按照系统论要求，当前武警军事训练医学存在许多问题，归纳起来主要有以下几点。
1.1在培养模式上，重视整齐划一，轻视个性发展武警部队训练医学教学体制化的统一要求太多，如教学大纲、课程安排、教材、教学方法、教育测量与评价模式等。这使学员在教学中只是被动地接受知识，对如何在战场或训练中应用军事训练医学理论缺乏兴趣，对现实中可能出现的突况既乏于应对也无心理会，只关注如何以更高的分数通过考试，这势必造成人才输出规格单一化、结构简单化。
1.2在素质培养上，重视学科素质，轻视人文素质人文素质表现为对人的尊严、价值、生命意义的关心、维护和追求。对于战地军事伤病员来说，不仅需要伤病治疗，更渴望得到身边战友或医生的真正关心。这对武警部队训练医学教学提出了更高的要求，即教学不能单单局限于学科知识的掌握，同时也要提升人文素质。一个专业素质全面却对别人的生命或健康漠不关心的人不是我们所需要的。
1.3在教学设计上，重视主观臆断，轻视客观实际目前部队在教学设计上，仍较多地从主观角度考虑学生需要什么，部队需要什么以及我们能做什么，真正认认真真地深入部队、组织毕业生座谈、归纳教学知识与实际需要中存在问题，或者与其他院校探讨教学经验及教学内容可以改革的地方，这些工作做得仍很少。部分教师仍把灌输式作为主流的教学方法，以自己的主观臆断进行教学设计。
1.4在测评结果上，重视考卷成绩，轻视应用能力目前还没有能够完全取代考试的测评手段，但是，也应该摒弃单纯以考试成绩来评定学员能力的模式。按照系统论的观点，考试的重要意义之一在于更充分地发挥其反馈功能，既有学生对教师教学效果和教学质量的反馈，也有教师及时发现问题、重点教授和解惑的回应。现行的考试虽然也要求教师进行考试情况分析，但只是流于形式，对学生答题中反映出来的教学效果及学生知识应用能力的分析缺乏重视，不利于针对学生特点“因材施教”。
2以系统论为指导提高教学质量的建议
系统论的任务不仅要认识系统的特点和规律，更重要的是利用这些特点和规律去控制、管理、改造或创造系统，使它的存在与发展合乎人的目的需要。为此，针对武警部队训练医学教学中与系统论不相符合的地方，提出以下几点建议。
2.1培养目标要兼顾学员现在与将来工作发展的需要武警训练医学从社会需求和个人需求2个方面来确立其培养目标，实现社会本位与个人本位的辩证统一。社会本位表现为教育要满足国家、社会发展的需要，满足部队建设需要;个人本位表现为教育要满足学员个人身心发展的需要，既要考虑在军队服役期间的发展需要，也要考虑终身发展需要。在设计培养具体目标时应依据学员来自的工作机构层次，对不同层次不同专业的具体方向、侧重点和课程体系等，应根据其所属部队对人才的需求变化适时、适当地调整人才培养方案。
2.2课程内容要更加注重提高学员职业能力和职业素养系统论强调系统与其子系统之间，系统内部各子系统之间和系统与环境之间的相互作用、相互依存和相互关系。这就要求我们在进行教学内容设计时，不仅要考虑教学内容内在的逻辑关系，还要考虑教学内容与部队、学校和社会等大环境之间的关系。立足武警部队遂行多样化训练执勤任务的特点，突出武警特色，第一理顺课程的内在逻辑关系，从训练生理生化特点－体能训练实时监控－科学体能训练方案的制定－训练伤病的防治，形成从机制到应用，从基础到临床的科学合理的内容体系;第二理论教学紧密联系实践教学，实施“组合式教学”，通过大量的实践课程来提高学员的动手能力、专业技能、战术素养和处理问题的能力。
2.3从课堂教学和实践教学2个方面改进教学方法武警部队训练医学的学历教育主要针对营区医生，任职教育主要针对短期培训的基层医疗卫生干部。在课堂教学中把参与式教学方法贯穿于案例教学方案中，如学习科学化体能训练方案的制定这一内容时，教员先帮助学员掌握主要知识点，然后让学员按照不同的训练目的和课目来设计方案，并结合体能训练的实时监控和学员自身的训练效果来考察方案的有效性。通过这种多元教学方法的运用，学生学习的兴趣和积极性、主动性有了很大程度的提高，也增强了实践能力、分析和解决问题的能力，取得了良好的教学效果。
系统的概念最早来源于古代人类的社会实践经验，自人类有生产活动以来，就无时无刻不在同自然系统打交道;在人类知道系统科学之前，就已经在进行辨证的系统思维了;我国古代的农事、医药、天文、工程等方面的成就，都不同程度地反映了朴素系统科学思想的自发应用。作为现代科学技术结构体系中的系统科学，是我国著名科学家钱学森在总结概括已有科学技术分支并根据现代科学技术发展的特点提出和创立的。他从三个层次概括了建立系统科学的重要意义，一是直接改造客观世界的科学指导;二是为工程技术直接提供理论基础;三是在技术科学的基础上进一步抽象概括为认识、揭示客观事物规律的基本理论。系统科学的学科结构包括一门基础科学，即系统学;三门技术科学，即控制论、运筹学和信息论;以及一门工程技术，即系统工程。总体而言，系统科学是以系统为研究对象，研究系统内部诸要素之间规律的科学，其研究对象十分广泛，从研究物质运动规律的自然科学，到研究人类社会活动规律的社会科学，只要具有系统的特点，均可作为研究对象。
2中医理论与系统科学理论的契合点
系统是指由相互关联、相互制约、相互作用的一些部分组成的具有某种功能的总体，其共性特点可以概括为整体性、关联性、动态性、有序性和预决性。而中医学理论具有强调整体观念、遵循阴阳五行规律、重视脏腑经络联系等特点;因此，体现我国古代医疗实践经验和规律的中医学完全具备系统的特点，可以成为系统科学的研究对象，就理论实质而言，两者亦十分相似。
首先，就系统的整体性而言，是指系统具有其组成部分所没有的功能，即“整体大于各孤立部分之和”。中医强调人体是一个有机整体，由五脏六腑、四肢百骸所构成，各部分有机配合，共同实现人的形体完整和功能正常。并且，人体还与所处的自然环境、社会环境构成一个系统，从而影响人体的健康。
其次，系统的关联性，是指系统各组成部分之间以及系统和其环境之间具有相互关联、相互制约、相互作用的关系，并且这种系统的关联性决定了系统整体性的存在。不难理解，人体五脏六腑的功能都不是独立的，比如脾与肝虽功能各异，但相互影响，情志不遂，肝气郁滞乘脾，形成肝郁脾虚证，就是很好的例证。人体中的气、血、津液等物质可以将各组织器官有机地联系起来，相互联系、促进和滋生，共同决定人体的整体功能水平。
再次，系统具有动态性和有序性的特征。动态性是从时间的维度来观察系统，其每时每刻都在运动变化，不存在绝对的静态;而有序性则是系统关联性在空间上所表现出来的结构层次，以及动态性在时间上所表现出来的演化方向，使得系统具有在空间、时间和功能上的有序性质。总结起来，即是系统的整体和各个部分都是在不断发展变化的，而且这种运动越是有序，其组织化程度也就越高。人体的生理功能变化和病理演变过程都充分体现了这种动态性和有序性的特征。比如，中医理论中有“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;……;七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”的描述，充分体现了人体的动态特性。而根据中医的阴阳五行学说，人体五行之间的生、克、制、化都按照一定的规律进行，则是人体有序性的真实反映。
最后，系统的预决性表现为系统的有序性能够使其自动导向它的终极状态，这一特性在生命和生物系统中表现得尤为明显。生理学中的正反馈概念，就是对人体系统这一特点的真实反映。不仅如此，人体的预决性在中医学理论中也有充分的体现，比如"久病入络"的理论，就描述了人体久病必然导致病邪逐步由外向里，由浅入深，最终导致络脉损坏、脏腑衰竭的病理变化规律。从以上阐述，可以看到中医理论中的阴阳学说和五行学说，藏象学说和经络学说，六淫、七情致病理论，以及中医的辨证论治思维过程，这些都无不强调了人体的整体观和人体与环境、社会的整体观，也就是系统的观点。因此，运用系统科学的理论开展中医学的结构化和规律性研究是可能的。前面提到，医案是中医名家临床经验的结晶，是传承中医学术思想和经验理论的重要载体;因此，医案的系统研究就是应用系统科学开展中医研究的重要内容。系统科学理论的引入，使我们能够从宏观的角度，透过极其复杂的医案信息表达，把握中医辨证论治的总体发展变化趋势，以及医案中各要素间的内在有机联系;从而能够确定宏观的医案结构，并且细致地描述医案中各信息的发生规律;因此，系统科学思想为中医医案的研究提供了可靠的科学依据和理论基础。
3展望
人类作为生态系统中的一部分，与食物链中的其它生物一样，充当着消费者的角色，一旦人类的环节出现问题，整个生态系统就会遭到破坏，甚至出现人类的灭绝。中医药学的实践就是把人体视为一个生态系统，如果人体内部各种生理活动正常进行，健康状况良好，就处于平衡状态，当外界因素和内部因素共同起作用导致正常生理活动被破坏，开始的平衡被打破，疾病就随之而来，各种治疗药物和方法都是为了弥补这种平衡。我们的祖先在长期的医疗实践中，发现了藏象、经络等生命活动现象，六淫、七情等致病因素，以及病态过程中互相抗衡的“正”、“邪”两种力量的存在，穴位是调整功能的枢纽；内因七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是致病精神因素，即内在因素；外因：风、寒、暑、湿、燥、火六大类，包括细菌病毒是致病的外来因素。气血是全身的动力，还有内外因等等，这些都是中医学的理论基础，是整体的功能因素。《黄帝内经》和《伤寒杂病论》两部经典医书正是在前人感性认识的基础上向理性认识过渡的产物。在中医思路与方法的指导下，通过望闻问切四诊法收集到的有意义的症、脉、舌象等信息确定患者的“证”，再通过对“证”的辨证施治，确立不同的个性化治疗方法，这与当今许多西医学家提出的个性化治疗非常一致。作为中医学理论的核心内容，“阴阳”、“五行”等概念，和脏腑经络、病因病机、四诊八纲、辨证论治、治法治则等一整套独特的治疗概念、理论体系都无一不体现出中医学注重人体与自然的和谐相处。中医用药的方剂中讲究君臣佐使，每一个方子都有不同的配伍原则，其内在也是体现出生态平衡的意义，每一种药物都有其治疗作用和副作用，针对疾病的主要药物为君药，为了辅助君药达到更好的效果的药物称为臣药，配合君臣药治疗兼证，或抑制君臣药的毒性，或起反佐作用的药物称为佐药，指引导诸药直达病变部位，或调和诸药的药物称为使药。君臣佐使四类药物的相互影响，给人使用后就能帮助人体尽快恢复生理平衡，疾病自然消失。
2．西医采用了很多化学药物，生产工艺中有很多污染问题
对自然环境产生了极大的破坏，与化学药物不同，中医药的原料都是自然界可再生资源，并且以植物为主，这与人类的饮食习惯一致，也符合现在比较热门的发展低碳经济，绿色环保的理念。现在很多人在饮食中都注意食用适合自身保健作用的有药性的食品，比如鱼腥草、马齿苋、山药、枸杞等药物经常出现在我们的餐桌上，这对于我们提高全民素质，与自然和谐相处的目标很有益处。对于很多新出现的疾病，西医很难在短时间找到有效的治疗方法，但中医药学在中国防治非典和现在肆虐全球的H1N1型流感的应用极大的作用，对于突发的疫情，中医药学工作者及时提供了相应的处方，避免了很多易感人群感染疾病的机会，给疫苗的研发机构争取了时间。
3．生态文明主要是以和谐、可持续发展为发展经济的目标
那么，把以自然科学为学科主体属性的中医学视为文化现象是否合理？倘若合理，中医文化与中国传统文化之间又是怎样一种关系一同一？相异？抑或同中有异？文章试就此作一探讨。
科学与文化的前因后果
鉴于文化概念极其复杂的歧义性使得定义文化概念的种种努力不可避免地陷入于困境的教训，本文的“文化”一词仅指向文化的核心—哲学。
1.西方文化背景中科学与文化关系断裂及其前因后果关系的重构 近代以来，科技与文化之间的关系日趋断裂成为“鸿沟”彼岸的“两极”。其直接后果：一是导致了“科学主义与人文主义的双峰对峙”。二是导致了人文科学的危机，人文科学曾经生机勃勃的时光一去不复还。三是导致了科技完全脱离人文的指引而走向异化。
正是在科技与文化关系断裂及其衍生的日益严峻的现实面前，西方思想界展开了科技与人文之间理解、沟通与对话的努力。1977年8月11日-19日，在第15届国际科学史会议上，李约瑟博士提出了“将科学作为一种文化征象”的观点。1998年1月，在诺 贝尔奖得主的巴黎集会上，其宣言的开篇便是：“人类要生存下去，就必须回首2500年，去汲取孔子的智慧”。该语无疑蕴涵着这样一种基本判断一一科技与人文关系断裂其根源在于西方原子论哲学文化背景，而在以孔子为代表的中国古代哲学文化气一元论智慧中科技与文化的关系呈现的则是另一番情景，并有助于克服科技人文关系断裂所导致的人类生存危机。致力于科学技术（包括医学）与文化之间沟通的努力，“中美高科技发展中的人文因素学术研讨会”称之为“合理重建科学与人文的关系”。实际上只是还科学技术与文化本然关系的真面目。因为，“所谓科学精神与人文精神正是人类认识和改造自然、社会以及人自身过程中形成的两种价值体系和思维方式。它们应该是互补的，而不是相互排斥的”。
2.中国传统文化背景中科学与文化的“共轭”关系 袁立指出：“在中华科学学术体系中，社会政治科学必须以自然科学的研究成果为基础，其中对人文学术的把握又是从自然科学成果到社会科学成就间的必然联系环节”，“国学是将自然发现自然规律直接应用到人文科学再贯穿到社会科学的体系”?。据中国科学院院士陈可冀先生的观点，这种关系即“共轭”关。
中医学与中国传统文化的前因后果
文化是医学诞生的土壤，中医学作为人类医学文明具体形态之一，其成长同样是一个文化过程，其发生、发展与变化同样离不开在相应文化中的前因后果。
1.中医学与中国传统文化的同步演进 据笔者与诸多同仁的研究结论，中医学在其身后两千多年的发展过程中与中国古代文化始终保持着同步演进的关系，这种“同步”主要包括两个内涵：首先是性质上的同步。如春秋战国秦汉时期的以表知里、类比推理、类比说理医学实践与气一元论哲学文化背景相呼应；宋元时期理学思想的广泛渗透与“辨证论治”思想的全面推行；明清时期随着西方原子论哲学思想的东渐，出现了医学的本体论实践等。其次，是高峰时相以及高度上的同步。每一次中国古代文化的高峰都伴随着一次中医学的发展高峰，春秋战国秦汉时期中医四大经典的问世，标示中医学发展的第一次高峰并从零星的积累走向体系的形成；晋、隋、唐时期，我国传统文化发展出现了第二次高峰，同样带来了中医学发展的第二次高峰，出现了医学高度综合及其伴生的分科兴盛局面等。
2.中医理论的哲学化 中医学理论有着浓重的中国古代文化色彩，有人把这一特点称之为“中医学的哲学医特征”。笔者则主张用“医学理论的哲学化”来进行概括。
2.1哲学概念的移植、嫁接 中医学的一系列概念的确大量地来自于哲学概念的移植嫁接改造应用，归纳起来有精、气、隐显、有无、形神、阴阳、五行等所派生出的数量可观的医学概念，如脏腑之精(气）、藏象、形脏、神脏、脏腑阴阳、五脏系统之间的生克、胜复、制化、乘侮、母子相及等。
需要特别指出的是，概念的这种移植与嫁接决不是机械的拷贝甚至抄袭，这主要因为这种运用无一不是“改造”中的运用，且不论嫁接等情况，即便是不经嫁接的概念，在中医学中常具有不同于哲学的内涵；另外，经过移植，同样的概念也常并不保留哲学领域中的全部运用特征。
2.2哲学理论作为说理工具 中国古代哲学理论以及中国古代的多学科知识在中医学理论的构建过程中又提供了重要的说理工具。如精气学说使藏象学说构建了精为脏腑精气生成之源、精气运行不息促进脏腑生理机能的藏象理论。阴阳学说用于说明脏腑的阴阳属性，脏腑精气分阴阳，阴阳的对立统一推动脏腑的生理机能活动，并维持了脏腑自身的协调平衡的理论等。
2.3哲学命题作为推理前提 在中医学术史上，历代医家不仅运用取象比类于比喻说理、论证阐发，而且运用类比推理以发见新知。就藏象学说而言，据笔者的研究结论，藉类比推理所发生的主要理论成果甚多，如心化赤为血、肺气“肃降”、脾宜升则健、肝主疏泄、肾者主蛰等。
综上可见，“医易同源”“医道同源”与“医儒同源”正是对中医学与中国古代哲学文化千丝万缕联系的概括。
中医文化与中国传统文化之异同
中医文化十分广泛地接受了中国传统文化众多学派的理论成果，但中医文化又决非中国传统文化的机械的拷贝甚至抄袭，其与中国传统文化在理论思想的高度上呈现的是同中有异的关系，这又为中医文化研究构思提供了最终的依据。
1.中医文化与中国传统文化之同 就研究的对象看，中医学研究的是人，“人的存在……是儒家的基本关注之点”。梁漱溟先生指出：“中国两个重要学派一一儒家与道家，差不多都是以生命为其根本”。
更为本质的是，中医学视野中的人乃“形与神俱”的完整的人，身心一元的人，而且是把这一完整的人放在天地自然、社会这一最为广阔的背景和联系中来进行考察的，即要求“上知天文，下知地理，中知人事”（《素问·气交变大论》）。这又与中国古代文化“究天人之际”的要求与对象相契合。如《汉书·司马迁传》说：“亦欲以究天人之际，通古今之变，成一家之言”。北宋哲学家邵雍所主张：“学不际天人，不足以谓之学”（《观物外篇》）等。
中医学与中国古代哲学在研究对象的重叠上至少有3点：一是人以及人的形与神俱规定；二是天人关系，即人与自然界宇宙的关系；三是人与人之间的关系，或称人与社会的关系。
2.中医文化与中国传统文化之异 中医学与中国传统文化的研究对象在相同的基础上又有着不同的一面，所不同者乃侧重点与理论目标不同。正因为侧重不同，中医学的援哲人医既体现了哲学理论的运用，又不断丰富和发展了哲学理论，如《论语·乡党》记载：康子馈药，拜而受之。曰：“丘未达，不敢尝”。季康子送药，孔子拜谢接受，然后说：“我孔丘不了解这药的药性，不敢吃啊”。可知孔子于医之未达，也正好说明中医学的补充发展作用。
梁漱溟先生总结自己一生的思想来源时说：“中国儒家、西洋生命派哲学和医学三者，是我思想从来之根柢”。日本学者小野泽精一等针对日本中国思想研究中疏落医学的问题指出：“历来的哲学史中没有把医学思想纳入，倒是应当奇怪的事”。
结论
（1）学生理解并掌握医学影像信息系统（PACS）的概念、功能、分类，学习完毕后能够口述并写出来，教师课堂抽查。（2）学生了解并熟悉医学影像信息系统工作流程，学习完毕后能够口述并画出工作流程图，教师课堂抽查。（3）学生能够区分PACS与HIS/RIS之间的关系，教师课堂抽查。（4）学生能够熟练操作医学影像信息系统，通过演示来判断是否达到目标。
2学生特征分析
（1）中职医学影像专业学制为3年，该部分内容安排在二年级第二学期学习。通过学习该部分内容，学生能够提前熟悉医院信息化环境，较快进入实习角色。（2）该专业学生大部分住校，每人都有智能手机，班级建有QQ群，可随时上网学习；学校机房也提供上网学习条件；教室安装有多媒体教学设备（投影仪、电脑），学生在课余时间或自习时可进行自主学习。（3）学生前期已学习了WindowsXp操作系统Office办公软件（Word\Excel\Powerpoint）。（4）中职生普遍轻理论、重实践，对计算机课感兴趣，喜欢动手操作。但缺乏自主学习能力、自控力差，很少提出问题、主动学习，应采取有效教学策略和激励措施。
3课前任务设计
3.1设计思想
（1）运用翻转课堂整体教学设计思想，将课前任务与课上活动相联系，形成性评价与总结性评价相结合，遵循“努力>正确、质量>数量”原则，例如，学生完成任务4，可免除本次理论测验。（2）课前任务设计遵循教学问题设计原则，例如，角色扮演、生活实例。（3）课堂任务设计遵循小组活动设计原则、及时检测与反馈原则及课堂活动高度结构化原则。
3.2教师提供资源
（1）文字版校本教材《医学信息技术》P154~156：岗位对接篇———项目5“医学影像信息系统”，附医学影像信息系统工作流程图。（2）电子版校本教材《医学信息技术》P154~156：岗位对接篇———项目5“医学影像信息系统”，附医学影像信息系统工作流程图（电子版可通过班级QQ群或网盘下载）。（3）电子版PACS（医学影像信息系统）操作说明书，里面有详细的系统操作步骤。（4）教学视频“PACS工作流程”。（5）拓展资源：以PACS为关键词检索相关视频信息。
3.3学生任务
对任务完成情况进行评分并计入平时考核成绩，满分10分。（1）学习文字版或电子版校本教材，掌握医学影像信息系统的概念、功能和分类，口述并写出来。评价方式：教师课堂抽查，小组评分，1分。（2）认真阅读PACS操作说明书，为课上系统操作做准备。评价方式：课堂个人测验，4分。（3）观看“PACS工作流程”视频，口述并画出工作流程图。评价方式：教师抽查，小组评分，重点考查学生表达是否清晰、合乎逻辑，2分。（4）对照工作流程图，以患者身份到医院体验，按照自己的理解画出（或叙述）工作流程，并找出与教材所示工作流程的区别。评价方式：此任务为附加题，完成者可免于理论测验。（5）简述PACS与HIS/RIS的关系。评价方式：教师抽查，小组评分，1分。（6）以PACS为关键词，上网检索相关视频和信息，了解医学影像信息系统的现状及发展趋势，写出至少3个有用内容的标题并附链接地址，提前两天通过QQ反馈给教师。评价方式：教师评分，2分。
4课上任务设计
（1）内容热身（10分钟）：教师检查任务6完成情况，并展示好的收集案例（学生介绍展示），给出学生评分，总分2分。（2）任务检查（20分钟）：教师随机抽查小组长任务1~5完成情况，小组长检查各组成员任务1~5完成情况。分项评分，总分4分。（3）及时教学（5分钟）：教师评价学生任务1~5完成情况，对难点和不易理解的地方进行讲解、说明（70%以上学生不理解的知识点统一讲解，否则以小组讨论或个人查找资料的途径解决）。（4）个人测验（10分钟）：教师针对课前学习内容指定小组出题（选择、判断、填空共12题，每组出两题）并批改，巩固学生课前学习成果。该活动不计分。（5）及时教学（5分钟）：根据测验情况，教师将集中性（70%以上学生反映）问题、错题再次讲解。（6）个人测验与小组讨论（35分钟）：结合任务2要求学生独立完成PACS的预约登记操作、患者列表界面操作、影像处理界面操作、图像接受操作、打印模板设计操作、查询统计操作等操作任务。个人自评与组员互评相结合，总分4分。（7）归纳总结（5分钟）：教师巡视、观察学生任务完成情况，通过演示解决学生操作中遇到的问题（70%以上学生存在的问题），并进行概括总结。（8）机动时间（10分钟）：用于处理课堂上临时出现的问题，如学生展示超时或小组活动延时等。（9）说明：该班级共32名学生，共分为6组（采取自由组合，教师协作分配），小组长由组员选举产生。
5教学设计反思
关键词：医学教育；管理系统；改革
继续医学教育20世纪50年代起源于美国，20世纪70年代引进我国，卫生部于1991年颁布《继续医学教育暂行规定》，并在全国范围内进行继续医学教育规范化和制度化的探索和实践。我院是一所二级医院，科教科、护理部负责我院400多名医护人员的进修培训、继续医学教育和科研管理工作，传统的工作模式需要投入大量的人力来负责整理、统计各类资料，不仅工作量相当大，而且统计出的数据容易重复或遗漏，不能及时、准确、动态地提供相关的查询和统计分析信息。多年来，我院继续医学教育工作都是人工处理，从继续医学教育项目申报、举办、学分年度验证、统计报表制作等，工作量大、程序较为复杂琐碎，且效率低下。在上级有关部门的支持下，我院从2005年开始使用由北京健康在线技术开发有限公司（下称公司）研发的继续医学教育管理系统(以下简称ICME)，虽然应用时间较晚，但已取得较好的效果。较为有效地解决了医疗卫生机构继续教育学分记录难、规范难、上报难、查询和审核难等问题。该系统是根据卫生部、人事部《继续医学教育规定（试行）》、全国继续医学教育委员会《继续医学教育学分授予办法》的继续医学教育实行学分制的规定而设计的信息管理系统，具有一定的规范性和通用性，适合于各级医院用于各类卫生专业技术人员的学分管理，目前已经在全国大部分地区应用。
一、系统简介
以我院使用的2.1.1064版为例，ICME是一套集记录、管理、统计、申报为一体的继续教育管理系统软件，它把计算机、互联网、POS机和IC卡等现代科技手段引入继续教育管理。主要特点有:图形界面操作简单、功能实用、操作方便快捷、运行安全可靠、动态数据统计等。该系统主要包括“人员管理”、“学分录入”、“科室管理”、“统计查询”、“远程查询”、“系统设置”六大功能模块，能够完成医务人员继续教育数据的录入、修改、查询、统计、存储、打印、维护和远程交换等功能。
1.1前期准备科教科专人负责ICME的管理工作。硬件需求：可连接Internet的专用电脑1台，POS机2台，联机读写器1台，ICME软件1套。按姓名、科室、专业、职称、职务、学历、身份证号等内容录入ICME全院医务人员的基本数据，公司为每位医务人员配发一张继续医学教育IC卡，为持卡人建立唯一编号。
1.2学分录入我院每年开展继续教育项目40余项，每次参加人员100～200人，授课结束后在现场使用POS机进行刷卡，完成学分的登记工作，每次刷卡时间不超过3s。部分人员参加院外学习，项目举办单位刷卡后通过网络上传于数据中心，我院ICME通过网络下载该部分人员信息。同样，我院也可为参加学习的外院人员刷卡记分。
1.3学分管理科教科负责POS机与电脑交换数据或远程数据交换，定期对系统实施维护。为了数据的安全和保密，ICME还设有系统安全密码，要求用户输入正确用户名和口令后才能进入系统进行操作。通过对学分情况查询，及时监控数据，动态掌握医务人员继续教育情况，以保证继续教育学分数据的完整和继续教育工作的完成。
二、应用效果
2.1操作便捷，效率提高该系统在我院实际应用以来，虽然不到2年，仍取得了很好的效果，主要表现在：数据输入方便快捷、统计报表全面，摒弃了传统繁琐的手工登记、检查、审核、统计工作；使用POS机对参加继续教育活动的人员进行现场考勤登记，不但解决了传统登记速度慢造成人员进入会场时排队拥挤的现象，同时也减少人工登记带来的误差和不公正性。科教科人员可根据《继续医学教育学分授予办法》的规定，在“系统设置”模块自行维护各项学分等级等标准，该标准在数据输入时由系统自动调用。如某医师为中级职称，则系统自动检测其Ⅰ类学分是否合格。在最大限度上降低了各项标准由手工录入而造成的出错率；在数据查询、统计中可生成各类报表，使科教科人员能直观地分析各类数据趋势，更好地把握全院人员的继续教育情况。
2.2实时记录，查询方便公司与好医生网站相联合，实现了全国继续医学教育资源的网络共享，通过网页浏览器实现学分自助查询功能，每名医务人员均可上网查看本人学分。由于医务人员参加继续医学教育项目繁多、内容不尽相同，传统管理模式不能够将信息及时、准确、全面地传递到管理人员；现在，继教管理人员能够方便地了解全院各科室或个人完成继续医学教育学分情况，为医务人员的晋职、续聘、再注册等提供了客观依据。同时，通过了解各科室继续医学教育的动态信息，整体规划全院继续医学教育项目，保证了年度继续医学教育工作的完成，也促进了医务人员整体素质的提高。
2.3有的放矢，针对性强由于医务人员职业的特殊性及时间、空间上的限制，很难按照个体需求有选择地接受教育，从而影响了继续医学教育的有效实施。往年继续教育针对性不强，医学领域专业较多，医务人员的学历、职称又不尽相同，但继续教育开设内容又需多门学科兼顾，实际上在一些基层医院中，继续医学教育讲座水平不高，一些讲座成了科普知识讲座，使一些医务人员对参加讲座不感兴趣，积极性不高；有的课程质量越高，专业性越强，非本专业或水平较低者越不容易懂，听讲座只为学分而来。ICME与好医生网站联合，提供各专业的继续教育网络学习，医务人员可根据自己专业选择需要的内容，有的放矢，针对性强。其内容多为各专业知名专家讲授该专业前沿内容，起到了继续教育的目的和初衷。网络学习所获学分得到卫生部认可，可直接纳入ICME管理。
2.4灵活方便，形式多样往年继续教育形式较单一，主要以举办讲座为主，忽视了医务人员班次繁杂、临床工作各异、常需加班的特殊情况，造成许多医务人员不能按时参加讲座。远程继续医学教育活动提供给医务人员一个不需要与教师面对面的授课学习途径，医务人员可根据自己的工作时间和个体知识、专业需求，灵活安排学习计划，在不耽误工作的同时接受继续医学教育，并且节省了大量用于路途的时间。这种继续医学教育方式解决了医务人员的工学矛盾，使学习者能够跨越时间和地域的限制，在任何时间、任何地方，都能学习所需知识。
三、应用体会与建议
3.1形成标准，全面推广尽管该系统是卫生部认可并建议在全国推广的一套系统，但由于种种原因，在各地区甚至在北京市，应用情况不均衡，仍未做到普遍应用。也就是说，使用纸质学分条、学分证书的情况在一定范围内继续存在，一方面，这些学分需要继续教育管理人员逐一进行手工审核、录入，并需要将原学分证书妥善分类保存备查，造成相当大的人力、时间的浪费；另一方面，纸质学分条、学分证书的存在，为一些弄虚作假的不良行为提供了机会，有极个别人实际未参加某项目的学习或培训，但持有该项目的证书，目前管理人员对此现象监管的力度较弱，这样在一定程度上影响了继续教育工作，未达到开展继续医学教育的目的和宗旨。如能普遍应用该系统，可进一步提高效率，加强管理力度。当然，由于各地条件不一，需要一定的时间。
3.2软件功能仍有提升完善的空间应用该系统以来，公司进行过三次软件升级，目前版本为1.1.1064版，总的体会是越来越科学化、规范化、人性化，但笔者认为该系统在可操作性上仍有进一步提高的需要。仍以手工录入纸质学分证书等非项目学分为例，继续教育管理人员对这些学分内容必须及时录入、上传系统服务器；但由于人员较多，各科室人员工作情况不一，很难做到同时上交，这样对某一学分内容二次录入时，系统不能自动出现最近已录入的项目内容以供选择，只能再次完整地手工录入，造成效率降低，增加了出错的机会。其次，上级继续教育管理部门要求，对这些非项目学分应录入原项目编号，但系统操作界面上未提供录入项目编号的位置空间。再者，出现学分误录入时，医院管理人员无法自行删除，只能与上级管理部门或技术支持部门联系，由其修正，影响了工作效率。其实，这些在技术上很容易实现，期待着公司继续改进。
3.3系统欠稳定，偶有学分遗漏现象发生我院曾发生继续教育主办方录入并上传数据后，参加继续教育人员所在单位不能正常下载该人员数据，与公司联系后，称可能为系统问题。但近期升级至1.1.1064版本后，未出现此问题。
3.4ICME未能发挥更大的潜能和效益ICME项目内容涵盖了继续医学教育讲座、科研、教学授课、学术论文、学术会议、外出进修、科室业务学习、自学等诸多完整、实时的科教信息数据。原来版本关键字段较少，不能分门别类，档案数据不能区分出各关键字段，导致无法对有效关键字段进行排序和统计。对科教科各项业务工作，如继续医学教育、科研、专利、论著、学术论文、学术会议、科室讲课、临床病例讨论、外出进修、住院医师规范化培训等，我们每年都要重新分门别类进行数据录入、统计、资料存档。幸而，最新升级版本1.1.1064版做出了很大改进，仍需进一步完善。例如，自2005年以来，北京地区除传统的25学分要求外，卫生行政主管部门要求医务人员每年度必须参加不少于20学时的传染病知识培训。目前采用传染病培训合格证书形式，仍需大量的人力和时间。如果系统专设传染病关键字段，则极大地简化了工作流程，节约了人力物力。目前ICME还未能与我院HIS系统相结合，各科室及医务人员未能及时查询、统计各种有效信息，个人只能从因特网查询个人学分，远未能发挥自身具备的潜能。随着ICME的不断改进和完善，将来与医院HIS系统有机结合后，有望发展为医院科教信息数据中心库，成为科教综合管理信息化的平台。
参考文献：
1饶叶俊，秦银河，刘宗红，等.我国继续医学教育面临的问题及对策.中国医院管理，1999；19(6):42-43.
1.1纳入与排除标准
（1）纳入文献标准：纳入研究类型为分组设计的随机对照试验；试验组干预措施为采用WPBL教学，对照组采用常规教学方法；研究对象为继续医学教育学员；结局指标：理论知识或学习成绩、业务能力和工作表现、参与者满意度。（2）文献排除标准：①剔除重复报告、质量差、报道信息太少及无法利用的文献；②试验组未采用WPBL教学；③未涉及结局指标等的文献；④无法获得WPBL教学效果分析数据的文献。
1.2检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、CochraneLibrary、万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库，并辅以手工检索和追踪检索纳入文献的参考文献以及向作者索要全文及原始数据。检索方法：（1）中文：“网络环境下基于问题的学习”，“基于问题的学习”，“实践”，“以学习者为中心”，“继续医学教育”；（2）英文：problem-basedlearningonweb,problem-basedlearning,practice-based,self-directed,learner-centered,andactivelearning,combinedwithcontinuingmedicaleducation；（3）语种仅限为中文或英文，检索文献起止时间均从2000年1月建库～2014年12月，限定为随机对照试验。手工和在线查找相关文献的参考文献。
1.3研究方法
筛选所有“网络环境下基于问题的学习”和常规传统教学模式比较的文献。进行质量评价和资料提取，确认试验符合纳入标准，独立记录试验特征及结果，交叉核对结果。纳入研究的方法学采用Jadad量表的质量评价标准进行评定，对纳入研究的文献进行质量评分，包括是否随机分配、随访情况、意向性分析、是否盲法设计、基线可比性，每项满分10分，超过25分为高质量文献，低于25分为低质量文献。统计学分析将文献按Meta分析的要求整理、核对数据，采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件进行统计分析。若临床试验提供的数据不能进行Meta分析时，则只对其进行描述性分析。
2结果
2.1文献纳入情况
按纳入标准进行筛选，最终有8项文献符合纳入标准。文献发表时间2002～2013年，包括英文和中文文献。
2.2纳入研究的方法学质量评价。
纳入的8个研究中提及采用随机对照的方法，1个采用了双盲法，7个对随机分配方案基线具有可比性，8个试验中，Jadad评分超过25分的7个，低于25分1个。
2.3PBL对远程医学继续教育的影响
在提高专业理论知识以及考试成绩方面：6个研究评估了两种教学模式对提高知识和考试成绩的影响，其中4个研究取得阳性结果，另外2项研究结果显示两种教学模式对提高专业知识方面无差异：Short等、Harris等以及Stewart等研究结果显示，WPBL组学员在接受WPBL教学后知识与考试成绩提高，与对照组相比存在显著性差异（P＜0.05）。郑丽君等对照组以授课为基础的学习（lecture-basedlearing，LBL）教学法进行业务学习，观察组以WPBL法进行业务学习，研究结果显示，WPBL组理论考试成绩优于对照组（P＜0.05）。相反，Cook等比较了两组学员在接受WPBL教学或传统教学模式前后专业成绩和知识应用的变化，研究发现不管是WPBL教学或传统教学模式都能够提高专业成绩和知识应用（75.0±0.1vs.74.7±1.1，P＞0.05），两种教学模式对成绩的影响差异不显著；Hugenholtz等发现短时间的WPBL未能体现出其优越性，与以授课为基础的学习的传统教学模式在提高知识能力上的效果相似。在提高业务能力方面：6个研究评估了两种教学模式对提高业务能力的影响，其中4个研究取得阳性结果，2项研究结果显示两种教学模式对提高专业知识方面无差异：Short等研究结果显示，WPBL教学组学员学习后业务能力显著提高，与对照组相比存在显著性差异（P＜0.05）。Allison等研究结果显示，WPBL组学员表现能力显著提高，与未干预组相比较，WBPL在病原体检出率能力提高显著（P＜0.05）。Stewart等研究结果显示，与对照组相比，WPBL组学员在糖尿患者的处理以及专业知识能力显著提高，存在显著性差异（P＜0.05）。郑丽君等，对照组以授课为基础的学习（LBL）教学法进行业务学习，观察组以WPBL法进行业务学习。研究结果显示，WPBL组护士业务学习后评判性思维能力评分较业务学习前明显提高，且优于对照组（P＜0.05）。相反，Harris等研究结果显示，WPBL教学模式在提高业务能力方面无效。Curtis等研究结果显示，WPBL组学员在筛查与处理骨质疏松症专业技能方面较未干预组有提高的趋势，未达到统计学差异（P＞0.05）。在参与者满意度方面：3个研究评估了学员的满意度，结果显示3个研究中WPBL教学法组学员有较高的满意度。
3讨论
医学知识日新月异的发展，整个社会对医疗需求越来越高，继续医学教育（CME）日益受到重视。远程继续医学教育实现了资源的优化配置，使得医院之间的优势互补、资源共享。而“基于问题的学习”（PBL）教学模式是让学习者通过围绕问题展开自主学习以获得能力和知识。本次文献综述与Meta分析纳入的研究表明继续医学教育中引入WPBL教学模式可能为有效地教育措施，提高学员知识以及考试成绩、提高业务能力、较好参与者满意度。我国继续医学教育仍然存在一些问题与不足，学员学习主动性不强，缺乏认识；区域发展不均衡，各个地区之间差异较大，参训学员学历层次、专业技术职称的差异性较大，使培训难度增大；继续教育模式及内容相对单一：继续教育往往以教材为基础，局限于传统学科框架中，缺乏以案例为基础的分析，学员在工作中主动临床思维和应变能力未得到提高，另外，学科新进展，以及新的理论技术知识未得到提高。WPBL克服了传统教学模式使得学员处于被动接受的缺陷，WPBL信息基础设施发展迅速，多媒体，卫星通信网络教育使得学员突破时间和空间限制。授课教师综合素质参差不齐，教学水平有待于提高也是影响学员学习积极性和教学效果的重要因素。本次系统综述与Meta分析纳入的研究结果表明WPBL教学模式能够提高继续医学教育学员专业知识以及考试成绩。当今网络快速发展环境中的继续医学教育是一种普遍的教育模式，基于网络PBL教学模式的学习具有很大优势，学员能够享用大量的开放性、共享性、快速性的网络资源信息。另外，开展以“网络”为远程技术平台的教育模式符合我国国情，可能有助于解决传统教育模式不适用于偏远地区和乡村医护人员学习新知识和新技术的问题。需要注意的是，WPBL教学模式的学习应用于继续医学教育也带来了新的问题与挑战。网络学员学习可能受主客观因素以及时空分离和的影响，导致信息超载与迷航、产生认知负荷，反而影响了学习效果，在WPBL的实施于继续医学教育时应注意这一影响。本次系统综述与Meta分析纳入的研究结果表明WPBL教学模式能够提高继续医学教育学员业务能力。现代医学的发展需要临床医护人员面对实际问题时具备良好的判断性思维能力，WPBL教学模式要求学员通过网络查阅文献、网络搜索找出解决情景问题的最好方法，培养了评判性思维能力。WPBL已经应用于医学学生的教育，在护理学教育以及临床医学教学中的效果得到认可。WPBL应用于继续医学教育弥补了传统医学教育模式的缺陷，使得医护人员更好的胜任自己的工作岗位。WPBL运用于继续医学教育在西方发达国家起步较早，积累了丰富的理论和实践经验，本研究中纳入研究多为国外文献，认真借鉴和吸取国外有益的方法，对于促进我国继续医学教育具有重大的现实意义。本次系统综述与Meta分析纳入的研究结果表明WPBL教学模式具有较高的继续医学教育学员参与者满意度。当今社会快速发展，医务工作者工作繁忙并且压力大，如何做好本职工作同时又学习新的知识是医务工作者面临的难题。网络信息技术日新月异的快速发展为继续医学教育的学员提供多元的学习渠道和丰富的信息资源，使得基于网络PBL教学模式具有“学习时间自由性、学习方法自主性、学习地点的灵活性”成为继续医学教育的重要措施。可见，继续医学教育中引入WPBL教学模式可使得学员更灵活方便的实现“任何时间、任何地点学习新的知识”，突破了传统教育受时间和地点的限制。
4结语
