关键词 腹腔镜胆囊切除术 胆管损伤 预防
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.064
胆管损伤处理不当可导致复发性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化等不良后果,所以总结分析LC胆管损伤原因并积极防范其发生,是值得所有腹腔镜外科医师重视的问题[1,2]。现回顾性分析2005年7月～2009年12月发生术中胆管损伤7例,分析其副损伤的原因。
资料与方法
一般资料:本组7例患者,男3例,女4例;年龄37～68岁,平均46.5岁。其中2例是萎缩性胆囊炎,5例是急性亚急性胆囊炎。
手术方法:采用气管插管静脉复合全身麻醉,腹壁三孔技术入腹,术中三孔法操作困难,则加作第四孔(LC开展初期均为四孔法)。以CO.2自动气腹机充入CO.2制造气腹,压力为12～14mmHg。LC手术困难或术中发生并发症时中转开腹。
结 果
损伤情况及类型:LC时发生7例,胆总管灼伤5例,1例术中发现中转开腹行胆总管“T”型管支撑引流3个月,1例术后第9天(出院后第4天)发生漏胆全腹膜炎,探察发现胆总管灼伤,行胆总管“T”型管支撑引流2个月,均恢复好。其余3例术中发现胆总管轻度灼伤,未见胆漏,其中2例术后发生黄疸,对症治疗后黄疸消退,复查胆总管无异常。右肝管损伤1例,术中发现中转开腹行右肝管修补“T”型管支撑引流半年,恢复好。副肝管损伤1例,术中发现中转开腹行副肝管结扎和腹腔引流,恢复好。全组无死亡。见表1。
表1 胆管损伤情况
胆管损伤类型例数%
胆总管损伤571.42
肝管损伤228.58
合计7100
讨 论
LC是治疗胆囊良性疾病安全有效的方法。但对手术者技术要求和患者选择均要求高。LC的并发症以胆管损伤、胆漏及出血为常见。其中胆道损伤最为常见和严重。一旦发生并发症,既对患者造成伤害,又是对医生信心的打击,不利于此技术的开展。并发症的发生应依据不同原因加以防范[3]。
本院所发生胆总管灼伤5例,1例术中发现中转开腹行胆总管“T”型管支撑引流3个月,1例术后第9天(出院后第4天)发生漏胆全腹膜炎,探察发现胆总管灼伤,行胆总管“T”型管支撑引流2个月,均恢复好。右肝管损伤1例,术中发现并中转开腹行右肝管修补“T”型管支撑引流半年,恢复好。副肝管损伤1例,术中发现中转开腹行副肝管结扎和腹腔引流,恢复好。7例患者术后都获得痊愈,随访均未发现后遗症,但给患者造成了很多痛苦,教训深刻。
LC虽有创伤小、恢复快的优点,但发生肝外胆管损伤的风险比开腹胆囊切除术高,达0.32%～2%,而且所致胆管损伤有位置高、组织缺损大、多伴有电灼伤的特点。造成医源性胆道损伤的原因很多,总结病例,结合本组情况作者认为术者的素质是主要因素,其他为解剖、病理、出血等因素[4]。胆管损伤的原因可归纳为:①术者缺乏经验与训练或盲目自信,在LC开展早期阶段,胆道并发症发病率明显高于第50例之后[5];原单位发生的胆管损伤证明此点。②胆管的解剖变异及胆囊区解剖变异较多,术者将胆总管或肝总管误以为胆囊管,这种错误是造成LC胆管损伤最常见的情况。③胆囊管汇合处的胆总管向上过度牵引成角,走向偏移。④慢性胆囊炎反复急性发作致Calot三角及周围严重粘连,纤维结缔组织增生,形成硬化性瘢痕,或脂肪堆积可使Calot三角解剖不清,分离时未紧靠胆囊壁,损伤肝总管或右肝管。⑤激光、电凝热灼烧胆管,在用激光或电钩Calot三角区进行解剖分离时造成胆管损伤,或在用激光或电钩切断施夹后的胆囊管时,热量可通过钛夹灼伤胆管。⑥对胆囊床肝面解剖过深。⑦LC出血时盲目使用钳夹、电凝或激光止血也是造成胆管损伤的常见原因。⑧胆管解剖变异可致胆管损伤的发生,但不多见。⑨儿童及身材瘦小病例,其肋弓狭窄,内脏下垂,LC操作困难,易致胆管损伤。
LC中胆管损伤后果非常严重,但是多数情况下是可以预防的,作者结合个人经验及文献报道,认为若做到如下几点可有效预防胆管损伤的发生。①应由经验丰富、训练有素的医生专职操作LC,避免大家齐动手。②严格把握手术适应证,特别是在LC开展早期,作者提倡术前常规做口服胆道或MRCP,有助于了解胆道的解剖关系、胆囊的状态和功能等情况。拟订周密的手术方案。③选用25°或30°腹腔镜。④仔细解剖Calot三角,认真辨认三管汇合关系;解剖Calot三角应紧靠胆囊壁钝性进行,必须先解剖出胆囊壶腹与胆囊管的交界部,这是防止将胆总管误当作胆囊管而发生损伤的关键性措施。⑤在肝胆三角内分离组织时,应少量挑起切断,切忌大块电切;切忌盲目使用电凝电切;切断胆囊管要用剪刀剪断。切断胆囊动脉必须紧靠胆囊壁,以防灼伤肝外胆管及胆总管。⑥术中出血及时冲洗吸引,保持术野清晰,再止血;切忌用电凝盲目止血。止血困难或出血量大时,应及时中转开腹。⑦对粘连严重,胆囊三角解剖困难,无法分辨胆囊管、胆囊动脉和胆总管时,应及时中转开腹,不要勉强行LC。
参考文献
1 杨兴建.胆囊切除术致胆管损伤6例分析[J].中华普通外科杂志,1999,14:398.
2 周正东,陈训如,毛静熙,等.腹腔镜胆囊切除术并发肝外胆管损伤的防治[J].肝胆外科杂志,1999,7:261.
3 邓绍庆,张能维.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因及预防[J].中国实用外科杂志,1994,14:681.
关键词：防水电机车 结构 技术改造 节能降耗 设备利用率
中图分类号：TD642 文献标志码：A 文章编号：1672-3791（20134）01（b）-0000-01
本文主要分析了防水电机车存在的问题，造成问题的原因，提出了技术改造方案及措施，并实施改造了引进的所有防水电机车，同时向厂家提出了以后引进防水电机车的技术改进建议及方案。2010年新购进技改后的防水电机车经一年多使用，效果显著。
1 概述
CZK10-6-250FS架线式防水电机车采用防爆机车变速箱及二级传动结构，具有防水以及启动平稳，牵引力大，运载能力强，耐冲击等特点。主要用于牵引矿井内主要巷道之运输列车以及运输矿物器材、人员之用，本型机车不防爆，故仅用于一般金属矿或无爆炸危险之煤矿。
2 电机车结构
电机车主要由机械和电器两大部分组成。机械部分由车架、走行装置、制动系统、缓冲器、顶棚、弹簧系统、盖板、坐凳等几部分组成。电器部分由受电器、自动开关、司机控制器、起动电阻、牵引电动机、直流变压器、照明灯等几部分组成。
3 优缺点
3.1 优点
①启动平稳，牵引力大，运载能力强，耐冲击；②盖板牢实，密封性好；③电机中心距
轨面距离比普通电机车高220mm，防水性好；④减速器密封性好，防水性能好；⑤减速器采用两级传
动，箱底距轨面距离高，机车跳道或铁道中间积矿碴时，不易损坏，且传动平稳。
3.2 缺点
①电机、板弹簧损坏难拆、装；②减速器局部差，部件磨损快；③减速器传动比过大，车速
快，易造成电机转子甩开花损坏；④轴承箱平行度、对称度差，运行中轴承箱容易卡死，轴承箱、滑块、轴等容易损坏；⑤制动效果差。
4 存在的问题
（1）速箱体内上部小伞齿、大伞齿后端轴承差，轴承经常损坏，更换时必需把电机车拖至修理组修车槽，把车架调开，才能更换，造成修理工作增大，设备修理频繁，成本增加，影响生产；（2）电机、板弹簧损坏，必需把电机车拖至修理组修车槽，把车架调开，才能更换，工作量大，人工修理成本高，设备修理时间长，影响生产；（3）大、小伞齿盘部分磨损时无轴向间隙调整装置；（4）轮距过大，转弯半径大，轴承箱轴承、滑块、轴等部件磨损大，造成维修成本高；（5）减速器传动比过大（与同结构电机车比），车速过快，造成电机转子甩开花损坏，修理费用高，造成维修成本增加；（6）制动机构设计不合理，造成闸瓦更换困难，间隙难调整及制动效果差；（7）轴承箱平行度、对称度差，运行中轴承箱容易卡死，容易造成轴承箱内轴承易损坏、轮轴轴头磨损快，维修费用增加；（8）电机车前端板弹簧上部无均衡梁，平衡性差，容易造成板簧、轴承箱内的轴承及轮轴轴头损坏，维修费用增加。
5 技术改造措施
5.1 减速器轴承差的改进
在减速器大伞齿轮轴上加焊小挖瓢，以解决大伞齿后面轴承差而烧坏的问题。在小伞齿轴轴承筒上部开T形油槽，改变轴承筒后端轴承装配方式，增加两轴承中间间隙，以解决后端轴承得不到的问题。
5.2 电机损坏难拆、装的改造
为了便于维修，在不影响减速器箱体强度的前提下，在联轴器观察孔靠电机侧开190*190长孔，以解决电机出故障时，不用调车架即可垂直吊装电机，改造后，减轻劳动强度，减少维修时间，提高设备利用率。
5.3 板弹簧损坏难拆装的改造
在不影响电机车侧板强度的情况下，在两侧板弹簧部位开800*140长孔，便于板弹簧更换时，不需进入修车槽调车架由修理工处理，而在事故现场即可由机车操作工更换，既缩短维修时间，提高设备利用率，又保证生产的正常运行。
5.4 减速器总传动比的改进
（1）减速器传动比的设计与分配原则
①按减速器传动比分配的原则：a、使各级传动的承载能力大致相同；b、使减速器获得最小的外形尺寸；c、使各级传动中大齿轮的浸油深度大致相等，最为方便。
②两级圆锥-圆柱齿轮减速器总传动比推荐范围i=8-40（曲线齿轮）；
③圆锥-圆柱齿轮减速器传动比分配：为了避免圆锥齿轮过大，制造困难，通常取i1≈0.25 i，且i1≤3；当要求浸入油池中的深度相近时，也可取i1≈3.5-4。
④减速器的实际传动比与公称传动比相对偏差二级传动│i│≤4%；
（2）10吨同结构电机车减速器总传动比
（3）10吨电机车减速器合理总传动比分析
①根据减速器传动比的设计与分配原则中第①、③小项来分析CZK10-6-250FS电机车减速器传动比分配不符合标准，其i1=z2/ z1=41/7≈5.857，超出标准范围值；
②虽然CZK10-6-250FS电机车减速器总传动比21.755在标准范围内，但在实际使用过程中，在受电弓脱开架线失电时， 电机转速太快，导致电机转子甩开花而损坏；
③从上表可以看出，除江西省萍乡城南机械有限责任公司外，其余电机车厂生产的同结构电机车减速器总传动比均为17.53，小时运行速度为10.5km/h，当江西省萍乡城南机械有限责任公司生产的防水电机车小时运行速度达到10.5km/h时，电机速度为1783r/min，而其余厂家电机速度为1436.7 r/min（接近电机额定转速1435 r/min），其电机速度高出346.3 r/min。湘潭电机厂生产的ZK10-250/6-3电机车在采选分公司从95年使用至今从未出现过电机超速而损坏的问题，我们认为此减速器总传动比设计是合理的，因此要解决江西省萍乡城南机械有限责任公司生产的防水电机车既要保证一定车速，而且要避免电机在失电状态下不超速，就必须把减速器总传动比降至17.5左右。
（4）减速器总传动比的改进
减速器总传动比21.755是同结构湘潭ZK10-250/6-3电机车减速器总传动比17.53的1.24倍，当车辆运行速度一定时，防水电机车的电机转速比同结构湘潭电机车的电机转速高1.24倍，由于操作工的操作习惯，为保证平时的行驶速度，在受电弓脱开架线失电时， 防水电机车的电机转速太快，容易造成电机超速，导致电机转子甩开花损坏。
②为降低减速器总传动比，若更换2台减速器，一是购置费用高，二是局部安装尺寸发生变化，又将发生一笔人工、材料费。为减少改造费用，避免电机转子甩开花损坏的情况。在保证安装尺寸不变的前提下，我们决定利用原减速器箱壳及大、小直齿轮、传动轴承筒，联轴器等部件，只需更换一对螺旋大、小伞齿轮，螺旋大齿轮齿数为39、小伞齿轴齿数为8，即可降低速比，而且更换一对大、小伞齿轮费用仅为1790.60元。2010年对原用的6台防水电机车减速器进行逐一技术改造，共节约改造费用30万元。
由于受到传动轴承筒及减速器箱体的尺寸限制，为了节省改造费用，原用6台防水电机车减速器高速轴传动比（i= z2/ z1=39/8=4.875）虽然超出标准值，但经过近一年使用，电机未出现因在受电弓脱开架线失电时，电机转速太快，电机转子甩开花损坏现象，所以此次改造是成功有效的。
③改造运行成功后，根据采选分公司提出的技术改造方案，2010年江西省萍乡城南机械有限责任公司为采选分公司设计两台防水电机车，型号为CZK10Ⅱ-6-250FS。
与同结构的电机车减速器总传动比17.53接近，且减速器高速端传动比（i= z2/ z1=47/13≈3.615）介于标准范围内，大大减少了电机转子甩开花损坏问题。极大地降低了成本。
5.5 制动系统的改进
电机车刹车系统原为侧板上焊双轴、联杆调节制动结构，此种方式的制动机构，难调整，调整余量小，闸瓦制动力不均匀，闸瓦及轮缘磨损快，闸瓦位置安装过低，检修空间不够，难更换，造成制动效果差。
现改为侧板上焊单轴、联杆调节制动结构，并适当提高闸瓦高度，并改进刹车闸瓦调节螺丝。制动机构改后，方便调整且闸瓦磨损易更换，制动效果好。
6 改进效果
（1）减速器箱体内部小伞齿、大伞齿后端轴承良好，减少了维修工作量，降低了维修费用，延长了减速器、轴承的使用寿命，降低了生产成本；
（2）板弹簧损坏、电机损坏时易维修及拆、装，大大减少了维修工作量，缩短了修理时间，降低了人工修理成本，减轻了劳动强度；
（3）降低了减速器总传动比，消除了由于操作工的操作习惯，为保证平时的行驶速度，在受电弓脱开架线失电时， 防水电机车的电机转速太快，容易造成电机超速，导致电机转子甩开花损坏的问题，大大减少了维修工作量，极大地降低了维修费用；
（4）制动系统好调整，方便修理，延长轴承箱轴承、滑块及轮对的使用寿命，闸瓦磨损坏易更换，降低维修费用；
（5）减少故障停机率，节能降耗，提高设备运行效率，确保设备安全高效运转。
7 对新购进CZK10Ⅱ-6-250FS防水电机车的建议
（1）取消减速器与电机之间的过渡联轴器，小伞齿直接装于电机轴上。
（2）改进减速器设计，解决减速器箱体内上部小伞齿、大伞齿后端轴承差而烧损的问题。
（3）大伞齿盘中间轴两端闷盖上增加调节机构，以便于当大伞齿盘部分磨损时轴向调整伞齿盘位置。
（4）电机小齿轮部位应有可轴向调节方面的相关设计，以便调整大、小伞齿部啮合间隙。
（5）将原设计前后轮距1180mm改为1100mm，以减小机车运行转弯半径，避免因转弯半径大而造成轴承箱轴承、滑块、轴等部件件损坏。
（6）改电机车减速机总速比为17.53，且高速轴传动比必须控制在iⅠ≈3.5-4之间，并考虑该修改对电气部分（如电阻等）的影响。
（7）电机车刹车系统改为侧板上焊单轴、联杆调节制动结构，适当提高闸瓦高度，并改进刹车闸瓦调节丝杆，其长度应保证闸瓦允许磨损范围内的调节。
（8）在电机车侧板板弹簧部位开孔，便于板弹簧维修时的拆装。
（9）提高轮对轴承箱安装部位平行度、对称度要求，以保证各轴承箱滑块间隙尽可能均等，从而有效避免机车转弯时轮对轴承箱内轴承不会因轴承座卡死而导致轴承损坏及轴头磨损。
（10）电机车前端板弹簧上部须增加均衡梁，以保证电机车前端两板弹簧可均衡受力，避免了板弹簧因一侧受力过大而折断及受力过大侧轴承箱部备件、轮轴轴头损坏。
8 结语
本文对CZK10-6-250FS架线式防水电机车在实际使用过程中出现的问题进行了针对性的技术改造，按照我们提出的方案改造后的CZK10Ⅱ-6-250FS电机车结构更紧凑，设备技术性能更完善，维修更方便。特别是小伞齿直接装于电机轴上，取缔了小伞齿传动轴承筒、联轴器等传动部件，提高了传动效率，大大减少了维修工作量，减少故障停机时间，提高了设备利用率。减速器传动比的改进，避免了电机车在受电弓脱开架线失电时，电机转速太快，造成电机超速，电机转子甩开花而损坏的情况，极大地降低生产成本，确保设备安全高效运行，为采选分公司实施低成本战略，挖潜创效，创造了良好的经济效益。2010年购进两台CZK10Ⅱ-6-250FS防水电机车，运行至今，设备运行正常，生产工区反映良好。实践证明，采选分公司提出的技术改造方案及措施是切实可行的，对集团公司使用CZK10-6-250FS架线式防水电机车的矿山单位具有一定的借鉴意义。
参考文献
[1] 江西省萍乡市城南机械有限责任公司CZK10-6-250FS电机车使用说明书
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除；医源性损伤；原因；防治
腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术治疗胆囊良性疾病疗效好、创伤小、痛苦轻、康复快，已成为LC术的“金”标准，但是因为二维腹腔镜本身存在着深度感欠缺的弱点，立体感不佳，如果遇到病变复杂、解剖异常的病人、手术者欠缺经验等，容易发生医源性损伤，甚至导致很严重的后果[13]。陕西省勉县医院普通外科自2007年1月至2012年12月行LC术，共1326例，出现腹腔出血、胆管损伤、胆漏、十二指肠损伤者10例（0.75%），本文就其医源性损伤发生原因及防治做以分析。
1 临床资料
本组1326例，男503例，女823例，年龄最大者75岁，最小者20岁，平均年龄46岁。其发病时间最短者2月，最长者27年。其中慢性胆囊炎、胆囊结石1035例、急性胆囊炎、胆囊结石245例、胆囊息肉34例、慢性胆囊炎12例，存在能耐受LC术的合并症者占20%。均经1次及其以上“B”超检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，胆总管不扩张。完成各项术前检查准备后，在气管内插管静脉复合麻醉下，仰卧位，头高足低20°，向左斜约15°，3孔或4孔法置腹腔镜手术器械，自胆囊颈部开始紧贴胆囊壁和胆囊管进行精细分离，游离胆囊管，注意不过多分离Calot三角，辨清胆囊管与胆囊颈部和胆总管/肝总管关系，上钛夹或太极扣或生物夹夹闭胆囊管远近端中间切断，然后再分离出胆囊动脉，夹闭胆囊动脉留残端，于其远端电凝切断，再于胆囊床用电凝钩游离切除胆囊。于胆囊床游离切除胆囊时在胆囊床表面留一层结缔组织，注意在胆总管周围避免使用带电操作。结果成功完成LC术1317例，中转开腹9例（0.68%）。术中出血5例（0.38%）、胆管损伤2例（0.15%）、胆漏2例（0.15%）、十二指肠损伤1例（0.08%），经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。
2 讨论
2.1 医源性损伤后腹腔出血的原因及防治 LC术中大出血的常见原因，一是胆囊动脉出血[4]，二是肝中静脉分支出血[5]。损伤胆囊动脉的原因主要有以下几点：①存在前、后支胆囊动脉时，满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现与处理。②术者在LC术时，由于用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变苍白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维条索处理[6]。③急慢性炎症引起的纤维结缔组织使胆囊动脉难以与其分辨。④没有充分认识到胆囊动脉解剖位置的变异。⑤术中用力过大，把胆囊动脉撕脱或撕破。肝中静脉分支损伤出血，主要是对肝中静脉分支的认识不足，从胆囊床剥离胆囊时过深、未紧帖胆囊壁，未遵循“宁伤胆，勿伤肝”的原则。针对腹腔出血的原因，我们应熟练掌握Calot三角区胆囊动脉的各种局部解剖关系，正确牵拉胆囊，对急慢性炎症所形成的纤维条索组织，仔细辨认，依次分束电凝切断。一旦胆囊动脉损伤出血，立即用钳子夹住出血处，吸净积血，然后轻轻松开，重新调整好，以使钳子只夹住喷血处，再次吸净积血，观察肝胆管不受损伤的情况下，上钛夹夹住胆囊动脉。发生肝中静脉分支的损伤，立即用纱布压迫，吸净积血后，轻移纱布，看清血管走行，于出血点两侧钳夹上钛夹或缝扎处理，切忌盲目电凝。文献上由于气腹针和第一套管盲目插入腹内而引起的大血管损伤和腹壁穿刺孔出血，国外初期报道较多，我国较少见[7]。本组5例腹腔出血，4例胆囊动脉术中损伤出血，1例把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉属支而引起大出血，术中经以上办法处理、止血，效果良好，避免了中转开腹。
2.2 医源性胆管损伤的原因及防治
胆管损伤是LC手术中最严重的并发症。总结文献中引起胆管损伤的原因主要有人为的因素、技术因素、二维图象存在的视觉因素、胆道的解剖关系是否因为病理改变或先天因素存在异常、适应症的选择恰当与否、热效应损伤、腹腔镜设备、术中麻醉效果的好坏、助手配合是否默契等。①规范的手术操做是预防胆管损伤的关键，如方驰华[2]经胆囊三角后侧径路解剖，运用“三管一孔一脏器”（即胆囊管肝总管胆总管小网膜孔右肝脏面）的显露方法，连续开展LC术1065例，无一例发生胆管损伤。②初期开展LC术，手术过程录像，术后反复观看，可逐步提高术者辨认组织的能力，亦能总结手术中的不足之处与经验，以利于手术者水平的稳步提高。③合理的设备配置及应用。④Colot三角的处理技巧。⑤复杂胆囊的对策，对于难以切除的胆囊可运用逆行或顺逆结合的办法切除胆囊，或选择胆囊大部分切除术，胆囊张力过大时可先减压等。⑥正确掌握中转开腹的手术指征，及时中转开腹。⑦遵守腹腔镜胆囊切除手术的基本操作原则[6，8]，有高度的责任心，可以减少不必要的胆管损伤。胆管损伤以肝总管损伤多见，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主[5，8]。其处理办法有胆管修补加T管引流术、胆管端端吻合术、胆肠吻合术等，要视不同损伤程度和类型选择合适的治疗方法。本组两例胆管损伤，一例胆总管壁撕裂行胆总管修补加T管引流，一例肝外胆管损伤范围较大而行肝管空肠Rouxy吻合术，恢复良好。
2.3 胆漏的原因及防治 LC术后在腹内有胆汁储留，出现局限或弥漫性腹膜炎是胆漏的临床表现。胆漏不等于胆管损伤。胆漏的第一好发部位是胆囊管残端，常见于钛夹脱落、夹闭不全、胆囊管坏死、钛夹的切割作用损伤胆囊管。其次是迷走胆管和胆囊下胆管损伤[6，7]。为了避免胆漏，我们的经验在术中对于胆囊管粗大或水肿的患者进行分次上钛夹，胆囊切除后先检查胆囊床和胆囊管残端，观察有无胆漏，必要时放一干净纱布于胆囊床和胆囊管残端，留置3～5 min，取出查看纱布上有无黄色胆汁。金属钛夹对组织有切割作用，胆囊管残端置钛夹时用力要适度，以免损伤胆囊管致漏胆，在经济条件允许的情况下可用太极扣或生物可吸收夹。一些有胆漏可能的手术在术中放一引流管，即可达到诊断目的也可起到治疗的作用，大多数患者在引流后逐渐愈合。部分胆漏病人用内镜置管引流方法或经皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分胆管损伤的患者需再次用腹腔镜方法或开腹手术治疗[6]。本组一例胆漏经腹腔引流治愈。另一例术后一周出现胆汁性腹膜炎，经剖腹探查为胆囊管残端坏死钛夹脱落而胆漏，缝扎胆囊管残端治愈。
2.4 医源性胃肠道损伤的原因及防治
文献[6，8]报道胃肠道损伤主要发生在手术中分离粘连、为了暴露推压胃十二指肠以及带电操作时损伤，少数是因胃膨胀在放套管时刺伤。在腹腔镜胆囊切除术中损伤胃肠的机会不多，但带来的后果很严重。主要原因是损伤不易在术中发现，术后症状又不像胆漏那么明显，容易发生化脓性腹膜炎和感染性休克，是重要的并发症死因之一。预防的关键是在术前按常规准备胃肠道，手术中操作精细轻柔，带电操作准确、不乱动，麻醉开始时按压胃部或常规放胃管，以保持胃内空虚，这样可以防止胃肠损伤。一旦发现胃肠损伤，应根据损伤的情况，手术者的水平，决定使用腹腔镜还是用开腹的方法处理。本组一例十二指肠损伤，因胆囊壶腹与十二指肠紧密粘连，术中分离时损伤，术后第一天出现腹膜炎，经胃镜确诊后行开腹十二指肠损伤修补手术治愈。
综上所述，腹腔出血、胆管损伤、胆漏、十二指肠损伤是LC术常见的医源性损伤。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，正确掌握中转开腹的手术指征，及时的中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜下胆囊切除术医源性损伤的重要措施。其次我们要重视疾病诊治的全过程，注意鉴别诊断，以高度的责任心，积极预防和治疗LC术中医源性损伤，及时认真总结经验教训，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。
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[5] 姚怀瑾.腹腔镜胆囊切除术并发症12例临床分析. 中国当代医药，2010，17（29）：184.
[6] 刘国礼. 腹腔镜胆囊切除术//刘国礼.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003：133136.
【关键词】 腹腔镜 胆囊切除 并发症 原因 防治
【 Abstract 】 Objective to laparoscopic cholecystectomy complications of the causes and countermeasures to prevent and control are discussed. Methods: a retrospective analysis of 938 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy clinical material， and to sum up the experiences and lessons of complications. Results: 13 cases (1.4%) complications， abdominal bleeding in 5 patients (0.53%)， bile duct damage in 2 cases (0.21%)， pylethrombosis 2 cases (0.21%)， bile duct secondary 3 cases (0.32%)， duodenal damage 1 cases (0.1%)， and the corresponding to handle， all the patient was discharged， no deaths. Conclusion: abdominal bleeding， bile duct injury bile leakage， secondary bile duct， duodenal damage laparoscopic cholecystectomy is common complications. Master laparoscopic cholecystectomy surgical skills， preoperative choose seriously cases， strictly mastering the operation indication， perioperative， full and effective exposure， gallbladder triangle fine anatomy， to the organization make the accurate， timely transferred to opening appendectomy， regulating the operation is we prevent laparoscopic cholecystectomy complications of the important measures. With a high degree of responsibility， positive the prevention and treatment of laparoscopic cholecystectomy complications， and strive to improve laparoscopic gallbladder surgery correctness， safety， and to make the treatment effect more satisfying.
【 Key words 】 laparoscopic; Cystic resection; Complications; Reason; Prevention and control
腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术治疗胆囊良性疾病疗效好、安全、准确、创伤小、痛苦轻、康复快，深受广大医患者喜爱，但是因为二维腹腔镜本身存在深度感欠缺的弱点，立体感较差，若遇到病变复杂、解剖异常的病人，如果手术者再欠缺经验等，则很容易发生并发症，甚至导致很严重的后果[6，7]。我院自2006年1月至2011年12月行LC术，共938例，出现腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤者13例(1.4%)，本文就其医学并发症发生原因及防治做以分析。
1临床资料
本组938例，男375例，女563例，年龄最大者68岁，最小者25岁，平均年龄45岁。其发病时间最短者3月，最长者25年余。其中慢性胆囊炎、胆囊结石750例、急性胆囊炎、胆囊结石146例、胆囊息肉31例、慢性胆囊炎11例，存在能耐受LC术的合并症者占21%。均经1次及其以上“B”超检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，胆总管不扩张。完成各项术前检查准备后，在气管内插管静脉复合麻醉下，平卧位，3孔或4孔法置腹腔镜及手术器械，自胆囊颈部开始紧贴胆囊壁和胆囊管进行精细分离，游离胆囊管，注意不过多分离Calot
三角，辨清胆囊管与胆囊颈部和胆总管/肝总管关系，上钛夹或太极扣或生物夹夹闭胆囊管
远近端中间切断，然后再分离出胆囊动脉，夹闭胆囊动脉留残端，于其远端电凝切断，再于胆囊床用电凝钩游离切除胆囊。于胆囊床游离切除胆囊时在胆囊床表面留一层结缔组织，注意在胆总管周围避免使用带电操作。结果成功完成LC术931例，中转开腹8例（0.85%）。术中出血5例(0.53%)、胆管损伤2例(0.21%)、胆漏2例(0.21%)、继发胆管结石3例(0.32%)、
十二指肠损伤1例(0.1%)，经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。
2讨论
2．1腹腔出血的防治
LC术中大出血的常见原因，一是胆囊动脉出血，二是肝中静脉分支出血[4，6]。损伤胆囊动脉的原因主要有以下几点：①存在前、后支胆囊动脉时，满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现与处理。②术者在LC术时，由于用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变苍白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维条索处理。③急慢性炎症引起的纤维结缔组织使胆囊动脉难以与其分辨。④术中用力过大，把胆囊动脉撕脱或撕破。肝中静脉分支损伤出血，主要是对肝中静脉分支的认识不足，从胆囊床剥离胆囊时过深、未紧帖胆囊壁。针对腹腔出血的原因，我们应熟练掌握Calot三角区胆囊动脉的各种局部解剖关系，正确牵拉胆囊，对急慢性炎症所形成的纤维条索组织，仔细辨认，依次分束电凝切断。一旦胆囊动脉损伤出血，立即用钳子夹住出血处，吸净积血，然后轻轻松开，重新调整好，以使钳子只夹住喷血处，再次吸净积血，观察肝胆管不受损伤的情况下，上钛夹夹住胆囊动脉。发生肝中静脉分支的损伤，立即用纱布压迫，吸净积血后，轻移纱布，看清血管走行，于出血点两侧钳夹上钛夹或缝扎处理，切忌盲目电凝。文献上由于气腹针和第一套管盲目插入腹内而引起的大血管损伤和腹壁穿刺孔出血，国外初期报道较多，我国较少见[6]。本组5例腹腔出血，4例胆囊动脉术中损伤出血，1例把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉属支而引起大出血，术中经以上办法处理、止血，效果良好，避免了中转开腹。
2．2胆管损伤的防治
胆管损伤是LC手术中最严重的并发症。总结文献[1，2，5，6，7]中引起胆管损伤的原因主要有人为的因素、技术因素、二维图象存在的视觉因素、胆道的解剖关系是否因为病理改变或先天因素存在异常、适应症的选择恰当与否、热效应损伤、腹腔镜设备、术中麻醉效果的好坏、助手配合是否默契等。规范的手术操做是预防胆管损伤的关键，如方驰华[2]经胆囊三角后侧径路解剖，运用“三管一孔一脏器”（即胆囊管肝总管胆总管小网膜孔右肝脏面）的显露方法，连续开展LC术1065例，无一例发生胆管损伤；合理的设备配置及应用；Colot三角的处理技巧；复杂胆囊的对策，对于难以切除的胆囊可运用逆行或顺逆结合的办法切除胆囊，或选择胆囊大部分切除术，胆囊张力过大时可先减压等；正确掌握中转开腹的手术指征，及时中转开腹；遵守腹腔镜胆囊切除手术的基本操作原则[6]，有高度的责任心，可以减少不必要的胆管损伤。胆管损伤以肝总管损伤多见，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主[5]。其处理办法有胆管修补加T管引流术、胆管端端吻合术、胆肠吻合术等，要视不同损伤程度和类型选择合适的治疗方法。本组两例胆管损伤，一例胆总管壁撕裂行胆总管修补加T管引流，一例肝外胆管损伤范围较大而行肝管空肠Roux-y吻合术，恢复良好。
2．3胆漏的防治
LC术后在腹内有胆汁储留，出现局限或弥漫性腹膜炎是胆漏的临床表现。胆漏不等于胆管损伤。胆漏的第一好发部位是胆囊管残端，常见于钛夹脱落、夹闭不全、胆囊管坏死、钛夹的切割作用损伤胆囊管。其次是迷走胆管和胆囊下胆管损伤[6，7]。为了避免胆漏，我们的经验在术中对于胆囊管粗大或水肿的患者进行分次上钛夹，胆囊切除后先检查胆囊床和胆囊管残端，观察有无胆漏，必要时放一干净纱布于胆囊床和胆囊管残端，留置3~5分钟，取出查看纱布上有无黄色胆汁。金属钛夹对组织有切割作用，胆囊管残端置钛夹时用力要适度，以免损伤胆囊管致漏胆，在经济条件允许的情况下可用太极扣或生物可吸收夹。一些有胆漏可能的手术在术中放一引流管，即可达到诊断目的也可起到治疗的作用，大多数病人在引流后逐渐愈合。部分胆漏病人用内镜置管引流方法或经皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分胆管损伤的病人需再次用腹腔镜方法或开腹手术治疗[6]。本组一例胆漏经腹腔引流治愈。另一例术后一周出现胆汁性腹膜炎，经剖腹探查为胆囊管残端坏死钛夹脱落而胆漏，缝扎胆囊管残端治愈。
2．4胆管继发结石的防治
胆囊结石的患者有一部分常同时合并有胆管结石[5]，术前应详细询问病史，如右上腹痛发作时有无发冷、发热和（或）黄疸等，且进行详细的检查，对可疑胆管结石的病人，可多次B超检查，以防止胃肠道气体等因素导致的B超漏诊，必要时行ERCP或MRCP，以及术中造影，以免漏诊胆管结石。若诊断明确，可采取内窥镜括约肌切开取石或腹腔镜、以及开腹胆管切开取石。
2．5胃肠道损伤的防治
文献[6]报道胃肠道损伤主要发生在手术中分离粘连、为了暴露推压胃十二指肠以及带电操作时损伤，少数是因胃膨胀在放套管时刺伤。在腹腔镜胆囊切除术中损伤胃肠的机会不多，但带来的后果很严重。主要原因是损伤不易在术中发现，术后症状又不像胆漏那么明显，容易发生化脓性腹膜炎和感染性休克，是重要的并发症死因之一。预防的关键是在术前按常规准备胃肠道，手术中操作精细轻柔，带电操作准确、不乱动，麻醉开始时按压胃部或常规放胃管，以保持胃内空虚，这样可以防止胃肠损伤。一旦发现胃肠损伤，应根据损伤的情况，手术者的水平，决定使用腹腔镜还是用开腹的方法处理。本组一例十二指肠损伤，因胆囊壶腹与十二指肠紧密粘连，术中分离时损伤，术后第一天出现腹膜炎，经胃镜确诊后行开腹十二指肠损伤修补手术治愈。
综上所述，腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤是LC术常见并发症。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，正确掌握中转开腹的手术指征，及时的中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要措施。其次我们要重视疾病诊治的全过程，注意鉴别诊断，以高度的责任心，积极预防和治疗LC术并发症，及时认真总结经验教训，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。
参 考 文 献
[1]刘金钢. 腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，2011，31（7）：571-573
[2]方驰华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：741-743
[3]刘志坚，段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2006，26（5）：380
[4]沈宏亮，江道振，郑向民等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉属支误伤预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：713-715
[5]姚怀瑾.腹腔镜胆囊切除术并发症12例临床分析[J]. 中国当代医药，2010，17（29）：184
【关键词】基层医院；腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤；预防
随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的逐渐普及，肝外胆管损伤成为临床常见并发症之一。文献统计，腹腔镜胆管损伤的发生率为0.2%-0.7%，平均约为0.5%[1]。我国基层医院开展LC还处于初期阶段，由于操作及处理的不规范，胆管损伤率较高[2]。本文对我院开展LC的患者无胆管损伤进行回顾性分析，现报道如下：
1.临床资料与方法
1.1临床资料
所有施行LC的420病例，为2007年6月-2012年1月的胆囊疾病患者，其中男性42例，女性378例，年龄15-70岁，平均年龄42.5岁，术前B超检查示：慢性胆囊炎并胆囊结石374例，胆囊颈部结石嵌顿并胆囊积液30例，胆囊息肉样病变16例，胆囊壁厚度在0.3-0.5厘米之间。
1.2治疗方法
全麻气管插管，患者仰卧位，腹部常规消毒铺巾，取脐上1cm切口，用穿刺针建立CO2气腹，气腹压力在13-15mmHg左右，置入10mm穿刺鞘，进腹腔镜，全面探查腹腔，了解穿刺处有无脏器损伤及腹腔粘连情况。分别于剑突下偏右及右锁骨中线胆囊底部取10mm及5mm的切口，置入穿刺鞘，进腹腔镜各操作器械。取头高足低，左倾斜15-250。检查胆囊及周围情况，了解手术难度，决定手术方式。400例顺行切除胆囊，20例顺逆结合切除胆囊。
2.结果
420例患者顺利完成LC，无胆管损伤病例。
3.讨论
LC是是胆囊切除术的安全有效的方法，现发展逐渐成熟。但对患者选择及手术者技术要求较高。手术胆管损伤率较高，现己引起腹腔镜工作者的重视。其中胆道损伤最为常见和严重。基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的初期应该更加重视技术的规范和患者的选择，积极预防。
3.1胆管损伤的原因
3.1.1胆道系统的客观因素 胆道解剖异常：胆道的解剖变异较复杂， 也为手术带来潜在危险。胆囊管过长，与肝总管并行开口于胆总管下端，右肝管直接汇合于胆囊管，胆囊管与胆总管汇合部位异常。局部病理性因素： 急性化脓性或坏疽性胆囊炎，局部组织坏死、水肿、质脆、易出血，易出现胆管损伤；慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角呈冰冻样粘连，分离困难；Mirizzi综合征以及凝血功能障碍术野出血的患者，均易造成胆管损伤。
3.1.2人为因素 开展腹腔镜胆囊切除术早期，由于操作经验不足，相互配合不协调，容易出现副损伤， 称之为学习曲线。术者盲目自信，追求手术速度，手术操作不够细心所致，或者盲目追求LC成功率，不顾患者的局部条件是否适合腹腔镜手术，不能及时中转开腹造成胆管损伤等严重后果。
3.1.3技术因素：使用电凝、电切不当引起胆管电灼伤，尤其Calot 三角出血时盲目电凝止血或用电钩解剖Calot三角时，电钩的弓形背引起胆管电灼伤。过渡牵拉胆囊致肝总管和胆总管成角、变形而误认为胆囊管被钳夹，尤其胆囊管过短者。或者出血时盲目钳夹止血将肝总管和胆总管部分或全部夹闭，造成肝总管和胆总管部分或全部梗阻， 以及迟发坏死等。
3.2胆管损伤的预防
LC术中胆管损伤是最常见、最严重的并发症。预防措施如下：
3.2.1加强技术培训是避免胆管损伤的重要前提。我院开展LC术以来，坚持严格的LC术的理论、模拟训练、临床实践、独立操作等一系列循序渐进的培训，让临床工作的顺利开展取得良好的效果。
3.2.2每一位手术医生务必要有高度的责任心，认真对待每一例胆囊切除术。用科学的态度把每一例手术谨慎对待。要把每一例手术都看作是自己做的第一例，不能追求时间。时时想到每一例都有解剖变异的可能。
3.2.3正确解剖，认清胆囊壶腹部，有粘连的先解除粘连。紧贴胆囊颈，用电凝钩打开前后三角的浆膜层，用分离钳先分离后三角，再分离前三角，动作要适合，切不可强行分离，仔细分离胆囊管及胆囊动脉，看清胆囊，胆囊壶腹部，胆囊管及胆总管的关系，要注意胆囊三角区有无副肝管通过。确认胆囊动脉及胆囊管进入胆囊后，上生物夹离断胆囊动脉及胆囊管，在Calot三角较为致密者分离时少用或不用电钩。不能在视野不清时电钩或分离钳强行穿过Calot三角。在解剖出胆囊管上生物夹前要再次观察胆总管、胆囊管、肝总管位置。
3.2.3对于Calot三角粘连严重，辨清三管一壶的关系困难，必须确认管道与胆囊的关系，确认是进入胆囊的血管或确认是进入胆囊的胆囊管后再用生物夹夹闭离断，或者顺逆结合切除胆囊。必要时中转开腹手术。尤其是Mirizzi综合征可疑胆总管已受侵者，腹腔镜下难以处理的，应果断中转开腹，避免胆管损伤。
3.2.4胆管电灼伤：解剖胆囊三角时，尽量不带电分离，避免电凝钩直接接触胆管壁或因热电传导导致肝总管或右肝管管壁烧灼伤；尤其解剖Calot三角时出血不要盲目钳夹和电凝止血，这样很容易造成胆管灼伤。若用分离钳或电凝钩时，应掌握用力的幅度及角度。勾起的组织不宜太厚太多，应能透过组织看到电钩，靠近胆总管时尽量不用电切电凝，以免热传导损伤胆总管。分离胆囊三角时应遵循近胆囊，勿近胆管的原则。
3.2.5术中出血的预防：术中出血致视野不清楚，若加上术者紧张和处理不当，是胆管损伤的重要原因。仔细解剖Calot 三角、妥善处理胆囊动脉极其分支出血是避免出血的关键。游离胆囊三角时，应尽量顿性剥离脂肪组织，对于索条样组织应夹闭后切断。一旦术中胆囊动脉出血时，应避免盲目上生物夹，以免胆管被钳夹；此时可应用两把无损伤钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸引清楚，显露出血血管后上生物夹或电凝止血。如出血剧烈，术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹。
总之，LC术中应预防胆管损伤，加强培训医生的责任心和技能素质，尤其是基层医院早期开展LC术。在LC术中正确的解剖和显露Calot三角是防止胆管损伤的技术关键，防止盲目电凝、钳夹止血是预防胆管损伤的有效措施。只有将胆管损伤并发症的发生率控制在最低范围内，才能使腹腔镜胆囊切除术很好地应用和推广，更好的为患者服务。
参考文献
1. 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：142.
通讯作者：裴明帅
【摘要】 目的 观察抗结核药肝损害前后应用保肝药的效果，寻找有效预防方法。方法 210例初治涂阳肺结核分为两组，均采用“2HRZE/4HR”方案化疗。治疗组140例，抗结核和保肝药同服至疗程结束；对照组70例直接化疗，出现肝功异常后给予保肝药，至疗程结束。结果 治疗组药物性肝炎发生率为5.7%；中断化疗比例为2.2%；调整化疗方案为1.4%；与对照组的17.1%、10.0%、7.1%比较均有统计学意义（P
【关键词】 抗结核药； 肝损害； 保肝药； 预防方法
抗结核药异烟肼（INH，H）、利福平（RFP,R）和吡嗪酰胺（PAZ,Z）在治疗结核病过程中常出现肝功能异常，致使部分患者中途停药影响化疗。如何防范肝损害，提高化疗成功率，成为结防工作中的关键环节。本文通过210例化疗前后应用保肝药的疗效比较，以寻求抗结核药所致肝损害的有效预防方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在医院防疫组在枣庄市王开传染病医院医师指导下于2004年3月～2008年10月收治210例初治涂阳肺结核患者，男169例，女41例，平均年龄（37±18.2）岁。所有患者均排除心肝肾疾病及糖尿病。其中Ⅲ型（继发型）肺结核186例，Ⅲ型加Ⅴ型（结核性胸膜炎）24例。随机分成治疗组140例，对照组70例。两组患者的性别、年龄及结核病类型方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组均采用H+R+Z+E（乙胺丁醇）组成的肺结核6个月短化方案进行化疗。预防保肝药常用水飞蓟宾（盖肝灵）；加强保肝药主选联苯双酯。治疗组化疗药、保肝药同时启用，至疗程结束；对照组直接化疗，出现肝功异常后给予保肝药至疗程结束。
1.3 观察项目 （1）肝功能检查：化疗前所有患者均检查肝功两次，以除外乙肝病毒携带者；实行化疗后强化期每隔一到两周，巩固期间隔一月各查肝功一次，化疗期间如患者出现恶心、乏力、纳差、腹胀等症状可随时检查。（2）肝损害观察指标：谷丙转氨酶（ALT，正常参考值≤40 U/L）和（或）血清总胆红素（SB,正常参考值≤20.5 μmol/L）；肝损害程度：轻度：ALT正常值2倍（SB≥41 μmol/L），经强化保肝治疗后ALT及SB进行性升高者。（4）重新调整化疗方案标准：化疗中出现重度肝损害，中断化疗并经保肝治疗肝功恢复正常，再次投抗结核药短期内又出现肝功异常的。
1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验，检验水准α0.05。
2 结果
2.1 两组患者出现肝损害情况 见表1。
表1 两组患者肝损害情况（n,%）
注：两组总发生率比较，P
由表1可看出，治疗组中的中、重度肝损害的患者比例数为2.9%,明显低于对照组的8.6%，总发生率亦低于对照组。说明化疗同时应用保肝药，可显著减少肝损害的发生。
2.2 两组中断化疗或重新调整化疗方案情况 见表2、表3。
表2 两组患者中断化疗比较（n,%）
注：两组总中断率比较，P
表3 两组患者重新调整化疗方案情况（n,%）
注：两组总调整率比较，P
从表2中可见，治疗组在同时应用保肝药基础上出现肝损害经强化保肝治疗后，中断化疗的患者比例数可降到2.2%，而对照组为10%；表3说明强化保肝药治疗后治疗组需调整化疗方案的患者比例数降至1.4%，而对照组为7.1%。两组无论中断化疗还是重新调整化疗方案比较，对照组均明显高于治疗组（P
2.3 两组患者对抗结核药所致肝损害情况 根据再次投药和肝功能检测结果，两组中共有18例归因于抗结核药中的Z、H及R+H。其中治疗组各有2、3、1例；而对照组分别有6、4、2例。提示Z、H是引发肝损害的主要药物。
2.4 肺结核转归 满疗程时，治疗组有138例按预定方案完成疗程，初治失败及短期复发2例，初治成功率98.5%；而对照组有65例按初定方案完成疗程，初治失败及短期复发5例，初治成功率92.9%。
3 讨论
本资料显示，化疗同时应用保肝药，能显著提高肝脏拮抗结核药损害的能力，无论中断化疗、重新调整化疗方案，还是降低肝损害发生率，治疗组较对照组均有明显差异（P
抗结核药所致肝损害的临床表现缺乏特异性，患者初起仅表现恶心、纳差，常不被患者或医生重视，至腹胀、黄疸出现时，肝损害程度又较严重。因此化疗同时应用保肝药，既能避免和减少肝损害的发生，又可使患者顺利完成疗程。上述症状为抗结核药肝损害常见，且多出现在用药后的1～8周内，此期间转氨酶升高幅度多在50～760 U不等。其发生机制尚不明确，有认为可能与抗结核药的“过敏”或“毒性”反应有关［1］。从本组病例出现肝损害的时间看，虽有少数散见于化疗的全过程，但绝大多数都出现在上述时间内，且尤以3～45 d最多见。这正是化疗的强化期，是抗结核药发生“过敏”或“毒性”反应的时段，而化疗同时应用保肝药，正好与抗结核药发生过敏或毒性反应的时间相抵触，因此可有效地保护肝功能，至少可帮助患者安全度过肝脏对抗结核药的过敏性损害期，从而避免了不必要的停药，提高了化疗成功率。
目前抗结核药推荐剂量INH:300 mg/d，RFP；450 mg/d，PZA：1500 mg/d。故保肝药的剂量可根据患者情况分别给予，一般患者水飞蓟宾3次/d，每次1片；老年体弱者，每次两片。出现中度转氨酶升高时，每次2～3片，同时加用联苯双酯15 mg，3次/d。自肝功能恢复正常后停用联苯双酯，继续服用水飞蓟宾。依据肝功检测及再次投药证实，本组患者应用PZA和INH是导致肝损害的主要原因；而RFP也可加强INH肝脏毒性作用，与多数作者的观点一致。水飞蓟宾为草本植物有效成分提取物，具有较强的保护肝细胞膜，增强肝细胞膜对多种危害因素的抵抗力，同时能增强肝细胞微粒体酶的活性，加速肝的解毒能力。而联苯双酯是五味子丙素的一种中间体，具有明显的降酶和解毒作用，不仅减轻肝脏的病理损害，还可促进肝细胞再生并保护肝细胞。两药适合多种肝病的治疗，尤其适用于多种药物引发的肝损害防治并取得良好疗效［3］。两药用量小，副作用少，在本组病例中未发现不良反应。
传统的防止抗结核药肝损害的方法是在出现肝功异常后停用所有抗结核药，然后在密切监测下一种一种的投给抗结核药，根据病情和药物反应确定用药方案。但停用所有抗结核药会使约10%～20%患者的化疗中断［2］；同时有可能增加结核菌的耐药性；而可疑药物再次投用时，存在更严重的肝损害的危险性。鉴此，笔者于化疗同时投给保肝药，不但可保证98.5%的患者顺利完成疗程，使调整化疗患者的比例降到2%以下，重要的是消除了患者的心理困扰，增强了患者对治疗的信心，避免了更多的健康者受到感染。
化疗同时应用保肝药不仅适用于一般患者，更适用于老人和体弱多病的所有抗结核治疗的患者。这里值得指出的是，老年、女性、营养不良及重症患者是“肝损害”的高危群体，需加倍注意。若这些患者在化疗过程中出现中度转氨酶升高并经强化保肝治疗后ALT及SB仍然升高者，应尽快调整化疗方案，给予个体化治疗，切勿失去肺结核病的最佳治疗时机。
参 考 文 献
［1］ 郭英江，崔德建.抗结核药所致肝损害.中华结核和呼吸杂志，1998，21（5）：308-309.
［2］ 董安国，许金云，崔冬梅.西利宾胺预防抗结核药物肝损害的临床观察.中国防痨杂志，2005，27（2）：104-105.
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、恢复正常活动快、外形美观等优点，已经成为治疗胆囊良性病变的“金标准”［1］。随着LC技术的日益成熟，LC的适用范围也在不断扩展［2～3］。我院作为二级甲等综合医院自2002年10月至2007年10月共施行腹腔镜胆囊切除术（LC）411例，现结合411例LC临床资料就如何预防及处理其并发症做以下探讨。
资料与方法
1.一般资料
本组男248例，女163例，年龄17～83岁，平均50.5岁，病史2天～20年，慢性结石性胆囊炎218例，急性结石性胆囊炎146例，胆囊息肉47例；曾有阑尾切除术史30例，胃大部切除术史2例，子宫切除术史8例，剖宫产史4例，其中合并高血压46例，糖尿病35例，冠心病36例，肝吸虫病 1例。
2.手术方法及时间
病人取仰卧位，常规三孔法行胆囊切除260例，四孔法行胆囊切除111例，二孔法行胆囊切除40例；顺行胆囊切除281例，逆行胆囊切除79例，顺行及逆行相结合38例，中转开腹13例。平均手术时间80分钟，最短42分钟，最长160分钟。
3.结果
全组无死亡病例，成功398例，中转开腹13例，分别为胆囊三角“冰冻”样改变，三管分辨不清，钝性分离困难者8例；解剖变异，术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管的关系者3例，难以控制的出血2例。术后胆漏18例，胆总管残余结石2例，无胆管损伤和术后腹腔大出血等严重并发症。
讨论
虽然LC创伤小，恢复快，但其并发症死亡率仍达0.04%，防止手术死亡的最好办法是预防手术并发症的发生［4］。LC与传统开腹胆囊切除术相比有明显区别，其并发症的发生与预防有其特殊性。
1.胆管损伤
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症之一，大多处理起来复杂棘手，不仅增加了住院费用，而且大大影响了病人的生存质量［5］。引起LC胆管损伤的主要因素如下：①技术因素：术者经验不足，手术操作不规范，盲目自信，麻醉效果不佳等。②病理因素：胆囊坏疽、胆囊穿孔、胆囊萎缩纤维化、胆囊颈管结石嵌顿等。③解剖因素：胆管解剖变异，包括胆囊管与胆总管并行密切，胆囊管开口于左、右肝管汇合部等。本组无一例胆管损伤，得益于如下几个方面经验：①合理选择病例，我们认为急性胆囊炎发作在72小时内是LC的适应证，＞72小时者择期手术应在1至3个月后进行。大部分急性胆囊炎病例会有局部淋巴结肿大，肿大淋巴结可以作为Calot三角解剖分离的终点，因为在分离胆囊管和胆囊动脉时操作停留在淋巴结的侧面可以有效的避免胆管损伤［6］。②固定的人员搭配。③规范的手术操作是预防胆管损伤的关键。④正确的麻醉选择，首选气管插管静脉复合麻醉，麻醉效果好，手术野暴露好。⑤适时的中转开腹手术可减少胆管损伤。
2.出血
主干型胆囊动脉占84.4%，2支型6.6%，3支型1.2%。如果满足于1支胆囊动脉的处理，忽略了第2支胆囊动脉的存在，常常是造成LC手术出血的原因。因此，对胆囊动脉应警惕其他分支的存在，应分别予以钳夹。本组中转开腹13例，其中3例因胆囊动脉后支出血回缩，止血困难而中转开腹，延长腹壁切口时宜用电刀电凝，腹壁肌肉严格止血，尽量避免使用剪刀。
3.胆漏
在临床实践中，我们体会胆漏的主要原因包括以下几点：①因胆囊管水肿增厚或增粗致钛夹夹闭不全；②钛夹钳夹不紧或松动；③副肝管或迷走胆管损伤或漏夹；④过分远离胆管致胆囊管残留结石或钛夹钳夹胆囊壶腹部致钛夹夹闭不全，术后漏胆汁；⑤胆总管损伤。本组18例胆漏除胆总管损伤外以上因素均有存在。其中1例于术后3日出现发热、腹痛等腹膜炎表现，再次开腹后治愈。2例因胆囊三角辨认不清，胆囊管夹闭不全持续漏胆汁，经中转开腹后治愈。其他予创面引流管持续引流5至14天，观察腹部体征及抗感染等治疗后治愈。因此术中胆囊管施夹时操作要轻柔，不可用力牵拉，术毕前仔细检查及时处理可防止术后胆漏。
4.胆道残余结石
本组胆总管残余结石2例，均为术前反复复查B超及CT，未发现胆总管下段结石，同时无黄疸表现而行LC所致，亦有术中操作不当致结石落入胆总管可能。我们体会手术操作时注意：①LC术保留的胆囊管残留不可过长，以防止胆囊管残端结石，术中若切除胆囊未见结石，应仔细检查残余胆囊管有无结石或做术中胆管造影，必要时中转开腹，不可盲目结束手术。②手术解剖时，尽量把胆囊管向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90度角，这样比较容易辨认胆总管与胆囊管，确认胆囊管与胆总管交界处，不仅避免损伤胆管，而且减少结石落入胆总管机会。③术中不可过分挤压牵拉胆囊，防止结石落入胆总管。
5.其他
切口感染，切口疝本组均未发生，对于腹壁薄弱的老年人发生疝的机会较正常人大，故可考虑适当降低其CO2充气压，以不影响暴露及操作为宜。
总之，并发症是导致LC中转开腹及术后再手术的主要原因，做好LC的关键是预防其并发症，特别是严重并发症的发生。并且加强腹腔镜医师的培训，从思想上加强腹腔镜手术操作的风险意识，杜绝盲目粗暴操作所致损伤，从技术上强化腹腔镜技能的训练，是预防腹腔镜手术严重并发症的重要条件，而正确把握中转手术时机，则是确保手术成功，减少严重并发症的有效手段。
参考文献
［1］OsbomeDA，Alexander G，Boe B，etal.Laparoscopic cholecystectomy:past，present，and future［J］.Surg Technol Int，2006，15(1):81-85.
［2］Jiw，LiLT，Wang ZM，et al.A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhoticportal hypertension［J］.World J Gastroenterol，2005，11(16)：2513-2517.
［3］Jiw，LiLT，Chen XR，et al. Application of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2004，3(2):270-274.
［4］邹衍泰，李朝龙.腹腔镜在腹部外科疾病中的应用［A］.见：陈孝平.普通外科医生进修必读［M］.第1版.北京：人民军医出版社，2000，651-679.
