美国人在工作期间大部分是由雇主来提供医疗保险，而退休以后如何来解决医疗保险的问题呢?在美国，65岁以上老人有专门的医疗保险，也就是联邦政府为他们专门提供的医疗保险，基本涵盖了65岁以上民众所需要的医疗保险需求。
四种医疗保险计划
美国65岁以上老人主要依赖政府的医疗保险计划来保证晚年看病和医疗，而医保计划主要分四种类型。医疗保险A计划(Hospital InsuranCe)主要是为老年人提供住院期间的医疗保险。医疗保险B计划(Medieal Insurance)主要是为老年人提供日常看医生和各种身体检查的医疗保险。医疗保险c计划也被称作是附加医疗保险计划(Medicare Advantage plans)，主要是为老年人提供一些额外的保险，以降低在看病时花费的成本。医疗保险D计划(Prescription Drugplans)主要是为老年人处方药的保险。在这些保险中，有的是老年人可以免费享受的保险，有的则需要老年人每月支付一定保险费用。
只要年满65岁的美国公民或在美国居住5年以上的永久居民达到一定的工作点数，就可以加入政府提供的医疗保险计划，65岁以下的残疾人、任何年龄有晚期肾病的人也符合加入医疗保险计划的资格。政府医疗保险A计划参加者无需缴纳任何费用，也不看加入者的收入情况。65岁以上老年人如果达不到工作点数，则需缴纳部分的保险费。
政府提供的医疗保险几乎涵盖了65岁以上的全部人口，2010年为4600万人，预计到2020年，美国老年人加入医疗保险计划的人为6100万人。美国65岁以上人群晚年可以享受到的医疗保险福利费用一般在10万～50万美元。(见表1)
老人医疗保险费用从哪里来
医疗保险A计划的资金来源主要是通过对在职人员征收医疗保险薪资税，该税是强制性的税种，雇主和雇员分别缴纳工资收入的1.45％，合起来为2.9％。医疗保险A计划的资金中86％来自医疗保险薪资税、8％来自利息、5％来自其他税收。
医疗保险中的B计划的资金来源是一般性财政收入和自愿投保者每月缴纳的保险费，目前资金的75％来源于一般性财政收入，24％来源于个人的保险费，1％来自利息。医疗保险D计划的资金78％来自一般性财政收入、10％来自个人的保险费、11％来自各州政府缴纳的金额。在联邦政府三类医疗保险计划所有经费来源上，雇主和雇员缴纳的医疗保险薪资税占了40％，一般性财政收入占了41％，个人保险费占了11％，各州政府缴纳金额和其他税收个占2％，利息占4％。1990年，美国政府医疗保险的支出额为981亿美元，占联邦财政总支出的7.8％。2008年政府医疗保险支出额达到5990亿美元，占联邦财政总支出的20％。
政府提供医疗保险计划另外一种叫做医疗补助(Medieaid)计划，这主要是为低收入家庭提供的医疗保险。2010年美国民众符合加入医疗补助计划的收入标准为：2口之家年收入在10584美元之下，4口之家年收入在14622美元以下，6口之家年收入在18253美元以下。
老人免费加入医疗保险A计划
65岁以上的老人全部可以加邦政府提供的医疗保险A计划，如果工作点数达到40点(一般工作3个月为1个工作点数，1年为4个工作点数，工作10年即可以达到40个工作点数)，加入者则不需要支付任何的保险费用。0～29个工作点数的人，加入政府的医疗保险计划，每个月需缴纳461美元的医疗保险费。30～39个工作点数的人，加入政府的医疗保险计划，每个月需缴纳254美元的医疗保险费。(见表2)
那么加邦政府提供医疗保险A计划的人会享受什么样的医疗待遇呢?他们在住院期间有2人一室的病房，医院为其提供饮食和护士护理，医院的治疗等。在有护理的卫生机构住院的老年人所享受到的医疗照顾包括：两人一室的病房，饮食、有经验护士的护理、康复治疗等。加入医疗保险A部分的老人可以享受的家庭健保服务包括：临时性护士护理照顾、家庭健康援助服务、理疗、提供轮椅等医疗设备和医疗服务。一般情况下这些服务经过保险公司核准后不许付费，对一些医疗设备如轮椅等，病人需要支付20％的费用，余下费用由保险公司承担。
有病住院要花多少钱
下面我们看看2010年美国加入医疗保险A计划的老人在住院期间如何分摊住院及医疗费的。老人住院时间有长短，个人需要支付的费用也有定额。在个人支付费用之外，其余的所有医疗费和住院费用全部由保险公司支付。一个病人住院第91天至第150天的时间被称作是保留时期，每个人一生只能使用一次，如果一生中多次住院超过90天，那么91天以后的所有住院和医疗费用都要自己支付。美国的保险为何限制病人的住院时间呢，这主要是因为医院的医疗成本太高，如果病人可以长期无限制地住院，这将使保险公司难以承担重负。第二，医院不是疗养院，也不是老人护理院，为避免小病大养、无病也养的情形发生，对住院的病人采取超过一定天数要支付部分住院和医疗费的方式，自然也会限制一些人长期住院的愿望。
如果老人经过医院的住院治疗，需要在养护之家(Skilled Nursing Facility)继续治疗，那老人需要支付多少医疗费呢?养护之家不同于养老院(Long-term Nursing Home)，医疗保险A部分不涵盖老年人在养老院的费用。2010年，美国加入医疗保险A部分计划的老人如果在养护之家治疗，1～20天他们不需要支付任何的费用，所有住院和医疗的开支全部由保险公司支付。如果住在养护之家超过20天，从第21天至第100天，老年人需要每天支付137美元的住院和医疗费，保险公司支付余下所有的住院费和医疗费。如果住院的时间是超过100天，住院病人所有的住院费和医疗费都要自己来付。需要家庭护理的老年人，医疗保险一般不包括护理人员的费用，但对需要的医疗设备，病人需支付20％的设备费用，余下的由保险公司支付。拥有医疗保险的老年人，如果需要输血，输血的前3品脱血液不需自己付费，从第4品脱开始，所需的血液费用则要病人自己来支付。
医疗保险B计划享哪些医疗福利
医疗保险B计划主要是为老年人提供日常看医生和各种身体检查的医疗保险，加入医疗保险B计划的老年人所享受的医疗福利包括：医生看诊、门诊室看病、动手术、诊断检验等。同时也包括身体检查和化验。例如验血、验尿、病理诊断检查、常规性身体检查、X光检验、CT透视、MRI透视、EKG检
验。对于这些检验和服务，加入医疗保险B部分计划的人无需付费。同时老人也享受到医院门诊看病的医疗待遇，但病人在医院门诊看病时需要自己交付一部分费用。加入医疗保险计划的老人还可以享受到一些医疗机构提供的疾病预防服务，如每2年一次的骨质检查、每5年一次的心血管疾病血液检查、直肠癌检查、糖尿病检查、每年一次的前列腺癌检查。每年一次的流感疫苗注射、青光眼检查、女性每年一次的X光照相、每2年一次的早期癌变检查等。这些检查和服务有的是免费，有的需要老人自己缴纳一部分费用。
参加医疗保险B计划费用多少
医疗保险B计划不是免费提供的，不同收入的个人或家庭每个月要缴纳的保险费用会有很大不同。表3是2010年不同收入家庭每月缴纳医疗保险B计划保险费的基本情况，不同收入家庭每月个人所缴纳的保险费不同，基本上在100-400美元之间。
看病化验检查要花多少钱
加入医疗保险B计划的老人看医生或是做检查，每年要缴的基本费用是155美元。在美国的医疗体制下，个人都会按照保险公司所指定的医疗机构选择自己的家庭医生，而看家庭医生时老人需要支付20％的相关费用，保险公司承担80％的费用。到医院看门诊时，老人也要支付20％的医疗费用，但支付医疗费用的上限为1100美元。在医院所做的各种检验，一般情况下老人不用付费，个别检验项目则需支付一定比例的费用。对于预防性检查，视情况不同，有的检查不用付费，有的检查需要老人缴纳20％的费用。心理健康医疗服务，第1天至第60天，老人支付的费用为1100美元，第61天至第90天，老人每天支付的费用为275美元。第91天至第150天，老人每天支付的费用550美元，第151天以后，所有费用要由老人自己负担。
私人保险公司医保计划
医疗保险计划C(Medieare Advantageplans)则属于私人保险公司提供的医疗保险计划，加入这一计划的老人即不再享受政府提供的医疗保险A计划和B计划的待遇。私人保险公司提供医疗保险c计划必须涵盖有政府提供的医疗保险A计划和B计划所包含的医疗服务，但在有些医疗服务上比政府提供医疗保险计划更广泛。例如，医疗保险c计划可能会提供处方药保险、牙医服务、听力检查和助听器、眼睛检查和配眼镜、额外的预防性检查等。医疗保险计划C是政府管制下的私人医疗保险，除了提供的医疗服务面比政府提供医疗保险更宽外，主要的优点是个人在长期的医疗上自付金额会比政府提供的医疗保险要低。加入这一计划的人，因计划不同，每个月要缴纳的保险费从100到数百美元不等。
老年人买药要花多少钱
医疗保险A计划和医疗保险B计划为老年人提供看医生和住院治疗的医疗保险，而在用药上老年人需加入医疗保险D计划(Preseription Drug plans)才能降低在用药上的支出。美国的药品特别是品牌药品价格相当高，而一些患有慢性病的老人需要长期服药，所以老人用药上的支出是他们晚年生活中不可忽视的开支。
最近几年,医院的门诊、住院及相关的临床信息系统取得长足进步,但医院特需诊疗信息系统建设却相对滞后。
医院特需诊疗信息系统还存在以下主要问题:
以手工作业为主。目前特需诊疗科室对病人的处理基本上处在比较原始的手工处理上,从登记、排班、治疗、报告到档案保存和查找都采用手工或者半手工方式进行事倍功半,缺乏科学有效的处理,严重影响了科室对病人的处理速度。
缺乏规范化管理。当前,特需诊疗资料的保存、收集、分析、统计缺乏规范化管理方法。有些医院使用住院系统代替,如把住院系统用于急诊留观,导致统计报表的不准确并给病历管理带来混乱。
信息无法实现共享。为了让医生能够掌握病人的全部诊疗信息,特需诊疗信息必须能进行共享,无论在门诊部还是住院部这些特需信息应该都可以查询和浏览,提供病人相关诊疗信息。
因此,如果能够对急诊留观、放疗、透析、生殖等介于门诊和住院之间的一些特需诊疗进行信息化处理,对提高医护人员工作效率、加强病历管理、优化就医流程,并与门诊系统和住院系统进行信息共享,进一步完善和丰富医院信息化建设都具有非常重要的意义。
四大设计原则
医院特需诊疗信息系统在设计中,主要应突出以下特性:
简单易用。根据急诊留观和特需病人门诊诊疗的特殊性,其要求操作高于门诊又低于住院,而且急诊要求操作简单、功能更具有人性化,必须在简单操作的情况下尽快处理病人信息和医疗业务流程,保证快捷、畅通、易用,节约时间,加快对病人的处理速度。
强调重点。该系统重点不在于庞杂的功能,而在于突出工作重点,强调简单实用,在于重点突出快速登记、快速处理医嘱、快速处理病历和快速处理费用。
突出共性。特需诊疗具有很多共同的属性,这些属性都可以进行合并研发,共用一套表结构和一个程序界面,减少研发人力资源浪费、减少开发时间,提高研发效率,缩短开发周期。
整合差异。将特需项目中看似特异性的一些因素进行巧妙结合,求同存异,在后台数据结构上进行整合,只在程序界面上体现不同。
功能注重实用
系统主要针对急诊留观、放疗、透析、生殖等介于门诊和住院之间的一些特需诊疗病人,重点加强这些特殊群体的医疗信息处理能力,并与门诊系统和住院系统进行信息共享,让医生全面掌握病人诊疗情况(见图)。
特需(留观)登记。统一分配号段,根据病人主索引建立特需号,与病人ID进行对照。以特需号和ID号作为系统的主线,各特需号之间相对独立。我们将特需项目进行分类,建立了特需诊疗类表,并对参加特需诊疗的科室进行单独设置,建立了特需科室配置表,配置跟科室有关的相关属性,并控制程序运行。
病人登记。主要登记病人以下信息: 特需号、ID号、姓名、费别、身份、初步诊断、就诊时间、离院时间和总费用等一些基本信息和业务信息。可参考病人住院主记录和病人主索引字段来进行设置,将信息记录到特需号索引表。
床位设计。立科室特需床位安排表,对床位或仪器进行管理,有些科室如急诊留观等可以根据科室设置进行床位安排,血液净化科可以将床位变成血液净化机编号。床位的处理就是给出床位的状态如预约、改约、结束治疗、出科等。
诊疗计划(医嘱)模块。与住院子系统类似,由医生下达医嘱或者医生下达口头医嘱由护士补充录入。为了加快医嘱处理速度,护士无需转抄医嘱,直接处理医生医嘱、录入后直接校对执行。医嘱保存后不可删除,未执行医嘱可作废。
药品处理模块。药品还是以门诊处方为主,与现有药品流程类似,可采取两种方法进行。一是存在大批量集中的病人和处方的科室,可以根据住院摆药方法,设计特需摆药程序,药房每天定时按该科室的执行计划(药疗医嘱)自动摆药,生成药品清单和待发药处方; 二是病人和处方无法集中的科室由科室处理执行计划(药疗医嘱)时直接生成药品清单和待发药处方,由药房来确认发药。
各种申请模块设计。开单申请参照门诊和住院医生站申请查询模式。申请时将申请信息写入检查申请表中,并将费用写入开单临时表和费用明细临时表,由辅助科室扣除相关加查检验费用。
护理信息。制定的护理计划直接录入到诊疗医嘱中,与医嘱一起处理,费用可以使用划价按钮实现对未划价的医嘱进行一次性划价,可以是单个病人也可以是全科室。
费用模块设计。对于计费问题要坚持以下原则,从哪里产生的费用还是由哪里执行扣除。与住院后台划价一样,根据医生医嘱进行划价,由科室选择全科、单个病人或多个病人每天自动划价,直接收取已执行医嘱的护理费、治疗费、其他费等长短期医嘱,费用直接写入门诊费用明细表。
病历档案设计。指电子病历档案的建立、书写、存储、调阅。用于初诊与复诊病人的病情记录,提供科室、医生常用门诊病历书写模板及相应编辑功能。采用经济实惠、稳定可靠的军卫病例文件服务功能,与住院病例类似,建立特需病历文件主索引,只允许经治医师修改病历。
病人转住院。急诊留观等病人可直接转入住院系统继续治疗,直接申请住院登记,将医疗信息带入住院模块中,并实现留观信息共享。
病人预约功能设计。根据特需诊疗要求,对长期治疗病人进行预排班,并可根据实际情况进行调整。首先设计特需诊疗病人每周预约表,用于定义每周病人的排班情况,然后再根据周预约表进行一个时间段的预约排班。如遇特殊情况可以临时调整周预约表或正式预约表,正式预约表也可以批量删除,然后重新生成。
科室人员设置及医护排班设计。首先设计了科室工作人员表,定义科室工作人员信息,记录在职人员和历史人员信息; 其次设计此表定义各科室工种类别字典,定义用于排班科室的工种; 其三定义了排班字典表,科室工作人员按工种分配每周排班预定,然后再根据时间区间进行自动生成工作人员排班表。
信息共享模块。支持医生查询病人历次门诊就诊信息及住院信息及辅助检查结果等。与门诊和住院医生站相结合,将特需诊疗信息查询等模块移植到病人信息中,直接供门诊和住院医生查阅。
医疗文书管理。可将各类宣传材料、专业教学与训练资料、讲义、学术报告资料、训练计划及考核成绩存档; 提供各种医疗治疗和医疗文书,各类抢救流程、质控标准、各类标准表格文书等。
我们对特需诊疗进行深入研究分析后,设计编写了适合各个特需科室的专用信息处理系统,不仅解决了病人门诊看病问题,提高了工作效率,改变了工作模式和管理方式,还彻底解决了以下弊病: 第一,病案查找困难; 第二,档案存储空间不足; 第三,病案安全性低; 第四,大量的医学信息无法萃取利用,一些医疗信息(病历资料、医嘱、病人检查诊断报告等)很难保存和传递; 第五,制定诊疗计划费时费力,而且手工计算的精度不够; 第六,患者对自己的资料情况和费用查询很困难; 第七,收费容易出现错收、漏收情况等等。
（2021年1月1日起执行）
为缓解困难职工因确诊重大疾病、因病住院治疗、身故导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，特制定《广东省困难职工专属爱心互助保障计划》（以下简称本计划）。
第一条 保障对象
符合以下条件的职工可参加本计划：广东省纳入全国工会帮扶工作管理系统的在档困难职工，包括深度困难职工、相对困难职工和意外致困职工。
离退休人员不纳入本计划参保范围。参保前已患有各种癌症、慢性肾衰竭（尿毒症）、颅内原发性肿瘤手术、冠状动脉旁路手术、心脏瓣膜置换手术、重大器官移植六类重大疾病的困难职工，不再对其已患有的上述疾病提供重大疾病的保障。
第二条 保障内容
被保障人参加本计划后，在保障计划有效期内因病住院治疗（含急诊留观并收入住院治疗的），或首次确诊患有本计划所保障的七种重大疾病的一种或多种，或因疾病、意外伤害身故，被保障人（或其受益人）可按照本计划有关规定领取互助金。
第三条 保障费用
本计划保障费标准为每人350元。
第四条 保障期限
（一）本计划以自然年度为一个保障责任期，无免责期。
（二）本计划首批职工参保手续，由广东省总工会职工服务部组织各地级以上市总工会及有关单位统一办理，保障期限从约定日期的次日零时开始生效。本年度内新增困难职工自动参保，保障期限自建档总工会审批确认日次日零时开始生效。
（三）被保障人脱困或参保当年12月31日24时，保障责任终止。
（四）在保障期内被保障人只允许参加一次本计划，超出次数视为无效。若被保障人在保障期内参加“广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划”，不再重复领取住院医疗互助金。
第五条 保障待遇
（一）住院医疗保障待遇
被保障人住院治疗时（含急诊留观并收入住院治疗的，且其住院前留观治疗费用并入住院费用的），可享受如下保障待遇：
1.被保障人城镇职工或城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围内的费用（指起付标准以上至最高支付限额以内），在城镇职工或城乡居民基本医疗保险统筹基金报销后，按个人自付部分医疗费100%标准领取住院医疗互助金，最高不超过20万元。
2.被保障人在同一保障期内多次住院治疗的，最多只能领取两次住院医疗互助金。
3.被保障人住院治疗时，其入院时间在保障期内而出院时间超出保障期的，仍可领取本次住院医疗互助金，领取次数计入上一次保障期。
（二）重大疾病保障待遇
1.被保障人在本计划生效之日起，经广东省内国家认定的市、县级以上医疗机构（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）首次确诊患有本计划所保障的七种重大疾病，并经住院治疗者，可申请重大疾病互助金5000元。
2.被保障人患本计划所指一种以上的重大疾病，互助金的给付以一种疾病为限，互助金一次性给付后，重大疾病保障待遇责任自行终止。
3.本计划所指的重大疾病包括以下七种：（1）各种原发性癌症：指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。（2）首次确诊为癌症且原发灶不明的转移癌：指首次经组织病理学证实为转移性恶性肿瘤而通过全面的检查仍不能确定原发部位的恶性肿瘤。（3）慢性肾衰竭（尿毒症）：指因肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗或施行肾移植手术。（4）颅内原发性肿瘤手术：指首次生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括：垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脊髓肿瘤和脑动、静脉畸形瘤），并施行开颅摘除手术。（5）冠状动脉旁路手术：指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，并接受开胸冠状动脉旁路手术（心脏支架植入术不在保障范围内）。（6）心脏瓣膜置换手术：指接受开胸进行心脏瓣膜置换的手术。（7）重大器官移植：指接受肾脏、心脏、肝脏或骨髓移植。其他的器官或组织不属于本计划保障范围。
（三）身故保障待遇
被保障人在本计划生效之日起，因遭受意外伤害身故或因疾病身故，受益人（继承人）可申请身故互助金5000元。互助金一次性给付后，保障责任自行终止。
第六条 除外责任
（一）发生以下情况之一的，被保障人不享受本计划规定的保障待遇：
1.战争、军事行动、暴动、恐怖计划或其他类似的武装叛乱期间；
2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；
3.不可抗力的自然灾害；
4.任何违法犯罪行为，从事违法、犯罪计划期间或者被依法拘留、服刑期间；
5.故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
6.被保障人或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗隐瞒行为；
7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；
8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；
9.医疗事故导致的；
10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；
11.所有由精神科疾病导致的；
12.非认可的医疗机构。
（二）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，被保障人不享受本计划住院医疗保障待遇：
1.被保障人参加本计划前已经因病住院治疗的（不包括保障期满后继续参加计划的被保障人）；
2.被保障人采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；
3.疗养、体检、康复治疗；
4.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的；
5.被保障人未参加城镇职工或城乡居民基本医疗保险的；
6.其它非因疾病原因住院治疗的。
（三）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，被保障人不享受重大疾病保障待遇：
1.被保障人在参保前曾患或已患本次申请互助金所确诊的七种重大疾病其中一种或一种以上的疾病；
2.被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺瞒、作弊行为；
3.被保障人在广东省境外医疗机构或非广东省内国家认定的市、县级以上医疗机构确诊的；
4.医疗误诊。
（四）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，被保障人不享受本计划身故保障待遇：
1.受益人对被保障人的故意杀害、故意伤害；
2.被保障人自杀，但被保障人自杀时无民事行为能力人的除外。
第七条 互助金的受领人
（一）住院医疗互助金、重大疾病互助金由被保障人本人受领。
（二）身故互助金由指定受益人受领；无受益人时，按法定继承顺序受领。
第八条 互助金的申领手续
被保障人在住院治疗结束，或首次确诊患有七种重大疾病的一种或多种，或身故，被保障人或受益人（继承人）通过“粤工惠”APP“一键互助”小程序，上传以下申请材料申领互助金：
（一）因病住院
1.困难职工在档证明（困难职工证或困难职工档案、帮扶联系卡等）;
2.困难职工有效身份证明;
3.由医疗机构出具的城镇职工或城乡居民基本医疗收费票据（发票）和住院费用结算单（医保结算单）;
4.出院记录;
5.困难职工本人（已身故可提供受益人或继承人）广东省开户的银行卡或存折（开户行为农村商业银行和农村信用社、农村合作信用社、农村信用合作联社的除外）。
（二）首次确诊重大疾病
1.原发性癌症、首次确诊癌症且原发灶不明的转移癌
（1）困难职工在档证明（困难职工证或困难职工档案、帮扶联系卡等）;
（2）困难职工有效身份证明;
（3）门诊确诊的，需上传：门诊病历、首次确诊的病理报告。住院确诊的，需上传：首次确诊住院的病案首页、入院记录、出院记录、病理报告、CT报告（住院资料需加盖信息科或病案室红色印章）;
（4）同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的授权委托书;
（5）困难职工本人（已身故可提供受益人或继承人）广东省开户的银行卡或存折（开户行为农村商业银行和农村信用社、农村合作信用社、农村信用合作联社的除外）。
2.慢性肾衰竭
（1）困难职工在档证明（困难职工证或困难职工档案、帮扶联系卡等）;
（2）困难职工有效身份证明;
（3）首次确诊住院的病案首页、入院记录、出院记录，三次以上透析记录、肌酐报告、手术记录（住院资料需加盖信息科或病案室红色印章）;
（4）同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的授权委托书;
（5）困难职工本人（已身故可提供受益人或继承人）广东省开户的银行卡或存折（开户行为农村商业银行和农村信用社、农村合作信用社、农村信用合作联社的除外）。
3.颅内原发性肿瘤手术、冠状动脉旁路手术、心脏瓣膜置换术、重大器官移植
（1）困难职工在档证明（困难职工证或困难职工档案、帮扶联系卡等）;
（2）困难职工有效身份证明;
（3）手术住院的病案首页、入院记录、出院记录、手术记录（住院资料需加盖信息科或病案室红色印章）;
（4）同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的授权委托书;
（5）困难职工本人（已身故可提供受益人或继承人）广东省开户的银行卡或存折（开户行为农村商业银行和农村信用社、农村合作信用社、农村信用合作联社的除外）。
（三）身故
1.困难职工在档证明（困难职工证或困难职工档案、帮扶联系卡等）;
2.困难职工身份证明;
3.受益人或继承人有效身份证明;
4.受益人或继承人广东省开户的银行卡或存折（开户行为农村商业银行和农村信用社、农村合作信用社、农村信用合作联社的除外）;
5.授权委托书;
6.关系证明（如结婚证、户口簿等）。
被保障人自医疗机构费用结算日（以医疗费用专业收据上打印的出院日期为准）、身故之日起，被确诊患有本计划所指的七种重大疾病之日起，原则上两年内不向省职工保障互助会提交互助金申请手续的，视同为放弃申请互助金的权利。
第九条 其他约定事项
（一）本计划所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
（二）为维护被保障人权益，本计划随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。
[关键词] 临床路径；计划性剖宫产；医疗费用；满意度
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0037-02
临床路径是一种跨学科的、综合的深化整体医疗护理的工作模式，是由医生护士与其他专业人员对特定病种的诊断和手术做最恰当的有序性和时间性的诊疗计划，将常见的治疗、检查与护理等医疗活动细化和标准化，根据住院天数设计表格，使患者由入院到出院都依靠此模式来接受诊疗[1]。目前在全国医疗卫生事业单位中逐步推广。我院于2010年5月开始对单病种执行临床路径管理，通过随机选取2010年5月～2011年12月的89例已实施临床路径管理的计划性剖宫产孕妇，与同期住院的76例未实施临床路径管理的剖宫产孕妇进行比较，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年5月～2011年12月对计划性剖宫产孕妇实施临床路径管理，随机选取89例已实施临床路径管理的计划性剖宫产孕妇作为路径组，同期住院未实施临床路径管理的剖宫产孕妇76例作为对照组。两组孕产妇的孕周、孕产次、年龄、文化程度，以及两组孕产妇的妊娠合并症和并发症差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 临床路径管理方法 ①构建组织管理体系：在院领导的指导下，由科室医生、护士、手术室及辅助检查科室等多学科相关人员组成临床路径实施小组，并集中进行知识培训，熟练地掌握临床路径实施办法及要求。②制作标准临床路径表：以卫生部计划性剖宫产临床路径标准住院流程和计划性剖宫产临床路径表单为基础，结合我院实际情况制作标准的临床路径管理表。③路径组，在患者入院后，经主管医师询问病史及体检，完善相关辅助检查，作出诊断后，将符合要求的孕妇，进行临床路径的准入评估。由主管医师与患者或患者家属签署临床路径告知单，按计划性剖宫产临床路径表单确定的诊疗流程实施诊疗，向患者及其家属介绍住院期间为其提供的诊疗服务计划。④护理组为孕妇进行入院介绍和护理评估时，向其详细介绍住院期间的诊疗计划，并做好相关的剖宫产术前准备工作。护理组执行当天的医嘱内容及完成其他护理内容，当天的服务项目完成后，主管医师及相关护理人员签名。⑤对照组，则按传统的诊疗程序实施诊疗和用药。
1.2.2 评价指标 患者住院时间、住院费用、母儿并发症的发生率及患者满意度等情况。①母儿并发症包括产后出血、剖宫产术后伤口愈合不良、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿黄疸等。②满意度调查表：采用我院自制“患者满意度调查表”，在出院前问卷调查，统计满意度。
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇平均住院费用与住院天数的比较
实施临床路径的产妇医疗费用和住院时间均降低，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
2.2 两组产妇满意率比较
实施临床路径管理的产妇对医护人员工作满意度明显提高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组产妇的并发症发生率和新生儿并发症发生率比较
两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 降低医疗费用，提高医疗质量
在科学技术迅速发展的今天，由于社会经济和社会文化的发展所带动的医疗需求也在迅猛增长，不仅使临床医学快速发展，同时，也使临床医疗实践面临着严峻的挑战，医疗费用的大幅度上涨，成为人们“看病难、看病贵、行医难”等问题。如何让临床医疗实践健康发展，临床路径的推出，有效地缓解这种矛盾。临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对特定类型的患者提供多学科临床医疗服务的方法，并作持续评价和不断完善。临床路径是用工作流程图的方式表示，强调时间性，要求医务人员在医疗活动中按路径表操作，患者一旦进入医院，医护人员均按路径进行处理，规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理患者，减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复[2]，减轻患者的医疗费用。同时，在执行临床路径中，患者的参与，使患者知道要对他进行哪些处理，进而让患者监督医师行为，帮助了医院的管理，提高医疗质量。本文对我院计划性剖宫产进行临床路径管理的探讨，得出的结论与卫生部制定临床路径的目的相符，降低患者的医疗费用和住院时间。
3.2 改善医患关系，提高满意度
临床路径作为医疗质量管理的新模式，通过以最低廉的费用让患者获得最佳的医疗服务，在减少患者医疗费用时，而不影响疾病的治疗效果，患者少花钱，看好病。同时，患者的参与，增进了医患之间的沟通与交流，有效地提高患者满意度。我院临床路径的满意度与常规对照组比较有显著差异。
3.3 规范医疗行为，减少住院时间
临床路径是一种相对规范的标准化流程，有严格的顺序和时间要求的相关标准检查、治疗、护理项目，是按病种或手术设计的最佳医疗护理方案，做到合理用药、合理治疗、合理检查，达到诊疗程序标准化、规范化和程序化[3]，避免了诊疗过程的随意性和盲目性，避免了各种原因造成的时间浪费，减少患者住院时间。再次，患者的参与，患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性，提高治愈率。
3.4 保障医疗安全，加强多专业合作
实施临床路径后，即使是低年资医护人员，也便于与患者沟通预期住院天数、预期的检查和治疗、预期医疗费用等，在充分保障患者知情权和就医选择的同时，有效预防医疗纠纷和投诉发生。临床路径是一种跨学科的、综合的深化整体医疗护理的工作模式，是由医生护士与其他专业人员对特定病种的诊断和手术进行有序性和时间性的诊疗计划，增加了多专业的合作意识，提高团队协作精神和凝聚力[4]。同时，通过变异分析可不断完善临床路径，不断提高医疗质量。
综上所述，临床路径引入计划性剖宫产术的管理，有效提高医疗质量，控制医疗成本费用、改善医患关系、增进医患之间的团结合作，提高患者的满意度，具有重要的现实意义和深远意义。
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[3] 李丹，朱义保，赵菲，等.临床路径在计划性剖宫产中的应用[J].实用妇产科杂志，2011，27（8）：627-630.
1.1住院医生专业理论知识欠缺，缺乏融会贯通的能力
虽然住院医生已经完成了临床医学理论知识的学习和临床实习，甚至临床研究生阶段的学习，但多数住院医生对于专科知识仍然十分缺乏，同时缺乏自主学习的能力，并且不能把理论知识和临床实践相结合，尤其在妇产科培训中表现较为突出。医学在不断发展进步，妇产科学教材的内容不能满足临床实践的需求，然而在实际工作中，多数住院医生缺乏主动查阅文献和其他专业书籍的能力，这也直接导致了对临床问题的认识和分析不足。
1.2缺少临床操作的机会
妇产科学是一门实践性很强的学科，临床技能培训是妇产科住院医生培训的重要内容。由于目前医患矛盾突出，患者对低年资医生缺乏信任，且妇产科疾病常常涉及隐私或社会问题，直接关系着母婴健康，导致住院医生缺少临床操作机会，临床技能难以得到提高。
1.3缺乏合理的培训计划和考核制度
虽然北京市为住院医生的培训制订了培养计划和要求，但是在实施过程中依然存在一些问题。不同学制和不同院校毕业的住院医生学习和工作能力不同，不同年资住院医生的临床工作能力也存在差异。因此，面对能力参差不齐的住院医生采用同一培训计划和标准存在着一定的盲目性，显然不能适应不同住院医生的培养需要。
1.4临床带教教师的能力有待提高
虽然我院是首都医科大学的附属医院，承担了临床教学工作，但是繁重的临床工作导致部分带教教师不重视临床带教工作，带教意识淡薄，不重视对住院医生的培养。另外，个别带教教师知识陈旧，不具备培养住院医生的能力。
2妇产科住院医生培训策略
2.1建立合理的住院医生培训计划和制度
我们对住院医生实行了低年资住院医生和高年资住院医生分阶段培养制度，逐步提高其临床工作能力。对于低年资住院医生还采用了逐级培训管理，对于第一年的住院医生主要进行妇产科基础知识和技能培养，学习产科、妇科、计划生育的临床基础知识和基本技能，安排其在相应的专科进行临床轮转，力求在一年内掌握妇产科专业的基础知识，并可以参加急诊室和手术室、重症监护室等科室的轮转学习。第二年和第三年的住院医生在轮转期间多学习不同病种，增加临床技能培训内容，并赋予其监督和带教实习医生的职责。在低年资住院医生培训期间，专业学习侧重于妇产科基础理论知识和基本操作，并合理安排其到相关科室的交流学习。我科是北京市心脏病孕产妇的转诊中心，妇产科医生必须具备一定的心脏病诊治相关知识。针对这一现状，邀请麻醉科等相关科室的专家和妇产科高年资医生为住院医生进行心脏病相关知识培训。第四年的高年资住院医生主要进行临床操作技能的培养，并融入临床科研思维的培训。第五年住院医生为总住院医生。同时，鼓励住院医生参加院外继续教学项目的培训，以开阔眼界。在每个专业组轮转结束时，由教学秘书安排考核，不合格人员需要延期培训。通过对住院医生培训大纲要求的细化和实行分层管理，各级住院医生认清了自己的培训目标，增强了工作的积极主动性。
2.2加强带教教师的教学意识
在临床培训中，教研室要求各专业组带教教师定期为住院医生安排临床专题讲座，内容需贴合住院医生培训内容；各专业组主任定期进行教学查房，针对疑难病例进行讨论和讲授相应新进展。通过加强教学管理，促进各带教教师学习妇产科理论知识，达到教学相长的目的。
2.3强调住院医生对妇产科理论知识的学习
妇产科学近年来发展迅速，临床工作常常涉及多学科交叉内容，因此，具备丰富的医学知识是从事临床工作的基础[1]。选择妇产科专业的医学生都较重视手术，而忽略对理论知识的学习。针对这一现象，带教教师在日常查房中，应对住院医生进行提问，督促其学习基本理论知识，并要求住院医生针对临床问题阅读相关参考书籍或查阅相关文献。
2.4在临床带教中引入循证医学思维
在传统的住院医生培训中，多采用言传身教的教学模式，其弊端在于学生的自主学习能力差、独立分析问题的能力差，不利于学生独立思考能力、创新精神的培养。因此，我们在传统教学方式的基础上引入循证医学思维，培养住院医生的自主学习能力、批判性思考问题能力等。循证医学的思维模式有助于住院医生树立正确、科学的医学观。我们主要针对疑难病例的处理，要求住院医生遵照循证医学的基本步骤，即提出问题—查寻证据—评价证据—筛选证据—应用证据，来对疑难病例进行处理。首先要求住院医生提出需解决的临床问题，再利用互联网快速查询数据库，查找解决问题最新、最佳的证据，并对证据的真实性和实用性进行严格评价，结合具体病例的实际情况制订诊断及治疗方案。同时，带教教师帮助住院医生选择优质的文献作为治疗或诊断的依据。通过这种模式培养住院医生自主学习和分析临床问题的能力，同时锻炼文献检索、查阅资料、归纳总结的能力等。
2.5培养爱伤观念，多渠道进行临床技能培训
随着计算机信息系统的不断发展，医院计算机管理系统的应用也促进了医院病例资料管理、医嘱护理文书、收费管理、住院管理、用药管理等逐步走向规范化、科学化、系统化发展。纵观医院管理系统的应用，其现实意义主要表现在以下几个方面：
1.1增加了医疗收费的透明度
收费模块是医院管理系统的重要模块，在系统中设置有自动划价和结算的功能，且各个科室之间实现了信息集成和共享，患者和科室可以随时通过计算机从管理系统中了解到各项费用的开支情况，且还能自动生成住院费用清单，大大地增加了医院收费的透明度，让医患双方都能够心中有数，大大缓解了医患矛盾。
1.2减少差错，保证患者的安全用药
只要操作医师在诊断的时候处理医嘱输入无误，计算机就能够根据医院管理系统接收到的信息打印各种执行卡和记录清单，杜绝了传统的重复转抄造成的医嘱错误，大大提高了就医效率。
1.3为医院管理提供靠的信息数据
通过计算机医院管理系统，系统后台的数据会自动对录入数据进行备份，有效提高医疗档案的完整性和保密性。医院的管理层可以通过网络随时掌握医疗的运营状况、医疗动态、门诊情况、用药情况、住院情况以及库存情况等，为管理层制定合理的战略方针、作出科学的决策提供了可靠的信息数据。
2医院信息管理系统的应用
2.1在门诊收费管理方面的应用
病人在就诊后，门诊操作人员根据医生的看病记录、处方把患者的就医信息、检查项目、用药等信息录入电脑，并给病人打出发票，注明收费项目明细，实现收费管理的透明化。这个措施为保险公司以及医保中心提供了很大的便利，系统操作员可以根据就医信息生成一目了然的台账，为患者、医院、以及医疗第三方提供了大大的便利。
2.2在病房收费管理方面的应用
计算机对病房收费管理和其他项目医院，从办理入住手续开始到办理出院手续实施全过程管理。对于需要住院治疗的病人采用全过程的计算机管理，在每个住院病区的护士工作站设立网络管理系统，以病人的信息住院号、ID号、姓名、性别、年龄、诊断、预交款为基本信息单位，将信息管理过程贯穿于住院收费管理的每个环节。病区护士站可以根据收到的信息输入医生对病人的医嘱，根据医嘱对病人制定相应的护理计划，生成药品费用、检测费用、护理费用等。通过使用计算机医院管理系统减少中间环节，堵塞了漏洞，规范了住院收费管理财务核算流程，有效避免了传统病房收费管理记账划账方式随意性大、核算不便、漏费现象、尤其是在出院时随意减免病人费用的弊端，促进住院收费管理财务核算流程规范化、系统化发展。
2.3在病区管理方面的应用
通过医院管理系统，对于实现“以病人为中心”的服务理念有着重要的现实意义。医院管理系统能够最大程度地提高医护人员的工作效率，提高为病人服务的工作效率和工作质量，实现优质护理。使用医院管理系统，把转抄和处理医嘱的工作交给管理系统进行传达处理，大大节省了转达时间，提高转达的精确度，尤其是在病区管理的应用中，确保护理计划的科学合理性。医院管理系统通过设置不同类型的固定床位费用、药品费用、护理费用等，通过一定的公式进行计算，把一些简单的手工操作交给电脑处理，可以减少许多人为的繁琐劳动，避免人为记录中发生的漏费现象，减少医疗差错的发生。且电子医嘱在病区管理能够将医生、护士、药房、收费有机联系在一起，既方便了医院结算管理，也便于病人及时了解医疗产生的费用，减少医患矛盾的发生。
2.4在药品管理方面的应用
通过医院管理系统管理药品，一方面能够方便医院领导人了解医院的用药情况、药品库存、药品有效期等，为制定医药采购计划提供可靠的数据。另一方还能确保收费处和护士站工作人员根据药品的价格准确无误地生成病人的药品费用、提高药品划价的精确度。这主要是通过对药品的全过程管理实现的，对药品的采购计划、药品入库、药品调价、药品领取发放、药品的使用情况、药品的有效期等进行全过程的电脑化处理，实现药品管理的系统化发展。
3结束语
【摘要】目的 加强医院质量管理，提高医疗质量。方法结合统计室统计数据，查阅病历，重点对某三甲医院2014年4月~6月出院病例72小时内非计划再入院情况进行回顾性分析。结果 2014年4月~6月出院病例总计23 214例，72小时内非计划再入院438例，占72小时内再入院病例67.18%。非计划再入院与医院相关因素、病例自身疾病特点有一定关系，病房周转分解住院为主要原因。结论 医院应建立并完善非计划再入院监控管理体系，加强科室教育，杜绝分解住院现象，降低非计划再入院率，减轻患者负担，提高医疗质量。
【关键词】医疗质量非计划再入院平均住院日非计划再手术原因分析
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.039
住院患者医疗质量与安全监测指标中，患者的再入院率（如非计划再入院率、非计划再手术率）、死亡率（如住院死亡与术后死亡率）、安全监测指标（如并发症等）是评价医院诊疗质量的重要参考依据。而非计划再入院率是体现医院医疗内涵质量和诊疗安全的最重要指标之一，且非计划再入院现象也是导致患者负担加重和社会卫生资源浪费的重要原因［1］。因此，对非计划再入院原因分析具有重要意义。目前，非计划再入院指标体系包含出院当天再入院率、出院2~15天再入院率、出院31天再入院率等，对某三甲医院4月~6月出院病例1周内再入院数据分析显示，大部分再入院患者集中在出院72小时内，因此本组所指非计划再入院病例特指出院72小时内因疾病复发、各类并发症、新增诊断、分解住院等原因发生重新入院的患者。如患者短期内再次入院是诊疗计划中所既定，例如肿瘤患者因病情需要反复入院化疗、复查等情况，将不列入非计划再入院统计。
1资料与方法
通过医院统计室提供2014年4月~6月出院病例1周内再入院情况统计表，获取相关统计数据。统计结果表明4月~6月72小时内再入院病例占1周内再入院病例54.88%，其中非计划再入院病例占1周再入院病例67.18%。结合病案统计系统采集的72小时内非计划再入院患者住院信息，利用信息系统，具体追踪患者病历，对比前次入院与再入院病程记录，重点对患者再入院原因进行分析。
2结果
2.1非计划再入院病例基本情况该三甲医院4月~6月出院病例23 214例，1周内再入院病例1 188例，再入院率5.12%，其中72小时内再入院病例652例，再入院率为2.81%，占1周内再入院病例54.88%。追踪核查原始病历，发现652例再入院病例中，438例为72小时内非计划再入院病例，占再入院病例总数的67.18%。
2.2非计划再入院科室分布从表1可以看出，438例非计划再入院病例分布于33个科室，其中康复医学科96例、老年医学科63例、呼吸科63例、日间病房45例、肿瘤科42例、其余28个科室存在少数病例。
2.3非计划再入院原因构成从表2中看出，分解住院行为是引起非计划再入院率升高的主要原因，共计306例，占所有原因的69.86%。新增诊断及各类并发症再入院共84例，占19.18%。其他原因如疾病复发、办理转科等共48例，占10.96%。
3讨论
3.1非计划再入院病例科室分布特点主要集中在康复科，其次为老年病房和呼吸科，可能因这些科室的患者分类、疾病本身需求、公费医疗、其他社会因素等因素导致住院时间相对较长，也可能与经治医生的诊疗水平、经验不足、科室重视程度不够等有关。这需加强科室教育，同时院级层面给予科室多方面帮助，尽早解决长期压床病例的出院问题，长期压床病例可进行分类细化考核。对于对医院相关精神置若罔闻，仍然大范围办理分解住院的科室和个人，应进行严厉处罚。
3.2非计划再入院原因分析通过非计划再入院病例基本情况可见，产生再入院主要原因系分解住院。很多患者在大医院接受完治疗后， 不愿出院康复，希望一直住到痊愈为止，一方面与医疗付费方式有关， 更主要是对医院的不信任，担心出院后不能得到及时有效的康复指导。此部分患者住满一定时间后，经治医师只能让其重新做入院检查，办理再入院手续，其目的是为了提高病床周转率，扩大住院人次、减少人均费用、降低平均住院日，提高科室效益及医师个人绩效。但同时形成了重复检查收费，增加患者经济负担，也违反医保相关规定。这与整体医疗环境、医院管理制度与考核体系有关。针对此情况，政府应加强社区的软件、硬件建设，完善转诊和社区病床的管理工作，使得必要的康复治疗能够在社区完成，确保住院病人出院后有出口对接，减少对大型三甲医院资源的占用，提高病床的周转率，降低平均住院日。医院应加大和社区、二级医院的合作，长期派专家帮助下级医院、社区医院和诊所，提高其对老年病、慢性病、神经性疾病、骨科康复等的诊断和治疗能力；同时做好病人的沟通工作，让患者无后顾之忧地出院。让术后病人、康复期病人、慢性病人及早出院。另外，医院需进一步健全考核体系，根据各科室、亚专业具体情况有针对性校对考核标准，可建立再入院率专项考核指标，真正意义上提高病床周转率，切实有效地缩短平均住院日，减轻患者的经济负担［2-3］，多措并举，降低医院非计划再入院率。
3.3非计划再入院中新诊断病例分析 42例新诊断再入院病例大部分为非医疗质量相关性再入院病例，本文分析时考虑新诊断病例中可能存在误诊、漏诊等医疗质量相关再入院病例，所以一并统计在内。追踪住院病历发现其中38例再入院诊断与前次住院无因果关系，4例病例因前次住院漏诊导致再入院，未发现误诊病例。这与医师责任感、诊疗水平有关，需提高重视、加强三基培训，规范各级医师诊疗行为，切实提高医疗服务质量。
3.4非计划再入院中并发症病例分析追踪42例因各种并发症再入院病例，其中21例病例因放疗、化疗后发生肝功能异常、粒细胞减少继发感染、食管贲门粘膜撕裂综合征等原因再次入院，其余为手术并发症病例，需提醒相关科室提高重视。
3.5非计划再手术病例分析非计划再手术率是评价住院病例手术治疗质量的重要指标［4］。追踪21例手术并发症病例，包括继发出血9例、腹腔感染5例、吻合口瘘4例、引流管阻塞并感染4例，其中16例患者发生非计划再手术。医院可通过严格执行病情评估与术前讨论制度、手术分级授权管理制度及手术操作规程等方法，降低非计划再手术的发生［5］。
由于回顾性分析具有的滞后特点，医院应建立并完善非计划再入院监控管理体系，及时发现、干预非预期再入院病例，确保医疗质量与医疗安全。72小时内再入院病例统计应以目前在院的再入院病例为主，信息和统计部门应积极进行研究，采取信息化手段，对于再入院病例实时监控，及时提供警示。医务处、医保办等相关部门尽早介入，进行干预，消除安全隐患，益于不断提高医疗质量。
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