福建医科大学附属漳州市医院神经外科，福建漳州 363000
[摘要] 目的 探讨脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中的临床效果。方法 随机选择2013年5月—2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者，对100例患者采用脑内检测仪置入手术进行治疗，在治疗的过程中，采用颅内压监测方法严密观察患者的颅内压情况，持续观察4~15 d，是否获取一定的临床疗效。 结果 采用GOS对患者病情改善情况进行评分，发现100例急性重型颅脑损伤患者中，有50例患者恢复良好，25例患者为中度残疾，以及15例患者为严重残疾，并有4例患者死亡，植物生存的患者有6例。结论 脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中，对改善患者病情具有积极意义。
关键词 颅内压；监测；急性重型颅脑损伤
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）03（a）－0001-03
急性重型颅脑损伤是临床上常见的一种疾病，该病的致残率高，死亡率高达30%以上，要提高患者的生存几率，有效控制患者的颅内压是关键。临床采用内颅压监测急性重型颅脑损伤患者的情况，为医务人员提供患者病情进展情况，从而采取有效的措施进行治疗。为探讨脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中的临床效果，该研究对2013年5月—2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者，其中男55例，女45例，年龄20~76岁，平均（55.61±10.43）岁。100例患者中，造成急性重型颅脑损伤的原因有，35例患者为车祸致伤，25例患者为高空坠落致伤，28例患者为砸伤以及22例患者诶跌伤。在患者入院时，医务人员对患者进行GCS评分与CT检查，经过CT检查发现，38例患者出现脑内血肿，22例患者出现单纯性硬膜外血肿，29例患者出现硬膜下血肿以及11例患者出现弥漫性轴索伤。颅内压＞40 mmHg的患者有25例，颅内压＜15 mmHg的患者有40例，颅内压在15~40 mmHg的患者有35例。掌握患者的病情之后，立马开展颅内压监测工作。
1.2 方法
100例患者，均使用CODMAN颅内压监护仪进行监测，该仪器由强生公司所生产。监测时，均使用脑室监护探头。根据患者的情况，对于可进行脑室穿刺的患者，需要放置脑室监护探头，目的是可进行引流脑脊液，达到降低颅内压效果的同时，可进行指导降压治疗[1]。
1.3 疗效判定标准
在患者完成手术治疗之后，进行GOS评分，患者的生存情况分为5大类，即死亡、植物生存、重残、中惨以及良好。
2 结果
所有患者均进行置入脑内压监测仪，100例患者中，有75例患者成功进行一次性穿刺，而25例患者第二次穿刺才可成功。监护仪的留置时间控制在4~15 d，平均置留（7.82±3.18） d，在置留的过程中，严密观察患者的病情变化情况。患者进行脑脊液引流，平均流量为（185.27±5.12）mL/d。在治疗的过程中，发现有28例患者出现顽固性脑内压力增高，无法有效控制，医务人员对患者进行CT检查，发现19例患者为迟发性血肿，9例患者为脑肿胀，需要进行进一步的手术治疗。对患者进行GOS评分，发现100例患者中，50例患者恢复良好，25例患者为中度残疾，以及15例患者为严重残疾，并有4例患者死亡，植物生存的患者有6例，见表1。
3 讨论
3.1 急性重型颅脑损伤分析
急性重型颅脑损伤是临床上常见的一种外科创伤性疾病，大部分患者是由于车祸事故，高空坠落或是严重撞击致伤，其伤情严重，而且病情发展迅速，给患者生命带来很大的威胁。因此，在患者受伤时，要第一时间进行急救治疗，在治疗的过程中，医护人员要时刻观察患者的病情变化情况，发现异常现象时，立即采取措施进行处理，减少并发症和死亡的发生率，在治疗的过程中，采用颅内压进行监测，为医务人员提供重要的治疗参考信息[2]。急性重型颅脑损伤的治疗，目前理想的治疗方法是手术治疗，手术治疗中需要考虑量大因素，一个是手术所采用的方式，另外一个是手术所需的时间，急性重型脑损伤患者，脑部会出现出血现象，在出血之后的6 h左右，在脑内累积成为水肿，若是没有及时的控制，则会恶化成为细胞性水肿，危及到患者的生命，出血对患者所造成的伤害是一种不可逆的过程。微创手术是现如今临床治疗比较理想的方法，传统的手术治疗方法，手术所需要的时间比较长，患者在手术过程中，出血量大，患者很难恢复[3]。为了实时掌握重型颅内损伤患者颅内压水平变化情况，临床上采用脑室内颅内压监护仪进行监测，时刻了解到患者的病情进展情况，为临床治疗提供重要的信息[4]。
3.2 脑室内颅内压监测分析
随着我国医学技术的快速发展，我国神经外科监护技术取得了新的突破，在疾病的监护上，采用了新的监护技术，时刻掌握患者疾病的变化情况，一旦出现异常现象，检测仪立马会向医务人员反馈，医务人员在第一时间里采取措施治疗。以往一直是采用脑组织氧分压法进行急性重型路脑损伤的监测，该方法进行监测，操作步骤复杂，医务人员不可在短暂的时间里对患者进行监测，所得到的监测信息准确性不高，为此，在急性重型颅脑损伤监测中，提倡使用颅内压监测法进行监测[5]。现如今，在急性重型颅脑损伤的治疗中，采用了颅内压监测技术，对急性颅脑损伤患者进行严密的检测，是治疗急性颅脑损伤中一种重要的环节[6]。在急性颅脑损伤的治疗中，颅内压的有效控制是提高临床疗效的关键，医务人员通过颅内压的监测，掌握患者的颅内压情况，采用更适合的药物对患者展开治疗。健康人体的颅内压数值为0.67~2.0 kPa这个区域范围内，而急性重型颅脑损伤患者的颅内压明显高于正常人，升高率高达40%~80%，经过手术之后，患者的颅内压会有所下降，但是，在手术也存在颅内压继续上升的可能，若是术后医务人员没法觉察到患者颅内压上升，没有在第一时间里展开治疗，患者病情即将恶化[7]。在急性重型颅脑损伤患者完成手术之后，颅内压会上升的主要原因是，在顺利完成开颅减压手术之后，患者的脑血液通路，可进行循环流动，此时，脑组织出现水肿，会造成颅内压有所升高，另外一个原因是，术后患者出现进展性血肿，颅内压在此情况下会升高。在患者完成手术后，引用了颅内压监测，实时掌握患者颅内压变化情况，颅内压升高，会造成CPP显著下降，颅内压监测同样可掌握到CPP的变化情况，更重要的是，可以通过监测掌握到患者脑血流量的情况，为临床治疗提供治疗信息。
3.3 研究结果分析
该研究对2013年5月—2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，采用GOS行评分，发现100例急性重型颅脑损伤患者中，有50例（50.00%）患者恢复良好，25例（25.00%）患者为中度残疾，以及15例（15.00%）患者为严重残疾，并有4例（4.00%）患者死亡，植物生存的患者有6例（6.00%）。GCS评分，分数越高表明患者的恢复情况越好，并且该研究中，脑内血肿患者的颅内压升高比例，和其他病灶患者的颅内压升高比例进行对比，发现脑内血肿患者颅内压升高比较较高，差异显著[8]。由此可知，急性重型颅脑损伤患者颅内动脉压与血压存在一定的联系，血压升高，患者的颅内动脉压力也会随之升高，从而致使患者脑部组织受到不良影响，出现组织灌注现象，对患者的康复造成阻碍作用。采用颅内压监测技术，医务人员对患者的颅内血液进行有效的控制，从而提高临床疗效，降低死亡率[9]。曾上飞、 吴惺、娄晓辉、蒋聚洪、余一骏在《脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用》中指出，脑室内颅内压监测在急性重型颅内损伤的治疗中，发挥了重要的作用，为医务人员展开指导工作进行指导[10]。与该研究的结论一直，可见，该研究结论成立。
3.4 展望
急性重型颅脑损伤救治十分紧急，医务人员需要实时监测患者病情的变化情况，采用脑室内颅内压监测法进行监测，医务人员可通过监测控制患者的颅内血液，达到降低死亡率,致残率的目的[11]。但是，我国医疗技术还比较落后，在急性重型颅脑损伤救治中，有条件使用脑室内颅内压监测医院并不多，即便颅内压监测仪已经取得一定的效果，但是，远远没有达到人们的期望值，还需要进行进一步的研究[12]。
该研究对100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，发现脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中，医务人员掌握患者的病情，在第一时间里对术后出现异常现象的患者采用有效措施治疗，降低死亡率，对治疗具有重大意义。
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[关键词]公安 法医鉴定 闭合性颅脑损伤
中图分类号：DF795.4 文献标识码：B 文章编号：1009-914X（2017）06-0258-01
1 前言
]合性颅脑损伤是指硬脑膜完整的颅脑损伤，颅腔内容物与外界未沟通，多为交通事故、摔跌、坠落、伤害直接或间接作用头部致伤。对伤者的身心健康、生命安全造成严重影响。在法医临床鉴定中，医院的病程记录和临床诊断对鉴定具有重要作用。受多种主观、客观因素的影响，首诊医师对闭合性颅脑损伤的临床诊断有较大差异，尤其是在脑震荡、脑损伤后综合征诊断方面，使法医临床鉴定结论出现偏差，影响鉴定的公平性、公正性。本文收集了26例经临床确诊的闭合性颅脑损伤患者资料，分析法医鉴定和临床诊断的差异，情况如下。
2 资料、方法
2.1 资料来源
随机选取我司法鉴定中心2011年2月～2016年2月受理的26例经临床确诊为闭合性颅脑损伤的被鉴定人，男性16例，女性10例，年龄20～65岁，平均年龄（35.82±4.51）岁；受伤原因：车祸伤9例，伤害17例。
2.2 方法
26例均经外地或本地医院医生诊断、治疗后再接受法医鉴定。所有闭合性颅脑损伤患者经临床确诊后，我鉴定中心通过调查外伤史，对病历资料文证审查，与专家会诊分析，明确鉴定结论后，分析法医鉴定结论和临床诊断的差异。
2.3 观察指标
针对损伤导致的震脑荡、脑损伤后综合征、单纯颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血，分析法医鉴定结论和临床诊断的差异。
2.4 统计与分析
记录26例被鉴定人研究所得数据，在专业统计学软件（SPSS19.0）中处理和分析数据，研究出现计量资料经（？x±s）形式描述，接受t检验；研究出现的计数数据由（n，%）形式表示，接受x？检验，差异在P
3 结果
在震脑荡、脑损伤后综合征、单纯颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血方面，临床诊断结果和法医鉴定结果存在差异（P
4 讨论
闭合性颅脑损伤是神经外科临床常见病和多发病，指硬脑膜完整的颅脑损伤，多由伤害、交通事故等所致，表现为颅内压增高、瞳孔改变、意识障碍等，处理不及时或不当，可能危及患者生命安全。在临床工作中，针对闭合性颅脑损伤患者，受相关因素的影响，临床诊断和法医鉴定结论往往存在一定的差异，从而影响案件处理的公平性和公正性。本组研究结果显示，对26例闭合性颅脑损伤被鉴定人进行分析，法医鉴定结论和临床诊断存在一定的差异（P
导致临床诊断和法医鉴定结论差异的原因较多，如：（1）临床辅助检查手段不全。对闭合性颅脑损伤诊断时，充分的辅助检查手段十分重要。此病例中，1例51岁患者头部钝器伤后，表现为恶心、头痛，医院确诊为脑震荡；2周后，法医鉴定时考虑患者未出现昏迷，但近期出现了体温、血压升高情况，尿蛋白检查结果异常，怀疑蛛网膜下腔出血，经脑脊液检查证实。那么在临床诊断时，实施全面、准确的辅助检查，可减少误诊事件，提高诊断准确率。（2）医生过度自信、草率。脑震荡、脑损伤综合征的诊断有时间限定，诊断应遵循“科学、严谨”的原则，切不可只凭经验判断。如头部外伤入院半个月内，表现为恶心、呕吐、头痛、头晕等，医生判定为脑损伤综合征，3个月后自觉症状消失，诊断出现误差。对于此类患者，可观察病情数月，根据具体情况诊断。（3）过分依赖主诉。目前临床对脑震荡、脑损伤综合征等疾病诊断无客观检查方法，往往需要依赖患者主诉，其中不乏有患者夸大，甚至虚假的。因被人伤害入院者，患者往往主诉时存在扩大倾向，如受轻微外伤倒地、相互撕扯时情绪激动而主诉昏迷者，若过分依赖主诉，可能被其蒙骗，难以准确诊断病情。（4）受外界社会、人为因素的影响，医师可能做出与致伤过程事实不相符的诊断，尤其是脑震荡、脑损伤综合征患者，缺乏客观的检查方法，就会出现诊断偏差，需要鉴定人认真慎重对待此类法医鉴定。
综上所述，导致法医鉴定结论与临床诊断不符的因素较多，医疗工作者应增强法律意识，提升自身综合能力，从而提高诊断准确性，为法医鉴定提供可靠支持。
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【关键词】 神经外科； 开颅手术； 颅内感染； 留置引流； 脑室留置引流
中图分类号 R651.11 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）22-0041-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.22.020
神经外科开颅手术具有高风险性、高致死率以及高继发感染性等特征，开颅手术术后感染是最严重的医院感染病征之一，开颅手术患者一旦发生术后感染，致死率极高[1]，对患者术后病情康复、抑郁恐惧心理排除都产生了诸多不利影响，且延长住院治疗时间、额外增加医疗费用，使病情更加恶化。笔者针对此状况，结合笔者所在医院神经外科开颅手术患者实际住院术后感染情况以及具体调查数据统计值对开颅术后感染率进行了论证分析，以便为临床预防颅内感染提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为河南科技大学第一附属医院神经外科住院部于2012年6月1日-2015年6月1日接受住院治疗的432例开颅患者，其中男311例，女121例；年龄≤60岁364例，年龄>60岁68例。
1.2 方法
统计分析实行开颅手术患者的具体病情、引流、手术方式，采用前瞻性调查方法，将开颅术前与术后数据资料进行对比分析，按预先设计的表格内容，登记开颅手术患者具体资料信息及病征情况，对术后感染程度进行记录、分析[2]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 颅内感染的危险因素
432例开颅手术后患者发生颅内感染67例，感染率为15.51%。开颅手术术后感染危险因素中的性别、年龄、手术方式比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；而有无引流、手术时间长短因素比较，差异均有统计学意义（P
2.2 不同部位置管的颅内感染率
脑室置管与切口、脑脊液引流置管是开颅手术的两种不同部位引流方式，其中，脑室置管调查病例251例，感染例数61例，感染率为24.30%；切口及脑脊液置管病例136例，感染例数5例，感染率为3.68%。神经外科开颅手术后脑室引流和其他手术部位（切口及脑脊液置管）引流的颅内感染率比较，差异有统计学意义（字2=26.53，P
2.3 脑室引流管留置持续时间的颅内感染率
脑室引流管留置时间1～2 d调查患者133例，感染14例，感染率为10.53%；脑室引流管留置时间3～4 d调查患者89例，感染27例，感染率为30.34%；脑室引流管留置时间≥5 d调查患者29例，感染例数20例，感染率为68.97%，脑室引流不同留置时间的颅内感染率两两比较，差异均有统计学意义（字2=46.93，P
3 讨论
神经外科开颅手术具有很高的颅内感染率与感染后病死率，对开颅患者术后及感染后生存健康状况造成了严重威胁，且开颅手术后颅内感染是神经外科手术中最常见病症，颅内感染率可高达15.51%[3-4]。
一般情况下，头皮、颅骨与脑膜是能够有效保护脑组织受损，防止病菌入侵感染的三大保护结构，再加上血脑屏障组织的作用，颅内感染率相比其他器官而言则小很多，具有较高的安全性[5]。然而，开颅手术后则要将手术野腔置管插入颅内以用来开颅术后引流渗血或残留积血的作用，会对人体脑部组织中的头皮以及血脑屏障造成一定程度的破坏，极易使得细菌通过置入脑组织内部的引流管侵入颅内，继而发生术后感染[6]。况且脑室组织系统是人体抵抗细菌感染、防御病毒入侵的功能薄弱区，细菌很容易在脑脊液及脑组织环境下滋生繁殖，尤其是脑脊液中缺乏相应的补体与IgM与吞噬细胞，为细菌繁衍创造了适宜环境[7]。此外，再加上开颅手术前使用的糖皮质激素，更是提升了颅内感染的概率。在这种种诱发病因症候的共同作用下，开颅术后一旦感染，病情极难控制。因此，如何有效减少神经外科开颅手术感染率，缩短颅内引流管的置入时间，日渐成为了专家学者以及临床医师的共同研讨对象[8]，由本研究可得知，开颅手术后脑部引流管的置入时间与引流管在颅内的留置部位对于术后感染率具有重要影响，差异均有统计学意义（P
因此，围术期、术中及开颅术后感染的预防就显得极为必要。可在围术期用抗菌药物来增强患者自身的抵抗、防御能力；开颅术过程中应严格规范操作手术引流指征，严格进行无菌操作，避免交叉感染，减少颅内异物刺激，放置引流管要确保位置恰当合适，使其位置略低于脑室水平，防止引流液反流入颅内引发感染；患者开颅手术后去掉引流管的时间要控制在24～48 h内，以最大程度减少感染发生率；将消毒隔离病房作为脑室外引流患者的治疗室，以减少交叉感染；可利用交换异侧脑室引流来达到减少感染的目的。
此外，开颅术后的早期诊断对于确诊患者颅内感染情况以及减少后遗症、并发症的发生，提升患者存活率具有极为重要的作用。由于开颅术中抗菌药与激素的使用，颅内感染常表现为不典型症候。可通过及时培养脑脊液病原菌，脑脊液检查化脓性脑膜炎来诊断是否感染与感染程度[10]。可应用抗菌药物及时治疗开颅术后持续发热、脑脊液白细胞增高等症状，待脑脊液数值正常后即可确诊为开颅术后感染。进而要进行及时、积极治疗，立即更换被细菌侵入的脑室引流管，彻底无菌操作清除感染灶，给感染患者及时静脉注射能透过血脑屏障的抗菌药物。而临床表现为重症颅内感染患者的治疗，应采用腰穿置管持续引流脑脊液置换加鞘内注药；或脑室与腰椎蛛网膜下腔灌洗来进行及时治疗。
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[关键词] 颅内压；监测；急性重型颅脑损伤
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）03（a）-0001-03
Analysis of the Application of Ventricular Intracranial Pressure Monitoring to Acute Severe Craniocerebral Injury
CHEN Haiping
Department of Neurosurgery， Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 ，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of ventricular intracranial pressure monitoring on acute severe craniocerebral injury. Methods 100 cases with acute severe craniocerebral injury admitted in our hospital from May 2013 to September 2014 were randomly selected. All the 100 patients were treated by ventricular test set implantation operation. During the treatment， the intracranial pressure of the patients was monitored and observed for 4-15 days for assessing whether certain clinical effect was achieved. Results GOS was used to evaluate the conditions of the patients. Of the 100 cases with acute severe craniocerebral injury， there are 50 cases with good recovery， 25 cases with moderate disability， 15 cases with severe disability， 4 cases of death， and 6 cases with vegetative state. Conclusion Ventricular intracranial pressure monitoring applied to acute severe craniocerebral injury， is of positive significance in improving the patient's condition.
[Key words] Intracranial pressure； Monitoring； Acute severe craniocerebral injury
急性重型颅脑损伤是临床上常见的一种疾病，该病的致残率高，死亡率高达30%以上，要提高患者的生存几率，有效控制患者的颅内压是关键。临床采用内颅压监测急性重型颅脑损伤患者的情况，为医务人员提供患者病情进展情况，从而采取有效的措施进行治疗。为探讨脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中的临床效果，该研究对2013年5月―2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者，其中男55例，女45例，年龄20～76岁，平均（55.61±10.43）岁。100例患者中，造成急性重型颅脑损伤的原因有，35例患者为车祸致伤，25例患者为高空坠落致伤，28例患者为砸伤以及22例患者诶跌伤。在患者入院时，医务人员对患者进行GCS评分与CT检查，经过CT检查发现，38例患者出现脑内血肿，22例患者出现单纯性硬膜外血肿，29例患者出现硬膜下血肿以及11例患者出现弥漫性轴索伤。颅内压>40 mmHg的患者有25例，颅内压
1.2 方法
100例患者，均使用CODMAN颅内压监护仪进行监测，该仪器由强生公司所生产。监测时，均使用脑室监护探头。根据患者的情况，对于可进行脑室穿刺的患者，需要放置脑室监护探头，目的是可进行引流脑脊液，达到降低颅内压效果的同时，可进行指导降压治疗[1]。
1.3 疗效判定标准
在患者完成手术治疗之后，进行GOS评分，患者的生存情况分为5大类，即死亡、植物生存、重残、中惨以及良好。
2 结果
所有患者均进行置入脑内压监测仪，100例患者中，有75例患者成功进行一次性穿刺，而25例患者第二次穿刺才可成功。监护仪的留置时间控制在4～15 d，平均置留（7.82±3.18） d，在置留的过程中，严密观察患者的病情变化情况。患者进行脑脊液引流，平均流量为（185.27±5.12）mL/d。在治疗的过程中，发现有28例患者出现顽固性脑内压力增高，无法有效控制，医务人员对患者进行CT检查，发现19例患者为迟发性血肿，9例患者为脑肿胀，需要进行进一步的手术治疗。对患者进行GOS评分，发现100例患者中，50例患者恢复良好，25例患者为中度残疾，以及15例患者为严重残疾，并有4例患者死亡，植物生存的患者有6例，见表1。
表1 急性重型颅脑损伤患者患者临床疗效分析
3 讨论
3.1 急性重型颅脑损伤分析
急性重型颅脑损伤是临床上常见的一种外科创伤性疾病，大部分患者是由于车祸事故，高空坠落或是严重撞击致伤，其伤情严重，而且病情发展迅速，给患者生命带来很大的威胁。因此，在患者受伤时，要第一时间进行急救治疗，在治疗的过程中，医护人员要时刻观察患者的病情变化情况，发现异常现象时，立即采取措施进行处理，减少并发症和死亡的发生率，在治疗的过程中，采用颅内压进行监测，为医务人员提供重要的治疗参考信息[2]。急性重型颅脑损伤的治疗，目前理想的治疗方法是手术治疗，手术治疗中需要考虑量大因素，一个是手术所采用的方式，另外一个是手术所需的时间，急性重型脑损伤患者，脑部会出现出血现象，在出血之后的6 h左右，在脑内累积成为水肿，若是没有及时的控制，则会恶化成为细胞性水肿，危及到患者的生命，出血对患者所造成的伤害是一种不可逆的过程。微创手术是现如今临床治疗比较理想的方法，传统的手术治疗方法，手术所需要的时间比较长，患者在手术过程中，出血量大，患者很难恢复[3]。为了实时掌握重型颅内损伤患者颅内压水平变化情况，临床上采用脑室内颅内压监护仪进行监测，时刻了解到患者的病情进展情况，为临床治疗提供重要的信息[4]。
3.2 脑室内颅内压监测分析
随着我国医学技术的快速发展，我国神经外科监护技术取得了新的突破，在疾病的监护上，采用了新的监护技术，时刻掌握患者疾病的变化情况，一旦出现异常现象，检测仪立马会向医务人员反馈，医务人员在第一时间里采取措施治疗。以往一直是采用脑组织氧分压法进行急性重型路脑损伤的监测，该方法进行监测，操作步骤复杂，医务人员不可在短暂的时间里对患者进行监测，所得到的监测信息准确性不高，为此，在急性重型颅脑损伤监测中，提倡使用颅内压监测法进行监测[5]。现如今，在急性重型颅脑损伤的治疗中，采用了颅内压监测技术，对急性颅脑损伤患者进行严密的检测，是治疗急性颅脑损伤中一种重要的环节[6]。在急性颅脑损伤的治疗中，颅内压的有效控制是提高临床疗效的关键，医务人员通过颅内压的监测，掌握患者的颅内压情况，采用更适合的药物对患者展开治疗。健康人体的颅内压数值为0.67～2.0 kPa这个区域范围内，而急性重型颅脑损伤患者的颅内压明显高于正常人，升高率高达40%～80%，经过手术之后，患者的颅内压会有所下降，但是，在手术也存在颅内压继续上升的可能，若是术后医务人员没法觉察到患者颅内压上升，没有在第一时间里展开治疗，患者病情即将恶化[7]。在急性重型颅脑损伤患者完成手术之后，颅内压会上升的主要原因是，在顺利完成开颅减压手术之后，患者的脑血液通路，可进行循环流动，此时，脑组织出现水肿，会造成颅内压有所升高，另外一个原因是，术后患者出现进展性血肿，颅内压在此情况下会升高。在患者完成手术后，引用了颅内压监测，实时掌握患者颅内压变化情况，颅内压升高，会造成CPP显著下降，颅内压监测同样可掌握到CPP的变化情况，更重要的是，可以通过监测掌握到患者脑血流量的情况，为临床治疗提供治疗信息。
3.3 研究结果分析
该研究对2013年5月―2014年9月该院收治的100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，采用GOS行评分，发现100例急性重型颅脑损伤患者中，有50例（50.00%）患者恢复良好，25例（25.00%）患者为中度残疾，以及15例（15.00%）患者为严重残疾，并有4例（4.00%）患者死亡，植物生存的患者有6例（6.00%）。GCS评分，分数越高表明患者的恢复情况越好，并且该研究中，脑内血肿患者的颅内压升高比例，和其他病灶患者的颅内压升高比例进行对比，发现脑内血肿患者颅内压升高比较较高，差异显著[8]。由此可知，急性重型颅脑损伤患者颅内动脉压与血压存在一定的联系，血压升高，患者的颅内动脉压力也会随之升高，从而致使患者脑部组织受到不良影响，出现组织灌注现象，对患者的康复造成阻碍作用。采用颅内压监测技术，医务人员对患者的颅内血液进行有效的控制，从而提高临床疗效，降低死亡率[9]。曾上飞、 吴惺、娄晓辉、蒋聚洪、余一骏在《脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用》中指出，脑室内颅内压监测在急性重型颅内损伤的治疗中，发挥了重要的作用，为医务人员展开指导工作进行指导[10]。与该研究的结论一直，可见，该研究结论成立。
3.4 展望
急性重型颅脑损伤救治十分紧急，医务人员需要实时监测患者病情的变化情况，采用脑室内颅内压监测法进行监测，医务人员可通过监测控制患者的颅内血液，达到降低死亡率，致残率的目的[11]。但是，我国医疗技术还比较落后，在急性重型颅脑损伤救治中，有条件使用脑室内颅内压监测医院并不多，即便颅内压监测仪已经取得一定的效果，但是，远远没有达到人们的期望值，还需要进行进一步的研究[12]。
该研究对100例急性重型颅脑损伤患者采用内颅压监测的临床疗效进行分析，发现脑室内颅内压监测应用于急性重型颅脑损伤中，医务人员掌握患者的病情，在第一时间里对术后出现异常现象的患者采用有效措施治疗，降低死亡率，对治疗具有重大意义。
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关键词：大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；综述
颅脑损伤是由于暴力、意外等直接原因或间接原因作用于头部引起颅脑组织结构的损伤或对功能的破坏[2-3]。而重型颅脑损伤为，颅脑损伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。在医学学术范围内其以病情严重、多变、死亡率高著称，死亡率高达17.6%～41.7%，治愈率低，致残率极高，预后差[4]。临床上多采取外科手术治疗该疾病，其以及时抢救、休克的纠正、清洁创口、抵抗患处感染及外科手术为主要的治疗原则。随着现代医学的不断发展，对于重型颅脑损伤的外科手术治疗方式生出了多种分支，其中大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤取得了相对较好的疗效，先将研究结果报告如下。
1. 手术适应症
近年来，大多数专家学者根据患者的ICP（颅内压）、CPP（脑灌注压）以及相关影像学检查进行系统的分析，为其临床手术提供了重要的理论依据，并研究整理出了该手术的适应症[5-7]：①严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显，如对入院时已引发脑疝或严重脑水肿；②急性硬膜下血肿出现脑疝者，ICP35mmHg者；③CT显示弥漫性脑水肿、脑肿胀；④有明显意识障碍，外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者或瞳孔对光反射消失者，应在24h内进行手术为宜。⑤小儿ICP20mmHg且超过30min者应立即手术。⑥年龄小于50且无颅部多发行损伤者或伴有多发性损伤且年龄小于30岁且CT表现为严重的脑肿胀或水肿的患者，应在48h内进行减压手术为宜。
2.手术方法
根据颅部的损伤病变部位，常将大骨瓣减压术分为两种术式，即一侧额颞顶大骨瓣开颅术和双额冠切大骨瓣开颅术。前者适用于损伤部位或多发损伤主要位于一侧而引起的颅内压急剧升高的患者，后者适用于颅脑损伤部位或多发损伤位于颅脑两侧，而引起的颅内压急剧升高的顽固型患者[8]。手术方法为：使患者始终处于仰卧位以保证良好的手术环境，使其头偏对侧位约45度且肩下垫高20°以将患处暴露，方便手术进行。①对头皮进行切口，以颧弓为起点向上沿耳屏前绕过耳廓至矢状线中点并向前至前发际。②骨窗打孔，骨窗下缘要与前颅底及中颅底水平，确定水平位后开始打孔，关键孔即第一孔打在额骨颧突后方0.5mm内，第二孔打于额结节下并向中线靠拢，第三孔打在耳前近颞底处，其余孔沿着切口打即可。③应用医疗器械对硬脑膜外血肿进行清除。④以“T”字型切开硬脑膜，以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤对硬脑膜进行彻底止血并清除硬脑膜下血肿、脑内血肿。⑥对硬脑膜进行缝合，且缝合手术切口，并作抗感染处理。
3. 手术并发症
虽然大骨瓣减压术在疗效上较为显著但其手术并发症却很严重，相关资料指出[9-10]，术后不但未治愈反而出现迟发性的脑出血，脑萎缩，脑水肿，脑结构损伤，变形，神经受损，癫痫等脑部损伤性疾病，致残率极高，甚至出现酸碱紊乱，离子紊乱以及内分泌紊乱等较为严重的病理生理性疾病，较难治愈。
4. 手术注意事项
查阅相关资料可知[11-12]：①尽快手术是救治患者生命的关键；②骨瓣要足够大，避免因骨瓣小而减压不足造成并发症产生；③骨瓣需要尽量靠前，以减轻脑的回流障碍[13]；④尽一切可能缝合硬脑膜以防止硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔造成二次颅内压升高同时避免脑脊液外漏和颅内感染，且能组织脑疝形成[14-15]；⑤开骨瓣时开始使用甘露醇，降低颅内压。
5.结论
相关文献指出[16]，重型颅脑损伤病人，选择大骨瓣减压手术进行治疗，可以充分进行颅内减压以及尽早降低颅内压、避免过高的颅内压进一步压迫损伤脑组织，从而引发更为严重的颅脑神经病变，甚至危及患者生命。大骨瓣减压术后并发症较多出现，但与其他手术方式相比之下大骨瓣减压术在改善患者生活质量，治疗效果上有一定的优越性，其降低重型颅脑损伤患者的死亡率的数据也是不容小觑的，且手术方法简单，对医生要求不高，且容易推广，只要术者严格遵循相关手术指征，并严格的按着手术的规范操作步骤进行操作，积极应对相关病情演变并及时做出相应处理，就能够使改术在治疗重型颅脑损伤有进一步的提高。
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关键词神经外科开颅手术颅内感染留置引流管
颅内感染通常都是术后因护理干预不当引起的严重的院内感染之一，主要病种类型分为脑膜炎、脑炎、脑脓肿等，也是神经外科术后可能产生的一种严重性的院内感染症状之一，护理干预不当与治疗不及时，轻者患者住院时间延长，重者可能会导致患者死亡。本文主要旨在探讨了解神经外科开颅手术后颅内感染的危险因素，研究并总结经验，为入住神经外科患者提供更好的手术治疗，现在报告具体如下。
资料与方法
2009年2月～2011年2月收治开颅手术患者180例，男106例，女74例，年龄12～43岁，平均30岁。患者手术前均没有任何其他不适的症状。
方法：采用前瞻性调查方法，按照预防设置好的表格对神经外科开路手术患者进行身体机能，承受能力，是否有并发症或者不适症状等详细落实登记，并且仔细记录术后患者感染情况以及相关因素。
结果
发生颅内感染20例，感染率1111%；留置引流管患者颅内感染率1371%，比较未引流者颅内感染率186%，两者具有显著性差异(P＜005)。手术时间≤3小时83%，＞3小时患者颅内感染率2297%，两者具有显著性差异(P＜001)。其主要危害因素是是否流产与手术持续时间有关；脑室引流颅内感染率2457%；其他部位引流患者颅内感染率432%，两者具有显著性差异(P＜001)。引流管留置1～2天感染率1098%，3～4天感染率3122%，≥5天感染率6982%。三者之间存在显著性差异(P＜001)。
讨论
开颅手术术后颅内感染治疗十分困难，且患者病死率相当高，不但患者自身承受疾病与手术带来的身体与机体功能下降的痛苦，影响自身生活质量，而且还会给家庭带来经济负担，加重家属与患者自己的心里负担。经上述结果显示可知，神经外科手术大部分都是开颅手术，且常常发生院内颅内感染情况。世界医学研究分析报道可知，目前医学界神经外科开颅手术发生颅内感染率20%左右，本文研究颅内感染率与报道完全符合。
通常，人体大脑组织包含头皮、颅骨与脑膜三部分组成，由于大脑血脑屏障的存在，使大脑发生颅内感染几率远远低于身体其他器官组织。但是由于手术后严重破坏了大脑组织和血脑屏障，且术前通常使用糖皮质激素，因此，是颅内发生感染率就会明显增加。神经外科手术后常在手术野腔置管以达到术后引流渗血或者残留积血的目的。但是人体脑室组织是人体机能防御区域的薄弱块，脑脊液中缺少补体与IgM，没有吞噬细胞，使细菌极易生长与繁殖。因为诱发因素的存在，细菌一旦如今人体脑室组织，控制感染再就相对困难。因此，与引流管相关的颅内感染问题目前已经成为医学界非常重视的一个研究课题。且根据本文研究显示，脑室引流管的置入会导致细菌爬行或者随着引流液反流入于颅内则会导致颅内感染。根据上述结果研究表明，手术时间延长与引流管置入使用是开颅手术后颅内感染重要危险诱因，并且脑室引流管的感染远远高于留置创腔引流管引起的感染(P＜001)；引流管留置时间越长，颅内感染率也就越高(P＜001)。
综上所述，开颅术后颅内感染与手术持续时间和留置引流管，特别是脑室留置引流管关系密切。一反发现颅内感染，应积极采取方法治疗与预防，应彻底清除感染灶以及拔出或者更换受污染的脑室引流管，静脉注射抗菌药物，如有再次污染，一定及时进行治疗。
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关键词：PBL；教学改革；颅脑损伤；协同育人
中图分类号：G642.0文献标识码：A文章编号：1673-260X（2020）07-0105-04
PBL教学法（problem-basedlearning，PBL）是一种以问题为基础而进行一系列教学的教学方法，是在加拿大McMaster大学首先创立的一种教学方法，PBL主要是以问题为基础，学生为主题，自学与教学相结合，通过几人或多人建立小组讨论而对具体病例进行研讨的方法，用此方式来培养学生提出问题、分析问题、解决问题等多方面的综合能力[1].传统的教学方法是以教师为中心，通过在大班课堂上的讲授及课间实习等方式向学生进行传授，其教学方式单一，学生也是被动的学习.传统的教学方法能够大量的节约教师资源，能够系统性、准确性和连贯性知识，但对学生的基本功要求低，在传授中主要注重知识的记忆，缺乏临床医学综合知识的培养，学生的积极性差，不能独立思考、分析及解决问题，对于日后工作的培养效果不理想.因此PBL教学方法近年来在医学院的教学中得到广泛的应用，合理的PBL教学方法可以使学生的综合能力得到提升，使医学院的教学质量得到提高.
在医学院校的教学中，实践与理论的结合是很重要的，最终的目标是将学生培养成为合格的医生.而PBL教学法可以将相关医学知识与专业技术有效结合，进一步培养学生的临床诊疗思维，使学生提出问题、分析问题、解决问题的能力得到提升，从而实现基础到临床的一个过渡.
目前临床医学是医疗领域中比较重要的部分，是高等医学院校教育中的核心课程，对于该阶段的专业学生将实际学习与理论知识以及实践知识的相结合的难度较大，而目前的教师在教学工作中仍采用传统的基础性的教育方式，无法正确指导学生参与到操作活动中，严重影响教学水平.因此我们需结合国内外的先进教学理念，结合传统教学方式及PBL教学相结合的教学改革.现对目前我们预实行过程中的体会有以下几方面.
1PBL教学法兴起的必然性
（1）PBL教学法符合目前要求的新教学观念、创新意识以及改革的要求.在目前高等医学教育形势下，医学院校要更新教育观念，加强教育、教学改革，培养创新人才培养的新模式，不断促进医学教育教学的水平和新一代医学人才培养质量的提高.PBL教学打破了传统灌输式教学模式的束缚，改变了学生的死记硬背，临近考试的突击学习的学习模式，而是让学生作为教学的主体，培养学生自主学习能力，发展学生综合思维能力和学习技巧，锻炼了学生的临床思维，扩散了学生的临床思路.
（2）PBL是在西方较为成熟教学模式，现逐渐被我国所接受[2]，现代医学科学知识的快速发展，新的亚专业医学领域的不断涌现，传统的医学教学模式已经难以适应大容量，多层次，快速更新的知识体系，因此，改革医学教学模式和新教学方法就成为医学教育发展的必然性.PBL教学法是一种新型的教学模式，在西方教育发达国家及地区获得了良好的教学效果，因此我们需要进一步改进医学教育观念.
2PBL教学法在医学临床教育的优势
2.1有效地提高了教师教学的积极性
PBL的教学方式让教师脱离讲台，但教师却赋予了更多的教学任务，教师不能只是常规的做课件、备课、讲课就行了，他成为课堂上一名指导者、组织者，虽然话语少了但要在恰当的时候引导学生由案例问题切入课堂，虽然叫学生进行小组讨论，但对学生的讨论结果所提供反馈，需进一步帮助学生所探讨的问题过程进行整合、协调基本知识，在讨论时需鼓励学生积极参与，积极互动，把握讨论的主流，避免过渡偏离主题.PBL教学也是对新时期的临床教师提出了更高的挑战，需要临床教师不断的提高自身的专业素质，才能在设置的学习案例中发挥出更大的教学作用，从而提高学生在学习的过程中发散思维，创新理念，在教学过程中也是对教师的能力提升的一种益助，使学生与教师共同进步，从而真正达到教学相长的效果.
2.2调动了学生的学习主动性
学生在传统教学中是被动接受知识，而在PBL的课堂上每个人扮演不同的角色主动的去接受；传统讲授的内容是一样的，而在PBL的课堂上每一组的讨论人群不一，因此在分析案例的过程中所了解的知识也有不同，但最终通过各方面的分析及学习达到最终的教学目的，从而对那些理解力强，知识接受能力强的学生，会学到更多的知识，对于有些学生思维跟不上，知识一知半解，在PBL课堂上所遇到问题能够及时、准确地做出解答，从而达到最终教学大纲的教学目的.在发现教学的过程中，每个学生都可以通过自己独特的思维方式，进行分析问题，从而促进学生的发散思维，更有助于学生的自我完整知识体系的构建，对于能力较高的学生在PBL教学模式下更能充分涉猎到此领域.PBL教学模式也很注重学生的自我表达及团队合作，学生是通过小组讨论将自己所学医学知识表达出来，如何让自己所了解的知识更有效地被别的同学所理解吸收，也是一项技能的体现，在讨论学习过程中还锻炼了学生的语言组织能力及思维逻辑能力，从而更有利的培养学生心理素质，树立起学习的信心.
3PBL教学法存在的问题.
（1）加重了学生们的学习负担.一个好的案例成功地达到教学目的需要学生们主动配合，课前准备资料，结合病例查阅检索相关文献资料，有可能一个案例需要多学科的知识整理及梳理，需要时间较长，远远超出普通课堂上的学习时间.现在医学的课业负担仍然是其他专业无法匹敌的，该模式教学可能会占据很多医学生的课余时间，从而会使學生产生抵触的情绪及心理，逐渐出现抵抗情绪而出现准备不到位，在一定程度上影响了教学效果.
（2）学生基础知识欠扎实.PBL教学法是围绕临床问题为引导的基础理论及相关学科的整合教学模式学习，课程内容较少.较传统式教学法，使学生们的注意力大部分集中到问题的解决方面，从而就在对知识点的掌握理解方面有一定程度上的忽略，导致所学知识缺乏系统性和连贯性，对相关病例以外的相关知识了解较少.从实际操作中会发现在PBL教学模式学习后很多学生根本不能回忆起相关的理论知识.
（3）对不同性格学生们会出现相反态度.因在教学中学生的性格、能力和主观能动性上的差异，都会很大程度上影响了学生们对于PBL教学法效果的评价及反馈.现在的大学之前的教学模式还主要以传统的授课模式为主，对于自学能力较差、性格内向、适应力差的和不喜欢PBL教学模式的学生们，还愿意接受传统的医学教育模式.而对性格外向、适应力强、善于表达、自学能力较好的学生会更喜欢PBL教学法，更愿意接受新的教学模式.
4PBL教学法在临床医学专业教学中的应用
作为一名神经外科老师，在临床工作中颅脑损伤是临床中常见的外科损伤，它可以单独的发生，也可以與其他专业学科损伤性疾病合并发生[3]（如骨科、普外科、泌尿外科、颌面外科等）.临床工作中接诊的颅脑损伤患者由外向内地划分为头皮损伤、颅骨损伤，脑损伤及复杂的颅脑损伤等多种表现类型[4].不管是临床应用还是临床教学，颅脑损伤都是高等院校的临床医学专业学生教学环节中的一项重要组成部分，因此在神经外科教学中择取和运用适当教学方法，对于确保临床医学专业对于神经外科中颅脑损伤带教工作取得更好的效果具有重要意义[5].因此我从工作中总结了部分教学办法进行分析.
4.1资料与方法
4.1.1一般资料
选取2019年1月—2020年1月在赤峰学院附属医院实习医师40名，在神经外科专业实习1个月.俊文颅脑损伤的带教临床医学专业，将学生随机等分为两组，年龄在20-23岁之间，平均年龄为（20.2±0.8）岁.研究组学生与参照组学生，在年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）.
4.1.2考核方法
将对照放置于神经外科一病区运用常规方法进行临床带教，对于研究组放置于神经外科二病区运用PBL教学法展开临床带教，将实习学生均由两个病区具有丰富临床实践经验的高年资主治医师担任带教老师，带教老师需结合本身参与临床工作中所获取的经验，对学生进行讲解颅脑损伤患者的发病原因、临床表现，影像学分析以及治疗原则等相关理论知识，让学生更为系统地了解关于颅脑损伤患者在临床处置干预训练环节.对于临床带教老师的要求是要结合自身在颅脑损伤患者救治中所面对的实际情况，为学生布置相应场景的临床实践问题，督促学生，使学生更加直观且深入地认识及理解颅脑损伤的基础理论知识以及临床操作技能的实际应用，从而达到对颅脑损伤的临床治疗处置及技能的掌握.从而对照两组学生对学习结果满意度指标、理论知识考试成绩指标，以及操作及技能考试成绩的指标.
4.1.3统计学方法
采用SPSS软件（版本20.0）对数据进行统计学分析及处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义.
4.2结果
4.2.1两组学生的满意度情况
研究组的学生满意度指标远高于对照组P<0.05见表1.
4.2.2理论知识考试成绩指标及操作技能考试成绩指标比较
研究组的实际技能操作成绩及理论知识考核成绩均高于参照组（P<0.05）见表2.
4.3讨论
临床医学是一门自然科学和人文科学相结合的学科.随着先进的技术发展以及患者群体对基础医学的理解及获取途径的提高，从而使目前的传统医学教育无法满足当今时代的需要.因此医学教育改革已经是长久以来不管是国内还是国外医学教育专家所面临的共同问题[6].
现就基础知识学习而言，不管是传统教学还是PBL教学都是单纯以记忆为主，因此研究两种教学法应无明显的差异.但在本研究实验研究中显示实验组平均分略高于参照组，可能为PBL教学中学生在查找时更加倾注于课本有关.我们在此次研究中可以体会到传统教学法讲解中的优越性为效率高、学生接受能力强，接受快的特点，但目前的中国学生从小学到高中已经习惯了静坐听讲.因此我们不能否定医学教育体系中传统教学所起到的作用.但根据此次研究结果表明，PBL在实际教学中可以通过强记灵活应用中获得的基础知识.所达到的效果更加明显不管是课堂上的讨论还是在实际操作中的病例研究均能对基础知识起到巩固作用，因此传统的教学与PBL教学在实际中综合运用更能起到良好的效果.
对于此次研究的颅脑损伤是神经外科最常见的疾病之一，占我院神经外科病房的三分之一，最常见的因素为交通事故、坠落，以及意外跌倒作用而引致的脑部组织损伤.在过去多年间，随着神经外科的不断发展及医院实行绿色通道的救治，对于颅脑损伤的患者抢救及治疗获取了一系列进展，但在现实中颅脑损伤的致死率及致残率仍为较高的水平[7].
从外科学的基础理论角度展开阐释，通常分为直接性颅脑损伤和间接性颅脑损伤的表现类型.直接性颅脑损伤指的是外界暴力直接作用于人体头部而引致的颅脑损伤；间接性颅脑损伤指的是在外界暴力作用其他部位，因传导作用而导致的颅脑损伤[8].
重度颅脑损伤患者的抢救及治疗是体现一名神经外科水平的重要表现之一，在临床医生第一时间接收治颅脑损伤患者时，应当做好患者的入院查体和病史询问，了解患者的受力机制及受伤时间，通过查体明确患者的受伤程度，对于常规的辅助检查中如X线平片影像学检查、CT影像学检查及MRI影像学检查，我们一般首选头颅CT检查，头颅CT的优势为时间，对于颅骨及脑实质均有明确的诊断，而X线检查随对颅骨检查效果明显但对脑组织的损伤情况不能明确，而MRI影像学检查对脑组织检查更加精细，多种条件下对脑组织的损伤进行评估，但对颅骨的条件不如头颅CT及放射线，再加MRI检查时间较长对于颅脑损伤的患者无法更好的配合，因此对于颅脑损伤的患者首选为头颅CT检查.根据患者的临床表现、受伤机制、受伤时间及辅助检查的表现来制定科学的救治方案，确保患者能够顺利获取到最佳临床治疗处置结果[9，10].
