一、概念
所谓关节镜是一种观察关节内部的直径5mm左右的棒状光学器械。该器械从1970年开始推广应用。众所周知，有一种用于观察胃肠情况的内窥镜，关节镜是用于诊治关节疾患的内窥镜。在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的情况便会在监控器上显示出来。因此，可以直接观察到关节软骨的情况。最近，关节镜不仅用于疾病的诊断，用于疾病的治疗也日益多了起来。
二、手术适应症
作为膝关节镜手术的适应症是：1. 膝骨性关节炎；2. 膝变形性膝关节病；3. 化脓性膝关节炎；4. 膝关节结核；5. 膝关节半月板损伤；6.膝关节前十字韧带损伤及后十字韧带损伤； 7. 膝关节关节游离体；8. 膝关节类风湿性滑膜炎；9. 风湿性关节炎；10. 色素绒毛膜样滑膜炎；11. 不明原因的膝关节炎。
三、手术方法
动手术时，首先进行麻醉，再在膝盖部位开两个小孔。然后，从其中的一个孔将关节镜插入，观察关节的内部。再从另外一个孔插入内窥镜，用手术器械进行内部的手术。目前,这种手术很盛行。其中的手术之一有关节镜下清理手术。对于变形性膝关节病的所谓关节镜下清理手术，具体地说，是一种清扫关节内部的手术。在变形性膝关 节病患者的膝关节内部，会出现如下的变化：（1）关节软骨磨损，呈松散状态，软骨从胫骨剥离，或者局部有、局部无，出现凹凸。（2）半月板破碎，呈散乱状态。（3）位于关节软骨下面的骨头，在关节上露出。（4）关节周围（边缘部）长骨刺。（5）关节游离体（6）发炎充血的滑膜及血管翳（7）韧带损伤断裂。
[关键词]关节镜手术；盐酸氨基葡萄糖胶囊；踝关节退行性骨关节病；透明质酸；关节功能
退行性骨关节病发病因素较多，在发病后可出现关节边缘骨赘形成、局灶性关节软骨退行性变、关节畸形、软骨下骨质硬化等，患者关节疼痛，且活动后疼痛加剧，出现局部压痛，活动可明显受限，对生活质量造成严重影响。踝关节退行性骨关节病为常见退行性骨关节病类型，其发病率占退行性骨关节病6%～13%，目前治疗上多通过活动疗法、体重控制、止痛、非甾体类抗炎药物、物理疗法、开放手术、关节腔药物注射等方式进行治疗。其中，关节镜手术治疗可对关节内病变进行直接处理，安全性高，创伤小，术后可快速康复；而保守治疗也具有其自身的优势，如用药方便、无创伤等，目前临床上对踝关节退行性骨关节病治疗方法尚无统一定论，本研究探讨了关节镜手术与非手术治疗踝关节退行性骨关节病的疗效比较，现将结果总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择并纳入我院2013年1月～2014年2月踝关节退行性骨关节病患者68例进行分组研究。纳入患者均经临床诊断确诊为踝关节退行性骨关节病，x线显示早期无异常，中晚期有骨赘增生、关节间隙狭窄、软骨下骨囊性变等症状。本研究经医院伦理委员会通过，所有患者知情同意本次研究，并签署知情同意书。
将因创伤所致踝部骨折畸形愈合、踝关节先天发育异常、踝关节关节镜手术史、踝关节感染、合并痛风、严重内科病、神经肌肉系统疾病、类风湿、结核病所致踝关节炎和哺乳期、妊娠期妇女排除。
按照随机分组原则，分为手术组和非手术组，每组34例。34例非手术组患者中：男17例，女17例；年龄在32～78岁，平均（42.1±4.6）岁。病程为0.5～8年，平均（2.51±1.42）年。左右踝例数分别为21例和13例，轻中重度例数分别为11例、8例和15例。有23例伴随踝关节肿胀、34例均伴随踝关节疼痛、29例伴随活动受限。
34例手术组患者中：男18例，女16例；年龄在30～76岁，平均（42.2±4.3）岁。病程为0.5～8年，平均（2 55±1.52）年。左右踝例数分别为21例和13例，轻中重度例数分别为12例、8例和14例。有25例伴随踝关节肿胀、34例均伴随踝关节疼痛、28例伴随活动受限。
两组患者年龄、性别和病程、疾病类型具有良好对比性。
1.2方法
手术组：采用关节镜手术治疗。取仰卧位，将患侧臀部垫高，足跟位于手术床尾部。应用40mL生理盐水和2%利多卡因（河北长天药业有限公司，H20057825）混合，按照10mL混合液加1滴01%盐酸肾上腺素（陕西京西药业有限公司，H61020144）的比例进行调配。进行局麻，选择内侧人口一踝关节前侧胫前肌内缘，分离皮下组织后将关节镜置入，在镜下进行前外侧入口制备。持续灌注制作好的肾上腺素和生理盐水混合灌注液。根据患者具体情况采取软骨修整术、钻孔微骨折术、游离体摘除术等。术后进行踝关节锻炼，两周后部分负重，之后完全负重。术后每周给予玻璃酸钠（每次0.2mL）（山东福瑞达生物医药有限公司，H20143093）注射1次。
非手术组：采用踝关节退行性骨关节病保守治疗。指导患者进行肌力功能锻炼和关节活动，并根据患者实际情况选择软骨保护剂一盐酸氨基葡萄糖胶囊（山西中远威药业有限公司，H20020306），每天230～470mg，分3次服用，或给予2mL透明质酸（贵州益佰上海佰加壹，H20000643）关节腔内注射，5周为1个疗程。另结合患者情况给予非甾体类抗炎药物治疗，在VAS评分高于6分时服用，连续口服1～7d。
1.3观察指标
对比两组患者治疗优良率、治疗前后VAS评分、Tegner评分、Mazur评分变化。以下均有标注
参考文献。
视觉模拟评分（VAS）：无痛计为0分、1～3分计为轻度疼痛、4～6分评价为中度疼痛、7分以上评价为重度疼痛分数越高，疼痛越剧烈。最高分10分。
Mazur评分0～100分，包括疼痛、功能、行走距离、拐杖或支具、登山、下山、上楼、下楼、提踵、跑步、中立位背屈活动范围、跖屈活动范围12个项目，总分0～100分，分数越高，踝关节功能越好。
Tegner评分0～10分，其中，0分为残废或休假；1分可坐着工作和在平坦路面行走；2分可从事轻体力活动，在不平坦路面行走；3分可进行游泳、森林行走等娱乐体育和轻体力劳动；4分可进行自行车、滑雪等娱乐体育，并进行中等重体力劳动；5分可进行自行车、滑雪等娱乐体育，并进行重体力劳动；6分可进行羽毛球和网球等娱乐体育；7分可进行跑步等竞技体育和足球等娱乐体育；8分可进行垒球等竞技体育；9分可进行冰球，摔跤等竞技体育；10分可进行国家或国际级竞技体育。分数越高，活动能力越好。
根据Mazur将患者疗效分为优（>92分）：踝关节无肿痛，活动自如；良（87～92分）：踝关节轻微肿痛，活动度轻微受限；可（65～86分）：踝关节活动时疼痛，需服用非甾体类药物；差（低于65分）：无活动时也出现疼痛，活动严重受限，关节肿胀。
1.4统计学处理
本研究中的相关数据均录入到SPSS19.0统计学软件进行分析处理，计数资料采用百分比表示，比较采用x2检验，计量资料采用（x±s）的形式表示，比较采用t检验。以P
2结果
2.1治疗优良率比较
手术组治疗优良率跟非手术组接近，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2治疗前vAs评分、Tegner评分、Mazur评分比较
治疗前两组患者VAS评分、Tegner评分、Mazur评分相似，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者VAS评分、Tegner评分、Mazur评分均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
3讨论
踝关节退行性骨关节病患者以活动后疼痛加重为典型表现，其发病因素较多，包括创伤、遗传、内分泌、特发性因素、继发性因素等，目前尚无标准治疗方案，多通过保守治疗和手术治疗实现患者踝关节功能的改善，其治疗目标主要在于减轻疼痛感，避免踝关节功能减退。
目前，随着微创技术的发展，关节镜手术应用越来越广泛，其在踝关节退行性骨关节病中应用具有低创伤和并发症的优势。关节镜手术主要通过将炎性因子消除，对软组织进行撞击改善骨性组织，减轻水肿所致疼痛和滑膜炎症。关节镜手术具有视野清晰，炎症消除彻底的特点，对骨赘所致关节活动度减少、局限性骨关节病、游离体和滑膜炎等均有良好效果。
而非手术方法主要包括物理疗法、非甾体类抗炎药物及补充关节内黏弹剂等，其中补充黏弹剂是较好方法。其则注重对关节周围肌力的提高和韧带关节囊稳定性的改善，通过药物对炎症和疼痛加以控制，并给予透明质酸加强对软骨的保护，改善关节内力学环境，从而达到效果。非手术方法安全性高，不会对患者带来创伤，且药物作用持久稳定。
随着电子、光学和机械科学的发展，医用器械设备不断更新，关节镜设备日益精良，关节镜技术在临床诊断、治疗等方面日益取得进展。关节镜是内镜的一种，但它是一种特殊的内镜。由于关节本身结构复杂，而且种类繁多。在关节镜外科，发展最快的是膝关节镜。
一、适应证
1.肩关节镜检查诊断和治疗 肩关节是由3个关节综合组成的复杂关节，包括盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节。
(1)滑膜炎病变的诊断和活检或镜下行滑膜切除术。
(2)肩关节游离体的镜下切除。
(3)观察肱二头肌、肩袖的损伤部位、范围和程度，进行撕裂部位或断裂残端的清理术或修补术。
(4)盂唇撕裂的诊断和镜下切除或修补术。
(5)肩峰下减压术。
(6)关节囊松解或紧缩术。
2.髋关节镜检查诊断和治疗
(1)髋关节骨性关节炎须清理的病例。
(2)股骨头缺血性坏死须做关节清理和钻孔减压的病洌。
(3)髋关节滑膜软骨瘤病须游离体取出的病例。
(4)强直性脊柱炎须滑膜刨削清理的病例。
(5)对髋关节软骨瘤、髋关节感染的明确诊断等。
3.膝关节镜检查诊断和治疗
(1)关节镜下半月板切除术。
(2)游离体的镜下手术。
(3)滑膜炎的镜下手术，主要是去除原发病灶。
(4)膝关节骨关节炎的镜下手术。
(5)交叉韧带重建术、外侧支持带松解术。
(6)软骨成形术。
4.关节镜下臀肌挛缩松解术。
二、关节镜设备及器械
(一)设备
采用Smith+Nephew DYONICS关节镜系列，包括直径4.0mm 30°广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、监视器、手动器械和电动切割刨削系统。计算机视频成像和捕捉采集系统，收集图像资料。术中用C型臂X线机等。
(二)器械
基本器械、关节镜器械、关节镜成型器械。
(三)消毒方式
1.基本器械、关节镜器械、关节镜成型器械高压蒸汽灭菌。
2.广角关节镜、光源线、摄像头、电动切割刨削刀头及连线、射频头及连线用环氧乙烷消毒；如连台手术，可用低温消毒锅消毒灭菌。
三、关节镜手术的配合
(一)肩关节镜手术
1.基础操作
(1)麻醉：一般采用全麻。
(2)体位：平卧垫高位，上臂外展35°～70°，前屈15°，为维持上臂位置可进行悬吊牵引，其方向与肱骨纵轴保持平行，但牵引力不宜过大，以免臂丛神经牵拉损伤。采用本法牵引，可使关节间隙增宽而便于观察和发现病变。
(3)切口：用皮肤标志笔将进位口(后方进位、前方进位、上方进位)作标志。
2.手术方法
(1)用1枚18号穿刺针(25mm)，通过后方软点朝着喙突方向将针向前向内方插入，当针达到理想部位后，用注射器注入60ml含有肾上腺素的生理盐水止血扩张关节囊。当注射器从针头上取下，有灌注液回流，说明此针的位置是正确的。
(2)拔出针头，在针的插入处用11号尖刀片做一个皮肤切口，先用带套管的锐性穿刺锥沿喙突的方向，指向前内方朝喙突方向插入。到达关节囊后，再改用钝性穿刺锥，将鞘和穿刺锥一并插入关节内，然后拔出穿刺锥芯，插入直径4mm 30°关节镜和进水管，观察整个盂肱关节。在关节镜的直视下，根据手术要求，进行其他穿刺孔的穿刺，进行器械操作。
(二)髋关节镜手术
1.基础操作
(1)麻醉：采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，全身情况较差的患者采用全麻。
(2)体位：仰卧位，患者仰卧于牵引床上。双球管X线机或C臂X线机透视。
(3)切口：术前将髋关节骨性标志、血管神经走行的入口用记号笔标出。在大转子顶点、大转子前后各4cm处分别标出，作为关节镜入口和手术器械入口。
2.手术方法 采用外侧和前外侧入口，首先下肢在中立位进行牵引，以便关节间隙牵开，用18号长穿刺针(2mm)在股骨大转子顶点向腹股沟韧带的中点向外2cm进行关节穿刺，由于关节内为负压，注射器内的液体可自动吸入关节腔。如果穿刺确有困难或经验不足者，可在X线透视下进行关节腔穿刺。注射含有肾上腺素的生理盐水30～50ml以便止血和扩张关节腔，有利于穿刺锥进入。沿注射针旁1cm切开皮肤5mm，将钝性穿次椎和关节镜套管穿入关节腔内，其方向与穿刺锥一致，与身体纵轴线呈30°～45°，穿透关节囊后退出钝性穿刺锥，连接关节镜和进水管，在关节镜直视下将另一个穿刺锥在前外侧或后外侧置入，其夹角与关节镜呈45°，以便镜下操作。
(三)膝关节镜手术
1.基础操作
(1)麻醉：患者局麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉。
(2)体位：患者平卧于手术台上，健肢用截石位固定架固定，患肢自然下垂于台边。
(3)切口：前外侧进路位于外侧膝眼，膝关节屈曲70°～80°时外侧关节线上lcm与髌腱外缘lcm左右的交接处。前内侧进路位于内侧关节线上lcm与髌腱内侧lcm的交接处，与前外侧进路对称。主要用于关节腔外侧壁的辅助检查或经此进路进入探钩，探查内外关节腔的结构。此外，还有后内侧进路、髌外上进路。选择2～3个标准进路基本能满足一般膝关节镜检查与手术的需要。
2.手术方法
(1)在皮肤消毒前用记号笔画出关节、软组织和骨性标志及正确的进路口位置。常规关节腔穿刺，选择前外侧进路作为插镜口，屈膝30°左右，用11号尖刀片切0.cm小口，切透皮肤和皮下组织。将锐穿刺锥对准并刺入髁间窝，要求与胫骨平台平行，与膝关节矢状面成45°夹角。将膝关节慢慢伸直，当有突破感时即已进入膑上囊。更换钝性穿刺锥，穿刺进入关节腔。退出穿刺锥芯，插入关节镜及进水管，观察关节腔内病变情况。
(2)在关节镜直视下，根据手术需要，进行其他穿刺孔的穿刺，进行器械操作。
四、手术特点及护理要点
(一)摆体位技术
1.肩关节镜卧位的摆法 用塑形体位垫或肩垫将肩部垫高30°，对侧腋下竖垫沙袋，以固定卧位。患侧上肢外展35°～70°，前屈15°，以保证正确的牵引，准确地进入关节镜。
2.髋关节镜体位的摆法 患者仰卧于骨牵引床上，会阴柱抵于会阴区，患肢牵引，会阴区和踝关节周围用软垫保护，有助于防止会阴部组织顶压伤和躁关节血管神经牵拉伤，术中注意牵引重量和时间。
3.膝关节镜体位的摆法 患者平卧于手术台上，床尾翻下，健侧下肢屈曲用截石位支腿架固定，大腿尽可能外展，让出足够空间；患肢自然下垂，骶尾部垫一个细长沙袋以抬高臀部，保证正确的体位不变。
(二)无菌技术
1.严格镜检物品的消毒能高压消毒的要尽量高压消毒，不能高压消毒的物品用环氧乙烷熏蒸消毒，连台手术用低温消毒锅灭菌。
2.膝关节镜手术 全肢体消毒，以免包脚部位的敷料被冲洗液浸湿而污染手术野。
3.防湿 关节镜手术是水中手术，一般一次中等手术应施用1000ml生理盐水冲洗关节腔，所以防湿很重要。一是肢体下垫油布中单；二是使用接水袋；三是保证进水管、出水管正确的连接和有一定吸力的中心吸引。
(三)仪器及器械的保养
1.仪器由专人负责，巡回护士应熟悉各种仪器的性能，并掌握正确的操作方法。
2.镜头可用肥皂水做防雾处理或使用防雾剂，也可用牙膏清洁镜面。使用时，一定要保护好镜面。
3.用后的器械用适酶浸泡5～l0分钟后，再用清水冲洗并擦干上油，由专人负责。
参 考 文 献
关节镜
关节镜是一种内窥镜，它的外形像一支铅笔，直径只有5～6毫米粗细。关节镜手术是在皮肤上切一个不到1厘米的小口，然后把关节镜放入关节，在关节镜的后方连接一个微型摄像机，可以把关节内的情况清晰显示在电视机的荧光屏上。通过关节镜可以仔细观察关节内的情况，直接准确地发现病变的部位。
使用关节镜可以对膝关节、肩关节和踝关节疾病进行检查和治疗。关节内的滑膜、软骨盘、韧带和关节软骨面的损坏在X线片上往往难以发现，但在关节镜下却一目了然。关节镜不仅用于关节的检查，而且发现病变之后可以立即进行微创手术，绝大部分病人不需要额外再做大切口。
关节镜手术适应证
（1）半月板损伤：这是扭伤后引起膝关节疼痛和交锁的最常见创伤，通过关节镜可以清晰地观察半月板损伤的情况，从而决定选择部分切除、次全切除以及全切除术。青少年半月板的修复、盘状半月板的成形术只能在关节镜下进行。
（2）游离体：关节镜手术的重要意义不仅在于通过较小的切口取出游离体，更重要的是在于寻找游离体形成的原因，并对所发现的病因进行治疗，防止游离体的再形成。
（3）滑膜炎：关节镜下滑膜切除术，适用于滑膜炎早期，术后疼痛与打开关节的手术方法相比要轻得多，发生关节粘连的机会也少，关节活动功能恢复快。即使将来滑膜炎复发，也可以重复施行手术。
（4）骨关节病：适合于早、中期骨关节病，特别是伴有关节交锁者。通过关节镜可以清楚看到关节软骨面的损坏情况，通过修整软骨面，清除破损的半月板和软骨，取出游离体，磨削妨碍关节运动的骨赘。对症状起到缓解的作用。同时对关节软骨面的损坏情况做出正确评估。
（5）滑膜皱襞综合征、脂肪垫挤压综合征：膝关节疼痛不一定都是半月板和软骨损伤，如滑膜皱襞综合征、脂肪垫挤压综合征等情况，这些病变凭医生触摸检查经验和X线检查经常难以确定。但在关节镜下动态检查，可以做出准确诊断和治疗。
（6）前、后交叉韧带损伤：在运动损伤中并不少见。且往往同时合并膝关节内的其他损伤。关节镜重建膝前、后交叉韧带同时处理关节内的其他病变，是近10年来关节镜外科技术的重要发展。
（7）髌骨关节紊乱：包括髌骨外侧挤压综合征，可在关节镜下进行外侧支持带松解。髌骨半脱位或复发性脱位，可在关节镜下进行松解，小切口重建内侧髌骨韧带和胫骨结节截骨术。
另外，踝关节的滑膜炎、关节游离体及创伤性关节炎、肩关节的滑膜炎、盂唇撕裂、肩峰下挤压综合征等进行关节镜手术，效果也很好。
关节镜手术的优点
（1）关节镜是一种微创手术，手术器械精细。通过医生精细的操作，能够将有生理功能的组织结构完好保留，将关节创伤限制在最小程度。
（2）通过关节镜可以动态观察关节内的病变，如将关节切开以后反而无法发现病变原因。目前，不少关节疾病是在有了关节镜以后，才被医学界认识的。
（3）手术后皮肤疤痕小，术后疼痛也相对比较轻，卧床及住院时间短。
（4）术后能够较快恢复关节的功能，较早下地活动，使关节手术后的一些并发症得以减少，如关节粘连、肌肉萎缩、静脉炎和血栓、伤口感染等。
关节镜手术可能的并发症
关节积液和积血，短期的关节肿胀，是关节镜手术后极为常见的现象，可以放置塑料引流管，以减少发生这种并发症的机会，但仍然不能完全避免。有些人要通过关节穿刺抽吸积液，才能最后解决。
感染是每一个外科手术都可能发生的并发症，为了减少感染的机会，一般术后要常规使用抗生素3天。
通讯作者：王阔凤
【摘要】 目的 探讨膝关节镜手术的护理配合。方法 总结32例膝关节镜手术操作的经验及教训。结果 32例膝关节镜手术疗效满意，术后无1例并发症及伤口感染。结论 膝关节镜手术需要手术护士熟练掌握仪器设备的性能及操作步骤，准确细致的护理配合是手术成功的保障。
【关键词】 膝关节； 关节镜； 配合； 器械保养
膝关节镜手术是一种比较安全的微创手术，此技术既需要医生有精湛的医疗技术，也需要手术护士熟练仪器设备的性能及操作步骤，准确细致的护理配合是手术成功的保障。膝关节镜手术具有创伤小、疼痛轻、并发症少、住院天数少、效果肯定的优势，在患者情况允许下，还可以让患者在电视屏幕上看到自己的手术片段，以消除其紧张情绪，增强安全感，让其更好地密切配合，且越来越被老百姓所接受。本院2009年1月～2010年12月成功运用关节镜完成膝关节手术32例，取得满意疗效，现将手术配合及护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组32例，男24例，女8例，年龄14～73岁，其中半月板损伤2例，退行性骨关节炎手术15例，膝化脓性关节炎手术8例，前交叉韧带重建术2例，膝关节腔清理术5例，术后无1例并发症及伤口感染。
2 术前心理护理
膝关节病患者病程长，工作、学习、日常生活或多或少受到影响，故患者均有不同程度的心理问题，再者关节镜是项新技术，患者对手术存有怀疑、恐惧心理，巡回护士应于手术前1 d到病房访视患者，认真查阅病历，了解患者的身体状况，有无过敏史，病毒谱和各种化验单结果有无异常，重点做好患者的心理护理，向患者介绍关节镜的优点及介绍同种疾病患者术后健康状况，术中需注意的有关事项，消除患者紧张、恐惧心理，使其以良好的精神状态接受手术。
3 仪器、用物准备
术前1 d检查仪器是否处于功能状态，将监视器、摄像机、冷光源、电动刨削打磨器推置于手术间的适当位置，通常将关节镜仪器放于患肢对侧，电动刨削打磨器的脚踏放于术者同侧，并检查其性能，确保功能状态良好。常规器械加膝关节镜器械1套，采用高压蒸气灭菌法，关节镜、光导纤维、电动刨削打磨器用低温等离子消好毒备用。脑科专用手术粘贴巾（45 cm×45 cm）3块，电动气压止血带、气囊止血带、绷带自粘弹力绷带1～2卷，0.9%氯化钠溶液（3000 ml）2～3袋，无菌镜套1个。
4 术中配合
4.1 术前准备 洗手护士带齐病历、X片、CT片、术中用药等，将患者安全接至手术室，巡回护士仔细核对患者及手术部位，将患侧上肢外展建立静脉通道，可保证术中输液通畅，也可避免术中加药时影响主刀者看电视，健侧上肢测血压，协助麻醉医师，一般采用硬膜外连续阻滞，完毕后采取平卧位，在患侧大腿根部绑上电动气囊止血带，缠绕松紧适宜，以1指为宜，平整无皱折［1］，捆扎时间为1 h，一般不超过1.5 h，下肢压力通常为60 kPa，如需再次捆扎，间隔时间为5～10 min，患侧屈膝90°置于腿架上，便于术者变换关节位置，做各个方位的检查和治疗。
4.2 消毒准备 按下肢手术常规消毒铺巾，将脑科专用手术粘贴巾贴于手术野及膝关节下的无菌单上，以保持手术台面干燥。正确连接仪器设备：在患者健侧放置关节镜系统，连接线用保护套隔离，连接好摄像头、光源、手柄连接线，将光源调至合适的亮度，将TPS操作平台调为“往转复”，速度一般为1500～3000 r/min，将刨削器脚控板置于术者易踩位置。在患侧放置压力冲洗泵，悬挂冲洗液，保持适宜压力，液面距手术部位约1 m左右［2］，连接冲洗液，将引流管置于患侧的桶内，接好吸引器。
4.3 肢体固定 将患者抬高45°，持续1～2 min，用驱血带从远心端向近心端缠绕，直到大腿根部，驱血完毕以后，给气囊止血带充气，并记录缠绕时间。
4.4 手术流程 用11号刀片在膝前内下，前外下切开皮肤，用trcar穿刺，置入关节镜镜头及操作器械，用灭菌0.9%氯化钠溶液膨胀关节腔［3］，开始手术。此时关掉手术无影灯，必要时拉上窗帘，保证电视屏幕清晰。在进行常规镜内检查及手术操作时，洗手护士认真主动配合手术，并注意动作轻柔，避免损伤器械。巡回护士术中注意观察冲洗液，防止空气进入影响视野。严密观察病情变化，并及时处理。术毕，保留标本送检，整理用物，协助术者进行加压包扎，放松止血带。携带好患者的随身物品，由巡回护士、麻醉医师、手术医师共同将患者送回病房。
4.5 严格执行无菌操作 术中严格执行无菌操作，骨科手术为无菌手术，巡回护士应督促所有参加手术的医护人员严格遵守无菌操作原则［4］。术前必须准备好相关的器械，器械的消毒也非常重要，如果消毒不当将会造成设备的毁损。灭菌不彻底，导致关节内感染，因此，对关节镜及器械的消毒方法要十分清楚。器械的传递及无菌单的铺法都应严格执行无菌操作，这是避免术后出现感染并发症的重要环节。
5 器械设备保养
关节镜器械属贵重精密器械，需专人保管，专人使用，定位放置，将所有的定购资料严格建档保存，建立使用登记本，记录使用时间、使用人员、仪器运转及维修情况。为了提高仪器的使用率、完好率，降低故障率［5］，操作者要熟练掌握有关仪器的性能和用法，严格按操作规程执行。房间要有安全的地线装置和专用线路，防止电源和高频干扰，每次用完以后，彻底清洗，并接吸引器吸净各种管道内水分，在查对无误确保性能良好的情况下擦干、上油并放入专用盒内备用［6］。仪器使用和非使用期间都应保持锐利，防潮、防湿、防尘、防锈、防腐蚀、防易燃易爆物品，各种镜面包括摄像镜头，禁用任何粗糙东西清洗，以免破坏镜面。同时用试镜纸清洁，关节镜镜头使用期间不能用力过猛，以防镜杆扭曲错位［7］，光缆纤维线盘绕直径不能≤5 cm，更不能打折成角。
6 术后访视
术后1～2 d由巡回护士到病房探视患者，态度热情、诚恳，了解患者术后恢复情况，请患者及家属对手术室工作提出宝贵意见。重申关节镜手术的优点，让患者树立战胜疾病的信心，早日恢复健康。
参 考 文 献
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［4］ 刘萍,杨海虹.膝关节手术的护理配合.天津护理,2005,26（6）:658.
［5］ 朱淑容,胡素芬.关节镜下前交叉韧带重建术19例的围手术期护理.中国医药导报,2008,5（11）:146-147.
［6］ 高云,赵方方.经关节镜膝关节手术的配合.中国现代医生,2008,46（23）:68.
[关键词] 膝关节;关节镜;配合;器械保养
[中图分类号] R473 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-163-02
关节镜手术是近年来发展起来的高新技术,它具有安全性好、皮肤损伤小、不损伤半月板和交叉韧带、康复快和术后痛苦少等优点,已成为目前治疗膝关节疾病的主要方法。本院2009年3～10月成功运用关节镜完成膝关节手术10例,取得满意疗效,现将手术配合及护理体会介绍如下:
1 一般资料
本组10例,男6例,女4例,年龄38～62岁,其中半月板损伤4例,膝关节滑膜炎4例,膝关节检查术2例。
2 术前准备
膝关节病患者病程长,工作、学习、日常生活或多或少受到影响,故患者均有不同程度的心理问题。再者关节镜是一项新技术,患者对手术存在怀疑、恐惧心理,巡回护士应于手术前1 d到病房访视患者,认真查阅病历,了解患者的身体状况,有无过敏史,病毒谱和各种化验单结果有无异常,重点做好患者的心理护理,向患者介绍关节镜手术的优点,术中需注意的有关事项,消除患者紧张、恐惧心理,使其以良好的精神状态进行手术。
3 仪器用物准备
术前1 d检查仪器是否处于功能状态,将监视器、摄像机、冷光源、电动刨削打磨器推置于手术间的适当位置,通常将关节镜仪器放于患肢对侧,电动刨削打磨器的脚踏放于术者同侧,并检查其性能,确保功能状态良好。常规器械加膝关节镜器械1套,采用高压蒸汽灭菌法,关节镜、光导纤维、电动刨削打磨器用低温等离子消好毒备用。脑科专用手术粘贴巾(45 cm×45 cm)3块,电动气压止血带,气囊止血带,绷带,自粘弹力绷带1～2卷,0.9%氯化钠溶液(3 000 ml)2～3袋,无菌镜套1个。
4 术中配合
4.1 术前准备
洗手护士带齐病历、X片、CT片、术中用药等,将患者安全接至手术室,巡回护士仔细核对患者及手术部位,建立1条有效的静脉通路,保证术中液体通畅,协助麻醉医师,一般采用硬脊膜外连续阻滞,完毕,采取平卧位,在患侧大腿根部绑上电动气囊止血带,缠绕松紧适宜以1指为宜,平整无皱折,捆扎时间为1 h,一般不超过1.5 h,如再次需要捆扎2次间隔时间为5～10 min。患侧置一截石位腿架,患肢屈膝90°置于腿架上,便于术者变换关节位置,做各个方位的检查和治疗。
4.2 消毒准备
按下肢手术常规消毒铺巾,将脑科专用手术粘贴巾贴于手术野,及膝关节下的无菌单上,以保持手术台面干燥。正确连接仪器设备:在患者健侧放置关节镜系统,连接线用保护套隔离,连接好摄像头、光源、手柄连接线,将光源调至合适的亮度,将TPS操作平台调为“往转复”,速度一般为1 500～3 000 r/min,将刨削器脚控板置于术者易踩位置。在患侧放置压力冲洗泵,悬挂冲洗液,连接冲洗管,将引流管置于患侧的桶内好,接好吸引器。
4.3 肢体固定
将患肢抬高45°,持续1～2 min,用驱血带从远心端向近心端缠绕,直到大腿根部,驱血完毕以后,给气囊止血带充气,并记录缠绕时间。
4.4 手术流程
用11号刀片在膝前内下、前外下切开皮肤,用trcar穿刺,置入关节镜镜头及操作器械,用灭菌0.9%NaCl溶液膨胀关节腔[1],开始手术。此时关掉手术无影灯,必要时拉上窗帘,保证电视屏幕清晰。在进行常规镜内检查及手术操作时,洗手护士认真、主动配合手术,并注意动作轻柔,避免损伤器械。巡回护士术中注意观察冲洗液,防止空气进入影响视野。严密观察病情变化,并及时处理。术毕,保留标本送检,整理用物,协助术者进行加压包扎,放松止血带。携带好患者的随身物品,由巡回护士、麻醉医师、手术医师共同将患者送回病房。
4.5 注意无菌
术中严格执行无菌操作,骨科手术为无菌手术,巡回护士应督促所有参加手术的医护人员严格遵守无菌操作原则[2]。术前必须准备好相关的器械,器械的消毒也非常重要,如果消毒不当将会造成设备的毁损。灭菌不彻底,将会导致关节内感染。因此对关节镜及专用器械的消毒方法要十分清楚。器械的传递及无菌单的铺法都应严格执行无菌操作,这是避免术后出现感染并发症的重要环节。
5 器械设备保养
关节镜器械属贵重精密器械,需专人保管、专人使用、定位放置,将所有的定购资料严格建档保存,建立使用登记本,记录使用时间、使用人员、仪器运转及维修情况,为了提高仪器的使用率、完好率,降低故障率[3],操作者要熟练掌握有关仪器的性能和用法,严格按操作规程执行。房间要有安全的地线装置并有专用线路,防止电源和高频干扰,每次用完以后,彻底清洗,并接吸引器吸净各种管道内水分,在查对无误确保性能良好的情况下擦干、上油并放入专用盒内备用[4]。仪器使用和非使用期间都应保持锐利,防潮、防湿、防尘、防锈、防腐蚀、防曝晒、防易燃易爆物品,各种镜面包括摄像镜头,禁用任何粗糙东西清洗,以免破坏镜面。同时用试镜纸清洁,关节镜镜头使用期间不能用力过猛,以防镜杆扭曲错位[5]。
6 术后访视
术后1～2 d由巡回护士到病房探视患者,态度热情,诚恳,了解患者术后恢复情况,请患者及家属对手术室工作提出宝贵意见。重申关节镜手术的优点,让患者树立战胜疾病的信心,早日恢复健康。
[参考文献]
[1]刘玉杰,王岩,王立德.实用关节镜手术学[M].北京:人民军医出版社,2006:415-417.
[2]刘萍,杨海虹.膝关节镜手术的护理配合[J].天津护理,2005,26(6):658.
[3]朱淑容,胡素芬.关节镜下前交叉韧带重建术19例的围手术期护理[J].中国医药导报,2008,5(11):146-147.
[4]高云,赵方方.经关节镜膝关节手术的配合[J].中国现代医生,2008,46(23):68.
【关键词】 膝关节；关节镜；手术配合；器械保养
膝关节镜是一种对膝关节进行探查治疗的微创手术方法，为一些不明原因的膝关节疼痛明确诊断并在镜下施行治疗，具有伤口小、损伤轻、诊断明确、恢复快、并发症少等优点。本院2004～2005年在膝关节镜下治疗膝关节病72例，取得满意疗效，现将手术配合体会总结如下。
1 临床资料
本组72例，男50例，女22例；年龄21～67岁。其中膝关节滑膜炎8例，关节内游离体13例，半月板损伤24例，骨性关节炎17例，类风湿性关节炎10例。
2 术前准备
手术前1天巡回护士到病房探视病人，了解病人状况做好心理疏导，向病人介绍手术环境、手术体位、麻醉方法、检查手术部位及皮肤准备，指导病人进行体位的适应性训练，告知病人如何与医务人员配合，消除紧张情绪，缓解术前不安心理，了解医生对手术的特殊要求，以便于工作采取相应的措施。
3 器械准备
3.1 仪器准备 术前1天检查仪器是否处于功能状态，将监视器、摄像机、冷光源、电动刨削打磨器推置于手术间的适当位置，通常将关节炎镜仪器放于术者对侧，电动刨削打磨器的脚踏放于术者同侧，并检查其性能，确保功能状态良好［1］。常规器械加膝关节镜器械一套，采用高压灭菌法，关节镜、光导纤维、摄像头、电动刨削打磨器送环氧乙烷气体灭菌。
3.2 用物准备 脑科专用手术粘贴巾(45×45)3块，电动气压止血带，气囊止血带，绷带，自粘弹力绷带1～2卷，0.9%氯化钠(3000ml)2～3袋。
4 手术配合
(1)病人入室后，常规查对，核对正确无误后，建立静脉通道，留置于患肢同侧的上肢。协助麻醉医生麻醉，一般采用硬脊膜外连续阻滞麻醉，麻醉完毕后病人取平卧位，输液上肢外展，同时固定对侧上下肢。
(2)安装下肢止血带，止血带绑在大腿上1/3处，缠绕松紧适宜以一指为宜，平整无皱折［2］，时间为1h，一般不超过1.5h，如再次需要2次间隔时间为5～10min［3］。
(3)准备灌洗液，保持适宜压力，液面距手术部位约为1m左右［4］。
(4)按下肢手术常规消毒铺巾后，将脑科专用手术粘贴巾贴于手术野，及膝关节下的无菌单上，然后将导水管自然下垂，置于收集桶内，将摄像头、电动刨削器、光导纤维分别与各自主机相连，并接通电源。驱血完毕以后，给气囊止血带充气，并及时打开灌洗调节夹，连接负压吸引器，当术者置入关节镜及操作器械时，关掉手术无影灯，手术过程中及时补充0.9%氯化钠，保持灌洗持续进行，使用止血带时，病人会感到下肢麻木、酸痛、烦躁，密切观察病人情况，每15～30min检查止血带的压力指数及时间，并及时提醒术者，手术结束后松止血带前，用自粘弹力绷带加压包扎，松紧适宜，过松容易引起关节腔积血积液，过紧影响末梢血液循环。
5 护理要点
(1)术前向病人介绍关节镜手术的优点减轻病人心理压力，取得病人的积极配合。(2)膝关节镜手术无菌要求严格，使用脑科专用手术粘贴巾，能保持手术野的干燥，避免灌洗液渗湿敷料而导致术后感染，有效提高手术室的护理质量。(3)气囊止血带应绑在大腿脚1/3处，特别是较肥胖的病人止血效果好。(4)灌洗液要保持适宜的压力，压力过小，气泡进入关节腔，影响术者视野。(5)自粘弹力绷带加压包扎后才能松止血带，否则容易引起关节腔积血积液。(6)膝关节镜手术操作较为复杂，要求配合护士应熟练掌握关节镜器械的使用及手术配合的各个环节，术前器械准备齐全，术中配合密切，膝关节镜器械属贵重精密仪器，需专管专用，定点放置，建档保存，建立登记本，定期实行仪器的维护［5］。仪器使用和非使用期间都应保持锐利，防潮，防湿，防晒，防易爆易燃物品，特别是光导纤维，盘绕直径不能小于10cm，更不能成角折叠，镜头用擦镜纸轻擦，不能用沾油渍的布类擦拭，冷光源在使用期间必须打开风扇，保持良好散热。
【参考文献】
1 王凤娟，陈翠玲，林翠红.关节镜手术配合.现代临床医学生物工程学杂志，2004，10(5)：349.
2 杨旭耀，刘占芬，白洁.膝关节镜的手术配合.中国局解手术学杂志，2002，11(4)：396-397.
3 魏革，刘苏君.手术室护理学.北京：人民卫生出版社，2002，98-102.
4 廖燕来.关节镜手术配合.护理研究，2003，17(1)：83.
