/次。由学生间相互交流临床实践感受，并在查阅相关文献后叙述自身观点，由带教教师收集与整理学生观点后，作出总结。
1.3观察对象与疗效评定指标
1.3.1观察对象 对比及分析两组研究对象的总成绩及总满意度。
1.3.2疗效评定指标 采取百分制计对学生成绩进行准确考核，考核内容包含3个方面：①考察学生询问病情、常规体检、病理报告书写等方面的能力。该内容占总成绩的30%；②考察理论知识，该部分占总成绩的40%；③考察学生的临床实践能力，即缝合、换药、打结、拆线以及无菌操作等，该部分占总成绩的30%。再以问卷调查的形式调查学生对教学程序的满意程度，以非常满意、满意及不满意作为评价指标[2]。
1.4统计学分析 通过SPSS18.0统计学软件分析以及处理本组研究数据，通过（x±s）代表一般资料，通过χ2检验计数资料的对比，组间数据对比差异明显，具有统计学意义以P
2 结果
2.1两组研究对象总成绩对比 实验组研究对象的总成绩为（89.2±6.01）分，对照组研究对象的总成绩为（79.2±4.09）分，组间比较具有显著差异（P
2.2两组研究对象实习满意程度对比 实验组研究对象对于实习工作的满意程度为96.97%，对照组研究对象对于实习工作的满意程度为81.82%，组间比较具有显著差异（P
3 讨论
PBL模式强调以学生作为中心，以问题作为基础，同时以教师作为引导，以小组讨论、自学作为主要方式的一种教学方法，帮助学生以临床实践的模式提高自身对于疾病的认识，达到理论基础和临床实践相结合的带教目标。PBL模式能够提升学生的实践能力，通过激发其学习兴趣，可有效提升其思考能力、记忆力和归纳能力等[3]。临床医学注重经验科学与实践科学，因此在肝胆外科临床带教中，通过对PBL模式的合理利用，由带教教师准备充分的素材，带领学生查阅临床资料，再对知识点进行消化、整理及吸收，从而增强其自主学习的能力。而在小组讨论环节，有助于学生找到学习中的各种问题，并在此问题的基础上提出各种新问题，对于培养其批判性精神具有促进作用。同时，该教学模式还能培养学生的合作意识，达到教学互动的标准，能有效提升学生的综合能力[4]。
在本次研究中，笔者将66名实习学生随机划分成两个组，分别以LBL教学模式及PBL教学作为主要方式，采取PBL教学的实验组研究对象总成绩与实习满意程度都优于对照组，组间比较具有显著差异（P
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关键词：腹腔镜；外科；肝脏；胆道；应用及进展
1腹腔镜技术在肝脏外科中的应用进展
1.1腹腔镜技术在肝脏手术中的应用 腹腔镜技术广泛应用于肝良、恶性肿瘤、肝内胆管结石、肝囊肿的治疗，甚至活体肝移植供肝的切取等；切除的范围扩展到较大范围的如肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除等。随着腹腔镜显示设备以及手术器械的进步，肝脏外科腹腔镜手术技术迅速发展，1991年～2001年世界腹腔镜肝切除仅200例，2001年～2004年世界报道腹腔镜肝叶切除约500例；2004年以后，腹腔镜肝切除手术指征逐步扩大。2007年Koffron报道了300例腹腔镜下肝切除术[1]，是目前国际上最大系列的单中心病例报道，其中包括20例右肝移植物切取。由于肝脏具有双重血供，脉管结构复杂，易出现出血、胆瘘等，而腹腔镜下止血、缝扎远较开腹困难，既往对于应用腹腔镜肝切除的适应症范围一般要求良性疾病，且病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段。要求位置相对表浅，与下腔静脉和肝脏大血管和胆管有一定距离，直径≤5 cm，最好无肝胆疾病手术史，无其他脏器无严重器质性病变。随着近年来手术设备及器械的更新，目前腹腔镜肝切除的适应症已经逐步扩展，包括良恶性肿瘤。目前有经验的腹腔镜肝胆外科医师已经可以安全的实施标准的半肝切除手术、活体供肝切取，甚至于一些原来为腹腔镜禁忌症的特殊肝段病灶（例如Ⅰ、Ⅳb、VⅡ、VⅢ段占位）。目前已有大量文献报导腹腔镜下安全实施规则性半肝切除、扩大半肝切除以及特殊肝段切除术，并未增加手术风险。所以目前认为腹腔镜肝切除真正的禁忌症为：肿瘤侵犯第一或第二肝门大血管无法解剖者，肿瘤边界不清、合并大血管癌栓或有远处转移，上腹部手术史所致的严重粘连，肝功能Child-pugh C级以及合并其他全身疾病无法耐受手术者。
单孔腹腔镜手术（SILS）是近年来新兴的一种手术技术，常选择经脐入路，较传统多孔腹腔镜具有更佳的美学效果。我科自2010年6月至今先后完成4例单孔腹腔镜肝切除术，包括3例肝左外叶切除，1例肝囊肿开窗加肝段切除，其中1例左肝外叶的孤立性肿瘤直径达8cm。对比传统腹腔镜，SILS在术中出血、美学效果及平均住院日上有一定优势，但手术时间长，操作难度增大，笔者有限经验表明：局限于左肝或右肝边缘的肿瘤，肝表面的囊肿开窗，SILS具有良好的可行性，特别是局限在左外叶的肿瘤可在单孔腹腔镜下行肝左外叶切除，但是其它类型的肝脏手术是否可行以及手术安全性等还需要更多的随机病案报道和对照研究。
1.2腹腔镜技术中腔镜器械的发展 理想的器械对于腹腔镜肝切除手术非常重要，近年来随 着腹腔镜器械的不断更新，钛夹、Ligasure、超声刀、CUSA等器械的出现，为术者提供了完成 LH 的可能性。
腹腔镜下肝切除难度较大，主要因素有以下几个方面：①肝脏血运非常丰富，切除时极易出血，术中难以有效控制。②暴露困难： 由于 trocar 通道是固定的，其伸入腹腔的器械在操作时相对受限，不如开腹手术操作灵巧、快捷；此外，由于腔镜下牵引暴露相对不完全，也增加了手术的难度。③肝静脉血管壁薄，不易钳夹及缝合，术中意外损伤较大血管分支时难以处理。因此，有效地解决暴露及控制出血是完成 LH 的关键。超声刀的应用是腹腔镜手术的一大进步，它具有烟雾少、温度低及止血效果好等优点。超声刀的主要作用是利用超声振荡作用致肝组织选择性破坏、粉碎，其组织破坏范围在 1～2 mm 半径。其振荡产生的刀头"空洞化效应"可以达到非常良好的组织分离效果。另外由于整个刀头的工作过程没有电流通过人体，所以可以避免以前使用传统的电刀给人体带来的电损伤。超声刀因其独特的优点，已经取代了电凝、氩气刀及高压水刀等其他断肝手段。值得注意的是，肝硬化患者由于肝组织增生及纤维化，肝脏分离切割较困难，有时即使高功率的超声刀也难以震碎硬化的组织。因此，对肝硬化患者应酌情使用超声刀。超声吸引装置 （CUSA） 由振动切割、灌注和吸引3部分组成。在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。CUSA 断肝可以非常仔细地解剖出细小的血管，显著减少手术的出血量、术中输血量，且 CUSA 断肝不需要阻断肝脏血管，避免了肝脏的缺血和再灌注损伤，减少了术后肝功能衰竭的发生。
腹腔镜切割缝合器是腹腔镜手术的一种常规器械，用于腹腔镜下的多种手术。它不能用于较厚的肝组织的夹闭切割，多应用于肝静脉、肝动脉分支、大的胆管等的切割和钉合。腹腔镜切割缝合器的使用为术者完成 LH 提供了便利。此外，达芬奇机器人手术系统的引入使外科医生能以微创外科的方式表达开腹手术的理念，进而优化腹腔镜肝切除技术。借助达芬奇机器人手术系统的灵巧器械，外科医生手部的震颤被滤除、手指的操作等比例缩小，从而可以进行精细的手术解剖和稳定准确的缝合操作，加上带景深的三维视野以及手眼协调、舒适的操作界面，使外科医生真正实现以开腹的手术技术进行复杂的腹腔镜手术操作，大大地缩短了学习曲线。目前市场上的相关器械除超声刀外，主要包括内镜式胃肠离断钉合器、氩气凝血器、高压水刀、微波凝固、结扎速高能电刀等，此外，蔡秀军等[2]认为腹腔镜彭氏多功能手术解剖器对于断肝止血效果非常可靠。
2腹腔镜技术在胆道外科中的应用
2.1腹腔镜胆囊切除术（LC）自上世纪80年代法国医师Phillipe Mouret首次施行人体腹腔镜胆囊切除术以来，LC以创伤小、康复快、痛苦小、美容效果好等优点迅速得以普及、推广和发展。现已成为治疗单纯胆囊结石、胆囊息肉的“金标准”。胆囊结石是常见病、多发病，发病率在西方国家为10%～20%，我国为7%。随着社会老龄化的发展，其发病率逐渐增加[3]。目前LC已成为普外科最成熟、最常用的腹腔镜手术，而且成为普外科医师进入腹腔镜领域的入门性手术，于各地市、乡镇基层医院广泛开展。腹腔镜胆囊切除术从传统的4孔，3孔发展为2孔直至单孔。单孔腹腔镜胆囊切除术（LESC）最早由 Navarra[4]在 1997 年报道，术中在右上腹穿刺 3 根缝线悬吊胆囊以协助暴露胆囊三角。国内首台 LESC 是在 2008 年 5 月由张忠涛[5]完成，手术取脐孔上缘2 cm切口，采用自行设计的三通道防漏气装置及软性器械。此后，此类手术在全国陆续开展。LESS切除胆囊因切口少于传统LC，切口感染及切口疝等并发症发生率低，术后患者康复快，住院时间缩短。但对器械及术者的要求较高，针对传统腹腔镜手术器械的局限性，国内外进行了大量研究，在穿刺装置方面有Un-iX、Ge-lPort、Triportsystem及Trans-Enterix system等，器械方面有带活动关节的腹腔镜、抓钳、持针器、剪刀等。考虑到专用器械价格昂贵，有的学者利用已有材料制作穿刺器械，如利用一次性橡胶手套设计多种穿刺装置，减少了器械间的相互干扰，操作灵活，经济上能为更多患者接受[6]。手术技巧上，有学者采用腹壁穿刺悬吊胆囊，协助显露胆囊三角，大大降低了手术难度。免气腹腹腔镜技术与LESS联合应用及单孔腹腔镜与内镜结合等也有报道。随着手术操作的进一步简化，手术时间进一步缩短，LESS的接受程度也在不断增加。目前，LESS与传统LC相比仅具有美容优势，但在手术难度、手术时间、手术风险及手术费用等方面尚有待改进。因此，LESS的发展：①取决于器械与技术的进步，②取决于微创、安全与美容的完美结合以及由此形成的治疗理念。
2.2腹腔镜技术在肝内外胆管结石中的应用 腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）其具有创伤小、胃肠干扰轻、并发症少、保留了oddi括约肌的完整性等优点[7-8]；术中配合胆道镜或内镜探查一般都能较理想地清除结石[8]，即使残留少量结石亦可术后经T管窦道胆道镜取尽。目前在很多大型医院已常规行LCBDE，对比开腹，LCBDE操作相对复杂，对操作者技术及器械要求高，术前须严格掌握手术适应证：①胆囊结石合并胆总管结石；②单纯胆总管结石；③胆总管最大直径≥1.0 cm[8]。单孔LCBDE由吴硕东[9]率先报道了4例，所有患者均明确诊断为胆囊结石伴胆总管单发结石。术前留置经内镜鼻胆管引流管或内镜下胆管支撑内引流管，术中采用抓钳自下而上将位于胆管下段的结石挤出胆总管切口外或胆道镜下网篮取石后，一期缝合胆总管。同样，与LCBDE相比，单孔LCBDE更具有美学优势，但由于缺乏大量的病例报道及对照研究，远期效果有待进一步证实。
2.3腹腔镜技术在胆道及部肿瘤中的应用 胆道及部的恶性肿瘤行开腹胰头十二指肠切除术代表了传统观点中普外科手术的最高难度。它涵盖了远端胃大部切除、胆总管切除、胰头十二指肠切除、胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合等组成部分，是普外科最大的手术。因此，用腹腔镜完成的难度可想而知。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是目前普通外科腹腔镜手术中难度最大的手术，迄今，全球完成的LPD非常有限，仅300余例。虽然目前报道的病例数较少，少数手术效果不满意是正常的，这是一个学习曲线的问题。相信随着腔镜手术的开展，手术经验的不断积累，可缩短学习曲线，使LPD更快、更顺利地完成[10]。
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1循证医学在肝胆研究中的重要意义
提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。
2探析循证医学与肝胆外科学
传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。
3循证医学在肝胆外科学教学中的实践
3.1提出问题
在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。
3.2寻找最佳依据
计算机和网络技术高速发展，方便了人们的生活和工作，使得“证据为基础的医学”变得相对简单。众所周知，循证医学的关键在于寻找有效的依据，探究医学手术步骤。而这些探究的总结，最后形成价值医学文献。文献资源主要包含提出研究问题、观察性研究、临床性总结以及前瞻性分析等等。医学研究活动，依赖文献，对文献的检索能够获得最佳的研究成果。虽然文献的内容和结论可能不一致，判断的准确性也很难把握，但是可以作为参考依据。进行可信度判断时，注意倚重“荟萃”和“随机临床试验”分析的结果，因为它们代表了最高等级的循证医学依据，有着重要意义。
3.3评价
根据最新的研究依据指导临床实践，并及时分析实践的结果。分析中会发现自己的结果和别人的研究结果比较差异性不大，则需要进一步做好论证巩固和后续推广。如果发现结果不一致，需进一步查找原因，找到自身的错误或者别人的观点。在肝胆外科中，有很多的问题还需要进一步深究，本文将基于实例介绍循证医学在该学科教学中的应用。原发性的肝癌首选治疗方法是肝切除术。然而在临床实践中发现，大肝癌行肝切除术后易于复发。大肝癌患者，手术前需进行肝动脉造影，经常会发现大肝癌肝内微小病灶。因此，有学者认为，大肝癌肝切除前应常规进行术前经肝动脉化疗栓塞（TACE），然后再行肝切除术治疗，这能在一定程度上保障患者手术效果，以便提升患者手术成功率。那么，对于可切除的大肝癌时究竟是直接切除还是行术前TACE后再切除？研究者开始对问题的疑惑进行医学探究，寻求获得答案。为了科学的应对该问题，将肝切除术、肝癌、TACE作为关键词，开始收集资料。资料显示支持术前TACE的文献主要有2篇，循证医学证据等级为IV级，结论为：肝切除术前实施TACE，能够延长患者术后的生存时间。同时，不建议术前TACE的文献有9篇，证据等级都是Ⅱ级。这些文献的结论认为术前TACE并不能使患者生存质量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手术难度。总之，通过文献分析得知，对于可切除的大肝癌，首选直接行肝切除术治疗，术前TACE不推荐。
4结语
