1.1一般资料
93例肝移植患者于2011年5月~2012年8月期间到本院就诊,其中男71例,女22例；年龄26~60岁,平均年龄(45.2±3.1)岁；原发性肝癌51例,肝硬化失代偿期22例,肝硬化肝硬化12例,急性重症肝炎5例,原发性淤胆型肝硬化3例。
1.2护理方法
①成立延续护理小组。小组成员包括肝移植中心主任、医生以及2名肝移植协调员。由协调员为患者提供直接性护理,其协调员具有丰富的临床护理经验,熟悉肝移植护理基础知识,具备良好的沟通和协调能力。②加强信息资料管理。根据肝移植注册系统收集和记录实时数据,对患者实施全程跟踪服务,通过电话、电子邮件、上门随访等方式为患者提供所需服务。③并发症预防及护理。感染、排斥反应、骨质疏松、胆道等并发症是影响患者恢复的关键性问题,严格执行无菌操作,密切注意患者生命体征的变化,及时发现异常问题并有效处理。患者出院后要随时观察患者术后远期并发症,叮嘱患者定期复查,及早发现尽早治疗。④药物护理。患者术后需终身服用免疫抑制剂,为了提高患者用药依从性,需告知患者坚持用药的重要性,谨遵医嘱用药,不可随意增加药物剂量或减少,并告知患者用药相关知识,掌握与其他药物配伍禁忌,如避免使用庆大霉素、卡那霉素等,红霉素、酮康唑等药物会增加血药浓度,利福平、异烟肼等药物会降低血药浓度。⑤饮食护理。患者日常饮食中,以低糖、低脂、少量脂肪、丰富维生素的清淡易消化食物为主。选择如米饭、馒头、粗粮等复合主食,尽量选择瘦肉、鸡、鱼、奶制品及蛋类,避免生冷、熏制、高脂肪、辛辣等食物,少吃多餐,不可暴饮暴食。⑥健康宣教。定期复查是延长患者生存时间的关键措施,督促患者定期复查,若出现不适情况应及时与协调员联系,预约来院就诊时间。同时告诫患者应戒烟戒酒,适当运动,做适宜脑力和体力劳动,促进身体康复。
2结果
93例肝移植术后患者经延续性护理现今随访2年时间,3例患者因术后多器官功能衰竭而导致死亡,存活率为96.8%。所有患者均能够准确坚持服药,谨遵医嘱,在医生指导下调整药物；每位患者均能够按时复诊,并使终身随访服务到位。
3讨论
延续性护理在肝移植患者护理工作中的应用可满足患者出院后的健康需求,患者出院后依然可以与医院保持联系,再出现健康问题后,通过延续性护理能够及时解决和处理,满足了患者健康需求。在延续性护理实施中,通过成立相应小组,包括医护人员、患者、家属及社会志愿者,定期组织开展健康教育活动,使相关人员能够了解肝移植方面的健康知识,由患者之间相互沟通交流,给予必要的社会关心支持,对缓解患者负面情绪起到显著效果。同时在患者出院复查期间,可以为患者办理肝移植亲情医疗卡,使患者来院复查时能够享受挂号免费,优先检查等项目,使患者能够感受到来自医院的关心和爱护。加强患者的随访力度,不断完善护理内容,可有效提高患者生存质量,延长生存时间。通过本次研究,93例肝移植术后患者经延续性护理现今随访2年时间,3例患者因术后多器官功能衰竭而导致死亡,存活率为96.8%。所有患者均能够准确坚持服药,谨遵医嘱,在医生指导下调整药物；每例患者均能够按时复诊,并使终身随访服务到位。由结果可以看出通过与患者的沟通与随访,帮助患者及时发现异常问题,能够延长患者生存时间,提高存活率。且加强患者用药指导,使患者出院后能够坚持不懈、长此以往正确用药,谨遵医嘱服药,在医师指导下调整用药情况,以此避免发生药物错服和漏服的情况。且延续性护理,能够使患者出院后也能够加强对自身的监护,掌握基本的并发症发生知识,在发现异常情况时也能够高度重视,及时就诊,在发现异常问题后也能够及时就医。为了提高患者出院后复诊率,需要为患者建立随访档案,随时提醒和督促患者按时用药、按时复查,并准确记录随访情况以及观察指标的各项情况,确保随访期间不会遗漏每一例患者,实现真正的终身随访服务。患者在出院后,成立肝移植护理小组能够与患者保持密切联系,关心、指导患者生活,帮助患者养成良好的生活习惯。患者随访前,均要主动与患者联系,为来院复查提供方便,且指导患者合理饮食、适当运动,加强健康宣教,为患者提供全程的优质性护理服务,帮助患者解决实际性问题,以此提高患者护理满意度。
4结语
关键词:慢性伤口;生活质量;并发症;口延续性护理
随着社会工业化及老龄化的发展,慢性伤口病人发病率呈逐年增长趋势。慢性伤口是指因为各种原因所致的皮肤组织受伤,其愈合时限大于2周的伤口,如溃疡性伤口、糖尿病伤口、压力性损伤和手术后愈合不良的伤口等[1]。慢性伤口治疗周期较长,严重影响病人身心健康和生活质量。鉴于慢性伤口病程长、好多老年病人行动不便,不按时到医院换药等特征,由研究者提出为慢性伤口病人提供连续性护理服务。延续性护理是通过一系列的行动计划,以保证病人在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一个健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性照护,通常指医院到家庭的延续,包括由医院制订出院计划、转诊、病人回归家庭及社区后的持续随访与指导[2]。该护理模式已被美国和中国香港等地应用于多种疾病病人(如肾衰竭、冠心病、糖尿病等),发现其有改善健康预后、减少卫生服务费用、提升病人满意度的效果。因此,为了满足慢性伤口病人的需求,我院护理部伤口小组成立了以“慢性伤口延续性护理管理小组”为核心的团队化延续性护理模式,构建医院延续性护理服务模式,逐步建立长效机制,以提高慢性伤口病人伤口的愈合率、降低就医成本、相关并发症发生率等,改善病人的生活质量。现将体会报告如下。
1一般资料
选择2014年7月—2015年7月我院病房和门诊需要医院提供延续性护理的慢性伤口病人40例,其中压力性损伤24例,下肢静脉溃疡6例,糖尿病足2例,术后愈合不良伤口8例。参与延续性护理服务的护士为医院伤口小组的8名专科护士。
2方法
2.1成立慢性伤口延续性护理管理小组
在护理部的支持下成立慢性伤口延续性护理管理小组,组长、秘书各1名,成员6名;年龄28岁~46岁(32.15岁±1.25岁);本科7名,硕士1名;副主任护师2名,主管护师4名,护师2名;其中国际造口治疗师1名。成员均为接受过院内伤口护理培训的专科护士。管理小组负责建立档案、伤口知识健康教育、指导居家换药流程、电话随访、微信交流、家庭访视、护理门诊随访、与社区专科护理联动等。
2.2建立档案
小组成员在治疗慢性伤口时了解病人信息,对病人伤口情况全面评估,住院病人在出院时及门诊病人在就诊时留取最适合照顾病人的2位直系亲属的联系电话,建立微信群,将病人信息详细登记在册,出院时帮助病人制订个性化的伤口护理计划,包括出院后就近社区医院资源的利用及居家护理。
2.3对病人及家属进行健康宣教和换药培训
让病人及家属观看换药流程,详细讲解换药技术方法及相关注意事项,讲解所用敷料的作用及正确更换敷料的意义,让病人或家属自己操作,护士在旁边指导,最终使病人或家属掌握换药技术。指导家属学会伤口测量方法、伤口照片拍摄方法;构建“慢性伤口评估和处理记录单”,指导病人或家属将伤口大小、渗液情况、清洗方法、所用敷料等进行记录,以便复诊时对病人伤口进行评估。
2.4电话随访、网络传送照片
根据病人伤口情况1周电话随访1次,询问伤口情况,了解病人的各种需求,并给予有效解决。病人伤口如有特殊情况可随时微信发送照片进行咨询,电话与网络无法解决的问题就通知病人及时来院复诊。
2.5家庭访视
对一些高龄、瘫痪、行动不便、病情危重等不便来院复诊的病人,在伤口出现不良变化时家属提出申请,伤口小组会按照医院护理服务管理制度,组织专科护士着医院定制的上门服务专用服装,携带专用医疗背包(内有伤口换药常用医疗用品)上门服务。
2.6护理门诊随访
门诊设有伤口护理门诊,每周开设2次,有造口治疗师负责出诊,慢性伤口病人规定2周门诊随访1次,专科护士对其伤口再进行全面评估,了解伤口愈合情况。
2.7建立医院
社区伤口专科护理协助小组由伤口小组的护理专家负责,组建医院附近社区与医院伤口专科一对一联动小组,为提高社区专科护理技能搭建平台。根据社区护士专科护理培训需求,每月组织社区护士与我院伤口专科小组开展联动多动,包括我院专家到社区进行技术指导,社区护士来我院进修或培训等。社区护士在日常工作中遇到疑难伤口问题,可以通过微信平台、手机、公共邮箱等信息化工具及时与我院伤口小组专家进行沟通。慢性伤口病人伤口出现恶化不能及时来我院复诊时可以到附近与我院建立协作关系的社区医院就诊。
3结果
40例实施延续性护理的慢性伤口病人中38例痊愈,2例失访。
4讨论
据估计,全球超过4亿人有不同病因造成的伤口[3],而慢性伤口通常又比较复杂,难以愈合,如有基础疾病或者并发症可能伤口会持续数月或数年不愈,这给病人带来了沉重的经济负担。虽然大多数病人希望在医院进行换药治疗,可由于一些客观条件的限制一部分病人无法定期到医院换药,但这部分病人仍有很高的伤口护理需求,这就需要延续性护理为病人提供出院后的指导和服务。国内已经开始关注慢性伤口病人延续性护理的重要性和必要性,苏天兰等[4]的研究中指出出院的慢性伤口病人实施延续性护理有利于促进伤口愈合。董兰菊等[5]也指出社区护士上门服务在家庭慢性伤口病人治疗及身体康复中起重要作用,是解决家庭慢性伤口病人治疗最有效的方法。我院建立多平台化的延续性护理服务模式,病人可以按照个人需求和方便沟通的方式与专业人士进行伤口情况咨询,获取专业的护理指导,且伤口小组的成员也可以发挥个人所长利用不同方式为慢性伤口病人服务。整个服务过程中护理人员仅在产生治疗费用时收取普通门诊挂号费和相关治疗费,并且避免了病人在医院和家庭中来回奔波,同时也解决了伤口的愈合情况,真正解决了病人和家属的实际问题,提高病人的生活质量,所以得到病人的充分认可。综上所述,慢性伤口病人的延续性护理可给予病人全程关注的护理服务,可以真正解决慢性伤口病人的护理问题,促进伤口愈合,缩短愈合时间,节约医疗资源与成本,提高病人的生活质量。参与此项工作的护理人员也体会到了延续性护理的意义,但整个运行过程中确实也存在一些问题,需求大于供应,病人需要上门服务时护理人员人手不够,还有如何规避其中的安全问题,家属照片拍摄失真影响医务人员对伤口的正确判断,部分病人换药过程中还存在物品消毒不合格等问题,这些都有待进一步探讨和改善。我院伤口小组将在以后慢性伤口延续性护理服务中进一步研究,不断完善慢性伤口的延续性护理。
参考文献:
[1]仇,黄金.慢性伤口治疗研究进展[J].中国老年学杂志,2015,35(6):34543456.
[2]李萍,付伟.社区实施出院老年人延续性护理的SWOT分析[J].护理学杂志,2011,26(3):7475.
[3]KevinW.伤口护理管理的新进展[J].护理管理杂志,2013,13(11):767769.
[4]苏天兰,张静萍,时利群,等.慢性伤口病人出院后的延续护理[J].全科护理,2011,9(2):289290.
1．1临床资料
选取同期收治的48例先天性心脏病患儿为研究对象，男28例，女20例;年龄6～12岁，平均8．25岁;体重20～30kg，平均24．5kg。先天性心脏病类型:动脉导管未闭18例，室间隔缺损12例，房间隔缺损10例，合并2种以上复杂性畸形8例。纳入标准:患儿均接受手术治疗，年龄＞5岁，家属均签署手术知情同意书。同时排除肝肾功能不全、全身性疾病感染等不适合行手术治疗的患儿。根据随机数字表将患儿分为观察组和对照组各24例，两组患儿性别、年龄、体重及心脏病类型等方面比较差异无统计学意义(P＞0．05)。
1．2方法
1．2．1资料收集
研究前征求患儿家属同意，在取得家属书面同意后，收集患儿基本资料，并于出院时由医护人员提问，患儿作答，家属补充等方式完成健康调查简表(SF－36)问卷调查，并于干预后6个月通过电话回访或当面再次让患儿及其家属完成量表的填写。回收问卷时及时检查问卷存在的漏洞或填写不合理的地方，及时让患儿及其家属补充完整。
1．2．2护理方法
两组患儿住院期间均按照心脏外科术后护理方法对其进行护理，术后严密留意患儿生命体征变化，对患儿做好围术期抗菌治疗，加强患儿术后营养支持，同时做好患者个人卫生工作。插管时严格按照无菌操作规程完成相关操作，术后做好吸痰排痰工作，避免患儿肺部感染。对照组:患儿出院时向其发放健康教育手册，嘱患儿家属定期带患儿回院复诊。观察组:在对照组基础上实施延续性护理管理，具体如下:出院前对患儿身体状况、心理状况、健康行为及环境因素进行充分评估，并于出院后1周进行家庭随访，了解患儿家属对患儿术后护理情况及患儿存在的心理问题，并耐心回答患儿家属提出的疑问，指导家属密切留意患儿病情及心理状况的变化，以便及时对患儿采取相应的护理措施。同时应了解患儿在定期复诊、按医嘱服药、合理饮食、合理运动、合理作息等方面的依从性，提高患儿家属遵医行为意识，从而提高患儿术后治疗依从性，促进患儿康复。出院后1个月内，每周对患儿进行家庭随访1次，以后改为每月随访1次。
1．3观察指标
生存质量:患者生存质量采用SF－36进行评定，该量表8个维度分为生理健康领域(生理机能、躯体疼痛、总体健康、生理职能)和心理健康领域(社会功能、情感职能、精神健康、精力)共36个条目，采用累计各维度得分法记录患者得分，分值越高患者生存状况越好。依从性:患儿出院后能严格遵照医嘱进行服药、定期治疗及合理生活的为依从性良好，未按医嘱完成或中途放弃用药治疗者为依从性不良。
1．4统计学方法
采用SPSS17．0进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，行t检验;计数资料采用百分比表示，行χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
先天性心脏病给患儿及其家庭带来较大的心理和经济负担，影响患儿及其家庭的生存质量。尽管近年先天性心脏病外科手术获得一定的发展，但手术给患儿带来的创伤，容易导致患儿出现各种心理问题，增加患儿治疗的恐惧感，从而影响患儿出院后依从性，降低手术治疗效果。通过对患儿出院后开展延续性护理能有效提高患儿家属自护能力，使得患儿不在医院仍能获得专业的护理指导，降低患儿术后并发症，提高患儿生存质量。王敏等认为延续性护理可提高患者自护能力及家属的对患者的监护力度。王立凤等对冠心病患者出院后行延续性护理，患者出院后6个月并发症发生率显著低于对照组，满意率高于对照组(P＜0．05)。因此，定期对患儿进行家庭随访，能及时了解患儿术后身体和心理状况，能及时发现患儿身心存在的问题，可有针对性地及时对患儿采取相应的护理措施，从而改善患儿病情，促进患儿预后。依从性是指患者遵医嘱行为情况，术后定期随诊可及时了解患儿心脏手术后心脏功能恢复情况，以便及时为患儿做出相应的诊治方案。按医嘱服药可降低患儿术后并发症发生风险，合理作息、饮食及运动可提高患儿机体免疫功能，促进患儿预后。因此，患儿出院后依从性良好状况将直接影响患儿病情康复的进度，对患儿预后产生较大的影响。通过定期随访，可提高患儿家属遵医行为意识，从而在日常生活中能及时对患儿遵医不良行为加以干预，提高患儿术后治愈率。本研究中观察组患儿出院后6个月生存质量评分显著高于对照组(P＜0．05)，从而表明延续性护理能有效提高患儿家属自护能力，促进患儿预后，提高患儿术后生存质量。此外，本研究观察组患儿出院后6个月遵医行为良好率显著高于对照组，从而表明护理随访可提高患儿出院后遵医行为，对促进患儿预后具有积极的意义。
关键词：脑卒中；延续性护理；护理满意度；治疗依从性
1资料与方法
1.1一般资料
本实验资料来源于我科2017年9月-2018年2月收治的60例脑卒中患者，这60例脑卒中患者经临床诊断，符合医学上对脑卒中这一症状的诊断标准。该60例脑卒中患者分别按照随机数字表法编入参照组和实验组，两组人数相同：参照组患者中，参照组患者中，男性16例，女性14例，年龄均在60岁-80岁之间，平均（69.12±10.52）岁。出血性脑卒中患者14例，缺血性脑卒中患者16例；实验组患者中，男性17例，女性13例，年龄均在58岁-79岁之间，平均（69.22±10.34）岁。其中出血性脑卒中患者12例，缺血性脑卒中患者18例。两组患者在性别、年龄、年龄均值等一般资料数据上不存在差异，没有统计学意义（P0.05），能够进行对比。
1.2研究方法
参照组和实验组均按照常规的护理方法进行护理干预，实验组在此基础上采用延续护理干预，常规护理干预内容为：（1）心理护理方面：护理人员主动与患者交流，排解患者的不良情绪，使其保持积极、乐观的心态；（2）健康教育护理：对患者及其家属进行健康教育护理，使患者对于自身疾病有着更深层次的认知，并给予患者饮食护理以及运动康复护理等；（3）环境护理：保持病房卫生，定时开窗通风保持空气质量，定期更换患者的床单被褥，减少细菌感染的可能性；（4）饮食护理：根据不同患者的情况制定个人饮食计划，宜选用易吸收、高营养的食物，并鼓励患者多用富含维生素、有益健康的水果。实验组在此基础上加用延续性护理：患者在康复出院后，护理人员对患者及其家属进行护理指导，并叮嘱患者饮食习惯、服药习惯以及自我护理方法等[2]。
1.3观察指标
对比两组患者的治疗依从性以及护理满意程度，治疗依从性分为四项：饮食习惯、药物依从、运动习惯以及复诊情况。每项依据患者的个人情况进行真实填写是与否，同时下发我院自制的护理工作满意度调查表，其中分为三项：护理服务内容、护理服务态度以及护理人员素质三项，每项满分均为100分，有20小题，每小题5分，总分数越高证明患者对护理越满意。
1.4统计学分析
采用SPSS17.0统计软件对临床数据进行统计分析，患者治疗的依从性资料运用卡方检验，对护理的满意度采用t检验，当P0.05时对比具有统计学意义。
2结果
通过分析两组患者的护理满意度调查表得分可知，实验组患者对护干预的理评价明显高于参照组，对比具有统计学意义（P0.05）。
1.文献检索资源及策略
了解我国延续性护理的实施情况，因此检索资源主要包括CNKI、万方、维普等中文数据库以及百度、Google等大型搜索引擎的学术搜索，同时还包括部分有关卫生方面网站的检索。检索词为“延续护理／延续性护理＋现状”和“延续护理／延续性护理＋效果”，检索相关的文献并排除重复文献。
2.文献整理与分析
首先由筛选人员对获得的文献题目和摘要进行阅读，排除不符合的文献，其次浏览相关文献全文，并对其研究问题、材料与方法、研究结果和结论等方面进行质量评价，删除与所研究内容关系不密切的文献，最后对符合要求的文献进行全面总结，分析延续性护理与实施方式、效果间的关系。
二、结果
1.文献纳入结果
按照设定的检索词，通过对相关的中文数据库和网站进行检索，共获得文献326篇，删除重复文献，并对剩余文献进行筛选和质量评价，最终获得有效文献57篇。文献类型主要包括调查研究类46篇，报告类4篇，综述类7篇。
1.1延续性护理的干预对象为了提高人们的健康水平，延续性护理主要是向再入院率高或出院后仍需要持续护理的病人提供服务。大多为患有慢性病、恶性肿瘤等需要长期护理的老年人或手术后需要长期护理服务的病人。延续性护理病种位居前几位的有高血压、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等。
2.2延续性护理开展的方式及内容研究发现，目前我国延续性护理开展的方式主要是通过电话随访、家庭访视、基于网络平台的健康教育、建立病人俱乐部等形式进行，服务的内容及优缺点见表1。而当前我国大多数地区和医院开展的延续性护理主要是以电话随访和家庭访视为主。
2.延续性护理的实施效果
延续性护理的开展保证了病人对出院后连续、科学护理服务的可及性，显著地提高了病人的健康水平和生活质量。钱春荣等通过对出院脑卒中病人实施比较干预研究，发现实施延续性护理的病人在提高巴氏指数和病人满意度方面优于对照组，但在提高主观生活质量上与对照组比较差异无统计学意义。张积慧等运用比较研究法，分别对观察组和对照组中的50例高血压出院病人进行传统门诊随访和延续性护理随访，发现延续性护理有助于提高高血压病人的防治知识，巩固了病人的自我护理能力和健康行为。另有研究发现，通过对病人进行延续性护理、开展健康教育、饮食指导、并发症的预防与观察等内容，病人治疗的依从性得到明显提高，缓解了病人的焦虑、紧张情绪，降低了疾病的复发率。
3.延续性护理实施中存在的主要问题
3.1对延续性护理认识不足，重视程度不高
延续性护理的开展满足了病人对持续医疗卫生服务的需求，提高了病人的健康水平，但由于延续性护理在我国开展的时间较晚，研究的广度和深度有限，加之各地区、各医院医疗技术水平的不同，使得部分医院和医务人员对延续性护理的理解还缺乏足够的认识，对其开展的重要性和目的重视程度不够。毛惠娜等对新疆维吾尔自治区7所医院护理人员的调查显示，33．3％的护理人员认为病人出院意味着护理服务的结束。
3.2延续性护理实施内容单一，健康教育缺乏个性化
目前我国延续性护理的对象主要为慢性病病人和恶性肿瘤手术后需要持续照护者，在开展的病种选择上缺乏广泛性，延续性护理实施干预的方式也较雷同。对病人的健康教育由于受护理人员资历和知识水平的影响，健康教育的内容主要为运动、饮食和用药指导，健康教育缺乏个性化。
3.3病人的积极参与度低，影响了延续性护理的效果
病人出院后自感身体状况得到了改善，对自身健康的关注度逐渐降低，同时由于其时间工作安排和生活压力等方面的原因以及医院或社区延续性护理方式和时间的不合理等，使出院病人对开展的延续性护理参与度不高，用药和遵医行为降低，增加了病人的再入院率和医疗负担，严重影响了延续性护理的开展和效果。
三、讨论及建议
1.加大宣传和培训，提高对延续性护理的认识和重视程度
对延续性护理的正确认识和了解是有效开展延续性护理的重要前提条件。卫生行政部门和医院要加大投入，通过继续教育、组织培训等多种形式宣传和讲解有关延续性护理的知识，提高医务人员的护理服务意识和技能，重视延续性护理服务的开展。
2.扩展延续性护理服务的内容，规范延续性护理服务的操作流程
目前我国延续性护理的研究还处于初级阶段，实施程度不高，延续护理的内容较单一，并且无相关的护理流程的指导和标准。应根据实际需要和病人的病情特点，拓展延续性护理服务的内容，丰富延续性护理方式，同时也要制定相关的制度和标准，规范延续性护理服务的操作流程，以保证延续性护理服务达到预期的效果。
3.注重对医务人员的培养，提高延续性护理服务的质量
延续性护理的开展不仅需要医护人员具有较高的医学知识，而且还要懂得交流、沟通技巧及心理学知识。在实践活动中要不断加强对相关医务人员的培养，提高其延续性护理的基本理论知识、实践操作技能和良好的沟通及协调能力，提高其胜任延续性护理服务的能力，使延续护理服务质量得到强有力的保障。
4.采用多种方式，提高病人延续性护理的参与率
针对需要延续性护理服务的病人，出院前相关医务人员要详细向其介绍延续性护理相关内容，掌握病人联系方式，约定延续性护理的最佳时间。利用互联网络技术有针对性地开展延续性护理服务，开展有效的护理服务，鼓励病人积极参与，提高病人延续性护理服务的参与率。
四、本研究的不足
脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。其中，脑卒中（stroke）是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或急性脑血管病事件。脑卒中作为目前发病率不断上升的心脑血管疾病，其由于发病后易于遗留的不同程度的运动、认知、心理功能的障碍导致对病患远期治愈率有明显影响。针对脑卒中的长期治疗和护理需求，其康复治疗在出院后持续进行的必要性亦尤为突出[1]。本论述主要针对脑卒中患者出院后延续性护理措施的规范展开作出研究进展综述。
2延续性护理意义
在针对脑卒中患者治疗和护理的长期实践过程中，延续性护理的发生发展得以不断形成。其普遍概念是指系列动作的规范设计下确保病患能在不同场所得到妥善且持续的护理工作，通常是从院内的出院、转诊到社区、家庭内的延续性规划。具体到细节是由脑卒中患者高级护理人员为其制定的全面计划，使得脑卒中患者的护理工作贯彻其生活日常，且同其与家庭成员形成长期且动态保持下的互动过程，使得其远期的功能恢复，并发症规避以及生活质量的提高都有显著提升[2]。
3延续性护理内容
3.1脑卒中延续性护理干预者及其要求 较多研究指出延续性护理的直接干预人员应为具备长期临床实践工作的高级护理人员。基于脑卒中护理工作其繁杂程度及国内目前社区普遍落后的医护条件，应在护理工作人员配置上着重强调病患受益率，同时兼顾经济成本的护理干预工作者安排。针对延续性护理是从医院到社区、家庭的延续性时程关系，不同时段的干预人员有不同的工作要求及侧重点。在院内的康复治疗干预成员主要组成包括主治医师，专科护理人员及理疗专业医师，除在院内的专业性指导和治疗外，出院后亦需远期的协调及合作，主要是针对患者及家属的有效沟通及依从性提升。出院后的延续性护理重点着重在社区医护人员，主要是由社区全科医师及专科社区护理人员形成干预群体，使脑卒中病患得到针对性干预。但由于目前国内社区医疗条件的分配不平均等突出问题，使得社区康复的有效开展处于长期受限状态。
对于延续性护理工作组的成员要求度及整体规划均需较高水平，不论是延续性护理时程的院内阶段还是社区阶段，都需要高水准的医疗综合团队作为医疗输出后盾。对于脑卒中延续性护理干预人员的要求，不仅局限于护理全程的专业知识和技能，还对个体患者的个体措施制定有相对要求，此外，同病患及家属的协调沟通能力亦纳入要求范围中[3]。
3.2脑卒中延续性护理内容 脑卒中延续性护理内容的个体化制定特点是其的突出内容，依据不同水准的医疗综合团队支持，针对脑卒中病患应有不同的延续性护理工作规划。在护理内容制定时，要以病患受益为目标，以家庭背景为基础，医院医护人员同社区医护协作的制定方向，进行预见性干预措施的制定并在后续工作中及时针对反馈效果作出工作上的细节更改以更好的完善干预内容的个性化和有效性。
对于初步干预工作的开始时间，国内外研究并未给出明确范围，一般以出院后2d～1w开始。早期延续性护理干预的开展是必须的，主要由于病患在出院后失去了院内全面、规范的治疗护理，病患在社区、家庭的治疗及护理接受角色转换使得计划的接受和完成度难以保持在较高水准，因此，越早的开展延续性护理越有利于远期病情的恢复。在早期开展的基础上，延续性护理的干预频率及强度应在综合团队基本水准的最大上限水平上予以开展，保证干预工作在同病患自身病情发展相一致的步调上，让病患最大程度的享受到干预工作的有效性及优良性[4]。且早期开展的工作中，由于病患院内外角色转换等问题的存在，应提高护理工作的频率及强度。相关报告给出的频率和强度数据，以1次/w～1次/月的递减，从密集型干预模式到后期的逐步减少。强度主要体现在康复训练的每天维持，相关数据建议最少1次/d，每次最少2h为好。
对于早期高强度高密度的延续性护理持续时间，较多研究指出，以发病后3月内为最佳时段。脑卒中发病半年后功能恢复速度逐步下降，1年后的康复意义基本失去，因此早期且3～6个月，1年以内的延续性护理工作为患者机体功能恢复的最有效阶段。但由于病患的远期心理问题不容忽视，在早期全程的护理性干预外，远期定期随访和心理干预亦是必须[5]。
关于脑卒中延续性护理成效的评价，主要集中于病患生活质量、日常生活能力、神经功能缺如及远期恢复以及心理状况的评定几个方面，不同方面均可依据相应的评价量表进行规范评定。依据评定结果应及时针对个体病患作出相应干预措施改善已达到问题的早发现早处理，从而积极改善病患预后[6]。
4结论
尽管脑卒中患者延续性护理在全球开展时间早，开展度较高，但国内外均未有较规范且可依据的操作指南进行参考。目前，我国针对脑卒中患者的院内护理其重视度和规范度均处于较高水准，但院外的延续性护理因各方面条件的制约而有所限制。强大的医疗综合团队的形成较难建立，专业的护理干预成员较难配备均对延续性护理工作的开展奠定了不小的挑战。延续性护理模式在脑卒中病患出院后的病情恢复受益率毋庸置疑，且远期正面影响意义极高。因此，脑卒中病患延续性护理模式规范、科学、系统的制定目标应作为当前医疗工作者长久的探索目标。
参考文献：
[1]王海利.H型高血压与缺血脑卒中预后的关系[D].郑州：郑州大学，2012.
[2]Boockvar K，Vladeck BC.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc，2004，52（5）：855-856.
[3]李永红，林聘妹，王翠华，等.家庭健康护理对脑卒中患者生活质量的影响[J].海南医学，2011，22（1）：144-145.
[4]刘俊青，么丽春.社区分级康复管理模式对急性脑卒中患者功能恢复的影响及其费用效益分析[J].中国全科医学，2009，12（17）：1596-1602.
1延续护理
美国老年护理协会川将延续性护理定义为一系列行为活动，用以确保病人在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性，包括照护安排、病人教育以及服务提供者间的协调等。
美国延续护理联盟(Care Continuum Alliance)}8}从人群健康的角度出发，认为延续性护理除了包括病人在机构内的转移或机构间的转移外，还包括病人在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移。延续性护理是综合性、协调性和整合性的医疗服务，其目的在于实现各种健康状态下、各种照护环境中服务质量和价值的持续改进和高危人群;服务具有时限性，即在出院前后的一段时间内开展，但可根据研究目的有各自不同的时间跨度，多数研究从出院前几天到出院后几个月，少数到1年;强调对病人和家属的教育，避免再住院等不良临床结局川。
2影响心力衰竭病人再入院的因素
2. 1疾病因素心力衰竭的疾病影响因素主要集中在冠心病(45. 6 0 o)和高血压(12.9%)两方面，而风湿性心脏病仅占18,600。因此冠心病是最重要的危险因素，其次是高血压、风湿性心脏病。而肺部感染(43.9%)和水钠储溜(74. 8 0 o)是影响病人再入院和反复入院的重要影响因素。因此液体的管理是心力衰竭病人管理的重要方面，但是由于病人及家属疾病相关知识的缺乏容易被忽略，研究表明通过向病人讲解液体管理的重要性及液体监测的知识，并通过家庭随访及电话随访等延续护理方式能达到较好的管理}一般资料
2. 2. 1性别女性病人的心力衰竭发病率与生存率均低于男性。可能与女性病人受雌激素水平保护，而男性病人由于生活压力及不良的生活习惯如吸烟、饮酒等有关。由此提示医护人员应对男性病人在此方面给以更多关注。
2. 2. 2年龄病人年龄对心力衰竭病人的预后具有重要的影响。Betihava、等}对280例心力衰竭病人研究发现病人年龄每增加10岁，再入院风险增加1.07倍。我国学者发现年龄)65岁是心力衰竭病人出院后1年内预后不良的独立危险因素。
2. 3受教育程度在同样的干预环境下由于受不同因素的影响病人的接受能力也不尽相同。受教育程度高的病人知识的认知及接受程度较高，而住院次数多的病人疾病相关知识及自护能力相对较好的。
2. 2. 4心理状况焦虑、抑郁等负性情绪是心血管疾病的重要危险因素且与心血管事件呈正相关。2015年欧洲心脏病学会心力衰竭年会中报道，合并中、重度抑郁的心力衰竭病人的死亡率增加5倍。心力衰竭病人抑郁发生率为2400^4200}'8}，并且病人再入院的风险随着抑郁的加重而增加仁1，〕，可能与心力衰竭病人长期疾病导致的躯体不适导致其生活质量下降有关，经济负担等都会导致心理负担加重产生抑郁情绪。而适当的延续护理可减轻慢性心力衰竭病人的负性情绪，改善其生活质量。
2. 2. 5延续护理的主导者护士是延续性护理的主要主导者，其延续性护理的态度，及相关专业知识体系直接影响延续护理的质量，我国延续性护理尚处于初级阶段，临床护理人员的延续护理水平总体不高，应加强对临床护理人员的规范化培训。培养本学科的专科护士，如培养心力衰竭护士专门负责出院病人的延续护理。另外，由于病人的来源较分散，三级医院护理人力资源的相对不足，也是影响延续护理的重要因素。提示实行三级医院的医护人员主导，而社区医护人员实施的医院社区、联动的协作延续性护理模式可能更利于开展。
2. 2. 6服药依从性心力衰竭病人大多出院后需长期服药，但是由于受多方面因素的影响，总体服药依从性差。相关研究表明心力衰竭病人的服药依从率为1000^9800，并且病人的服药依从性，随着出院时间的延长而下降。病人服药依从性直接影响其预后，研究表明，20%^-63%的慢性心力衰竭病人再入院原因为服药依从性差} 病人的延续护理的管理模式
3. 1以医院医护人员为主体的采用随机对照研究由延续护理的管理者对住院病人基本情况进行评估，根据病人具体情况制订相应的护理方案在病人入院至出院期间进行相应的干预措施，并出院前进行健康评估及效果评价，出院后对病人进行跟踪随访，管理者通过电话、电子邮件、手机APP上门随访等多种方式与病人保持联系，对病人的康复情况及自我管理能力进行评估对相应问题给予专业指导。通过这种从入院到出院的一体化管理模式，有利于提高心力衰竭病人的自我护理行为.i-z}7，多学科协作模式明显减少了心力衰竭医保病人的住院天数、住院费用，心力衰竭相关总医疗费用亦明显下降。
3. 2社区为主体联合专科医生多学科协作管理由心血管专科医生、全科医生、社区护士、社区志愿者组成联合团队及病人及家属共同组成的管理系统对病人实施协作、有效的干预能使病人得到规范的、连续的以及个体化的治疗。专科医生、护士均是病人住院期间的主管医生和责任护士，主管医生负责帮助责任护士选择延续护理干预内容与细则，并于责任护士遇到无法自行解决的延续护理问题时接受咨询和实施指导，社区卫生服务站护士接受医院责任护士专业化培训，家庭主要照顾者接受医院责任护士的远程指导和社区护士的面对面指导。
按照多学科管理模式进行综合管理积极发挥大型医院在人才、技术方面的优势，同时充分利用社区医疗可及性、持续性、廉价性的特点，促使优质医疗到社区，进一步改善病人的生活质量。
