摘要：目的：探讨肿瘤患者伤口的疑难病分析在专科小组学习中的作用。方法：成立伤口专科小组，每季度完成各自科室的伤口病例收集，针对伤口愈合的疑难点，其处理程序按时间顺序做出幻灯片进行探讨；探讨后现场反馈，并将相关薄弱的知识点进一步行理论授课和实践指导，1年后年终反馈学习效果。结果：伤口小组成员对疑难病例讨论的学习方式满意度、收获率均有提高，对伤口的认识、处理步骤和方法更有循证依据。结论：组织伤口专科小组成员定期疑难病例分析，提高护理人员对伤口的正确认识和处理，促进愈合。
关键词 ：肿瘤患者；疑难病例；伤口愈合；专科小组
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.048
肿瘤患者是一个特殊群体，为了提高患者的生活质量，减少平均住院日，给患者提供高效安全的伤口护理，对其进行规范系统的预测、评估、处理和记录，是成立伤口专科小组的目标所在。肿瘤患者的伤口因病情进展，基础营养差，其处理过程耗时长，患者生活质量受到不同程度的影响，这就给专科伤口小组成员提出更大的挑战。为此，我伤口专科小组在伤口理论学习的基础上，每季度进行1次肿瘤患者伤口疑难病例讨论，使小组成员在理论和实践能力上得到迅速提高。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2011年6月~2012年6月我肿瘤中心组建伤口专科小组，共讨论疑难病例12例，男6例，女6例。年龄12~70岁。Ⅳ期压疮2例，Ⅲ期压疮2例，Ⅱ期压疮1例，皮炎伤口3例，瘤性伤口4例。开展相关授课10次，小组成员16名，性别均为女性，年龄26~37岁。学历：本科12人，专科4人。职称：主管4人，护师5人，护士7人。肿瘤内科11人，外科4人，重症ICU 1人。
1.2方法
1.2.1收集资料小组成员均为相关科室骨干，通过初期的伤口理论培训，运用伤口的测量标准对各自病区内发生的伤口问题，按照类别、处理程序和换药时间顺序拍下照片，每次照片要求角度一致（首先要获得患者的同意）。同时收集患者发生伤口问题时的一般情况、治疗方案、护理问题及相应措施，提出疑难点。以上的资料收集限于压疮Ⅲ期或以上病例、复杂肿瘤伤口、严重渗出放射性皮炎伤口等。疑难病例讨论根据肿瘤患者伤口情况定期组织（每季度1次）会诊，这些疑难病例中没有愈合或是愈合效果差的将参加疑难病例讨论。
1.2.2制作幻灯片将收集的资料按照患者病情介绍；伤口发生的时间、评估、护理期间伤口的变化；使用的护理工具；其愈合情况全部按照时间排序，将之前收集的照片附上相应的文字说明；最后提出护理中的疑难点供大家讨论，并将上述内容制成幻灯片。小组成员将幻灯片（每人1个病例，特殊的可有多个）上交到小组组长（护理管理者）整理，之后试讲20 min，由组长从小组成员所有病例中挑选出值得探讨的内容和有学习价值的病案分析（一般3~4个案例），并对幻灯片制作提出相应的修改意见。
1.2.3讨论前准备将确定后的案例以文字形式将其病情介绍、伤口分类及伤口处理中遇到的疑难点发送到每个成员手中，目的是熟悉病情，让专科成员有时间搜索文献查阅相关资料，备讨论时提出建设性意见和疑惑。
1.2.4讨论学习讨论的成员除了专科小组成员之外，再邀请有经验的相关伤口管理者、造口师、营养师等参加，讨论前由小组成员先提出护理中的疑难点，讲出自己的想法和观点，然后大家分别从肿瘤患者的伤口特点、营养支持、疾病状态及进展展开讨论，每个专科小组成员均有自由发言权，大家以圆桌形式相互探讨，提出交流意见和建议，并将疑难知识点和操作难点收集汇总，作为此次讨论的延伸学习内容，并以此内容安排下次的理论授课。
1.3评价指标评价伤口专科小组成员综合考试成绩。≥60分为达标，＜60分为不达标。对小组成员发放培训模式的评价问卷，发放16份，均有效回收，回收率100%。具体内容包括：（1）资料的收集。每培训3个月完成1次，根据培训计划，告知伤口病例收集标准，伤口照片收集规范，将伤口病例的文字内容和照片内容以电子文档形式发给伤口小组公共邮箱。（2）伤口护理流程报告。每培训3个月完成1次，要求每人运用护理流程的方法结合伤口评估与测量技术收集典型伤口资料写个案护理报告，用PPT形式报告20 min。（3）疑难伤口讨论。每人每季度在疑难病例讨论中要发表自己对伤口治疗的相关循证依据，要求能将伤口的延伸知识与实际操作相结合。（4）理论考试。根据培训内容确定理论考试试题和评分标准，满分为100分。半年考1次。（5）操作考核。根据培训内容制定操作考核内容和评分标准，满分100分。半年考一次。
1.4统计学处理采用统计描述方法。
2结果（表1）
3讨论
3.1规范收集伤口资料，提高对伤口的正确认识和处理通过定期的学习交流统一伤口收集的标准流程和方法，在病例分享中，展示的病例不会因为操作规范和流程的混乱而影响分析和判断。大家在通过处理伤口中的使用方法和结果对照，提出更合理的处理流程，每次的学习对成员更是一种经验的交流，通过学习讨论、定期开展小组学习，有助于专科成员的伤口护理理念得以更新，相关理论知识和技术水平得以提升，减少了独自摸索复杂伤口处理的学习过程。
3.2锻炼疑难点分析能力，提高科研水平在每次的病例分析讨论中，各层级学员们通过对自己处理的病例讲解，能条理性的整理自己对疑难点的观察要点，通过查阅文献增加分析能力，将自己的工作变成成果展示出来本着循证护理的理念逐步开展工作［2］。通过交流更能互补不足之处和学习彼此优势，学到书本之外的经验，同时，多次的学习讨论中，头脑风暴也能激发大家对科研的创作灵感，将积累的经验转变成课题，将激发的灵感运用到实践，这种良性循环有利于专科小组工作的持续改进，也为以后的工作提供了循证依据。专科成员通过这样的培训后，使其对专科发展动向有一定的了解，在处理专科护理问题时比以往更有经验和水平大大提高了专科护理质量。
3.3激发护理工作积极性，成就感倍增在专科小组成员工作中表现出来的规范性和专业性受到广大患者的认同，这种认同感让护士倍感成就，从内激发工作的能动性，同时也能在工作岗位上做好表率，影响护理团队对专科学习的兴趣。通过这种方式调动护士的积极性和创造性更能发挥专科护士的内在潜能，使表现好的护士保持积极的工作态度，更重要的是在这个过程中为小组成员提供了展示才华的舞台，护理专业的技能范围得以拓展，专业服务也会提高患者的满意度［3］。
3.4为定向培养专科护士打下基础通过小组成员的理论更新、规范诊疗、操作演示等促使其他护理人员伤口护理知识和水平的提高，使护理人员从对伤口造口患者“不会护理、怕护理”到“会护理、愿护理”，增加了护理人员的主观能动性［4］。
总之，在临床工作趋向专业化的今天，培养专科护士和如何培养专科护士成为当今护理的热门话题，在某种深度上，护士的职能也走向更专业化，护理学科的知识，技术向更先进，复杂高级发展。疑难病例分析这种类型的专科小组学习，可以从优秀护理人员中更能发掘具有培养潜质的专科成员，作为骨干重点培养，成为一个全科的肿瘤专科护士。
参考文献
［1］蒋琪霞，李晓华，刘云.伤口护理专科培训方法及其效果评价［J］.中华护理杂志，2009，44（8）：732-734.
［2］王成芳.临床伤口压疮护理管理模式及其效果探讨［J］.中国民康医学，2013，25（14）：123-124.
［3］朱小妹， 湛永毅， 陈玉盘.建立造口伤口小组提高专科护理质量［J］.当代护士，2012（10）：183-184.
［4］古金燕，吴妙莉，彭小燕.伤口专科护理小组在压疮护理管理中的作用［J］.临床医学工程，2013，20（12）：1571-1572.
护理病例讨论是运用语言、书面、音像、画面等媒体手段，展现病人病情的客观资料，让临床护士和学生通过自己对案例的阅读和分析，在群体中共同讨论，结合自己的实践经验和理论知识，提供学习或指导寻求解决病人实际问题方案的护理活动[1]。护理病例讨论能够促使护理工作质量及护理人员业务水平的提高， 促使护理人员解决疑难问题能力的提高，促使护理人员知识面的拓展。本科室自2007年来，坚持每季度一次的护理病例讨论（危重症、疑难、新开展的技术或死亡），取得了良好的效果。
1 临床护理病例的讨论方法
1.1 建立护理病例讨论制度，提高护理人员认识，统一护理人员思想
护理病例讨论要求每季度至少1次，护士长在工作中遇到特殊病例随时组织讨论。护士长及全体护士要统一思想，充分认识到护理病例讨论工作的重要性。护士长要引导护士转变护理理念，教育护士运用科学的护理程序对病人实施全方位护理， 使护士充分认识到护理病例讨论是最经常、最主要的护理活动之一。通过护理病例讨论，不仅能了解护士是否掌握了相关护理问题及措施，同时还可以检测责任护士解决病人护理问题的能力。
1.2 病例讨论的组织与准备工作
1.2.1 选择合适病例
护理病例讨论应选择科室危重、疑难病例，新开展的技术或死亡病例等进行护理讨论。
1.2.2.主持人收集资料
主持人一般由护士长或高年资护师主持，主持人员应仔细阅读病例，认真查看医疗护理文书，深入病房与病人及家属交流，了解病人的病情，护理措施的落实，目前存在的护理问题并做护理体检以获得第一手资料；主持人将有关资料加以整理做出书面或多媒体资料，事先发给参加讨论的护士做好准备。同时复习与此次讨论相关的知识，使主持人在主持讨论时语言流畅，提问重点突出并能发现问题指出不足。
1.2.3 护理病例讨论步骤
1.2.3.1 主持人汇报病例情况
主持人汇报有关病情、诊断、治疗、护理措施、文书书写等方面的问题并提出分析意见，提出需要解决的问题。
1.2.3.2 参加人员充分发表意见并进行讨论
一般参加人员就主持人提出的问题展开讨论，大家畅所欲言，相互补充。护理病例讨论时抓住重点。比如讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平；比如讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力；病例讨论应做好记录，讨论资料保存，作为质控考核内容。
1.2.3.3 主持人总结
讨论结束后由主持人进行总结相关问题及措施，护理过程中经验教训。要求重点突出，符合病情。同时提出一些与疾病相关的知识：病因、发病机理、临床表现，所用药物的用药途径、剂量、药理作用等及一些与本病例相关的新知识并进行讲解，通过提问可以提高护士的理论水平，充实和更新知识。结合病例讨论主题介绍有关新知识、新理论，可提高护士的理论水平。
2 体会
2.1 护士长是医院基层科室护理工作的领导者和管理者，在完成病房管理中起着重要作用。护理病例讨论是临床护理教学中必不可少的内容，是护士长对护理工作进行指导，解决护理疑难问题，提高护理质量的有效方法。护士长在护理病例讨论中要充分发挥其主观能动作用，科学、有序、合理地安排护理病例讨论，将极大地提高护理病例讨论质量及重危患者的护理质量。通过护理病例讨论可随时发现问题，纠正不足，提高护士整体护理工作的能力和护理的质量。
2.2 护理病例讨论调动了护士学习的积极性，有利于护理业务水平的提高。同时提高了收集病人资料的质量，规范了护理病历的书写。
2.3 通过护理病例讨论及时纠正了整体护理过程中的偏差，培养了各级护理人员的能力和业务水平，增强了护士自信、自强、自主的精神和为护理事业献身的热情，巩固了护士热爱护理事业的专业思想，稳定了护理队伍。
2.4 通过护理病例讨论加强了护患之间的交流沟通，密切了护患关系，护理措施得到了较好的落实，患者的满意度不断提高。
参考文献：
[1] 杨益，张秀华。临床护理病例讨的内涵质量的重视与实践[J].新疆医科大学学报.2008.4.31（7）
【关键词】肺栓塞；整体护理
【中国分类号】R473
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8517（2013）11-0160-02
肺动脉栓塞是一种危害极大的常见病，其临床表现可从无症状到突然死亡，病死率高达20%～30%。临床医师尤其是急诊医师已充分认识其危险性并保持对疑诊病例的高度重视，特别是具有肺栓塞高危因素的患者，一旦出现类似肺栓塞的症状，即应想到肺栓塞的可能，立即予相关检查、治疗及护理。本文回顾性分析我科自2006年1月至2012年11月38例疑诊急性肺栓塞患者的护理资料，为在今后的临床护理工作中提供更优质的整体护理方案。
1资料
1.1一般资料2006年1月至2012年11月在我院就诊的疑诊急性肺栓塞患者38例，其中男性25例，女性13例，年龄22～88岁，平均53.6岁。以上患者临床表现、体征及心电图、x线胸片、D-二聚体检测结果等均符合疑诊标准。根据患者临床表现等制定护理计划，实施整体护理。
2护理措施
2.1一般护理
2.1.1避免刺激因素，提供安静舒适、空气洁净的环境，合适的温度湿度，保持病室空气新鲜，每日病室内通风1～2次，每次15～30min。
2.1.2饮食宜进蛋白质、维生素、纤维素含量高的软质，禁食硬辣等刺激性食物，少食用油腻、高胆固醇的食物，保持大便通畅。如可予患者鱼片粥，苦瓜排骨汤，芹菜胡萝卜炒肉，黄瓜炒木耳等。
2.1.3嘱患者卧床休息，减少活动，协助生活所需。特别是肢体肿胀、疼痛的患者，应高度警惕，嘱其绝对卧床，护士应做好皮肤护理，定时协助翻身。呼吸困难及胸痛患者可予半卧位休息，遵医嘱予氧气吸入。
2.2心理护理急性肺动脉栓塞，其发病快，且病情较为严重，伴有不同程度胸痛、呼吸困难、濒死感等不舒适的感觉。患者会产生烦躁、焦虑和恐惧的心理。
2.2.1加强巡视，多与患者沟通，运用“七情内伤”中医理论向患者说明情绪对疾病的影响，鼓励患者表达自己的感受，减少其焦虑恐惧的心理。
2.2.2耐心向患者解释疾病的相关知识，用药情况及自我观察的要点，鼓励患者战胜疾病的信心。
2.2.3指导患者在疼痛时使用放松疗法，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。当患者感疼痛不能耐受时，应立即报告医师，并遵医嘱予药物治疗。
3病情观察
患者如表现有胸痛、胸闷、气促、呼吸困难、咯血、晕厥、全身出冷汗、严重的低氧血症时病情与急性肺栓塞极相似。
3.1遵医嘱将患者置于监护病房，并予上24小时心电监护，严密观察患者心率、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，并做好记录。
3.2护士应充分了解肺栓塞的高危因素，并能识别高危人群，对病情做出准确判断。如肢体肿胀、疼痛的患者，应注意观察其肿胀程度、肤温及动脉搏动等，测量并记录范围，比较前后有无扩展、加重。对于呼吸困难及胸痛的患者，一旦发现患者出现呼吸困难加重，胸痛加剧，发绀，烦躁不安，应立即通知医师，及时处理。
3.3积极配合医师进行辅助检查，以尽早对疑诊病例确诊。肺动脉造影是肺栓塞诊断的“金标准”，但检查的死亡机率接近1%，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性。检查前应准备各种急救药品、溶栓药物、止血药、除颤器、插管包、简易呼吸器、微量泵、套管针、三通管、注射器等，建立两条以上的静脉通道，一条给药，另一条作为备用。转运患者时应使用平车，搬动时要轻、慢，尽量减少患者自主活动。检查时要严密观察患者神志及心电监护仪上各项参数，遵医嘱给药，并做好记录。造影过程中如出现不良反应或病情变化，必要时立即终止检查，就地抢救。经造影确诊后如需紧急溶栓时，应及时与病房取得联系。
3.4经确诊溶栓后患者应绝对卧床休息，一般需3周。护士应密切观察患者病情变化，如有无胸痛、咳嗽、咯血、气紧加重等症状，预防新的血栓栓塞；下肢深静脉血栓性静脉炎的患者，要密切观察双下肢有无疼痛、乏力、肿胀等变化，防止栓子脱落再次引发栓塞。观察患者是否有出血倾向，如有无牙龈出血、皮下出血点、皮肤瘀斑、鼻衄、血尿、黑便等，尽量减少穿刺操作，对穿刺点要延长按压时间。
4结果
38例患者经CT肺动脉造影确诊急性肺栓塞32例，其中大面积肺栓塞12例，治疗护理后30例治愈，一例病情好转后自动出院，一例因其基础病较多并同发多脏器衰竭，肺栓塞控制后因多脏器衰竭死亡。
5小结
为了延长癌症病人的生命，减轻痛苦，了解病人的心理护理非常重要。不同的心理状态对临床的治疗护理、疾病的转归均有重要的影响。笔者对2004年2月-2007年7月收治的164例肿瘤患者，通过临床观察，对其心理活动进行分析和分型护理，改善和调动了病人的精神状态。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组164例，男92例，女72例，平均年龄68岁，其中食道癌19例，肝癌46例，肠癌12例，膀胱癌6例，淋巴系统肿癌10例，肺癌56例，乳腺癌10例，宫颈癌5例。
1.2 分型 本组病例住院时间5-11个月，病程较长，由于病人的个体差异、经济状况、文化程度等多方面原因，出现多种不良的心理反应，初步分为：紧张恐惧型36例，忧郁多疑型39例，悲观绝望型30例，求治心切型59例。
2 不良的心理状态分析及施护
2.1 紧张恐惧型 得了癌症就等于判了死刑，人人都谈癌色变，对可疑肿瘤的病人，从检查到确诊阶段，更是惧怕肿瘤诊断，心理上承受巨大压力，主观上出现紧张和不愉快的期待情绪，临床上表现愁眉紧锁，坐立不安，难以入睡，恶梦或易惊。
护士在护理此类病人时，要实行保护性医疗措施，但对家属要实事求是地说明病情，对探视的家属亲朋等应根据需要，在探视前，把病人情况扼要地向探视者介绍，以免因不了解病情，在谈话中给病人以不良刺激。护士要主动了解病人的生活习惯、心理特征、性格及个人爱好等，帮助病人建立病友之间的关系，多接近病人。
2.2 忧郁多疑型 多见于知识分子、干部及性格内向的患者。确诊肿瘤对病人是个沉重打击，病人常忧郁多疑，异常敏感，某处不适，就怀疑肿瘤转移，对别人的好言相劝，半信半疑，甚至误解、猜疑。有些病人自己翻一些医药书，一知半解，似懂非懂，盲目对号。
对此类患者，要尽量缩短护患距离，密切护患关系，不厌其烦地与患者进行推心置腹的交谈，向病人介绍病情要谨慎中肯，不能简单化或搪塞了事，使病人产生怀疑。讲有利于调动病人积极性的情况，以免病人在精神上受到不必要的刺激，以科学方法解释癌症，说明精神与治疗的关系，通过安慰与鼓励，帮助患者树立战胜癌症的信心，协助治疗。
2.3 悲观绝望型 认为生命即将结束而悲痛不已，陷入悲观绝望之中，有的患者绝望之余留恋现在的美好生活，考虑、规划有限的人生，往往不顾病体的虚弱，多做些工作或家务以求得精神上的安慰。临床表现：轻者郁郁寡欢，沉默少言，不愿与人接触，拒绝治疗，重者消极厌世，失去战胜疾病的信心，甚至有轻生的念头。
对此类患者及时给予心理支持，使病人镇静，语言简单明了，处理问题谨慎，用其他患者现身说法，鼓励其树立战胜疾病的信心，克服悲观失望的心理，化验结果有好转时，及时告诉病人，肯定疗效，使之转入充满信心的心理状态。
2.4 求治心切型 对一般人来说难以接受的手术，癌症病人却易接受，往往强烈要求手术，加大药物剂量，增加放射治疗次数等等，病人对手术、化疗、放疗抱有一线希望，治疗初期疗效较好，病情缓解，对治疗充满信心。病情恶化，病人再次出现悲观情绪，对治疗产生怀疑，消极等待生命结束，有的病人经不住折磨，为能解除家属负担而轻生。
对病人进行治疗和护理时，首先向病人解释清楚取得合作，操作时动作轻柔尽量减少病人的恐惧心理，说明手术及各种治疗的重要意义，安抚病人的情绪，指导病人如何配合手术或检查，请疗效显著的病人介绍亲身体会，加强治疗的信心和勇气，取得病人的配合，争取较好的治疗效果。
2.5 弥留病人的心理护理 晚期癌症病人死亡之前都有相当长一段时间的弥留期，身体严重衰竭而神志尚清醒，除了忍受躯体的磨难外还要忍受将与亲人永别的情感痛苦。因为每个人性格特征、生活经历、文化素质、信仰的不同，对死亡的态度亦不一样，医护人员应尊重病人信仰，不对信仰不同的人表示出任何轻蔑态度，对待弥留阶段病人要尽职尽责，这不仅是对病人的人格尊重，也是对家属最大的精神安慰。
护理查房是临床护理工作中的一项既有实践指导意义，又有临床教学意义的护理活动，自1998年以来，我院对如何通过护理查房提高临床护士的业务素质及护理质量做了大量的探索和探讨工作，通过长时间的运行取得了良好的成绩，现将我科近三年进行的134次护理查房作如下综述。
1 一般资料
我科是由普外科和耳鼻喉科两个专业组成，自2004年8月～2007年8月，在护士长和全科护士的共同努力下行护理查房134次，参加人数1264次，其中护生425人，134次护理查房内容为胰腺疾病12例，胆道疾病23例，大隐静脉激光治疗手术6例，喉部疾病8例，鼻部疾病8例，烧伤疾病9例，护理操作技术21次，肝脏疾病7例，各项护理制度13次，耳部疾病11例，胃肠道疾病11例，其它5次，通过护理查房，使护士业务素质和护理质量及专科护理水平不断提高，促进了专科业务的不断发展。
2 形式和方法
护理查房形式不拘一格，由护士长或责任护士根据病人的具体病情，护理技术的要求确定内容和形式，一般每月3～4次，在床旁或护士站进行，时间一般安排在早晨交接班后 ，查房分三种形式。
2.1 以病人为中心的责任制护理查房
根据科内危重疑难，大手术病人的情况针对性选择有临床教学和实践指导意义的病例做查房对象，由护士长指定责任护士作中心发言人，提前2～3天通知全科护士，使大家对所查的内容有所准备，按职称及年资分配病例熟悉内容，由责任护士详细介绍病例，由辅助护士根据病情提出主要的护理问题，制定切实可行的护理措施，必要时护士长提问，对重点问题提出讨论，最后由护士长点评总结以达到提高教学及专科水平的目的。
2.2 以护理技术和制度管理为主要内容的护理查房
熟练的护理技术和严格的管理制度是保证护理工作顺利进行的前提，对某些难度大的护理操作和有关制度，也进行重点内容的护理查房。如：心电监护仪的使用、毒麻急救药品及物品的管理和使用，各专科引流管及气管切开术的护理等，通过多次查房结合临床护理操作，能及时发现问题，解决问题。
3 护理部组织的护理查房
这种查房形式由护理部组织，护士长主管，全院护士参与，选择新开展的疑难大手术，对所选疾病进行全面讲解，尤以护理问题及护理措施为重点，最后由全院参加查房的护士提出疑问，组织查房的科室进行解答，以达到更新知识，提高全院护理质量的目的。
4 体会
4.1 责任护士是护理查房的主要发言人
我科设责任护士2名，定期轮换，护理查房主要由责任护士承担，在134次护理查房中，责任护士发言93次，69.4%，因责任护士是实行8h在班，24h负责制，她们对自己所主管的病人的病情全面了解，能对所提出的护理问题，制定相应的护理措施，掌握护理的全过程，以责任护士为主要发言人的护理查房，做到语言准确，全面，内容充实。通过查房带动了全科护士浓厚的学习风气，提高了全科的护理质量。
4.2 护士长在护理查房中的角色影响
护士长是全科护理工作的具体组织者，在完成科室的护理技术管理和组织管理中起主要作用，护士长的角色影响不仅体现在日常繁杂的各项护理管理中，也体现在护理查房中，护理查房的成功与否与护士长的知识水平和教学管理能力密切相关，护士长专业水平的高低直接关系到科室的护理质量。通过护理查房，只有提出疑难问题，解答疑难问题，才能指导临床护理实践，才能不断提高护理质量。
为了延长癌症病人的生命，减轻痛苦，了解病人的心理护理非常重要。不同的心理状态对临床的治疗护理、疾病的转归均有重要的影响。笔者对2004年2月-2007年7月收治的164例肿瘤患者，通过临床观察，对其心理活动进行分析和分型护理，改善和调动了病人的精神状态。
1临床资料
1.1一般资料本组164例，男92例，女72例，平均年龄68岁，其中食道癌19例，肝癌46例，肠癌12例，膀胱癌6例，淋巴系统肿癌10例，肺癌56例，乳腺癌10例，宫颈癌5例。
1.2分型本组病例住院时间5-11个月，病程较长，由于病人的个体差异、经济状况、文化程度等多方面原因，出现多种不良的心理反应，初步分为：紧张恐惧型36例，忧郁多疑型39例，悲观绝望型30例，求治心切型59例。
2不良的心理状态分析及施护
2.1紧张恐惧型得了癌症就等于判了死刑，人人都谈癌色变，对可疑肿瘤的病人，从检查到确诊阶段，更是惧怕肿瘤诊断，心理上承受巨大压力，主观上出现紧张和不愉快的期待情绪，临床上表现愁眉紧锁，坐立不安，难以入睡，恶梦或易惊。
护士在护理此类病人时，要实行保护性医疗措施，但对家属要实事求是地说明病情，对探视的家属亲朋等应根据需要，在探视前，把病人情况扼要地向探视者介绍，以免因不了解病情，在谈话中给病人以不良刺激。护士要主动了解病人的生活习惯、心理特征、性格及个人爱好等，帮助病人建立病友之间的关系，多接近病人。
2.2忧郁多疑型多见于知识分子、干部及性格内向的患者。确诊肿瘤对病人是个沉重打击，病人常忧郁多疑，异常敏感，某处不适，就怀疑肿瘤转移，对别人的好言相劝，半信半疑，甚至误解、猜疑。有些病人自己翻一些医药书，一知半解，似懂非懂，盲目对号。
对此类患者，要尽量缩短护患距离，密切护患关系，不厌其烦地与患者进行推心置腹的交谈，向病人介绍病情要谨慎中肯，不能简单化或搪塞了事，使病人产生怀疑。讲有利于调动病人积极性的情况，以免病人在精神上受到不必要的刺激，以科学方法解释癌症，说明精神与治疗的关系，通过安慰与鼓励，帮助患者树立战胜癌症的信心，协助治疗。
2.3悲观绝望型认为生命即将结束而悲痛不已，陷入悲观绝望之中，有的患者绝望之余留恋现在的美好生活，考虑、规划有限的人生，往往不顾病体的虚弱，多做些工作或家务以求得精神上的安慰。临床表现：轻者郁郁寡欢，沉默少言，不愿与人接触，拒绝治疗，重者消极厌世，失去战胜疾病的信心，甚至有轻生的念头。
对此类患者及时给予心理支持，使病人镇静，语言简单明了，处理问题谨慎，用其他患者现身说法，鼓励其树立战胜疾病的信心，克服悲观失望的心理，化验结果有好转时，及时告诉病人，肯定疗效，使之转入充满信心的心理状态。
2.4求治心切型对一般人来说难以接受的手术，癌症病人却易接受，往往强烈要求手术，加大药物剂量，增加放射治疗次数等等，病人对手术、化疗、放疗抱有一线希望，治疗初期疗效较好，病情缓解，对治疗充满信心。病情恶化，病人再次出现悲观情绪，对治疗产生怀疑，消极等待生命结束，有的病人经不住折磨，为能解除家属负担而轻生。
对病人进行治疗和护理时，首先向病人解释清楚取得合作，操作时动作轻柔尽量减少病人的恐惧心理，说明手术及各种治疗的重要意义，安抚病人的情绪，指导病人如何配合手术或检查，请疗效显著的病人介绍亲身体会，加强治疗的信心和勇气，取得病人的配合，争取较好的治疗效果。
2.5弥留病人的心理护理晚期癌症病人死亡之前都有相当长一段时间的弥留期，身体严重衰竭而神志尚清醒，除了忍受躯体的磨难外还要忍受将与亲人永别的情感痛苦。因为每个人性格特征、生活经历、文化素质、信仰的不同，对死亡的态度亦不一样，医护人员应尊重病人信仰，不对信仰不同的人表示出任何轻蔑态度，对待弥留阶段病人要尽职尽责，这不仅是对病人的人格尊重，也是对家属最大的精神安慰。
[关键词] 危重患者;护理会诊;护理质量
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(b)-095-01
2009年1~11月我院收治住院患者20 850人,危重、疑难病例1 164例,如何提高危重患者的护理质量,提高患者的生存质量,提高抢救成功率,为护理管理者提出新的课题。为此,我院护理部积极探讨,在危重患者中开展了护理会诊,针对院内危重、疑难、病情复杂需要跨专业解决护理问题的患者,组织护理专家进行护理会诊,分析病情、讨论护理诊断、补充护理措施,从而为患者提供全方位、系统的高质量的护理服务,收到了良好效果,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2009年1~11月,我院组织科内护理会诊98例,科间护理会诊36例,全院护理会诊22例。例如:神经内科收治1例格林巴利综合征患者,由于此病例少见,护士长立即组织科内护理会诊,查阅国内外先进护理资料,为患者制订切实可行的护理计划。又如:1例急性脊髓炎患者,入院后随机血糖:16.1 mmol/L,空腹血糖18 mmol/L,餐后血糖26.5 mmol/L,尿糖(++++),酮体(++++),科护士长及时组织科间会诊,内分泌科护士长针对患者应用胰岛素的使用方法及注意事项进行讲解,补充护理诊断,完善护理措施。重症监护室收治1例因交通事故引起胸、脑、腹、头部外伤患者,患者多发性骨折、脾破裂、严重创伤性休克,伤后很快出现心、脑、肺等多个脏器的功能衰竭,大小便失禁。患者病情复杂,护理问题涉及多科专业,护理部立即组织护理专家会诊。从不同专业对患者现存的、有危险的护理问题及潜在并发症进行全方位讨论,制订可行的护理计划,由6名全科护士组成特护组,组织实施。经护理会诊后患者的健康问题明确,护理计划全面,措施落实得当,问题解决及时,预期效果满意,经治疗护理后患者痊愈出院。
1.2实施方法
1.2.1建立护理会诊专家组
科内会诊由病区护理骨干参加;科间会诊由各病区护士长参加;全院会诊由各科科护士长参加。
1.2.2护理会诊原则
邀请的护理专家会诊组成员必须临床经验丰富、理论知识扎实、技术娴熟,能够予以指导、解决相关问题[1]。
1.2.3护理会诊制度
重症患者、抢救涉及多专业护理问题的患者,根据情况组织科内、科间或全院会诊。
1.2.4护理会诊方式
1.2.4.1科内护理会诊:适用于本专业疑难病例、新业务、新技术开展,由病区责任护士填写护理会诊单,病区护士长主持。
1.2.4.2科间护理会诊:适用于患者病情涉及本科室其他专业的护理难题,如:神经内科患者伴有循环内科、内分泌科疾病。由病区护士长填写护理会诊申请单,本科科护士长主持。
1.2.4.3全院护理会诊:适用于病情复杂,需要多科室参与才能解决的护理难题,如:外科患者伴有内科、五官科疾病等。由本科室科护士长填写会诊申请单,由护理部主任主持[2]。
1.2.5会诊程序与内容
1.2.5.1评估患者:先由申请人说明会诊的目的或希望解决的护理问题,然后汇报病情,查看患者,对患者进行系统的检查、分析、评估,找出专科的护理问题。
1.2.5.2讨论分析:结合评估患者情况及专科特点,进行讨论,按护理程序要求,找出护理疑难点,由护理专家补充护理诊断,完善护理措施[3]。
1.2.5.3总结实施:主持人总结讨论意见,提出指导性建议和要求,申请人负责整理会诊意见,修订护理计划、组织实施。
2结果
2.1提高护理资源利用率
我院7个科室,24个护理单元,护理专业细化,危重患者经常出现跨专业的护理问题,制约了护理质量,开展护理会诊后,充分发挥了各专业护理优势,护理资源共享。
2.2提高护士专业素质
科内会诊可促进本专业新业务、新技术的推广应用,提升本科室护士专业知识;科间会诊及全院会诊可促进知识相互交流,拓宽知识面,最大限度地发挥了各专科护理专业人才和设备的作用[4]。
2.3提高护理质量
通过护理会诊使患者的护理诊断准确全面,护理措施具体,及时纠正了护理工作中的偏差及不足,通过护理会诊提高了护士的专业技能,解决了跨专业的护理疑难问题,使患者得到完整的、系统的、高质量的护理,从而提高护理质量[5]。
[参考文献]
[1]段真真,祁艳,胡倩倩.通过护理业务查房培养学习型ICU护士的体会[J].中国现代医生,2008,46(28):89-90.
[2]马继红.实施护理会诊提高重症护理水平[J].护士进修杂志,1999,14(4):22.
[3]林菊英,巩玉秀.护理程序临床应用指南[M].北京:中国科学技术出版社,1999:143-144.
[4]蔡文智,李亚洁.国外临床护理专家角色职能[J].南方护理学报,2003,10(1):21.
