【关键词】 妊娠合并 临床分析 病毒性肝炎
1 治疗
1.1 病毒性肝炎的治疗
1.1.1 急性肝炎期
应绝对卧床休息，慢性肝炎也应适当注意休息，避免劳累。保证营养，饮食适宜低脂肪、高蛋白，足量碳水化合物。保持充足的睡眠和轻松的精神状态。
1.1.2 保肝治疗
护肝药物可选择肝宁、益肝灵、肌苷等，有去脂作用，可辅助减轻肝脏负担。多种维生素可改善肝功能，如维生素c能促进肝细胞修复增生，每天2g口服；维生素b6参与脂肪和氨基酸代谢，并可减轻肝炎引起的胃肠道反应，每天200mg口服；维生素k可促进凝血酶原、纤维蛋白原及凝血因子的合成，维生素k 10mg，每天1次肌注。atp、辅酶a和细胞色素c可加入10％葡萄糖液静脉滴注，能促进肝细胞代谢，有利于疾病恢复。
1.1.3 酌情多次、少量输入新鲜血、白蛋白或血浆
可增强机体抗病能力，纠正低蛋白血症和改善凝血功能。
1.1.4 抗病毒治疗
(1)干扰素50万～100万u肌注，每天1次，3～6个月为1个疗程，可抑制病毒的复制及促进巨噬细胞吞噬肝炎病毒，适用于肝功能尚正常、无显著黄疸和出血倾向者。
(2)乙肝免疫核糖核酸注射液 乙肝患者可使用抗乙肝免疫核糖核酸注射液4ml，每天1次肌注，一月后隔天1次，3个月为1个疗程，有促进巨噬细胞吞噬病毒的功能。
1.1.5 中、西医联合治疗
可获较好疗效，并可调整机体的免疫功能。中药以舒肝理气、清热利湿为主，常用茵陈蒿汤加减，也可用猪苓多糖注射液，每天1次，3个月为1个疗程。亦可用丹参注射液12～16ml，加入10％葡萄糖500ml静脉滴注，2周为1个疗程，可改善肝脏血循环。
1.1.6 重症肝炎的治疗
(1)保肝治疗每日胰高血糖素lmg、正规胰岛素8u、10％kci 20ml及肌酐200mg．加入10％葡萄糖500ml，静脉滴注，2周为1个疗程。可减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。人体白蛋白，每周2次，每次5g；或少量多次输注新鲜血浆也有助于肝细胞的再生。同时富含有多种凝血因子及某些免疫因子，有利于病情缓解。
(2)积极防治肝性脑病重症肝炎时，蛋白质代谢障碍，使血氨升高易导致肝性脑病，故应限制蛋白质摄入量，每天宜<0.5g／kg。保持大便通畅，以减少氨和毒素的吸收。服用乳果糖10mg，每天3次；或用白醋30ml加生理盐水60～100ml保留灌肠，以酸化肠道，减少氨的吸收。已发生肝性脑病，给予左旋多巴，开始时0．1g加入5％葡萄糖500ml静脉滴注，以后每12小时增加0．05g，直至明显好转后逐渐减量。有人主张用支链氨基酸250ml加入等量葡萄糖液中，缓慢静滴。每天1次，10～15天为1个疗程，可使昏迷者清醒。
(3)dic的防治dic是重症肝炎最重要的死亡原因。出现dic需用肝素治疗，因肝脏灭活功能已下降，故肝素用量从低剂量开始，首次给予25mg静脉滴注，以后动态观察酌情调整用量。临产期间及产后24小时内不宜使用肝素，否则可引起子宫创面出血，危及产妇生命。发生dic应及时补充新鲜血和凝血因子。
2 产科处理
2.1 妊娠期
一般多主张早孕期的急性肝炎经积极治疗肝炎继续妊娠。对慢性活动性肝炎，因妊娠可使病情加重，应积极治疗，在病情稳定时终止妊娠。妊娠中、晚期不宜终止妊娠，因此时由于手术、失血、用药、创伤、产程中消耗等可加重肝脏负担，使病情恶化。肝炎孕妇应避免超过预产期结束分娩。个别重症不适宜继续妊娠者，应在充分准备下考虑终止妊娠。
2.2 分娩期
在计划分娩前数日肌注维生素k，每天20～40mg。备新鲜血及各种止血、凝血药物以应急用。阴道条件较好、胎儿不大、估计短时间内产程顺利者，多主张阴道分娩。尽量缩短产程，可在第二产程中使用产钳或吸引器助娩，避免产妇用力。对重症肝炎，如估计产程进展不顺利，在积极保肝治疗和纠正凝血功能后，及时行选择性剖宫产，抢救成功率往往比保守处理要高。产后禁用镇痛药。无论何种分娩方式，都要操作轻柔、快捷，以减少创伤。胎儿娩出后即刻注射缩宫素并按摩子宫，促进子宫收缩，避免胎盘、胎膜滞留，以减少出血。
2.3 产褥期
继续保肝治疗，加强营养，卧床静养。必要时补充白蛋白或血，以利肝细胞和伤口的修复。产褥感染可使肝炎迅速恶化。故产时及产后应选择对肝脏损害小的广谱抗菌素以预防感染，如青霉素、先锋霉素等。
3 预防
3.1加强宣教
加强宣传教育，增强人们对病毒性肝炎的防范意识。讲究卫生，注意营养，增强自身的抵抗力。避免与肝炎患者及病毒携带者密切接触。患有病毒性肝炎者应避孕，待治愈后1年以上再怀孕。严格无菌操作，避免医源叉感染。使用一次性注射器、输液器、针灸针及压舌板。
3.2甲型及戊型肝炎
切断传染源是最根本的预防措施：①保护水源，不饮生水；②粪便无害化处理，防止污染水源；③搞好饮食卫生，禁食不洁及不熟水产品；④养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手；⑤注射甲肝疫苗或丙种球蛋白可预防甲型肝炎，尤其有甲肝病人接触史的孕妇；⑥母亲为甲肝者，其新生儿出生24小时内肌注丙种球蛋白可产生被动免疫，阻断甲肝水平传播。
3.3 乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎
预防重点为防止血液和体液的传播：①严格执行献血员、血液及血制品的肝炎病毒检验工作，以杜绝传染源；②妥善处理肝炎产妇的胎盘及被母血、羊水污染的一次性床单、敷料等物，应及时焚毁；③注射乙肝免疫球蛋白(hbig)和乙肝疫苗(hbvac)可有效地建立被动免疫和主动免疫，孕妇未曾感染hbv，而有乙肝患者接触史者，可肌注hbvac，方法为即刻30μg，一个月后l0μg，6个月后l0μg；④母婴传播中乙肝发生率最高，我国乙肝疫苗免疫计划已在全体新生儿中广泛开展，以预防母婴传播。方案如下：不做hbsag筛查的孕妇，其新生儿使用乙肝疫苗l0μg三针免疫接种法。对单纯hbsag阳性或hbsag及 hbeag双阳者，其新生儿第一针用301μg，第二、三针用101μg或30μg的三针免疫接种法。三针接种时间间隔为：新生儿出生24小时内注射第一针，1月龄注射第二针，6月龄注射第三针。经济条件允许者对hbsag和hbeag双阳者的新生儿联合用预防效果更好，有效率可达95％。即出生后即刻肌注hbig lml(>200iu／m)，1～2周后开始接种hbvac20μg 3针(间隔同上)。
3.4婴儿喂养
产妇在肝炎急性期不宜哺乳，以减少母、婴传播及避免加重母亲负担，有利于疾病的恢复。乙肝病毒携带者、慢性肝炎和急性肝炎恢复期，如果婴儿在产后及时注射了乙肝疫苗，可以母乳喂养。如果母乳中乙肝病毒含量高，建议不要母乳喂养。
参 考 文 献
[1]姚珍薇,吴味辛. 妊娠合并病毒性肝炎[j]实用妇产科杂志, 1999,(04).
【关键词】 妊娠合并 临床分析 病毒性肝炎
1 治疗
1.1 病毒性肝炎的治疗
1.1.1 急性肝炎期
应绝对卧床休息，慢性肝炎也应适当注意休息，避免劳累。保证营养，饮食适宜低脂肪、高蛋白，足量碳水化合物。保持充足的睡眠和轻松的精神状态。
1.1.2 保肝治疗
护肝药物可选择肝宁、益肝灵、肌苷等，有去脂作用，可辅助减轻肝脏负担。多种维生素可改善肝功能，如维生素c能促进肝细胞修复增生，每天2g口服；维生素b6参与脂肪和氨基酸代谢，并可减轻肝炎引起的胃肠道反应，每天200mg口服；维生素k可促进凝血酶原、纤维蛋白原及凝血因子的合成，维生素k 10mg，每天1次肌注。atp、辅酶a和细胞色素c可加入10％葡萄糖液静脉滴注，能促进肝细胞代谢，有利于疾病恢复。
1.1.3 酌情多次、少量输入新鲜血、白蛋白或血浆
可增强机体抗病能力，纠正低蛋白血症和改善凝血功能。
1.1.4 抗病毒治疗
(1)干扰素50万～100万u肌注，每天1次，3～6个月为1个疗程，可抑制病毒的复制及促进巨噬细胞吞噬肝炎病毒，适用于肝功能尚正常、无显著黄疸和出血倾向者。
(2)乙肝免疫核糖核酸注射液 乙肝患者可使用抗乙肝免疫核糖核酸注射液4ml，每天1次肌注，一月后隔天1次，3个月为1个疗程，有促进巨噬细胞吞噬病毒的功能。
1.1.5 中、西医联合治疗
可获较好疗效，并可调整机体的免疫功能。中药以舒肝理气、清热利湿为主，常用茵陈蒿汤加减，也可用猪苓多糖注射液，每天1次，3个月为1个疗程。亦可用丹参注射液12～16ml，加入10％葡萄糖500ml静脉滴注，2周为1个疗程，可改善肝脏血循环。
1.1.6 重症肝炎的治疗
(1)保肝治疗每日胰高血糖素lmg、正规胰岛素8u、10％kci 20ml及肌酐200mg．加入10％葡萄糖500ml，静脉滴注，2周为1个疗程。可减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。人体白蛋白，每周2次，每次5g；或少量多次输注新鲜血浆也有助于肝细胞的再生。同时富含有多种凝血因子及某些免疫因子，有利于病情缓解。
(2)积极防治肝性脑病重症肝炎时，蛋白质代谢障碍，使血氨升高易导致肝性脑病，故应限制蛋白质摄入量，每天宜<0.5g／kg。保持大便通畅，以减少氨和毒素的吸收。服用乳果糖10mg，每天3次；或用白醋30ml加生理盐水60～100ml保留灌肠，以酸化肠道，减少氨的吸收。已发生肝性脑病，给予左旋多巴，开始时0．1g加入5％葡萄糖500ml静脉滴注，以后每12小时增加0．05g，直至明显好转后逐渐减量。有人主张用支链氨基酸250ml加入等量葡萄糖液中，缓慢静滴。每天1次，10～15天为1个疗程，可使昏迷者清醒。
(3)dic的防治dic是重症肝炎最重要的死亡原因。出现dic需用肝素治疗，因肝脏灭活功能已下降，故肝素用量从低剂量开始，首次给予25mg静脉滴注，以后动态观察酌情调整用量。临产期间及产后24小时内不宜使用肝素，否则可引起子宫创面出血，危及产妇生命。发生dic应及时补充新鲜血和凝血因子。
2 产科处理
2.1 妊娠期
一般多主张早孕期的急性肝炎经积极治疗肝炎继续妊娠。对慢性活动性肝炎，因妊娠可使病情加重，应积极治疗，在病情稳定时终止妊娠。妊娠中、晚期不宜终止妊娠，因此时由于手术、失血、用药、创伤、产程中消耗等可加重肝脏负担，使病情恶化。肝炎孕妇应避免超过预产期结束分娩。个别重症不适宜继续妊娠者，应在充分准备下考虑终止妊娠。
2.2 分娩期
在计划分娩前数日肌注维生素k，每天20～40mg。备新鲜血及各种止血、凝血药物以应急用。阴道条件较好、胎儿不大、估计短时间内产程顺利者，多主张阴道分娩。尽量缩短产程，可在第二产程中使用产钳或吸引器助娩，避免产妇用力。对重症肝炎，如估计产程进展不顺利，在积极保肝治疗和纠正凝血功能后，及时行选择性剖宫产，抢救成功率往往比保守处理要高。产后禁用镇痛药。无论何种分娩方式，都要操作轻柔、快捷，以减少创伤。胎儿娩出后即刻注射缩宫素并按摩子宫，促进子宫收缩，避免胎盘、胎膜滞留，以减少出血。
2.3 产褥期
继续保肝治疗，加强营养，卧床静养。必要时补充白蛋白或血，以利肝细胞和伤口的修复。产褥感染可使肝炎迅速恶化。故产时及产后应选择对肝脏损害小的广谱抗菌素以预防感染，如青霉素、先锋霉素等。
3 预防
3.1加强宣教
加强宣传教育，增强人们对病毒性肝炎的防范意识。讲究卫生，注意营养，增强自身的抵抗力。避免与肝炎患者及病毒携带者密切接触。患有病毒性肝炎者应避孕，待治愈后1年以上再怀孕。严格无菌操作，避免医源性交叉感染。使用一次性注射器、输液器、针灸针及压舌板。
3.2甲型及戊型肝炎
切断传染源是最根本的预防措施：①保护水源，不饮生水；②粪便无害化处理，防止污染水源；③搞好饮食卫生，禁食不洁及不熟水产品；④养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手；⑤注射甲肝疫苗或丙种球蛋白可预防甲型肝炎，尤其有甲肝病人接触史的孕妇；⑥母亲为甲肝者，其新生儿出生24小时内肌注丙种球蛋白可产生被动免疫，阻断甲肝水平传播。
3.3 乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎
预防重点为防止血液和体液的传播：①严格执行献血员、血液及血制品的肝炎病毒检验工作，以杜绝传染源；②妥善处理肝炎产妇的胎盘及被母血、羊水污染的一次性床单、敷料等物，应及时焚毁；③注射乙肝免疫球蛋白(hbig)和乙肝疫苗(hbvac)可有效地建立被动免疫和主动免疫，孕妇未曾感染hbv，而有乙肝患者接触史者，可肌注hbvac，方法为即刻30μg，一个月后l0μg，6个月后l0μg；④母婴传播中乙肝发生率最高，我国乙肝疫苗免疫计划已在全体新生儿中广泛开展，以预防母婴传播。方案如下：不做hbsag筛查的孕妇，其新生儿使用乙肝疫苗l0μg三针免疫接种法。对单纯hbsag阳性或hbsag及 hbeag双阳者，其新生儿第一针用301μg，第二、三针用101μg或30μg的三针免疫接种法。三针接种时间间隔为：新生儿出生24小时内注射第一针，1月龄注射第二针，6月龄注射第三针。经济条件允许者对hbsag和hbeag双阳者的新生儿联合用预防效果更好，有效率可达95％。即出生后即刻肌注hbig lml(>200iu／m)，1～2周后开始接种hbvac20μg 3针(间隔同上)。
3.4婴儿喂养
产妇在肝炎急性期不宜哺乳，以减少母、婴传播及避免加重母亲负担，有利于疾病的恢复。乙肝病毒携带者、慢性肝炎和急性肝炎恢复期，如果婴儿在产后及时注射了乙肝疫苗，可以母乳喂养。如果母乳中乙肝病毒含量高，建议不要母乳喂养。
参 考 文 献
[1]姚珍薇,吴味辛. 妊娠合并病毒性肝炎[j]实用妇产科杂志, 1999,(04).
关键词： 妊娠合并 临床分析 病毒性肝炎
1 治疗
1.1 病毒性肝炎的治疗
1.1.1 急性肝炎期
应绝对卧床休息，慢性肝炎也应适当注意休息，避免劳累。保证营养，饮食适宜低脂肪、高蛋白，足量碳水化合物。保持充足的睡眠和轻松的精神状态。
1.1.2 保肝治疗
护肝药物可选择肝宁、益肝灵、肌苷等，有去脂作用，可辅助减轻肝脏负担。多种维生素可改善肝功能，如维生素C能促进肝细胞修复增生，每天2g口服；维生素B6参与脂肪和氨基酸代谢，并可减轻肝炎引起的胃肠道反应，每天200mg口服；维生素K可促进凝血酶原、纤维蛋白原及凝血因子的合成，维生素K 10mg，每天1次肌注。ATP、辅酶A和细胞色素C可加入10％葡萄糖液静脉滴注，能促进肝细胞代谢，有利于疾病恢复。
1.1.3 酌情多次、少量输入新鲜血、白蛋白或血浆
可增强机体抗病能力，纠正低蛋白血症和改善凝血功能。
1.1.4 抗病毒治疗
(1)干扰素50万～100万U肌注，每天1次，3～6个月为1个疗程，可抑制病毒的复制及促进巨噬细胞吞噬肝炎病毒，适用于肝功能尚正常、无显著黄疸和出血倾向者。
(2)乙肝免疫核糖核酸注射液 乙肝患者可使用抗乙肝免疫核糖核酸注射液4mL，每天1次肌注，一月后隔天1次，3个月为1个疗程，有促进巨噬细胞吞噬病毒的功能。
1.1.5 中、西医联合治疗
可获较好疗效，并可调整机体的免疫功能。中药以舒肝理气、清热利湿为主，常用茵陈蒿汤加减，也可用猪苓多糖注射液，每天1次，3个月为1个疗程。亦可用丹参注射液12～16mL，加入10％葡萄糖500mL静脉滴注，2周为1个疗程，可改善肝脏血循环。
1.1.6 重症肝炎的治疗
(1)保肝治疗每日胰高血糖素lmg、正规胰岛素8U、10％KCI 20mL及肌酐200mg．加入10％葡萄糖500mL，静脉滴注，2周为1个疗程。可减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。人体白蛋白，每周2次，每次5g；或少量多次输注新鲜血浆也有助于肝细胞的再生。同时富含有多种凝血因子及某些免疫因子，有利于病情缓解。
(2)积极防治肝性脑病重症肝炎时，蛋白质代谢障碍，使血氨升高易导致肝性脑病，故应限制蛋白质摄入量，每天宜<0.5g／kg。保持大便通畅，以减少氨和毒素的吸收。服用乳果糖10mg，每天3次；或用白醋30mL加生理盐水60～100mL保留灌肠，以酸化肠道，减少氨的吸收。已发生肝性脑病，给予左旋多巴，开始时0．1g加入5％葡萄糖500mL静脉滴注，以后每12小时增加0．05g，直至明显好转后逐渐减量。有人主张用支链氨基酸250mL加入等量葡萄糖液中，缓慢静滴。每天1次，10～15天为1个疗程，可使昏迷者清醒。
(3)DIC的防治DIC是重症肝炎最重要的死亡原因。出现DIC需用肝素治疗，因肝脏灭活功能已下降，故肝素用量从低剂量开始，首次给予25mg静脉滴注，以后动态观察酌情调整用量。临产期间及产后24小时内不宜使用肝素，否则可引起子宫创面出血，危及产妇生命。发生DIC应及时补充新鲜血和凝血因子。
2 产科处理
2.1 妊娠期
一般多主张早孕期的急性肝炎经积极治疗肝炎继续妊娠。对慢性活动性肝炎，因妊娠可使病情加重，应积极治疗，在病情稳定时终止妊娠。妊娠中、晚期不宜终止妊娠，因此时由于手术、失血、用药、创伤、产程中消耗等可加重肝脏负担，使病情恶化。肝炎孕妇应避免超过预产期结束分娩。个别重症不适宜继续妊娠者，应在充分准备下考虑终止妊娠。
2.2 分娩期
在计划分娩前数日肌注维生素K，每天20～40mg。备新鲜血及各种止血、凝血药物以应急用。阴道条件较好、胎儿不大、估计短时间内产程顺利者，多主张阴道分娩。尽量缩短产程，可在第二产程中使用产钳或吸引器助娩，避免产妇用力。对重症肝炎，如估计产程进展不顺利，在积极保肝治疗和纠正凝血功能后，及时行选择性剖宫产，抢救成功率往往比保守处理要高。产后禁用镇痛药。无论何种分娩方式，都要操作轻柔、快捷，以减少创伤。胎儿娩出后即刻注射缩宫素并按摩子宫，促进子宫收缩，避免胎盘、胎膜滞留，以减少出血。
LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用
作用机制：LAM为胞苷类似物，作用位点在乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)聚合酶，通过与三磷酸脱氧胞苷(dCTP)竞争整合入DNA链并导致其合成终止而发挥抑制HBV复制作用［1］。其特点是对HBV抑制能力强、起效快。能迅速减少血液和肝脏病毒载量，减轻炎症坏死，促进HBeAg转阴和血清转换，从而减轻和延缓CHB患者肝纤维化和肝硬化的发生，降低肝癌的发生率。
不良反应：可有轻微头痛、一过性嗜睡、恶心、疲乏、肝区不适等，但发生率较低，患者可较快适应和耐受；停药过早(＜6个月)易致停药反跳，过量可致肌痛、关节痛、横纹肌溶解等，过敏反应罕见。
LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用：综合文献报导：①对HBeAg(+)患者，口服LAM 100mg/日可迅速抑制HBVDNA水平，连续用药1年转阴率可达78%；HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高。治疗1～4年，HBeAg血清学转换率分别为16%～22%、29%、40%、47%；并可明显改善肝组织学［2，3］。有研究显示，在HBeAg(+)患者中，达到治疗终点疗效及其疗效持续性与基线ALT水平呈正相关，与基线HBVDNA水平呈负相关［4］。ALT＞2×ULN(正常值上限)和＞5×ULN患者3年的HBeAg血清转换率分别为40%和60%。刘翔等报告［5］，用LAM、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)对治疗120例HBeAg(-)患者随机依次分4组治疗72周观察，结果：48周时HBVDNA转阴率分别为：70%、50%、90.3%、86.7%；72周时分别为：60%、73%、93%、93.3%。表明在治疗HBeAg(-)患者中，LAM疗效明确但耐药率高，ADV起效慢耐药率低，ETV和LDT起效快作用强。②对乙肝肝硬化患者治疗：刘晶晶等用常规治疗(保肝、利尿剂、血浆、蛋白等)100例作对照组［6］，治疗组69例在此基础上加用核苷类似物(其中LAM41例)治疗2年。结果对照组HBeAg、HBVDNA转阴率分别为9%、10%；治疗组分别为52.1%和78%；死亡率：对照组Child-Pugh C级28例，死亡13例(46.3%)；治疗组Child-Pugh C级20例，死亡6例，为30%；均有统计学意义。另唐公恩报导治疗68例失代偿期乙肝肝硬化患者［7］，在综合保肝及对症治疗基础上随机分别加用LAM+ADV联合治疗22例，对照组A23例加用LAM和对照组B23例加用ADV，治疗1年，比较HBVDNA转阴率，结果治疗组81.8%，对照组A43.5%，对照组B47.8；肝功能Child-Pugh评分各组均有明显改善，其中治疗组6.8±1.4分，对照组A 7.4±1.9分，对照组B 7.2±1.5分；提示LAM+ADV联合用药可提高疗效且不易产生耐药。③对重型肝炎的治疗：抗病毒治疗可以明显降低重型肝炎的发病率和死亡率。Yu等应用LAM治疗80例急性重型乙肝［8］，结果显示，LAM治疗组病死率7.5%(3/40)，对照组25%(10/40)。米立军等治疗64例慢性重型乙肝［9］，对照组27例应用甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素等常规对症支持疗法，治疗组在此基础上加用LAM 100mg/日，用药1年以上，观察治疗前、后ALT、凝血酶原时间(PT)、HBVDNA定量、血清总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)等变化，结果治疗组治疗后TBil、ALT、PT及HBVDNA定量均有明显降低，而ALB则明显升高；病死率：治疗组29.7%，对照组74.1%，有显著差异。④对CHB所致的肝纤维化治疗，LAM可有效的抑制HBV复制，延缓或阻断肝纤维化的进程。
HBV对LAM耐药的形成和临床耐药状况
HBV是高度变异病毒。其在复制过程中由于缺乏自我纠正功能，因此极易发生变异。通常这些变异绝大多数不在关键位点上，生物学意义不大。只有针对免疫或药物攻击发生的变异才导致耐药。当LAM长期作用于P区关键位点后，HBV为逃避攻击而发生突变，最常见的是M204V/I单点突变或合并L180M的联合突变。即聚合酶中的酪氨酸、蛋氨酸、天冬氨酸、天冬氨酸(YMDD)基序变异，204位上的蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)或亮氨酸(I)取代，形成YVDD或YIDD变异。YMDD变异通常发生在LAM治疗6个月后，并随治疗时间延长逐渐增高。治疗1、2、3、4年变异发生率分别为14%、38%、49%和66%［10］。从最初的基因变异，逐渐演变成中级的病毒学耐药，最后到临床耐药是一个进化升级过程。基因耐药阶段［11］，变异病毒株含量少，仅能通过基因检测得知，随着变异病毒株不断复制，血清HBVDNA反弹升至103～106copy/ml时即演变到病毒学耐药阶段，此时尚未造成肝功异常和肝组织损伤，当血清HBVDNA继续反弹＞106copy/ml时，可出现肝功能异常和肝组织损伤，即升级到临床耐药阶段。
HBV对LAM耐药的预防及对策
首先是提高对耐药认识，别把耐药妖魔化，耐药是可防可治的，关键在预防。在治疗有效的情况下耐药的发生率是较低的。耐药通常发生在抗病毒治疗效果较差和依从性较差的患者，对此要特别注重检测，及时发现变异并及时调整治疗方案。
严格掌握适应证，避免不必要的治疗。ALT水平和HBVDNA载量是选择适应症的主要依据。我国《慢性乙型肝炎防治指南2010版》具体规定一般适应证：①HBeAg阳性，HBVDNA≥105拷贝/ml(相当于20000IU/mL)；HBeAg阴性，HBVDNA ≥104拷贝/ml(相当于2000IU/mL)；②ALT≥2ULN；③ALT＜2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
欧美及亚太肝病学会(2009年)提出的具体指征：①HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/ml(1IU/ml≈5.6Copies/ml)，ALT≥2ULN；②HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/ml，ALT≥2ULN；③肝硬化患者，HBVDNA≥2000IU/ml。
优选患者，选择最佳治疗时机。根据适应症和患者具体情况(性别、年龄、感染途径、病毒基因型、病程长短、机体免疫状态、临床类型、肝脏病变程度、ALT水平、HBVDNA载量、经济条件等)选择最合适的患者实施个体化治疗，以达疗效最大化。另外，选择治疗时机也很重要：当ALT持续或间歇升高≥2～10ULN时，肝脏炎症反应明显，此时机体免疫功能启动，处于免疫清除期，抗病毒治疗效果显著。而在免疫耐受期ALT处于正常或轻微升高，肝脏炎症轻微或无，免疫功能耐受，对HBV感染“熟视无睹”，疗效则差。
耐药的监测：要定期对HBVDNA、ALT、血清标志物等的检测，前3个月应每个月查1次，此后每3个月查1次。国内外多项临床试验证实抗病毒治疗过程中24周是关键时间点［12］。此时如果测得患者HBVDNA≤103拷贝/ml，说明疗效理想，出现耐药风险低，可以继续LAM单药治疗；如果HBVDNA≥103拷贝/ml，就表示出现了病毒学耐药，应及时加药或调整治疗方案。
对LAM耐药的处理：①首先要确认患者服药的依从性，对于长时间脱落服药的患者应当恢复规范治疗。②进行耐药基因突变和HBVDNA水平检查，鉴别是初始治疗无应答还是病毒耐药，当HBVDNA反弹出现阳性(≥103拷贝/ml)应及时加药。③对LAM耐药挽救治疗：目前国内外均建议用LAM加ADV联合治疗［13］。对ADV有不良反应或肾功能明显不全，考虑改用替诺福韦(TDF)联合治疗，或改用ETV治疗，但剂量应加倍。
提高患者治疗依从性，用足疗程。要认识到CHB得难治性和长期性，做好医患沟通与配合，树立信心实现控制目标，规范用药。对治疗终点，目前共识是：持久的e抗原血清转换，即e抗原阴转，e抗体阳转，HBVDNA转阴，ALT复常后继续巩固治疗至少6～18个月甚至更长，如仍能保持上述指标，方可考虑停药观察。
目前在我国批准上市的核苷类药有LAM、ADV、ETV、LDT四种，都可作为一线药选择。其中LAM应用时间最长、最为广泛，耐药发生率也最高。ADV抑制病毒能力较弱，起效较慢，但耐药发生率较低，对LAM耐药株有效，是联合LAM治疗耐药的“黄金搭档”。ETV是目前作用最强、耐药发生率最低的核苷类药，对于e抗原阳性和阴性及肝硬化患者，应用ETV治疗48周后HBVDNA都可控制在300拷贝/ml以下［14］，但价格较贵。LDT具有较LAM更快速、更强的抑制能力和较高的血清学转换率，治疗52周是HBVDNA转阴率61%，血清学转换率31%，耐药发生率5%。除ADV外，LAM、ETV、LDT这3种药都有相同的耐药位点，因此要避免单药之间的转换，以LAM耐药为例，加用ADV联合治疗，疗效优于换药。
参考文献
1 贾杰,吴彪,等.慢性乙型肝炎抗病毒治疗机制的研究现状［J］.新医学,2008,39(2):118.
2 程书权.关注拉米夫定的不良反应［N］.健康报,2003,10(30):8.
3 周东方,周俊英,赵彩彦,等.慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状和进展［J］.临床荟萃,2007,22(12):908.
4 姚光弼,朱玫,马秀云,等.拉米夫定治疗HBeAg阳性乙型肝炎患者7年结果总结［J］.肝脏,2007,12(2):81.
5 刘翔,胡佳,等.HBeAg阴性慢性乙型肝炎初治抗病毒策略对比［J］.医药导报,2010,29(11):1456.
6 刘晶晶,王峰,刘元元,等.核苷类似物治疗乙型肝炎肝硬化的临床随访［J］.临床荟萃,2009,24(7):619.
7 唐公恩.拉米夫定联合阿德福韦酯治疗失代偿性肝硬化的临床分析［J］.临床荟萃,2010,25(15):1314.
8 Yu JW,Sun LJ,Zhao YH,et al.The study of efficacy of Lamivudine in patients with severe acute hepatitis B［J］.Dig Dis Sci,2010,55(3):775.
9 米立军,郭鸿,金国华,等.拉米夫定治疗慢性重型乙型肝炎的临床研究［J］.临床荟萃,2009,24(6):534.
10卢平宣.慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状和进展［J］.内科,2008,3(2):246-248.
11周霞秋.管理耐药-重检测、查变异、早加药［N］.健康报,2010,12(14):8.
12中华肝病杂志编辑部.慢性乙型肝炎抗病毒治疗重在规范:口服核苷类似物的临床应用原则［J］.中华肝病杂志,2008,16(6):473.
2019年世界肝炎日肝炎防治倡议书(一)
本报讯5月19日，2019年世界肝炎日到来之际，中国肝炎防治基金会和你在一起病毒性肝炎患者教育项目的20余家合作医院，联合开展和你在一起，肝炎科普走神州大型全国病毒性肝炎科普活动，并携手肝病防治领域的权威专家，向病毒性肝炎患者，向奋斗在病毒性肝炎防治第一线的医务工作者，向社会各界公众发起倡议：
1.全社会齐参与、齐动员，科学、客观地对待病毒性肝炎，提高对病毒性肝炎的认知和预防水平。
2.消除对病毒性肝炎患者的误解、恐惧、偏见和歧视，切实保护他们在生活、学习和就业方面的平等权益。
3.高危人群应积极、主动地接受筛查;慢性乙型和丙型肝炎患者应到正规医院接受规范的抗病毒治疗和规范的化验检查，以监测和评价疗效、优化治疗方案，争取获得最佳的治疗效果。
4.肝病和传染病专科临床工作者应进一步规范治疗手段，同时积极参与病毒性肝炎的科学普及活动。
5.其他专科临床工作者，积极提高对病毒性肝炎的认知水平，逐步规范病毒性肝炎的筛查、上报和转诊工作。
2019年世界肝炎日肝炎防治倡议书(二)
20xx年7月28日是第x个世界肝炎日。为进一步普及病毒性肝炎防治知识，提高大众对肝炎的科学认识，在国家卫生计生委疾控局安排下，天津市卫生计生委和天津市疾控中心组织7月28日世界肝炎日一系列宣传活动，包括设计宣传活动主题、海报和开展预防肝炎现场宣传。
经过国家卫生计生委疾控局有关领导和中国疾控中心专家审核，今年世界肝炎日确定为抗击肝炎，预防先行，副标题为疫苗接种好，铸就健康路 另外配合主题，制作2幅宣传海报。一幅海报展现肝脏形状，肝脏内由多个小图标组成，每个图标均代表着一种传播方式，左侧大的区域包含了乙型、丙型和丁型肝炎的传播途径，右侧区域为甲型和戊型肝炎的传播途径，提醒公众肝炎病毒感染的风险就在身边。 另一幅海报展现接种疫苗预防肝炎的情景，接种疫苗产生相应免疫保护屏障，预防肝炎病毒的感染，主要体现疫苗的保护效果，让公众知晓疫苗接种是预防肝炎的最有效措施。
此外，天津市卫生计生委和疾控中心制作世界肝炎日宣传2个视频，一是由专业人员制作肝炎知识快板书，另一个是由明星说2019年世界肝炎日宣传主题。
病毒性肝炎是一组被称为甲、乙、丙、丁和戊型肝炎的传染病。全球数以百万计的人受到影响，引起急性和慢性肝脏疾病，每年近150万人死于这一疾病，大都属于乙型和丙型肝炎。这些感染可以得到预防，但多数人并不知道如何去做。
20xx年5月，来自194个国家政府的世界卫生大会代表通过了一份决议，为预防、诊断并治疗病毒性肝炎促进采取全球行动。
全世界在世界肝炎日这一天开展的活动侧重于预防乙肝和丙肝。
选定7月28日作为世界肝炎日，是为了纪念乙肝病毒的发现者、首个乙肝疫苗开发者及诺贝尔奖得主巴鲁克?塞缪尔?布隆伯格的生日。
20xx年世界肝炎日主要信息
预防肝炎了解危险
不安全血液、不安全注射以及共享药物注射用具都可造成肝炎感染。
预防肝炎要求做到安全注射
每年有200万人因不安全注射染上肝炎。采用一次性无菌注射器可以预防这类感染。
预防肝炎儿童接种疫苗
每年约有78万人死于乙肝感染。安全有效的疫苗可终生保护人们避免乙肝感染。
预防肝炎获得检测，寻求治疗
存在用以治疗乙肝和治愈丙肝的有效药物。
2019年世界肝炎日肝炎防治倡议书(三)
20XX年7月28日是全球第X个世界肝炎日，今年世界肝炎日的主题是预防肝炎，立刻行动，在世界肝炎日这一天开展的活动侧重于预防乙肝和丙肝。为了响应这一号召，解放军第四五八医院全军肝病中心联手举办20XX年世界肝炎日预防肝炎，立刻行动公益活动。
【关键词】 病毒性肝炎；调查分析；防治
下面是我院近三年的肝炎病例调研情况。希望能对病毒性肝炎的防治工作提供一些数据和警示。
1 资料与方法
1.1 对象 调查对象为我院2010至2012年收治的患者。资料来源于检验科、门诊、及住院部各临床科室上报至院感染管理科的数据。
1.2 方法 采用回顾性调查的方法，对甲、乙、丙三类传染病的数据进行逐年计算、统计。
2 结 果
肝炎病人在全院上报传染病病例中所占比例较大，见表1。
3 讨 论
3.1 危害 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。甲型肝炎主要表现为急性感染，乙型、丙型肝炎多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌[1]。大部分人对于肝病具有恐惧心理，排斥肝病感染患者[2]。所以肝病的危害不光是对于患病人群的身体，而且对于其心理健康造成危害。肝病患者有被歧视的不良心理感受。影响与正常人群的生活交往，甚至婚姻、家庭、工作等都受到影响。我国人口众多，属于肝炎的发病大国，各地区普遍高发。其具体原因不明。我国有中医药这个宝贵的财富，加之结合西医，但是其治疗效果仍只是局限于控制病情，没有特异有效的治疗。肝病的防治尽管老生常谈，但是仍然极为重要。
3.2 预防
3.2.1 控制传染源 本病的传染源是肝炎患者和病毒携带者。应进行隔离及抗病毒治疗。乙型肝炎病毒携带者及其慢性持续感染是构成乙型肝炎传染的主要来源，目前对乙型肝炎尚缺乏特效治疗方法，因此预防和控制乙型肝炎的传播和发展显得尤为重要[3]。
3.2.2 切断传播途径 杜绝病毒性肝炎的传播我们首先要养成良好的卫生习惯，用流动水洗手及餐具，餐前便后要洗手。医务工作者为做好自身防护，卫生手消毒显得尤为重要。
防止医源性传播：住院病毒性肝炎患者要入住传染病病房。对于没有传染病病房的医院，病毒性肝炎病人要转上级医院或单间隔离。血液透析室近年有发生血透病人感染丙肝的不良事件。所以对于血透病人透析前要严格进行肝炎分型检查，丙肝病人专用透析机。对于综合性医院，医疗护理操作中严格执行一人一针一管一用一消毒。被血液污染的物品用后及时消毒处理。医疗垃圾及时毁型，定期焚烧。建议患者就医要尽量去正规的综合性医院。在非正规医疗机构中，拔牙、注射等各种医疗活动如果使用未经严格消毒的医疗器械，都有可能感染肝炎病毒。
做好母婴阻断：目前较为常用的母婴阻断的方法有两种。一种是孕期免疫阻断法，另一种是新生儿出生后免疫阻断法。后者临床应用广泛，阻断率可达95%以上。同时孕产妇要养成良好的生活习惯，比如饮食要清淡，戒烟酒，避免刺激、辛辣饮食。
3.2.3 保护易感人群 目前甲型及乙型肝炎预防和控制的关键措施是疫苗接种。
目前我国已经在儿童组中普及乙肝疫苗接种及强化，但是对于年龄较大的成人组，预防接种率较低。所以提倡扩大免疫对象范围，在全人群中建立乙肝免疫保障[4]。
3.3 治疗
3.3.1 急、慢性肝炎 急性肝炎一般可自愈，急性丙型肝炎可以采取抗病毒治疗；慢性肝炎的药物治疗措施包括：①改善和恢复肝功能药物治疗。②免疫调节药物。③抗肝纤维化药物。④抗病毒药物治疗。
加强健康教育：①在饮食方面：指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物。②保肝指导：针对肝病病人肝脏的特点故应慎重用药，以免加重肝细胞的损害[5]。另外肝病病人应注意戒酒，劳逸结合，增强体质，心理疏导等。
3.3.2 重症肝炎 对重型肝炎的治疗仍强调提高存活率，减少肝硬化的发生[6]，原则是以支持和对症治疗为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。有条件时可采用人工肝支持系统，争取行肝移植治疗[1]。
参考文献
[1] 杨绍基，任红.传染病学[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[2] 焦素英，黎景琴.我院学生乙型肝炎病毒感染状况调查分析与防治[J].赤峰学院学报，2007，23（6）：33.
[3] 周四喜，曾孟兰.我院2005级新生乙型肝炎病毒感染状况分析[J].卫生职业教育，2007，25（3）：130.
[4] 蒋永萍，王智永.兰州市乙型病毒性肝炎防治效果分析[J].卫生职业教育，2011，29（22）：131.
病毒性肝炎是一种严重的传染病，其中乙型肝炎的感染率最高，易转变成为肝硬化。本文结合中平能化集团总医院患者病毒性肝炎病情的特点，为临床肝炎的正确诊断、治疗、传染病监测和预防等提供有益的参考。
资料与方法
一般资料：2008年6～2009年6月收治重型乙型肝炎患者100例，男86例，女14例；40～50岁83例。
治疗方案：100例患者均采用基础保肝治疗，对症、支持治疗，保肝、促进肝细胞再生，抗感染、预防肝性脑病治疗、针对病因和发病机制的治疗、预防和治疗并发症等方案。
重型乙型肝炎发病机制复杂，重型乙型肝炎的主要治疗目标是通过促使肝细胞再生来有效地重建肝脏功能。治疗治疗的关键在于阻止肝细胞死亡和促进肝细胞再生，为了达到最好的治疗的效果，在治疗过程中应早期诊断、早期治疗，并且积极防治各种并发症。重型肝炎影响因素众多，PTA＜40%，肝性脑病和感染为主要危险因素［1］。100例患者的感染发生率比较高，感染为肺炎的24例、泌尿道8例、肠道感染16例，高感染发生率产生的主要原因是患者的免疫功能低下。发生感染后患者死率比较高。因此预防感染对重型肝炎治疗是非常重要的。预防感染的方法包括注意院内消毒隔离、减少侵入性操作、密切关注临床症状体征变化等。在治疗过程，在乙型肝炎后肝硬化患者中发现男性比女性更容易发生腹水、肝性脑病、上消化道出血。从发病机理上分析，男性患者的危险性因素如吸烟、饮酒、生活负担重、劳动强度较大、社会压力较大等因素有关。所以在治疗中要求患者保持良好的生活习惯，保持好的心态。
肝脏是合成白蛋白的惟一部位，血浆蛋白质在质和量上的改变，都可能是肝细胞损伤的结果，一定程度上可为肝病变的严重性提供有用的客观指标［2］。从病理角度看，各组肝病患者都会发生肝细胞变性、坏死和纤维化，变性、坏死越重，即肝细胞炎症越重，肝细胞合成白蛋白越少，血清ALB也将明显下降。随肝组织纤维化程度的加重，正常肝细胞数量减少，肝供血不足，肝细胞功能受损，肝脏正常结构遭到破坏，影响白蛋白合成，导致ALB明显下降，白蛋白下降，反映肝损害很重［3］。有资料结果提示，慢性肝炎患者随着肝损害的加重，白蛋白逐渐下降，球蛋白升高，A/G值逐渐减小，其值与肝组织病理分级及纤维化分期均呈负相关；在轻度、中度至重度组中，A/G值下降较血清ALB下降及GLB升高的百分率均更高，差异有非常显著性意义，故A/G值比ALB、GLB能更准确地反映肝脏的病理损害程度［3］，ALT是观察炎症变化的敏感指标，与肝脏炎症活动度有明显相关性［4］。
讨 论
重症肝炎治疗方法以内科综合治疗为主，主要包括人工肝治疗、肝移植治疗等方法。近年来，生物型人工肝的研究在肝细胞培养及临床应用等方面都取得了重大进展。非生物型人工肝以祛除体内蛋白结合毒素及水溶性毒素、补充一些体内缺乏的但必需的有益物质为目的，通过为肝脏的自我修复来达到治疗重型肝炎的目的［5］。临床人工肝治疗应根据患者具体病情拟定个体化治疗方案，以取得最好的疗效，并确保治疗安全、有效。肝移植术是治疗晚期肝病的最有效的治疗方法。近年来，我国肝移植发展迅速，肝移植手术期病死率已降至
参考文献
1 宋继吕,李涛.人工肝细胞与肝脏［M］.北京:中医药科技出版社,2000:237-238.
2 段钟平,陈煜.人工肝技术的进展［J］.中华肝脏病杂志,2005,13（11）:844-845.
3 王台,杨延陵.清热解毒汤配合综合疗法治疗重症肝炎倾向61例［J］.陕西中医,2006,27（10）:1236-1237.
