摘要：不良事件虽然重大但多可以预防,因此上报不良事件被认为是一种学习并预防差错发生的有效机制。本文运用RCA~2法,即在根因分析的基础上增加行动的环节,不仅对强制报告不良事件的漏报情况开展根因分析,更加重视改进计划的制定与实施,以期通过强有力的整改措施改善不良事件的漏报,从错误中学习,逐步构建良好的患者安全文化。