关键词 腹腔镜 卵巢肿瘤 手术
2005年1月～2010年1月行腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术120例，现回顾性分析总结如下。
资料与方法
本组患者120例，年龄17～42岁，平均32岁，有腹部手术史30例。病例选择标准：术前详细询问病史，并行妇科检查，B超检查，CA125，AFP等，检查提示，卵巢良性肿瘤。
治疗方法：采用气管插管全身麻醉，仰卧位，在脐下缘切开皮肤1cm，脐部置镜，腹腔压力维持12～14mmHg（1mmHg0.133kPa）。根据术中情况于下腹两侧做两孔穿刺，全面探查盆腹腔及卵巢情况，对可疑病灶剥除后均行冷冻切片病理检查。电刀切开卵巢皮质至囊肿，完整剥离囊肿，剥离面电凝止血，如肿瘤较大，可先吸出部分囊液后再行剥离。对于巧克力囊肿，多有盆腔粘连，在分离和剥离过程中可破裂，先吸取并冲洗囊液后再剥离。对于卵巢畸胎瘤，先从容易处入手，以能完整剥除囊肿尽量不外溢为原则；若有外溢，尽可能避免液体流向腹腔，使囊内液体局限于盆腔内吸净，再以温热生理盐水反复冲洗盆腔，放入标本袋中取出标本。
结 果
120例全部在腹腔镜下成功剥除。5例术中剥除组织可疑恶性，送冷冻切片检查。2例提示恶性肿瘤而中转开腹扩大手术范围，分别为未成熟畸胎瘤、卵巢内胚窦瘤。其余均为卵巢良性肿瘤。卵巢子宫内膜异位囊肿50例，浆液性囊腺瘤35例，良性畸胎瘤20例，单纯性囊肿5例，粘液性囊腺瘤8例。手术过程均顺利，无1例发生术中脏器损伤、术中大出血、皮下气肿、术后化学性腹膜炎等并发症。手术时间15～90分钟，平均60分钟。出血量30～100ml，平均50ml。全部患者术后疼痛轻微，4～5天出院。
讨 论
手术适应证的选择：目前，腹腔镜手术已经成为卵巢子宫内膜异位囊肿、良性畸胎瘤、单纯性囊肿、上皮性囊肿及卵巢冠囊肿等良性卵巢肿瘤的首选手术方式［1］。卵巢肿瘤有良性、恶性和交界性之分，因此，手术适应证的选择很重要。术前详细询问病史；盆腔检查、B超、肿瘤标志物检测出无恶性肿瘤的可能；术中仔细探查确定，再加上术中冷冻，多可有效避免恶性肿瘤的术前、术中误诊。本组2例患者术中冰冻恶性，中转开腹。
手术技巧：有报道卵巢子宫内膜异位囊肿占盆腔良性肿瘤的35%［2］，本文41%（50/120）。因卵巢子宫内膜异位囊肿易引起盆腔粘连，腹腔镜手术是二维空间，需要较丰富的经验和较高技巧。如手术复杂而困难，则增加损伤机会。术中留置引流管可以及时发现输尿管及肠管损伤的存在，以便及时处理；无异常情况者可于术后24小时或48小时拔除［3］。良性畸胎瘤、卵巢浆液性、黏液性瘤，应尽可能保持肿瘤完整性，一旦破裂，应立即吸引。避免破口扩大或延长，尽可能减少囊内容物外溢至盆腹腔。对囊肿壁薄，张力大，破裂难以避免者或囊肿巨大剥除困难者，可采用穿刺抽吸囊内液减张，然后游离穿刺口周围卵巢皮质，双极电凝封闭穿刺口囊壁以防止残余囊内液外溢。术中对可疑病灶一定行冰冻切片。本组冰冻切片发现2例恶性肿瘤而行中转开腹，扩大手术范围。创面止血多采用双极电凝止血［4］，尤其配以冲洗易找到出血点。本组在剥离囊肿过程中，采用边剥离边电凝创面；若创面大而止血困难时，可缝合创面1～2针。
近年来，随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜在卵巢良性肿瘤的治疗中发挥了重要作用。严格掌握手术适应证及手术技巧，腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术是治疗卵巢良性肿瘤的最佳方法。
参考文献
1 郎景和,冷金花.妇科腹腔镜的现状和展望［J］.实用妇产科杂志,2002,18（2）:67-70.
2 高劲松,冷金花,郎景和,等.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理［J］.中华妇产科杂志,2004,39（5）:311.
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院从2004年12月至2010年12月因卵巢良性肿瘤、巧克力囊肿行腹腔镜手术患者共240例，年龄19~51岁，平均35例。其中手术史：有一次剖宫产史38例，二次剖宫产史1例，阑尾切除术后1例。腹腔镜异位妊娠术2例，开腹子宫次切术2例。术前诊断卵巢单纯性囊肿132例，其中双侧12例，卵巢畸胎瘤68例，双侧11例，直径5~8 cm，卵巢巧克力囊肿40例，双侧18例，直径2~8 cm。
1.2 方法
1.2.1 设备及术前准备 采用奥林巴斯腹腔镜及相关设备，术前2 d口服番泻叶和氟哌酸胶囊，其余同常规开腹手术准备，均采用平卧位，麻醉采用插管全麻，腹腔镜手术常规操作，卵巢囊肿剥离面用双极电凝止血，术中标本均送冰冻切片，术病理确定诊断。
1.2.2 腹腔镜手术操作 ①单纯性卵巢囊肿：腹腔镜置入后行头位低臀位高15°~20°，用拨棒拨开覆盖于子宫附件上的肠管和网膜，探查子宫双附件，如有粘连先行分离。用拨棒于卵巢固有韧带处挑起囊肿并固定，单极电钩划开卵巢皮质，暴露囊肿包膜，然后分离剥除囊肿，尽量保持囊肿完整防止囊肿内容物污染腹腔，剥离面双极电凝止血，近卵巢门处可缝合1~2针。如囊肿较大可先吸出囊液再行上述操作；切除标本放入标本袋后经1 cm切口处取出；②腹腔镜下卵巢畸胎瘤剥除术：探查方法同上，完整剥除畸胎瘤放入标本袋后经1 cm切口先提出标本袋边缘，直视下切开畸胎瘤，负压吸出囊内容物，再取出整个标本，如术中囊肿破裂，则先吸出囊内容物减少污染腹腔机会。无1例因腹腔污染严重而至中专开腹；③卵巢巧克力囊肿：术中仔细探查，5 cm以下者仔细完整剥除囊肿，放入标本袋后同上述方法取出，5 cm以上囊肿先用单极电钩划开囊肿一小口，用吸引器置入囊肿内吸尽巧克力液，大弯钳夹取出囊壁，旋转式剥脱囊壁，创面双极电凝止血。
2 结果
腹腔镜下成功进行卵巢良性手术233例。其中卵巢单纯性囊肿剥除术126例，成功率95.4%(126/132)。其中6例术前诊断为卵巢单纯性囊肿，术中快速冰冻切片恶性3例，交界性1例。1例因与周围组织粘连致密中转开腹；1例剥离面出血较多，双极电凝止血较差而中转开腹；卵巢畸胎瘤剥除术68例，成功率100%。卵巢巧克力囊肿剥除术39例，成功率97.5%(39/40)。1例卵巢巧克力囊肿与输卵管、盆壁致密粘连而中转开腹。手术时间：40~180 min，平均75 min。术中出血10~100 ml，平均20 ml。一般住院时间4~5 d。至今尚无复发病例及明显并发症。39例卵巢巧克力囊肿术后进行药物治疗3月，口服孕三烯酮2.5 mg 2次/周，无复发病例。
3 讨论
3.1 腹腔镜下良性卵巢肿瘤切除术因具微创、术中出血少、术后恢复快等优点，而有很好的临床应用前景［1］。双极电刀是在两极之间做功，热辐射少，对周围组织辐射仅1 cm，比较安全。
3.2 本组病例探讨了卵巢单纯性囊肿、卵巢巧克力囊肿、卵巢畸胎瘤三种卵巢良性病变的腹腔镜手术方法，均采用插管全麻，具有费用低、并发症少、恢复快等优点［2］。第一穿刺点位于脐部，具有手术视野较宽阔，不留瘢痕的优点；第二、第三穿刺孔在腹腔镜光源引导下穿刺，避免腹壁血管损伤。既往手术史并非腹腔镜手术禁忌证，233例卵巢良性病变手术均在腹腔镜下顺利完成，手术成功率在95%以上，充分说明卵巢良性病变是腹腔镜手术适应证。
3.3 手术时中转开腹的原因 术前考虑卵巢单纯性囊肿，其中4例术中冰冻为恶性和交界性，因此术中必须常规冰冻切片。另一原因为粘连，与周围组织致密粘连。
综上所述，对妇科腹腔镜手术方法，如、麻醉方法、切口及手术成功诸多因素进行了探讨与分析，认为采用平卧位及插管全麻及脐部为第一穿刺孔为卵巢手术的基本要求，并认为卵巢病变行腹腔镜手术成功的因素有肿瘤的体积、粘连程度、肿瘤的性质、严格的腹腔镜手术适应证及腹腔镜手术技能。其中影响因素最大的是：严格的腹腔镜手术适应证及腹腔镜手术技巧。在术前考虑粘连严重，估计囊肿体积较大，阻挡手术视野及可疑恶性病例仍应直接开腹手术，避免不必要的手术并发症。腹腔镜手术具有相当的难度，目前相当一部分县级医院仍未开展。我院从2004年12月开始，请上级医院专家指导带教，外科医生协助开始，并陆续派出具有开腹手术经验的医生外出进修学习。近几年已独立开展卵巢肿瘤的腹腔镜手术。因此要求操作人员技术熟练，成立相对固定的技术小组，熟知器械性能，不断进修学习，可大大提高手术技能，缩短手术时间，治疗安全有效且不留手术瘢痕，深受广大女性患者欢迎。
参 考 文 献
关键词 腹部手术史 盆腔粘连 腹腔镜术 手术技巧
随着腹腔镜手术的成熟及设备的进步，妇科腹腔镜手术适应证不断扩大，有腹部手术史的患者也得益于镜腔技术而免除再次开腹手术，2007年1月～2011年9月对561例有开腹手术史的患者行腹腔镜手术，临床效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者561例，年龄16～49岁，既往手术为下腹正中切口213例，其中剖宫产87例，子宫切除术9例，卵巢手术46例，子宫肌瘤切除术40例，输卵管切除术31例；下腹部横切口348例，其中剖宫产115例，子宫切除9例，卵巢手术70例，子宫肌瘤切除术77例，输卵管切除术35例；外科阑尾切除术42例。
手术方式：包括腹腔镜下粘连松解、包裹性积液清除、异位妊娠病灶清除、输卵管切除术；鞘内子宫切除术、辅助阴式全子宫切除术，卵巢肿瘤切除术，子宫肌瘤切除术。
结 果
本组561例患者中，520例顺利完成手术，41例因大网膜、肠管与盆腹壁粘连严重而中转开腹，手术时间25～180分钟，术中出血20～310ml，平均120ml，患者于术后6～24小时拔除尿管下床活动，无尿储留发生，术后12～36小时恢复肠道功能，腹部各穿孔均甲级愈合，术后4～6天出院。
讨 论
腹部开腹手术史往往造成盆腔不同程度的粘连，传统的开腹手术中，腹腔粘连的发生率50%～90%，复杂的腹部手术粘连发生率达90%以上［1］，给再次手术造成困难，当置入Trocar时有可能造成粘连在腹壁上的脏器损伤，既往常将腹腔手术史列为腹腔镜手术相对禁忌证，但是，随着操作技术的熟练及手术经验的积累，有开腹手术史亦列为了腹腔镜手术适应证的范围，因开腹手术后腹腔粘连列为相对禁忌证也被逐渐改变，临床上近年来关于开腹术后应用腹腔镜的报道越来越多，均取得良好疗效［2］。对于有腹部手术史，术前要详细询问病史，仔细查体、B超、CT等详细检查明确诊断及病变情况，术前常规做肠道准备，可减少术中肠道损伤，同时有利于术后肠道功能的恢复，并充分估计手术区的粘连程度，对手术效果及预后作出科学评估。
操作技巧穿刺孔的选择：第1穿刺孔的选择至关重要，有腹部手术史的患者，原腹壁切口下方若有肠管或网膜粘连，往往不超过原切口2.0～5.0cm，所以，应尽可能选择距离原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺点［3］，如切口在下腹部，则选择脐上缘为第1穿刺孔，如妇科肿瘤较大近脐孔水平，必要时选择剑突及脐孔之间切口为第1穿刺孔，先充分建立人工气腹，穿刺套管采用旋转推进，禁止暴力突进。如前次下腹部手术合并腹部伤口感染，或难以预料腹腔粘连程度者，选择开放法置入刺鞘［4］，第1穿刺孔成功后在腹腔镜监视下仔细观察盆腹腔粘连情况，选择下腹壁与网膜及肠管无明显粘连、又可充分暴露并有利手术操作的部位，应注意排空膀胱，以决定第2、3穿刺孔的位置。术中根据病变情况行相应手术。
盆腹腔粘连处理技巧：腹腔粘连松解，开腹术后腹腔内粘连是难以避免的，体会腹腔内粘连程度与前次手术的复杂程度成正比，多次开腹术后，尤其是复杂的手术，术后粘连较重。所以术前一定了解患者前次的手术方式，手术及术后恢复情况等，术前估计粘连程度。本组将第1穿刺孔位置远离原切口2～5cm建立气腹置入腹腔镜。在监视器明视下仔细观察腹腔粘连情况，大网膜粘连用双极电凝或超声刀靠近腹壁边凝固切断。但对肠管与腹壁粘连，小心钳夹肠系膜，用剪刀钝性分离或超声刀分离，遵循“宁伤腹壁勿伤肠管”的原则注意保护膀胱结肠等脏器组织［2］。辨清解剖位置，切忌粗暴的分离粘连，分离过程中双极电凝不可直接对着膀胱肠管方向烧灼。一旦发现膀胱肠管损伤，必须在镜下及时修补，对修补困难者及时中转开腹处理。由于盆腔粘连，输尿管有时穿行于粘连带紧贴骶韧带，并附着于子宫中段，术前必须了解输尿管走向，如怀疑粘连时，先将部分输尿管游离，渗血时最好选用最低功率，鼓点式经行，对确实粘连较重解剖不清的患者，不要强行在镜下分离，应果断中转开腹。本组41例因盆腔严重粘连中转开腹，其余病例均在腹腔镜下耐心细致的分离成功完成粘连分解，必要时放置腹腔引流管。
剖宫产术后因子宫病变行腹腔镜下子宫切除手术的粘连分离技巧：盆腔手术中，泌尿道损伤是常见的并发症，其中以膀胱损伤最常见，膀胱的任何病理改变或合并急慢性盆腔炎症、子宫内膜异位症粘连以及既往有盆腔手术史等均增加了腹腔镜子宫切除术中膀胱损伤的困难［5］。剖宫产手术史导致的膀胱与宫颈的粘连使分离膀胱宫颈间隙存在一定的困难，增加了术中损伤膀胱的危险性。本组资料中，剖宫产术后行子宫切除术18例，无1例膀胱损伤，均由有经验的高年资有经验的医生操作。杨萍、王英红、焦玉立报道［6］，38例剖宫产术后行子宫切除术，仅1例损伤膀胱，发生率2.6%，术者为低年资医生操作。因此，剖宫产术后行子宫切除术是相对安全的，关键是术者的经验。手术中应使用举宫器用力上推子宫，使膀胱腹膜反折充分伸展，切开膀胱腹膜反折，通常在子宫下端瘢痕下方还有一部分较为致密的粘连结缔组织，提起并切开该处粘连组织后很容易进入膀胱宫颈间隙下部，该处通常不受剖宫产术的影响，较疏松，解剖层次清楚，易将膀胱向下及两侧充分分离，间隙正确则很少出血，若分离时出血或渗血较多，则重新检查分离间隙是否正确，观察是否损伤了膀胱的浆肌层，切勿一味向下继续分离，否则很容易造成膀胱全程的损伤。如膀胱于子宫下段粘连致密时，下推膀胱困难时，先分别剪开双侧阔韧带腹膜，由两侧膀胱角处缓慢钝性分离膀胱后壁与阴道间隙，准确辨别膀胱形状、位置后，无损伤钳夹持膀胱，剪开粘连带，下推膀胱。辨别膀胱与子宫下段或宫体关系困难时，借助美兰液，将膀胱充盈，这样非常有利于识别解剖关系。
子宫内膜异位症多合并不同程度的粘连可导致盆腔局部解剖机构改变，手术并发症的发生率也有所增加［7］。如果患者既往有开腹手术史，尤其是2次或既往有子宫内膜异位症手术史患者，则手术并发症的风险会明显上升。本组资料中因盆腹腔粘连严重而中转开腹的41例患者中，7例既往有子宫内膜异位症手术史。本组资料子宫内膜异位症手术患者中无术中术后并发症发生，有资料报道5例子宫内膜异位症手术患者术中术后发生重度盆腹腔脏器的损伤，其中3例为重度子宫内膜异位症患者，发生率60%。因此，对既往有盆腹腔部手术史或子宫内膜异位症手术史的子宫内膜异位症患者，再次行腹腔镜手术时应引起高度重视。术前仔细检查患者病情，认真评估其腹腔镜手术的风险，并根据手术经验慎重选择手术方式，术中粘连严重难以分离的病例应及时中转开腹，注意不能过度分离粘连，如造成组织损伤过多，创面过大，反而导致再次粘连的形成。
有开腹手术史后腹腔镜术注意事项：为了减少术中出血及术中脏器损伤经验是：①详细询问病史，第1次手术时间，术后诊断，医院级别及在术中有否盆腔粘连，手术难易程度，术后有否发热，术前B超、MRI等详细检查明确诊断及病变情况，术前常规做肠道准备。一方面可减少术中肠道损伤，同时有利于术后肠道功能恢复，本组561例于术后6小时进半流食，术后20～36小时恢复肠道功能。②对可疑盆腹腔粘连者，术前尽量明确可能粘连的部位，避免在既往手术瘢痕处取穿刺点，肠管可能粘连在腹壁切口的壁层腹膜上，此处穿刺可能损伤肠管，应尽可能选择距离原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺点。先充分建立人工气腹，穿刺套管采用旋转推进，禁止暴力突进。③辨清解剖位置，切忌粗暴的分离粘连，一旦发现膀胱肠管损伤，必须在镜下及时修补，对修补困难者及时中转开腹处理。④术者应有娴熟的腹腔镜手术技巧及有扎实的开腹手术基本功，必要时改为开腹手术；如双人操作，助手娴熟的配合能降低手术难度并缩短手术时间。⑤术中用大量的生理盐水反复冲洗盆腹腔，可祛除凝血块，稀释炎症介质，改变盆腔内环境，从而减少术后粘连。手术结束前，盆腔内放置低分子右旋糖浆对预防术后粘连有一定的作用。
总之，腹腔镜手术具有创伤小，胃肠功能恢复快，住院时间短，术后盆腔粘连几率小等优点，有开腹盆腹腔手术史的患者已不再是腹腔镜手术的禁忌证，术前选择合适病例、术者对患者盆腹腔粘连程度的正确估计、娴熟的手术技巧操作技能及相关科室的协助配合是腹腔镜手术成功的关键。
参考文献
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3 黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社,1998:113.
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5 赵福杰,刘琦芳,侯，徐慧薇,等.剖宫产后腹腔镜子宫切除术中预防泌尿系损伤的处理方法［J］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25:368-370.
【关键词】腹腔镜手术；盆腔淋巴结清扫术；手术技巧
【中图分类号】R473.7【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0358-011、腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的相关的范围、解剖要点、手术技巧。
1、1 盆腔淋巴结切除范围：上界：髂内、外动脉交叉处上3厘米处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界：旋髂深静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界：腰肌表面；内界：输尿管外侧；底部：闭孔窝。该范围内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除。
对照盆腔淋巴结需切除的范围，术中要切除包绕在盆侧壁各大血管及其分支、神经周围的脂肪和淋巴组织[1]。由于该区域有髂血管、闭孔神经，盆底静脉丛等 ，因而对术者操作要求甚高，稍有不慎，即有可能造成大血管和神经的损伤，特别是损伤盆底静脉丛时，常常导致难以控制的大出血甚至危及患者生命。因而要求术者对盆侧壁的解剖必须有清醒的认识并能正确和熟练地使用各种腹腔镜手术器械。
1、2 根据腹腔镜盆腔的镜下解剖，可以简单地将盆侧壁解剖结构分为3个层次：（1）浅层结构主要由盆侧壁腹膜及其包绕的盆腔段输尿管、髂内外血管、骨盆漏斗韧带、卵巢、输卵管以及子宫圆韧带等组成。（2）中间层为髂内血管属支、闭孔神经以及包绕其周围的脂肪和淋巴组织。（3）深层结构主要为盆侧壁肌肉和骨骼，包括部分盆底肌肉等。 [2]
1、3 鉴于对盆腔解剖的分层次认识，盆腔淋巴结清扫时可结合上述手术技巧：（1）"处理三条线"。术中先显露输尿管、髂外动脉，髂内动脉，勾勒出淋巴结清扫范围。具体先切断附件子宫侧组织，逐步向上延伸，至卵巢动静脉高位处，切下附件，在髂总动脉分叉以上3cm左右，向下显露髂总动脉，在髂血管分叉处开始显露输尿管，提起输尿管沿盆侧壁下行，至分离到进输尿管入"隧道处"。沿髂血管分叉处向上直到完全暴露髂外动脉至旋髂深静脉处，显露出髂外血管。沿圆韧带盆腔侧壁端切断圆韧带一端，向内分离阔韧带至宫旁，切下圆韧带。同时沿髂血管分叉处向内侧剥离侧腹膜直到完全暴露髂内动脉主干，显露出髂内动脉。形成圆韧带切除处、髂外血管和输尿管形成的三角区，盆腔浅层结构完全显现。（2）"清扫一整串"。 术中最好连续整块切除淋巴结。具体沿着血管平行断开血管鞘，沿神经周围分离神经，只要在游离血管和神经的过程中，不搞断淋巴脂肪组织，就能把淋巴脂肪组织整块地拿下来，连续整块切除可以有效的减少清扫的出血。 一般从在髂总动脉分叉以上3cm左右开始清扫，向下沿髂外血管清扫至腹股沟深淋巴结处，然后"回头"由髂内血管终末端向髂血管分叉处清扫闭孔淋巴结，这样就可将盆腔淋巴结一整串清扫下来。（3）"分段分离闭孔神经"。术中暴露闭孔神经，宜分段分离。因闭孔神经上段位于髂外静脉外侧，闭孔神经下段位于髂外静脉内侧。即术中上提髂外动静脉，在髂外静脉上段外侧分离闭孔神经上段；在髂外静脉下段内侧分离闭孔神经下段。这样操作易游离出闭孔神经，完整暴露闭孔淋巴结，便于清扫。[3]（4）"避见静脉丛"。由于闭孔神经深部紧邻盆侧壁及盆底静脉丛，损伤时容易导致难以控制的术中大出血，因而有人将闭孔窝称作"狼窝"，术中切除闭孔神经上方的淋巴组织和闭孔神经下方的脂肪组织时，器械最好不超过闭孔神经的下方，以避免损伤闭孔神经底部丰富的静脉丛。
总之，腹腔镜下盆腔淋巴结切除是妇科腔镜的高难度手术，开展此类手术的妇科医师，必须具备扎实的妇科恶性肿瘤开腹手术基础、腹腔镜止血、缝合手术技巧和知晓细微的盆腔解剖学知识，并掌握超声刀、PK刀等手术器械的工作原理，同时结合好的防范并发症的措施，方能使这种手术变得规范、安全，减少手术并发症的发生率，发挥腹腔镜手术的独特微创优势。
参考文献
[1]GershensonDM.妇科手术学[M].万小平主译.2版.北京：人民卫生出版社，2003：464・
【关键词】腹腔镜检查；视频；普外科；教学方法
“健康所系，性命相托”，临床医学是解除人类病痛的一门充满未知数和探索性的科学，而医学院校的学生在课堂和医院学习医学基础理论和临床应用方面的知识，以后毕业走上工作岗位后，应用自己所学到的知识守护人民的健康和解除病痛。紧密的融合医学基础理论和临床实践中的经验教训，传授给医学生真本领，使得他们将来能够以扎实的理论和强大的实际操作能力为患者解除病痛。这一点就抓住了高等医学教育的本质，也满足了守护人民群众健康的根本要求。在普外科理论和实践相结合的教学过程中，不仅要教学生各种医学基础理论知识，还要不断传授给学生普外科手术相关的一些技术要点和操作技巧[1]。因此，在普外科的教学中，将清晰的手术实际操作过程完整地展现在医学生面前就显得尤为重要。但是，由于每个手术间的手术观摩人员必须少于2人，这在很大程度上限制了医学生实地参观学习手术操作步骤和技巧的机会。在普外科教学过程中，采用观看录制好的手术录像视频资料的教学方式，突破了手术室观摩手术人数的限制，展示了直观、清晰的手术操作过程，并且可以使学生反复观看同一个手术的操作过程，加深学生的记忆理解程度，激发学生的学习兴趣[2]。此外，处于新技术层出不穷时代的医学生也需要熟悉和掌握普外科腹腔镜手术的基础理论知识和实际的操作应用技巧。因此，教师在普外科基础理论和临床实践教学过程中应用了腹腔镜手术录像视频的方式，积极进行教学理念的更新和探索，以达到培养合格的新时代医学人才的目的。
1传统手术操作教学的局限性
1.1解剖图谱或手术图谱
无论是解剖图谱还是手术图谱都无法完美地展现解剖的立体感，解剖层次不够形象和生动，与实际操作中的图像有较大出入，使得医学生无法在学习过程中留下较强的理论知识记忆和实际的立体解剖层次概念。
1.2观摩或参与手术
对于医学生而言，尤其是有志于从事外科学事业的医学生，掌握手术步骤和具体的手术操作是其主要学习目的。然而，在临床教学工作中，由于进入手术室参观的人数有一定限制，不可能每名医学生都有进入手术室观摩或上台参与手术的机会。并且，主刀医生在精神高度紧张、集中的手术过程中不可能对每一细节都加以讲解，而参观手术的医学生则由于术中未能将重要的实际解剖结构与理论性的解剖图谱相联系，参观手术的学习效果往往会大打折扣。
2腹腔镜手术录像视频的优势
2.1良好的术野显露，清楚的解剖结构
在普外科教学过程中采用结合腹腔镜手术录像视频的方式，可以将腹部器官的解剖层次结构完整、清晰地展现在每名医学生面前，同时也可以使学生能够真实、直观地掌握组织器官在腹部的毗邻位置关系，教学过程中采用腹腔镜手术录像视频使得深奥、凌乱的解剖层次结构变得简单、清晰。在普外科的解剖教学过程中，采用腹腔镜手术录像视频可以使学生在脑海中建立起完整、清晰的解剖层次结构体系，为将来的进一步医学学习打下坚实的基础。
2.2结合正常和变异的解剖结构进行手术操作讲解
掌握扎实的局部和系统的解剖知识是普外科学习的前提条件。在普外科手术相关的临床解剖教学过程中，将不同患者同一类型腹部组织器官在生理或病理状态下解剖结构的手术录像视频进行编辑，有助于参加学习的研究生、进修生、实习生等进行系统性的学习普外科相关章节的解剖专业知识，加深对疾病的理解和掌握。例如，在急性胆囊炎的诊疗章节教学过程中，教师可以将生理状态下的胆囊、合并胆囊管开口或者胆囊动脉起始变异的胆囊、炎症状态下的胆囊相应的解剖知识贯穿成一个主线，逐一剖析胆囊在正常和异常状态下的解剖结构特点，使学生能够融会贯通、举一反三，系统、全面地掌握急性胆囊炎各种状态下的解剖结构特点，教会学生在今后的临床工作中如何处理正常解剖结构和合并变异解剖结构的急性胆囊炎，提高手术成功率，减少胆管损伤、胆漏、胆管狭窄等并发症的发生，以更加精湛、高超的手术技巧为患者解除病痛。
2.3可重复播放、复习，进一步巩固学习效果
手术录像可以反复播放，任意选择需要观看的部分。在临床教学过程中，应用录像视频播放的特点，可以针对学生共性问题或有疑问的地方，反复回放录像，集体讨论分析该部位的解剖特点和手术操作的细节要求，从而加深学生的记忆和对知识的直观理解。
3腹腔镜手术录像视频在普外科教学实践中的运用
3.1运用方法
在普外科基础理论和临床实践相结合的教学过程中，任课教师可以选择授课章节所对应的有普外科相关手术录像视频资料进行针对性地编辑、裁剪，使手术录像视频的时长与教学授课时间相适应，在手术录像视频的剪辑过程中应对一些重要的解剖结构进行注解、标识，然后分别对研究生、进修生及规培生等进行有针对性的授课、讲解，以使学生可以较容易地掌握相关手术知识和技巧[3-4]，通过这种有针对性、分层次的教学方式，可以使处于不同学习阶段的医学生通俗易懂地理解和掌握相关医学知识，激发学生的学习热情。教学过程中应鼓励学生随时提出自己发现的问题，授课教师应及时回答学生遇到的问题。
3.2教学效果评价
教学效果评价可以参照刘冬梅等[5]研究方法。通过对2016年在普外科学习的研究生50名、进修医师12名、实习医生64名等的调查，其调查问卷内容主要包括：对普外科疾病的诊疗过程熟悉程度、腹部外科的解剖知识掌握程度、学习兴趣、学习效率及对任课教师的满意度等，结果提示：（1）超过93%的研究生和进修医师认为自己通过腹腔镜手术录像视频的学习，对普外科相关疾病的诊疗过程有了清晰的认识，尤其对腹部脏器在正常状态下解剖层次结构、变异的解剖结构、手术入路的选择及相应手术技巧的把握等方面都较学习前有了更大的提高和进步。（2）实习生对腹部外科解剖结构的理解和掌握程度较学习开始前有明显提高；对腹部外科的学习感兴趣人数约占实习生总人数的94%，比学习开始前的80%有明显提高；所有调查对象对任课教师的满意度为95%，对学习效率的自我评价满意度为98%。参加学习的所有实习生几乎都认为腹腔镜手术录像视频大大提高了自己在普外科学习阶段的效率，加深了自己对普外科相关疾病的理解和掌握。通过以上研究结果可以发现，腹腔镜手术录像视频在普外科临床教学中的应用，可以明显提高处于不同知识层次的医学生对腹部器官解剖层次和手术处理方法的水平。
4体会
一名医学生要成长为合格的或优秀的医生需要不断地学习和积累。在普外科相关疾病的诊治过程中需要掌握丰富的解剖知识和手术技巧，这也是临床教学中的难点和重点。运用传统的课堂传授医学知识的方式，学生在很多时候很难理解，往往无法快速地掌握相关的医学知识。在普外科基础理论和临床实践相结合的教学活动中采用腹腔镜手术录像视频的方式，任课教师能够将腹腔器官的毗邻关系、解剖层次和结构等完整、清晰地展现在学生面前，使学生在学习过程中能够将深奥的课本知识转化为立体感和层次感很强的图画，从而加深医学生在普外科学习阶段对知识的掌握和理解。学生从腹腔镜手术录像视频中能够了解到腹腔内脏器的形态变化及解剖关系，更能够将普外科疾病的理论和实践联系起来[6]。任课教师在教学过程中可以选用编辑具有代表性意义的手术录像视频，可以使学生能够全面掌握相关疾病手术治疗过程中应掌握的解剖知识和手术技巧。学生在学习过程中也可以将遇到的难题及时告知任课教师，从而可以根据学生所提出的问题进行相应的解答。将直观、可重复播放的腹腔镜手术录像视频应用于普外科基础理论和临床实践相结合的教学工作中，在一定程度上摆脱了一些传统教学手段的局限性，发挥了现代录像视频技术的优势，以更加形象化、直观化的教学方式给学生传授医学知识，提高了学生的学习兴趣，使学生更加易于理解和掌握相关医学知识。
参考文献
[1]张子祥，张旭，张立峰，等.腹腔镜手术高清视频在腹部外科临床教学中的应用[J].中国现代医生，2014，52（29）：90-92.
[2]卢先州，张树友，彭秀达，等.腹腔镜操作训练在普外科临床教学中应用的探讨[J].中国高等医学教育，2010（7）：98-99.
[3]杨波，王辉清，肖亮，等.腹腔镜外科医生培训体系的构建与实践[J].中华医学教育杂志，2011，31（2）：292-293.
[5]刘冬梅.探讨适应“以器官系统定位”的医学影像学课程体系的教学方法[J].现代医药卫生，2012，28（22）：3506-3508.
【关键词】： 腹腔镜手术；根治性子宫切除术；手术技巧
【中图分类号】R71【文献标识码】C
【文章编号】2095-6851（2014）05-0493-01
1腹腔镜下根治性子宫切除术相关的范围、解剖要点、手术技巧。
1.1根治性子宫切除术，也称广泛子宫切除术（Radical Hysterectomy[1]，即Meigs’手术，Piver Rutledge III型）的切除范围：是指全子宫切除，将主韧带在盆壁及肛提肌处切除，宫骶韧带在靠近骶骨处切除，也有专家提出保留1cm的主韧带和宫骶韧带，以利于排尿功能的迅速恢复。切除阴道上段的1/3～1/2[2]。
对照根治性子宫切除术的范围，要求切除子宫主韧带、骶韧带及阴道的1/3～1/2，这就要求充分分离附着在宫颈周围及阴道上段的组织结构，游离出两侧的输尿管，从而充分暴露子宫主韧带、骶韧带和阴道旁组织，以便彻底而规范地切除子宫。
1.2根据盆腔的解剖，具体要熟悉宫颈周围立体环的解剖结构，具体是指环绕宫颈周围3～4cm之内的相关解剖结构和组织，其前界为膀胱后壁、后界为直肠前壁、上界为子宫体部的下段、下界为宫颈外口下3～4cm（即阴道上段3～4cm）、两侧为输尿管宫颈段外2cm[3]。特别是以下几点解剖要点： （1）“一通隧道”： 即输尿管隧道。输尿管末端自后向内行经宫颈外侧约1.5～2cm处交叉于子宫动脉的后方，再经阴道侧穹窿顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底部，在膀胱肌壁内斜行1.5～2cm开口于膀胱三角底的外侧角。输尿管隧道即输尿管穿过宫旁组织、膀胱宫颈韧带而进入膀胱之前3cm左右的这段“路程”。必须将隧道到打开，推移输尿管，才能较多地切除宫旁组织。（2）“两对侧窝”：一对直肠侧窝及一对膀胱侧窝：直肠侧窝顾名思义位于直肠的侧方，其内侧是输尿管、直肠外侧壁和宫骶韧带，外侧是髂内动脉，后方是骶骨的一部分，前方是子宫动静脉，底部有迂曲的静脉。膀胱侧窝顾名思义位于膀胱的侧方，因此其内侧为膀胱的外侧壁，外侧为髂内动脉的终末支即膀胱上动脉，前方为骨盆耻骨的部分，后方是子宫动静脉和疏松的结缔组织。 （3）“三个间隙”：即膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙。膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙：膀胱与阴道和宫颈之间存在间隙，其中膀胱阴道间隙相对于膀胱宫颈间隙较为致密。阴道直肠间隙：阴道后壁和直肠前壁之间存在一个潜在性的、疏松的较易分离间隙，起自会阴体顶端，向上延伸至Douglas窝，两侧为直肠柱（又称阴道直肠韧带）。间隙内为疏松结缔组织，较容易分离暴露。
鉴于对宫颈周围立体环的解剖结构认识，根治性子宫全切术可结合下述手术技巧：（1）“分离间隙，暴露鹰眼”。直肠侧窝及膀胱侧窝中组织疏松，无血管及神经， 分离好直肠侧窝及膀胱侧窝，子宫动静脉嵌在两者之间，直肠侧窝与膀胱侧窝活像一对 “鹰眼”。术中切断子宫动静脉就如同探囊取物。（2）“早断动脉，远离尿管”。术中在子宫动脉起始部应尽早游离并阻断其血流，从而减少输尿管充分显露及隧道分离出血。在切子宫动脉及显露输尿管过程中，尽量外牵输尿管，器械远离输尿管，因为切断子宫动脉及显露输尿管过程中热损伤大。（3）“先出后入，贯通隧道”。分离好膀胱间隙之后尽量下推膀胱，下一步打开输尿管隧道。先在子宫旁血管的内侧、膀胱的上方找到输尿管隧道的出口，然后用超声刀等紧贴输尿管的上方往出口分离，最后使入口和出口两侧贯穿隧道，然后凝断输尿管隧道。
总之，腹腔镜下根治性子宫切除术是妇科腔镜的高难度手术，开展此类手术的妇科医师，必须具备扎实的妇科恶性肿瘤开腹手术基础、腹腔镜止血、缝合手术技巧和知晓细微的盆腔解剖学知识，并掌握超声刀、PK刀等手术器械的工作原理，同时结合好的防范并发症的措施，方能使这种手术变得规范、安全，减少手术并发症的发生率，发挥腹腔镜手术的独特微创优势。
参考文献
[1]GershensonDM.妇科手术学[M].万小平主译.2版.北京：人民卫生出版社，2003：464.
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术与剖腹探查术诊断、治疗异位妊娠的优缺点。方法 回顾性分析2010年1-6月我院妇科住院手术治疗的非急诊手术的异位妊娠患者184例，根据不同的手术方式分为两组，比较腹腔镜手术及剖腹探查术的手术时间、术后住院天数、并发症、术中出血量及住院费用的情况。结果 114例成功实施剖腹探查术，70例成功实施腹腔镜下诊治术，腹腔镜手术与剖腹探查术手术时间无明显差异，在术后住院天数、并发症、术中出血量方面有明显优势，但住院费用略高。结论 腹腔镜手术诊治异位妊娠患者手术安全性高，并发症少，值得优先选择。
【关键词】 腹腔镜手术;剖腹探查术;异位妊娠
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，发病率1%，以输卵管妊娠最为常见。现回顾性统计我科自2010年1-6月收治的184例异位妊娠择期手术患者，分腹腔镜手术和剖腹探查术组，根据临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹腔镜手术患者70例，年龄最小18岁，最大45岁，平均32.58岁;术后住院天数最短3天，最长10天，平均术后住院天数4.7天。剖腹探查术手术患者114例，年龄最小20岁，最大43岁，平均33.27岁;术后住院天数最短5天，最长8天，平均术后住院天数5.98天。184例患者均符合以下标准：生命体征平稳，腹腔内出血
1.2 手术方式
按一般妇科手术前常规准备(备皮、备血、保留到尿)，采取全麻下进行手术。脐部气腹针穿刺，充气成功后，置套管、置镜，探查盆腔情况，确定手术方式，在辅助操作孔置入各类手术器械，行手术治疗。
1.2.1 患侧输卵管切除术
适用于无生育要求患者，患侧输卵管破坏严重而对侧正常者，止血困难者。
1.2.2 输卵管切开取胚术
适用于需要保留生育功能的患者或一侧输卵管已切除的患者，且病灶尚未破裂或破裂较小的输卵管妊娠。
1.3 术中、术后观察指标
术中出血量，手术时间，术后体温变化，抗生素使用天数，术后肠功能恢复情况，伤口愈合情况，术后住院天数。
1.4 统计学处理
采用χ2检验。
2 结果
术前拟腹腔镜手术116例，其中2例因腹腔粘连严重，中转开腹。腹腔镜手术时间平均1.10h，剖腹探查术手术时间平均1.03h，两者差异无显著性(P>0.05)。
腹腔镜手术患者术后住院天数最短3天，最长10天，平均术后住院天数4.7天;剖腹探查术手术患者术后住院天数最短5天，最长8天，平均术后住院天数5.98天，两者差异有显著性(P2天3例，术中脏器损伤1例，术后持续性异位妊娠6例，并发症合计12例，并发症发生率17.14%;剖腹探查手术患者术后伤口感染6例，术后肠功能恢复>2天28例，术中脏器损伤6例，持续性异位妊娠2例，并发症合计42例，并发症发生率36.84%，两者差异有显著性(P
3 讨论
异位妊娠的病因主要有输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等，其中最常见的病因是输卵管炎症，既往有原发或继发不孕史、异位妊娠史和行人工授精技术是异位妊娠的高危因素。异位妊娠的主要临床症状表现为停经、腹痛和不规则阴道流血。输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见[1]。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难。诊断主要依靠临床表现、妇科检查、B超以及β-HCG测定、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜检查等方法进行综合诊断。腹腔镜手术诊断和治疗异位妊娠是目前治疗异位妊娠的首选方法，基本上取代了传统的剖腹手术[2]。现对于异位妊娠的治疗，趋于采用损伤小、恢复快、手术部位美观，能保留患侧部位功能的各种保守性方法。
通过回顾性分析184例异位妊娠手术患者的资料，分腹腔镜手术和剖腹探查术组，两组在手术时间无明显差异，而腹腔镜组的患者在术后发热情况、抗生素使用天数、术后肠功能恢复情况、术后住院天数明显优于开腹手术组的患者，与文献报道相近[3]。
腹腔镜手术具备诸多优势：术后肠功能回复早，术后发热少，住院时间短，恢复快，腹壁切口愈合佳，明显提高了患者的生活质量。由于术式切口小，镜下操作精细，损伤小，可减少纤维素的渗出、沉积，从而减轻盆腔粘连，降低再次异位妊娠的发生率[4]。腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其他细小的病灶，可经患者及家属同意下行相应的手术治疗，减少患者再次手术造成的手术创伤、费用等。
输卵管切除或切开取胚术是异位妊娠最为常用的手术治疗方式，相对于剖腹探查术而言，腹腔镜手术简单易行，且对于盆、腹腔脏器和全身系统无明显干扰，已逐渐成为诊断异位妊娠的金标准。根据回顾性分析184例异位妊娠手术患者的资料，输卵管切除术为主要手术方式。对于未生育、有生育要求、对侧输卵管已切除或损伤严重者，可以开展腹腔镜下切开取胚术，保留患侧输卵管，同时加用MTX局部注射杀灭残留的滋养叶细胞，术后检测血HCG变化直至正常。根据相关文献报道，腹腔镜下输卵管开窗取胚术和开腹手术比较同样可以获得好的输卵管容积及再次宫内妊娠率，特别是术前HCG低，无胚血管搏动，未输卵管破裂的患者，再次出现异位妊娠的几率也相似[5，6]。由于异位妊娠患者部分为有生育要求患者，腹腔镜手术对输卵管组织损伤小，可减轻盆腔粘连，降低再次异位妊娠的发生率，为今后生育创造有利条件。
腹腔镜手术要求手术者熟练掌握盆腹腔的解剖结构、扎实的开腹手术技巧、熟练的腹腔镜手术器械操作水平及助手的配合，可快速准确镜下定位及操作，减少手术时间。在熟练掌握手术技巧及麻醉医生、护士等积极配合的情况下，对于临床有休克症状的患者，在有效纠正休克的同时行腹腔镜手术。手术要点是术中吸出大量的游离血液及血块，暴露病变部位，迅速止血。对于有生育要求的休克患者，增加再次妊娠的可能性。
综上所述，腹腔镜手术在治疗并诊断非急诊异位妊娠手术中，较剖腹探查术，有创伤小、恢复快、并发症少的优势明显，可优先选择。在治疗急诊异位妊娠时，需要医生具有熟练的手术技巧及各部门的配合，可逐渐发展该技术。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1.
2 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠腹腔治疗51例分析.实用妇产科杂志，1997，13(3)：143.
3 苑春莉，韩丽英.应用腹腔镜治疗宫外孕98例分析及与开腹手术的疗效比较.中国妇幼保健，2007，22(32)：4583-4584.
4 付强.妇科腹腔镜手术治疗急性卵巢肿瘤333例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：299.
5 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.北京：人民卫生出版社，2006，12.
6 史常旭.现代妇产科手术与技巧.北京：人民军医出版社，2008，11.
3 讨论
异位妊娠的病因主要有输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等，其中最常见的病因是输卵管炎症，既往有原发或继发不孕史、异位妊娠史和行人工授精技术是异位妊娠的高危因素。异位妊娠的主要临床症状表现为停经、腹痛和不规则阴道流血。输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见[1]。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难。诊断主要依靠临床表现、妇科检查、B超以及β-HCG测定、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜检查等方法进行综合诊断。腹腔镜手术诊断和治疗异位妊娠是目前治疗异位妊娠的首选方法，基本上取代了传统的剖腹手术[2]。现对于异位妊娠的治疗，趋于采用损伤小、恢复快、手术部位美观，能保留患侧部位功能的各种保守性方法。
通过回顾性分析184例异位妊娠手术患者的资料，分腹腔镜手术和剖腹探查术组，两组在手术时间无明显差异，而腹腔镜组的患者在术后发热情况、抗生素使用天数、术后肠功能恢复情况、术后住院天数明显优于开腹手术组的患者，与文献报道相近[3]。
腹腔镜手术具备诸多优势：术后肠功能回复早，术后发热少，住院时间短，恢复快，腹壁切口愈合佳，明显提高了患者的生活质量。由于术式切口小，镜下操作精细，损伤小，可减少纤维素的渗出、沉积，从而减轻盆腔粘连，降低再次异位妊娠的发生率[4]。腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其他细小的病灶，可经患者及家属同意下行相应的手术治疗，减少患者再次手术造成的手术创伤、费用等。
输卵管切除或切开取胚术是异位妊娠最为常用的手术治疗方式，相对于剖腹探查术而言，腹腔镜手术简单易行，且对于盆、腹腔脏器和全身系统无明显干扰，已逐渐成为诊断异位妊娠的金标准。根据回顾性分析184例异位妊娠手术患者的资料，输卵管切除术为主要手术方式。对于未生育、有生育要求、对侧输卵管已切除或损伤严重者，可以开展腹腔镜下切开取胚术，保留患侧输卵管，同时加用MTX局部注射杀灭残留的滋养叶细胞，术后检测血HCG变化直至正常。根据相关文献报道，腹腔镜下输卵管开窗取胚术和开腹手术比较同样可以获得好的输卵管容积及再次宫内妊娠率，特别是术前HCG低，无胚血管搏动，未输卵管破裂的患者，再次出现异位妊娠的几率也相似[5，6]。由于异位妊娠患者部分为有生育要求患者，腹腔镜手术对输卵管组织损伤小，可减轻盆腔粘连，降低再次异位妊娠的发生率，为今后生育创造有利条件。
腹腔镜手术要求手术者熟练掌握盆腹腔的解剖结构、扎实的开腹手术技巧、熟练的腹腔镜手术器械操作水平及助手的配合，可快速准确镜下定位及操作，减少手术时间。在熟练掌握手术技巧及麻醉医生、护士等积极配合的情况下，对于临床有休克症状的患者，在有效纠正休克的同时行腹腔镜手术。手术要点是术中吸出大量的游离血液及血块，暴露病变部位，迅速止血。对于有生育要求的休克患者，增加再次妊娠的可能性。
综上所述，腹腔镜手术在治疗并诊断非急诊异位妊娠手术中，较剖腹探查术，有创伤小、恢复快、并发症少的优势明显，可优先选择。在治疗急诊异位妊娠时，需要医生具有熟练的手术技巧及各部门的配合，可逐渐发展该技术。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1.
2 王宁宁，黄建昭，谢洪哲，等.输卵管妊娠腹腔治疗51例分析.实用妇产科杂志，1997，13(3)：143.
3 苑春莉，韩丽英.应用腹腔镜治疗宫外孕98例分析及与开腹手术的疗效比较.中国妇幼保健，2007，22(32)：4583-4584.
4 付强.妇科腹腔镜手术治疗急性卵巢肿瘤333例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：299.
