八年前，当我第一次从医院门口经过，看到病房楼顶悬挂着“郑州市骨科医院”几个醒目大字时，我心里便悄悄地暗藏了一个远大的梦。不过，那时我还只是郑州大学公共卫生学院预防医学系的一名普通医学生。八年后，当我从郑州大学第一附属医院骨外科临床医学专业硕士研究生毕业，第一次迈进郑州市骨科医院的庄严大门时，我知道，从那时刻起，我将成为一名骄傲的骨医人。回首时光岁月，缘分的天空给予了我莫大的恩宠，或许今日的邀约为的是续就八年前的那个梦，梦圆的希冀，将再次引领我步入另一段绚烂的光彩人生之路。
时光荏苒，我于XX年7月24日入职我院dnv认证办公室以来，不知不觉间已经过去四个多月了。四个月以来的工作洗礼熏陶，浸染着我内心对工作的那份赤诚。我发现自己正由一名清纯的学生慢慢地向着实在的社会人蜕变，那稚气的学生时代已然成为过去可感的历史，今日的现实工作，将促使我向着另一种社会人生角色转变，各种责任和使命感油然而生，纷至沓来。而这一切的变化是我在dnv认证办公室任职以来的工作所带给我的。
我并不刻意去为自己的生命之路做特别的安排。我把自己人生的路交给各种阴差阳错的缘。因为信缘，因而是缘分的力量为我的人生之路铺上了一道五彩绚丽的光芒。作为一名刚毕业的临床医学硕士研究生，能荣幸地加入到我院神圣的dnv认证工作中来，我想是缘分给予我的恩赐。作为我院新成立的科室，作为一个承担着全院重要使命的科室，dnv认证工作是美好而神圣的，饱含着深远的意义。在这里，全院的dnv认证承载着一个远大的梦，梦的起航正从这里开始。正如连鸿凯院长所说，我们的足迹必将载入郑州市骨科医院发展的史册，作为科室的成员之一，能接受这份光辉的使命，享受这份殊荣，足以让我的人生之路着上另一道亮丽的色彩。我倍感珍惜我行经的足迹点缀于我前行的旅途上，所以我诚恳地接受着，默默地坚守于岗位上，做着我第一份珍贵的工作，履行我的职责。
从我入职的第一天起，就注定了我将与dnv认证结下不解之缘。那时，我对dnv认证还是陌生的，不明白那是为何物。通过认真学习领会niaho国际医院评审标准和医院差距性分析报告，我才慢慢懂得了我们医院引入以风险管理为特长的dnv国际医院评审标准，是要使我们医院按照国际医院评审的要求和最佳实践经验，通过建立适合自身管理提升的系统化管理制度和流程框架，从临床、管理和环境安全三方面评审我院目前的发展状况，以全面提升我院的医疗服务，运营管理及在国内外医疗行业中的竞争力,推进我院的可持续发展。神圣的使命感激起了我工作的热情，在王翔宇主任的带领下，我与团队成员按照岗位职责要求和行为规范，认认真真地做好本职工作，勤勉不懈。从来dnv认证科室的第一天开始，我就把自己真正融入到我们的这个团队中，与科室同事之间通力合作，关系相处融洽而和睦，通过日常工作中的互帮互助，使我们这个大团队的伙伴们更加团结与友爱，攻克着工作上的每一件事情，积极地配合科主任完成dnv认证工作的阶段性目标，并坚定地向着最终的目标迈进。
在这段特别的时间里，科室王主任和同事们给予了我很大的信任与鼓励。因为这份信任，所以让我有更多的机会尽情地享受着工作带给我的快乐;因为这份鼓励，所以让我有更好的毅力忘情地分享着工作带给我的热情。他们总是在我放错的时候悉心地教导我，他们总是在我困惑的时候耐心地开导我。在这个优秀的团队中，我更是尽心尽力严格要求自己，认真接受主任交办的每一项日常工作任务，扎扎实实，一丝不苟地坚决执行落实。
本人王XX，2008年7月毕业于济宁医学院临床医学专业，至今工作于张店区中医院，现在内一科任职住院医师，于2008年7月至今在我院工作一年多；在工作过程中，全心全意为病人服务的思想，待病人胜亲人，始终坚持以病人为中心，在院领导、科主任、多位上级医师的指导下，我努力工作、学习，将书本理论与临床实践相结合，努力钻研外科专业知识体系，在实践过程中我取得了不少成绩，同时也逐渐认识到临床工作的复杂性、多样性，了解到了一些内科疾病的诊疗新进展。现将本人这一年来的思想、工作、学习情况作简要总结：
一、思想上，自觉加强理论学习，努力提高政治思想素质。
首先，我主动加强政治学习，除了经常看电视、看报纸、关心时事政治外，我还认真学习了马列主义，思想，邓小平理论，“三个代表”重要思想，自觉树立高尚的世界观、人生观，树立社会社会主义荣辱观，用先进的思想武装自己；其次理论学习还要在行动上落实，注重其对实践的指导意义，自觉地践行“八荣八耻”，时刻用其来约束自身行为，改正不良习惯，继续发扬优秀传统。另外，除了干好自己的本职工作外，积极参加与配合医院组织的各项活动，维护领导、团结同志，工作任劳任怨、积极主动，取得了同事们的一致好评与认可。通过努力，我感到自己的政治素质有了长足进步。
二、在业务上，努力夯实专业基础，扩大知识面，力求更好的完成自己的本职工作。
作为一名刚刚毕业的大学生，虽然有五年的专业知识学习，但是实践的东西接触的少，对许多现场问题不了解。面对这种情况，依靠自己认真的学习，促成自身知识结构的完善和知识体系的健全，让自己尽早、尽快的熟悉工作情况，少走弯路。在接触到新的陌生的领域时，缺少经验，对于业务知识需要一个重新洗牌的过程，自己在领导、同事的帮助下，能够很快融入到工作中。在日常生活中，我认真服从领导安排，遵守各项规章制度和各项要求，养成良好的工作作风。在内科实践工作中，我深切体会到作为内科临床医生的应具备的素质和条件，在上级医师的指导下，我逐渐对内科常见病、多发病的诊断、治疗有了较多的认识，作为住院医师对病人从入院－住院－诊断－治疗及出院－复查有了很好的掌握，经过不断的学习和训练，我已能熟练掌握本科室常见病、多发病的诊疗方法。内科工作是复杂多样的，在工作中也产生了一些经验教训，如对于一些不常见的病状缺少认识，这些经历教训我视为宝贵的经验，更对自己以后的诊治水平有了清醒的认识，提出了更多的要求，在以后的工作中要更细心全面询问查体，积极学习先进的临床知识，争取早日成为病人心目中满意放心的医师。
三、学习生活上，完成了学生角色的转变，完全进入工作状态，努力开展工作。
关键词：全科医师；转岗培训；皮肤科教学
中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）20-0085-02
为提升公共卫生服务能力，近年来我国大力开展全科医生转岗培训。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，对符合条件的基层在岗执业医师或执业助理医师，在国家认定的全科医生规范化培养基地进行1～2年的转岗培训，培训结束后通过省级卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，可注册成为全科医师或助理全科医师。转岗培训对于提高基层全科医生整体素质和提高医疗服务质量具有重要意义。皮肤疾病种类多，患者多，是全科医师培训的基本学科之一。重庆医科大学附属第一医院皮肤性病科，常年承担全科医师培训任务。下面浅谈一下我们对于转岗培训的教学经验。
一、明确培训目标及其定位
转岗培训医师均为来自基层的年轻医生，基础知识及临床经验均较薄弱，且每个科的转岗时间短。培训要求就必须与规培医师、本科实习生不同，力求实际而实用，让转岗医师可以现学现用[1]。具体而言，培训目标有三个层次，一是掌握皮肤科最常见疾病的诊疗包括急性荨麻疹、接触性皮炎、湿疹、带状疱疹、丹毒、轻型药疹六种多发皮肤病；二是熟悉皮肤科常见疾病的分类、诊断及基本的处理原则，如过敏性皮肤病、感染性皮肤病、自身免疫性疾病，可以正确推荐患者到相应的专科进一步治疗；三是了解皮肤科急危重症的紧急处理方法，为转诊争取时间，如急性荨麻疹伴喉头水肿、重症药疹。
二、制定培训计划
皮肤科的转岗培训仅1～2月，在短期内要达到培训目的必须有完善的培训计划，并形成书面的制度，专人负责执行。我科从入科教育、临床培训到出科考核均制定了配套的培训制度。
1.入科教育。基层年轻医生对综合医院的管理条例不熟悉，新的转岗医师到岗后由住院总医师统一进行入科教育，帮助他们尽快适应新的环境，并了解培训期间需要达到的目标。具体包括病例书写规范、核心制度、考勤制度及请假制度等。良好的入科教育等同于良好的开头，让转岗医师意识到科室对他们的重视，也增强了他们的自律性。
2.带教老师实行导师制。我科实行“1+1”的培训模式，即一个老师带一个转岗医师[2]，由每组的责任医师担任，每个转岗医师在老师的指导下管理2～3张床位。带教老师带领转岗医师收治新病人，指导他们如何询问病史、专科查体、初步诊断、进一步的实验室检查、开具医嘱以及修改病历，每一步力求养成规范的诊疗习惯。
3.临床知识培训。转岗医师的基础知识掌握尚不扎实，制约了其临床诊疗水平的提高。如何在有限的时间内尽量提高其基础知识，增强临床能力呢？第一，以五年制本科教材《皮肤性病学》为基本学习资料，重点要求掌握六大常见皮肤病的基础知识，其次熟悉皮肤科总论内容、基本操作，最后了解其他常见皮肤病的诊疗原则，让转岗医师的学习主次分明。第二，收治新病人是最好的学习过程。在这个过程中，要求转岗医师学会如何描述皮疹，总结临床表现的特点，及主动分析该疾病可能的分类，进而做出初步诊断并完成病历的书写，要求老师务必讲解治疗原则，并就具体用药进行分析，让转岗医师知其然也知其所以然，每个新病例争取能吃透掌握，培养其分析、判断的临床思考能力。同时新病人尽量选择要求掌握的六大病例，使教学能够真正理论联系实际。第三，分配病房、门诊的学习实践。病房、门诊各两周至一月，病房做相对系统、规范的培训，门诊病人多，可学习更多种类的常见皮肤疾病。这样转岗医师能在短时间内丰富临床知识。第三，参加科里每周一次的小讲座。由住院总医师拟定出相对基础的专题讲座，涉及基本皮疹的认识、皮肤科常用药物、常见皮肤科急诊的处理、基本操作的规范等，由科里的老师轮流举行讲座。第四，参加科里的教学查房、疑难病例讨论，锻炼转岗医师的临床思维能力，学习专家教授严谨求实的风格。
4.操作技能培训。全科医师主要服务于社区，学习内容要求具有普遍性、可操作性，因此操作技能的培训也十分必要[3]。要求掌握的操作包括换药、封包、皮损内注射、局部封闭、切开引流，这些操作简单实用，在社区医院也可开展。每个转岗医师都要把每项操作在老师指导下独立完成，出科时选取其中两项进行考核。我科同时开展了皮肤外科和激光美容，转岗医师可以参观手术及激光操作，了解基本的皮肤肿瘤手术治疗规范、术后随访要求、激光美容的适应症、激光美容的护理要求等，让他们对皮肤肿瘤、激光美容有正确的认识，在以后的基层工作中能够正确引导普通大众。
5.医德医风教育。医师的培养既要有技术上的指导，更要兼顾医德医风的教育。带教老师不仅要在临床知识上“传道授业解惑”，也要让转岗医师感受到优秀的医学人文知识的熏陶。这就要求带教老师自身要有高尚的品德和崇高的职业道德，爱护病人，爱岗敬业。要求转岗医师意识到看病不止是在“看疾病”，更重要的是在“看人”，学会角色互换，积极有效地与患者沟通交流。在整个诊疗的每一个环节中都要体现出服务意识、人文关怀。
6.出科考核。培训结束前，由教学助理出题，包括基本理论知识问卷、大病例2份以及操作技能考核。考核资料留档，考核合格者方能出科进入下一科室培训。做到有始有终，保证整个转岗培训的质量[4]。
三、转诊关系的建立
全科医师的作用，不仅是在基层对常见疾病做出第一时间的诊治，同时能起到基层医院和综合医院的桥梁纽带作用，引导患者选择正确的专科进一步诊疗，节省患者求医问药的时间和精力。我科作为培训基地，不仅提供短期学习机会，更希望保持长期合作，成为基层医师的后盾。因此，在培训结束时，我科会给转岗医师留下带教老师及科室的通讯录，为他们转诊患者提供便利，患者在我科治疗结束后需要随访时可再回到社区随访。这种新模式的建立可更好地服务基层，服务大众，也是我国未来医疗发展的趋势，值得进一步探索。全科医师转岗培训是培养合格的基层医师及提高基层医疗服务质量和加强基层医疗安全的重大举措，对保障全民健康具有重大意义。培训科室应拟定切实合理的培训目标，严格执行培训计划，使得转岗培训落到实处，长期有效运转，真正为基层输送优秀的全科医师。
参考文献：
[1]张学思，刘其礼，张少华，等.以需求为导向的全科医生转岗培训课程体系的构建思路[J].中华全科医师杂志，2011，14（31）：3599-3601.
[2]董靖竹，张东华，周佳.全科医师转岗培训指导教师制度的探索与实践[J].中国医院，2013，（6）：59-60.
[3]李春芳，李雪兰.全科医师转岗培训妇产科带教的实践及体会[J].中国医学教育技术，2013，27（1）：108-110.
关键词：医院 总会计师 履职能力
当前，正迈向健康中国的新征程，各级政府对于市级医院未来发展寄予更高的期望，以医院经济管理为己任的总会计师，面临着重大机遇和挑战，笔者结合近年来的工作感悟，思考医院总会计师履职能力的提升，作为引玉之砖。
思考之一：医药卫生体制改革
当前各地全面贯彻落实国家稳增长、促改革、调结构、惠民生、防风险各项政策措施，全力以赴推进创新驱动发展、经济转型升级。在经济发展保持良好势头的同时，社会保障持续改善，人民生活水平和质量不断提高。以上海为例：健康核心指标继续保持全国领先，已达到世界发达国家和地区水平。（见下表）
面对人民群众的期盼，各项卫生改革纲领密集出台。2015年上海启动第四轮公共卫生体系建设三年行动计划，2016年上海列入全国第2批综合医改试点省市，医药分开、降低药品加成、医疗器械限价，医疗服务价格调整等举措已在公立医院实施。
面对医药卫生体制改革的纵深推进，人民群众医疗保健的持续需求，公立医院面临深化改革、调整结构、提高质量、合理控费、便民利民的诸多任务。作为医院的总会计师，如何落实好国家医改政策，确保有效执行，需要我们深入思考并努力践行。
思考之二：医院中期规划
作为医院管理者，总会计师应立足大局，研究医院发展规划，尊重医院运行规律，研判工作方向和重点任务，找准履职定位。
（一）公立医院的定位与内涵
公立医院是中国医疗服务体系的主体，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体。在工作实务中，总会计师应把握好公立医院发展的核心要义，重点研究、领会悟透，包括以下三点。
（1）指导思想。始终坚持政府办医宗旨和公立医院公益办院方向，以提高人民群众健康水平为根本目的，以提升临床服务能力、临床技术水平和临床科技创新为主线，以深化改革为动力，全面推动医院转方式调结构转机制，着力提升公立医院医疗技术水平，促进医院全面可持续发展。
（2）功能定位。公立医院是医疗服务体系的重要组成部分和急危重症及疑难复杂疾病诊治的主要力量，是临床医学的主力军，也是公共安全保障和医疗应急救治的主力军。
（3）发展目标。公立医院围绕临床诊疗和科技创新能力的提升，深化推进现代医院管理，不断提升医院的核心竞争力和影响力。
（二）系统思考医院中期规划
一切经济工作围绕单位的主营运行，服务于临床发展，推进规范可持续发展是医院财务管理的核心。中期规划是年度预算编制、中期预算安排的重要依据，总会计师应系统研究，结合医院实际，精准把握医院发展方向，将规划运用于经济管理的各个领域。
（1）推进信息化，为现代医院提供支撑。通过历年技术投入，各地医院信息化水平有了新发展，上了新台阶，然而各家医院情况参差不同，总体上信息化建设缺乏通用性、系统性、拓展性的架构。在十三五期间，应当着重研究，提高医院信息化整体应用能力，以大数据的有效链接提升管理绩效。
（2）围绕临床，做好资源优化配置。我们应以临床技能、质量和科技创新为核心，在项目安排、设备购置、科研人才建设等方面全方位支持临床一线，通过资源、资金、资产的集聚配置，形成以临床为导向的公立医院建设发展新机制，尤其关注急危重症和疑难复杂疾病的诊治，推动医院临床科技创新和诊疗能力建设，不断提升医教研协调发展水平。
（3）注重创新，提升服务与管理效能。医院的价值管理导向，应聚焦缓解群众看病就医的突出问题，运用基于互联网技术的医疗服务，充分依托云计算、大数据、物联网、移动互联等信息网络技术，推进挂号收费、诊断系统的快捷化服务，临床医疗智能化、医院管理精细化，努力建设适应“互联网+”时代背景和精准医疗发展模式的智慧医院，在更高水平上着力提升群众对优质医疗服务的获得感。
思考之三：总会计师的定位与着力点
近年来，医疗机构深化改革已进入关键期，靠药品耗材利润的粗放期不复存在，强化公立医院内部管理日益凸显。中国特色的现代医院管理是坚持公益性基础上的专业化、规范化、精细化运行，遵循临床医学规律和实体运行的经济规律，确保公立医院高效运营。现代医院管理借鉴于现代企业管理，是在深化医改的过程中逐步形成的，核心内涵“公益职能，管办分开、政事分开，权责明晰，管理科学”。一是治理结构：建立政事分开、管办分开的管理体制和法人治理结构，促使所有权与经营权相分离，明确院长负责制。二是内部管理：形成产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学的运行制度。三是运行机制：包括推进公立医院人事制度、收入分配制度、财务管理制度、信息管理制度的改革。四是转变收入结构：公立医院要通过转变经营策略，切实扭转过度依赖药品、卫生器械销售利润的运转方式，实现服务模式、病种结构的转型，更好地优化收入结构。
围绕现代医院管理，总会计师的工作重点在于法人治理结构下，全力以赴推进医院经济运行的专业化、规范化、精细化、高效化管理，推进增效降费，努力服务于医改、服务于医院可持续发展，服务于广大医务人员，其定位和主要工作如下文所述。
（一）总会计师的职能定位
（1）站在医院发展的新起点，总会计师应具备高度的使命感、责任心，具有开拓思路和改革创新的意识，既有破旧立新的勇气，也有改革创新的智慧。
（2）总会计师定位于医院经济管理，具备全面扎实的医疗卫生系统业务知识，熟悉行业情况，善于研判改革之中的公立医院发展趋势。
（3）总会计师应具有较强的认知能力，较高的经济管理素养，具备良好的组织领导能力、决策能力、创新能力、财务管理能力和价值创造能力。
（4）医院总会计师善于理论研究，具有扎实的W术功底，在医疗行业产生相应的影响力。
（二）当前主要工作
1.落实法律法规，组织医院健全财会制度、内控制度和经济管理制度，并监督执行
一是严格执行法律法规。近年来的巡视、巡查、审计等反映的问题显示，各地医院在基建项目、设备、服务采购领域、科研经费使用、经费报销等方面不同程度存在违反财经法纪和政策红线的问题，有的具有普遍性、倾向性的问题，除了相关人员法律意识淡薄，也有不正确执行财经政策、财务制度的原因。因此，医院总会计师应大力宣传财经法律、法规和政策制度，强化有权必有责、有责要担当、失责必追究的铁尺纪律，形成全员知法守法氛围。总会计师承担财经法纪宣传员和监督者的角色。
二是抓好内部控制管理。笔者认为，内控工作是一项全员参与的持久性工作，总会计师应依靠医院院长，建立本单位的内控架构，重点设定工作目标、措施、责任部门和时间节点，形成闭环管理，着力在“建立职权受控的治理架构；确保经济运行合法合规；国有资产安全和有效使用；财务信息真实完整；有效防范舞弊、预防腐败；提高经济管理效率；保障医院战略目标实施”等方面取得成效，这也是现代医院管理的基石。
2.加强政策研究，做好经济监测，增强决策力，预防运行风险
随着医改持续推进，取消药品加成、卫生材料限价、调整医疗服务价格，以及人力成本的刚性递增等因素叠加，作为医院的总会计师，应着力研究相关政策，加强经济运行分析，注重社会效益和经济效益的统一。
一是全面领会国家顶层设计。2015年国家相继出台《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等文件，2016年11月8日颁布《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，这些政策是总会计师工作的重要依据，把握好国家层面的要求，才能引导正确的工作方向。
二是研究医院发展的重要课题。这是当前面临的重大挑战，需要总会计师紧紧依靠财务和卫生专家，凝神聚力交出一份令人满意的答卷。如：研究医院规模结构，搭建医院运行最佳经济模型；调整医疗服务价格与降低药品卫生器械收费的专题分析。
三是抓好医院运行的监测分析。包括研究“医药分开”、耗材限价、医疗服务价格调整对医院经济运行的影响，以及医疗收支的财务状况。加强事前决策、事中监测，是做好经济运行的重要举措。
3.组织医院财会管理，涵盖全面预算、会计核算、成本控制，总会计师履行财务把门人的职责
一是实行全面预算管理制度，强化预算约束。公立医院作为预算单位，所有收支全部纳入部门预算统一管理。公立医院是预算编制、执行、决算的责任主体，要以医院“十三五规划”、卫生资源配置标准、医院发展规划和年度计划目标为依据，综合考虑近年收支情况、医疗收费标准调整等因素，按照财政及主管部门的要求，编制中期规划和年度预算报告。总会计师应着力推进现代医院管理，建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等制度，强化预算约束，提高资金使用效率。
二是提升财务报告信息质量。《会计法》明确总会计师对财会工作的合法性、合规性和会计信息的真实性、准确性、完整性负主管责任。此外，《根据医疗卫生服务单位信息公开管理办法》（卫生部令第75号），总会计师应依法依规推进医院财务信息公开工作，从法治的高度充分重视信息公开的重要性。
4.加强管理，提高运行绩效，切实维护国有权益
2015年，全国13069家公立医院资产总额达28343亿元，净资产16721亿元，平均每家医院资产2.17亿元，不亚于中等以上规模国有企业。作为医院的总会计师，肩负国有资产监管的重要职责。
一是加强制度建设。在政府采购规范化的基础上，重点完善自筹经费的基建、设备、服务采购流程，强化业务控制，切实做到分级授权和“不相容职务分离”的要求，以制度管人、管事、管钱、管资产。
二是加强重大经济合同审查。合同管理是维护医院权益的法律手段，也是保全资产的前沿阵地。目前，各地总会计师参与合同分级审核，发挥了显著作用，有的医院还配置法务专员，增强合同审核的专业性，防范对外经济活动风险。实践证明，医院合同管理有待进一步做深、做细，从严管控合同也是增效降费的重要途径。
三是加强国有资产监督。公立医院应形成资产采购、验收、入库、领用、保管、变更、报废等环节的无缝管理，厘清使用部门、资产管理部门和财务部门的职责边界。总会计师应定期组织医院开展资产清查、盘点，确保资产安全、完整；实施资产使用情况的绩效评估，促进医院重视投入产出绩效意识，不断提高国资运营水平。
四是落实审计意见，监督执行审计决定。审计是帮助医院防微杜渐、堵塞漏洞的外部监督，更好地促进医院规范经济活动，防范运行风险。总会计师应协调医院相关职能部门，抓好审计整改工作，这既是出资人代表赋予总会计师的职责，也是对医院院长的尽职行为。
【关键词】王和鸣；整脊手法；经验
王和鸣是福建中医药大学教授、主任医师、博士生导师,全国老中医药专家继承工作指导老师，国内著名骨伤科专家，福建中医药大学骨伤学院创始人之一，享受国务院政府特殊津贴，2007年6月获中华中医药学会颁发“中医骨伤名师”称号。先后担任福建中医学院（福建中医药大学前身）副院长，福建中医药研究院院长，福建省骨伤研究所所长，世界中医药学会联合会骨伤科专业委员会常务副主任等职务。
早年大学毕业后，受福建省政府指派，师从福建省著名中医骨伤科林如高老中医，历经4年，尽得林老理伤正骨整脊手法真传。近几十年来，一直从事骨伤科的临床、科研和教学工作，对骨伤疾病有深刻认识，在中医手法治疗上积累了丰富经验，通过多年临床实践，总结出一套多方位整脊手法，曾多次为国内外知名人士及政府要员诊治疑难病症，常有手到病除的疗效。作者自2009年师从王和鸣教授，亲聆教诲，受益匪浅，深深体会到老师整脊手法的博大精深，现将老师的整脊手法经验整理如下。
脊柱及周围筋骨的损伤疾患是常见病，好发于经常伏案或从事重体力劳动的工作者，在我国骨伤科门诊中颈肩痛或腰背痛的患者约占30～50％。整脊疗法是治疗脊柱病患的一种主要方法，通过以手法为主的各种术式作用于脊柱及周围筋肉，影响所连属的脏腑、组织，调节机体的生理功能，达到解除痉挛、纠正错位、松解粘连、消除水肿、解除嵌顿的作用，使百脉疏通，五脏安和，从而，获得良好的治疗效果。由于其具有收效快、疗效好、运用方便、费用低廉等优点，而深受患者欢迎。但因手法种类众多，如何选择一套高效、安全的手法就一直成为骨伤科医生探索的课题。老师长期从事脊柱等疾病的研究，一贯注重整脊手法的总结与整理[1-4] ，1994年老师和张爱平讲师主编《多方位整脊疗法》，由中华医学电子音像出版社用VCD的方式出版发行，之后，多次以论文的形式对多方位整脊手法、功能、临床应用进行阐述、探讨和总结。
1手法分类
老师把手法归类为理筋整脊基础手法和整脊被动类手法。施行整脊被动类手法前，先予患者施以理筋整脊基础类手法，放松痉挛肌肉和降低肌紧张度，然后通过被动类手法滑利关节、整复错位、解除压迫，最终起到多方位综合治疗效果。
1.1 理筋整脊基础手法老师在总结出一套多方位整脊手法的同时，根据脊柱与四肢骨关节及其周围筋肉的解剖特点及伤患病理，把理筋整脊基础手法归纳为12种：触按、摩捋、推刮、拿捏、弹拨、揉搓、点穴、振颤、滚摇、扳旋、牵抖、叩击法。应用理筋整脊基础手法在脊柱、四肢的相应部位，可起到整复关节错位，松弛筋肉挛缩或粘连，疏通经络，流畅气血，调整脏腑功能，促进患者尽快康复。
理筋整脊基础手法既注重继承中医传统技法，又充分结合老师的临床实践经验，是中医骨伤科医师在临床工作中经常应用的基本操作方法，在临证时既可单独应用，也可作为理筋整脊的基础手法，在治疗颈椎病、肩周炎、网球肘、岔气、闪腰、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等多种筋伤与腰脊疾患上，功效显著[5]。该方法操作简便，实用性强，易于推广。
1.2 整脊被动类手法整脊疗法一般以屈曲位居多，施术者通常不注意脊柱、椎间盘神经根、脊髓之间的解剖关系，盲目施行某种单一手法，疗效受到影响。老师在继承林如高老先生的经验同时，根据脊柱的解剖特点、椎间盘突出症的发病机制、生物力学原理及多年临床实践体会，总结出一套多方位整脊手法：按颈部、胸部、腰部不同部位，分前屈、后伸、中立等不同辨证施术，详细叙述了36种整脊法的、手法和功用。通过整脊手法，迅速恢复脊柱生物力学平衡系统，达到治疗、康复和保健的目的[6]。
1.2.1颈部整脊法（1）牵颈摇头法，（2）揉颈旋头法，（3）快速旋颈法，（4）定点旋颈法，（5）双人旋颈法，（6）卡颈侧扳法，（7）扳颈拔伸法，（8）压肩旋颈法，（9）牵颈旋颈法，（10）卧位旋颈法。
1.2.2 胸部整脊法（11）按枕扩胸法，（12）定点旋胸法，（13）压臂顶胸法，（14）伸臂推背法，（15）拉肩扳胸法，（16）支点压胸法，（17）叠掌按压法。
1.2.3腰部整脊法（18）定点旋腰法，（19）扶肩旋腰法，（20）穿臂旋腰法，（21）单人旋腰法，（22）后伸旋腰法，（23）摇转侧倾法，（24）吸气侧倾法，（25）侧卧斜扳法，（26）俯卧旋腰法，（27）按腰提扳法，（28）握踝伸腰法，（29）屈髋分腿法，（30）屈髋旋腿法，（31）屈髋压肩法，（32）腰部牵抖法，（33）蹲位叠挤法，（34）后背晃抖法，（35）侧背晃抖法，（36）腰部踩法。
2 手法特点
2.1多方位、多。老师整脊手法制定有序，在遵循“动静结合”、“主动有序”、“刚柔适度”原则基础上，对颈椎、胸椎、腰椎各部疾患，分前屈、后伸、中立等不同，进行辨证辨型，同时，老师的手法根据不同部位、不同的疾患，患者采用不同的，灵活应用。
患者采用端坐位：牵颈摇头法、揉颈旋头法、快速旋颈法、定点旋颈法、双人旋颈法、卡颈侧扳法、扳颈拔伸法、压肩旋颈法、牵颈旋颈法、按枕扩胸法、定点旋胸法、伸臂推背法、定点旋腰法、扶肩旋腰法、穿臂旋腰法、单人旋腰法、后伸旋腰法、摇转侧倾法、吸气侧倾法。
患者采用仰卧位：卧位旋颈法、支点压胸法、屈髋分腿法、屈髋旋腿法、屈髋压肩法。
患者采用半仰位：压臂顶胸法。
患者采用俯卧位：拉肩扳胸法、叠掌按压法、俯卧旋腰法、按腰提扳法、握踝伸腰法、腰部牵抖法、腰部踩法。
患者采用侧卧位：侧卧斜扳法。
患者采用立正位：后背晃抖法、侧背晃抖法。
患者采用蹲位：蹲位叠挤法。
2.2多支点。在老师总结的36种整脊手法中，每种手法都是以不同的支点进行旋转、牵抖、侧扳、提扳、顶胸、压胸、压肩、摇转、伸臂、伸腰、分腿、叠挤、晃抖、踩等手法，以达到松解肌肉痉挛、滑利关节、整复骨错缝的目的。如定点旋颈法、定点旋胸法、定点旋腰法，以拇指顶住有压痛的棘突为支点，进行旋颈、旋胸、旋腰；按枕扩胸法以膝顶于患者的胸背部为支点，在医者用两臂向后拉压患者两臂的同时，用力往上提拉，作扩胸运动；支点压胸法：以手背向上作支点，用力逐节下压；俯卧旋腰法：以患椎为支点，将下肢旋向后外侧，逐渐增加腰部旋转幅度。
2.3旋转手法为主。老师认为旋转手法是手法中最重要最关键的一种手法，在调整关节、松解粘连、解除嵌顿中起着画龙点睛的作用。在他总结的10种颈部整脊手法中有7种使用了旋转手法，7种胸部整脊手法中有2种使用了旋转手法，19种腰部整脊手法中有7种使用了旋转手法。可见，老师的旋转手法已到炉火纯青的地步。
2.4因人而异。老师认为人有男女老少之别，证有虚实久暂之分，治疗部位有大小深浅之不同，且每个个体还有生长发育、生活环境和病理生理条件的不同，对手法的反应也不完全相同，因而，手法的选用、手法操作时间的长短，手法力量的轻重以及掌握治疗的重点等，都必须与治疗对象、病证虚实以及治疗部位联系起来，应因人、因病、因部位的不同而灵活运用。
3 临床应用
3.1颈椎病老师根据颈椎病的发病机理，针对不同的病因采用不同的颈部整脊手法。先采用理筋整脊基础手法施予颈项部腧穴及夹脊穴，调节颈部动力性平衡,然后采用不同的颈部整脊手法，调整颈部静力性平衡，两者协同作用，从而消除异常应力,纠正其力线,恢复其静态与动态平衡。老师认为旋转手法在颈椎病甚至颈部疾患治疗中功勋卓著，可起到以下作用：
（1）改变椎间孔面积,调整钩椎关节位置关系；（2）缓解肌肉痉挛，解除滑膜嵌顿；（3）松解神经根及其周围软组织粘连；（4）调整颈椎各组织应力分布，增强颈椎稳定性；（5）重建颈曲，恢复颈椎正常的生理弧度。
3.2腰椎间盘突出症老师根据腰椎间盘突出症活动度进行分型辨证，进而选用不同手法，前屈型患者采用前屈位整脊手法，如腰椎旋转复位法、卧位屈髋旋腰法及蹲位叠挤法等；后伸型患者选择后伸位整脊手法，如腰部后伸旋转法、摇转侧腰法、俯卧旋腰法、按腰提扳法、背伸晃抖法等；僵直型患者运用腰部中立旋转法、单人中立旋腰法及侧卧斜扳法等。老师认为在整个腰椎间盘突症的治疗过程中，紧紧抓住病程不同阶段的腰椎骨盆及整个脊柱的渐进性代偿性变化,当腰痛急性发作且疼痛剧烈时，由于腰肌反射性痉挛，前屈与后伸均受限，此时只能采用中立位手法治疗[7]。 3.3腰椎管狭窄症老师采用点穴按、双屈按压、双屈滚动三组合的屈曲位整脊手法治疗此类疾病。在病患局部施予放松手法，同时，根据腰椎解剖结合腰椎管狭窄症疾病特点，让患者在双侧膝髋屈曲下，施以腰部整脊手法，以扩大椎管有效空间，缓解临床压迫症状[8]。
3.4腰肌扭伤老师在理筋、点穴、松解等手法活血化瘀、通络止痛的基础上，采用侧卧斜扳法或俯卧旋腰法或穿臂旋腰法或腰部牵抖法，以达到解除肌肉痉挛、整复骨错缝的目的。
3.5腰肌劳损、腰背筋膜炎老师采用三步治疗法治疗此类疾病。在物理疗法――磁疗、高频热疗法、生物陶瓷疗法和中药敷料电热保健带活血化瘀、通络止痛的基础上，运用理筋、点穴、松解等手法解除粘连。然后使用定点旋腰法或扶肩旋腰法或穿臂旋腰法，起到舒筋活络、行气止痛的作用。
4小结
经过长期的临床实践，老师形成了一套完整的多方位整脊手法，临证时他常强调以下几点：
4.1明确诊断，整体观念。老师常常叮嘱我们，在手法施行前，一定要密切结合影像学等辅助检查，明确诊断，注重筋骨并重、内外兼治、调脊整曲的整体观临床思维，对病情有充分了解，如病位、损伤程度、病程长短、病情轻重、有无神经血管损伤和骨折等。
4.2合适，态度沉着。老师施用手法时，总是先选择好合适的位置、步态、姿势，以有利于发力和持久操作，并避免自身劳损。同时，思想集中，态度从容沉着，他说这样才能取得患者的信赖和配合，可以减轻患者的紧张情绪。对患者的要求：无论坐、俯卧、仰卧、侧卧、站立位，总是处在适当和放松状态。
4.3轻重适宜，心中有数。老师常常告诫我们，对手法的操作步骤应心中有数，要注意局部的解剖结构和关节的正常活动范围，用力要轻重适当，避免因过猛过重引起神经血管或关节结构的损伤，而加重病情。老师在手法运用中强调持久、有力、均匀、柔和,做到轻重结合、刚柔相济。
4.4循序渐进，注意观察。老师手法操作循序渐进，做到熟练灵活，敏捷准确。在手法应用过程中，总是密切注意观察患者的表情，询问其自我感觉，随时根据情况调整手法强度, 以达到“法之所施，使患者不知其苦，方为手法”的目的。
参考文献
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[7] 王和鸣.多方位整脊手法辨证治疗腰椎间盘突出症[J].福建中医学院学报，1993，3(2)：88-90.
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1 资料与方法
1.1文献调查法 采集庆元县区域内卫生行政管理系统统计资料进行描述性统计分析，并在万方数据据和中国知网等国内知名网站进行相关文献检索。
1.2现场调查法 采用抽样判断法于2014年10月～2015年5月间分别对县人民医院、县中医院、左溪中心卫生院、荷地中心卫生院、贤良中心卫生院、张村乡卫生院等共2所县级医院和17所卫生院进行调查。根据区域卫生行政管理系统统计资料进行现场查看医院/卫生院的实际工作、医生执业、医技人力资源等情况；同时与单位负责人和（或）医生进行座谈，了解双向转诊的实践与看法。
1.3监测项目 对参合农民在各级医疗机构的就医倾向、卫生院/站的卫生资源及医师状况、双向转诊履行情况、卫生院/站全科医师转岗培训、全科医师制度实施情况等进行分析评价。
2 结 果
2.1本县范围内新农合参与情况调配结果 到2014年末，区域内19个镇（街道），337个行政村，其中农村331个行政村，新农合制度覆盖率为100%。参合人口数17.29万人，参合率为99.76%。本调查研究范围内新农合的初级政策执行到位，农民参与新农合的积极性较高。
2.2 参合农民各级医疗机构就医情况 区域内参合农民各级医疗机构就医情况住院人次占7.9%。首次就诊在基层卫生院的仅占33.5%，流向县级及以上医疗机构的占66.5%，其中县人民医院首次就诊的占65.28（见表1），到更高层次医疗单位就诊的患者占1.2%。
2.3 双向转诊的履行情况分析 2014年本调查区域内乡镇卫生院总诊疗人次为19万人次，上级医院向下转诊538人次，仅占总诊疗人次的比例的0.3%；向上级医院转诊5万人次，占总诊疗人次的比例为26%，区域内双向转诊的履行情况差。
2.4 域内2014年乡镇卫生院的总诊疗人次为19万人次，出院人次仅为0.01万人。区域内病床使用率、平均住院日、医师日均担负诊疗人次和住院床日等工作量有关指标均低于其它发达县乡镇卫生院的平均水平。调查范围内共计住院人次4.337万人，住院费用合计为1.675亿元。足见而乡镇卫生院等基层医疗单位，卫生技术资源严重缺乏，不能满足群众基本医疗需求情况明显，医疗单位门诊人次与门诊费用对比分析体见表（1）；医疗单位住院人次与住院费用对比分析见表（2）。
表1 医疗单位门诊人次与门诊费用对比分析（%）
表2 医疗单位住院人次与住院费用对比分析（%）
2.5研究区域内乡镇卫生院卫生人员基本构成情况 2014年区域内乡镇卫生院共17所，床位数12张，卫生人员总数178名，卫生技术人员177名（占卫生人员总数的99.44%），执业（助理）医师141名（占卫生人员总数的85.3%），注册护士17名，药师（士）15名，技师（士）4名。区域内除县级医院外主要服务参合农民的乡镇医院执业医师、执业助理医师〔执业（助理）医师〕仅177名，实际服务参合人数达200454万人，平均约1132名参合农民需要1名执业（助理）医师。乡镇卫生院执业（助理）医师的学历（大学占2.8%）、职称（高、中级技术职务者仅占0.11%）。考取有执业证书的执业医师、执业助理医师仅162人（占91%）。调查结果还显示大多数乡村医生为个体户转岗而来，且绝大部分医生没有在三级医院进修经历，治疗经验及医疗水平相对低下。另有44个乡村卫生站都只能开展简易门诊，没有设置留观室，乡村医生也没有留观患者的经验，主要功能是简易门诊和简易药房，详见表3。
表3乡镇卫生院卫生人员基本情况（n=178，%）
3 讨 论
区域内乡镇卫生院临床类别执业医师要经过全科医生转岗培训，双向转诊指征和指南编制，乃至双向转诊的基本流程的建立，使之成为真正意义的双向转诊“守门人”仍然需要一个长时间的过程。本调查结果显示，大部分乡镇卫生院只具备开展多发病、常见病诊疗的能力，但是执业医师的学历和职称偏低，参合农民对乡镇卫生院缺乏信任感，因缺乏人才医疗实施无法正常运转。调查结果还显示17所乡镇卫生院中178名卫生专业技术人员，学历条件参差不齐，大学学历人员仅占2.8%，初级职称人员占84.83%，而高级职称人员空无1人。最终导致患者自己直接到上级医院就诊，卫生院出现没有病人可转和卫生资源闲置的现象。由于上述众多问题存在，区域内无法开展政策性引导的双向转诊，转诊处于不信任的状态。然而，域内新农合双向转诊守门人体制建设，需要区域性政策力量推动和外部技术力量支持的双向转诊守门人的过渡模式。结果导致区域内乡镇卫生院新农合双向转诊“守门人”没有充当“守门人”这一要职。
当前在我国未形成统一规范的全科医生制度和“首诊在基层的服务模式之前，必须利用我国卫生事业行政主导的政策优势，在非强制首诊基础上，构建区域性双向转诊守门人的过渡模式，如采用乡镇卫生院执业医师担任双向转诊责任医师机制的过渡模式，来推动新农合双向转诊守门人的体制建设。据调查我市卫生计生委等部门已在推动全科医学建设工作，但正式投入市场并起效需要漫长的时间。目前我国的医疗体制是非强制首诊，患者拥有自主首诊选择权，而采用双向转诊责任医师机制推动区域新农合双向转诊守门人体制建设双向转诊守门人制度意味着强制首诊。就乡镇卫生院引入常态化外源性医疗技术资源的顾问医师机制来推动双向转诊守门人体制建设就现状而言，守门人的合适人选是乡镇卫生院的医生，但由于学历、技术职务偏低，缺乏参合农民对其的信任，为乡镇卫生院引入常态化外源性医疗技术资源的支持，基层医疗单位人员结构、技能、设施及设备与大型医院差距很大[3]。从上述问题分析，今后双向转诊工作是否可以引入上级医院医师技术支持，提高双向转诊的专业技术能力，并增进参合农民对其的信任感，以解相关问题。
庆元县地处浙西南，由于地貌关系各乡镇离县城均有较远的距离，乡镇卫生院与各个村落间又想距很长的路程，近年来交通虽有所改善，但仍存在较大的问题。由于患者动身出门就要1天时间，就诊时常常面临到乡镇看病还是到县城就诊选择的问题。随着进城务工人员的增多，留置乡下的家村人口多为老弱病残人员，很多农村户籍的人口虽存在，但基本都已进城务工，双向转诊工作最终面临的是没有患者而无法实现的可能。
以双向转诊制度为纽带的医疗服务体系的目标是充分利用医疗资源，为居民提供连续性和经济性的医疗服务。实现的途径是理顺社区卫生服务机构和医院的利益关系，加强两者的联系，促进两级医疗机构之间的分工协作。这符合医改的方向，也顺应了居民的需求[4]。国内研究认为，大型综合医院和社区卫生服务机构实施双向转诊制度，有助于发挥各级医疗机构不同的功能和作用，提高卫生资源的有效利用率，实现卫生资源的合理配置，使卫生服务供求关系趋于平衡[5]。而偏远地区或乡村，这些地方交通不便，经济相比落后，人口流动性大，区域性差异大，人门文化及保健意识低等多种问题存在一定程度上制约双向转诊工作的开展。
综上所述，县级以下乡镇卫生院需要实行好双向转制度，需要从多方面解决目当前困扰双向转诊实施的各种因素，建立起高效流畅的双向转诊机制。在开展双向转诊工作中要正确区别城市社区卫生服务中心功能与县乡级以下医疗卫生服务中心（站）所面临的不同问题，采取不同的管理措施，建立不同的转诊流程与工作方案。要进步加强乡镇卫生院、卫生站一体化管理，有效推行乡村医生优胜劣汰的岗位培训，提高卫生服务人员的基本水平。相关影响因素的解决办法仍有待进一步研究。
参考文献：
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【关键词】全科医生；社区实践；培训；管理
我国现阶段为“缓解看病贵、看病难”问题而实行医疗体制改革，大力发展社区卫生服务，而社区卫生服务的基础是社区卫生人力资源，目前全科医生严重短缺，建立健全全科医生培训体系，已成为我国社区卫生服务发展的“瓶颈”[1]。实习基地如何对学生进行管理和考核，涉及到教师、社区、经费、管理，相互协调、师资培训、考核标准等环节和因素[2]。我中心做为我院全科医学教育体系中的社区实践教学基地，在全科医生转岗和骨干培训社区实践过程中如何进行带教管理，目前缺乏具体规定。我中心2011年接受全科骨干和转岗培训学员共34名，进行了社区实践教学管理的探索，现报道如下：
1采取综合措施对全科骨干和转岗培训学员进行管理
1.1准备阶段为在有限的教学时间内完成教学目标，我们在学院教学大纲的指导下，结合社区基地实际情况，制定了教学计划和实施方案，包括公共卫生服务部、儿保科、康复治疗室、计划免疫室、妇女保健与计划生育指导室等部门的实习内容和目标要求，设计和拟定了双向考评指标。
1.2社区实习实践按照实纲的要求，以小组为单位，将学员分散到社区各个实习单元进行临床实践。
1.3对中心整体情况的了解学员报道后，由中心领导讲解本中心的基本情况、熟悉社区卫生服务中心的岗位职责和工作制度，社区“六位一体”的服务内容、功能、工作流程，强调组织纪律及考评办法。
1.4固定带教老师实施带教选择具有中级以上职称并在社区工作2年以上的老师实施带教。
1.5座谈交流总评老师每天利用20分钟时间组织学生结合理论与社区实践活动进行学习、交流与探讨。实习结束时，由公共卫生服务办公室领导和总评老师与学员进行座谈，了解实习效果和对实习安排及带教的意见、建议以便改进。
1.6双向考评办法按照双向考评标准，在老师对学生进行评价之后，学生还要对老师进行评价。为了实现学生对老师的公正评价，学生对老师的评价结果于学生离开社区后，由中心领导与各位带教老师针对学员提出的问题进行探讨以便改进，且学生的评价结果与老师当月绩效挂钩。
2存在的问题及对策
2.1学生方面全科骨干和转岗培训工学矛盾突出；由于收入低、社会地位较专科医生低，工作繁琐，主动服务过程中居民的参与配合度低，导致学生不愿意从事社区卫生服务工作，主动学习的积极性较差。通过完善过程管理体系建设，加强教职员工人文沟通技能和实际操作技能的培训，激发居民和学生的兴趣，正确引导居民和学生主动参与意识，提高居民的配合度和学生的积极性。
2.2带教老师方面全科医学又是一门新学科，在社区实践教学方面存在师资能力欠缺、过程管理不完善等问题，带教人员在实践中会遇到一定的难度，所以我们的带教老师就要在新的领域上不断地探索。我中心在院本部全科医学科老师的指导和帮助下，不断提高了实践教学师资素质和技能，强大了我们的师资力量。
2.3教学管理方面我院第一批规范化培训和转岗培训的全科医生于2011年1月就正式进入我院所属的中山路社区卫生服务中心和萱花路社区卫生服务中心的实训阶段，我们对带教管理进行了积极的探索，根据全科医学科医师培训标准细则、大纲要求和我们4年的社区实践工作及管理经验，按照卫生部全科医生培训要求，分别拟定了骨干和转岗培训学员带教计划、实施方案和实践评估标准，经过实践评估其优劣及需要改进的地方，并找出社区带教管理的新模式加以总结，从而进行推广。
2.4实训场地方面经费缺乏是全科医学培训中普遍存在的问题[3]，我中心在业务用房、科室设置、人员配备等方面均有待进一步的完善。
3总结
本次研究一方面提高了学员的社区实践操作技能水平，另一方面也考核老师的带教能力，通过这种管理模式，让实习生和各科带教老师明确实训方向，促进实习生实践技能和带教老师教学意识及教学水平的提高，并建立社区实习教学发展的长效机制。
参考文献
[1]张国庆，林玳玳.促进全科医学事业发展的对策思考 对策研究[J].生产力研究，2009，19.
