1.1神经外科问题为基础教学法的应用及问题
20世纪末，以问题为基础的学习（Problem－basedLearning，PBL）在医学教育改革实践中获得广泛认可，作者所在院校的神经外科较早的引入问题为基础的教学模式，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，在促进学生学习兴趣和动机，自导学习和获得结论方面都具有积极作用。然而，随着大量研究客观证据的，知识更新速度的加快，传统教学方法日现弊端，需要转变医学教学模式，通过更好的应用科学证据来指导临床实践，在这种模式下，如何收集、评价证据并为我所用成为面临的问题。
1.2神经外科循证医学教育的应用及问题
1992年David Sackett教授首先提出循证医学（Evidence－based medicine，EBM）模式，其后欧美等国开展的循证医学教育为解决这些问题提供了有效途径，取得了满意的效果。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验、系统性评价或Meta分析，特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础，研究结论更具可靠性和可信性，使众多临床治疗决策发生了根本的观念性改变。循证医学教学模式在传统医学教学模式的基础上，通过上述循证医学手段和方法，对其优缺点有所扬弃，在教学中引入循证医学的批判性思维和科学的方法论，尤其是注重实证，以临床证据为行动依据，注重依靠证据评价解决实际临床问题。但目前神经外科问题为基础教学模式中的循证医学教学内容相对缺乏，神经外科学特别是近年来涉及颅脑外伤、脑血管病和肿瘤学的理论与技术日新月异，许多治疗方法、方案大量出现，所以出现文献报道结果不一甚至相反的现象。在这种情况下，教学依靠教师个人临床经验积累、观点缺乏共识甚至矛盾等，较易令学生重主观，重师承，轻客观，轻实证，难以达到预期教学效果。因此，在神经外科问题为基础的教学计划过程中，引入循证医学教学模式，通过对文献进行二次加工并综合分析，最后获得合理的循证医学结论，可有效引导学生获得正确结论，据此指导神经外科临床实践，对神经外科临床教学大有裨益。
2结合问题为基础教学法的循证医学培训体系的内容和评价
2.1培训体系的建立及具体授课内容
循证医学相关课程培训：①循证医学课程理论授课。介绍文献检索、证据获得及评价方法；②循证医学专题讲座。Meta分析在神经外科疾病诊疗过程中的应用实例；③神经外科案例分析。重点选取脑肿瘤目前诊疗进展及治疗方案荟萃分析评价。举办循证医学杂志沙龙（Journal club）：①选择相关的新发表的论著作为Journal club交流文献。文献质量由主讲教员把关，以提高学生的关注程度和讨论热情。②组织学生提前查阅相关背景材料，准备多媒体资料、幻灯片、手术录像等，提出待解决的临床问题并汇报文献。③组织提问和讨论，讨论内容多集中在文中研究方法、统计方法是否得当，文中对研究数据的解释是否合理，文中的研究结果是否有临床应用价值等方面。问题为基础教学结合循证医学教学具体授课内容：由1名主讲教员和3名见习课、讨论课授课教员组成教学团队，主要由7个学时完成。具体授课内容：①选取神经肿瘤典型病例，引导学生提出有关疾病诊断、治疗等需要解决的问题；②组织学生根据所需解决的问题通过EBM网站及其他文献检索途径，查寻最新、最佳证据；③根据循证医学评价文献的原则，以小组为单位对研究证据的真实性和实用性进行严格评价，并结合病例具体情况，阐述自己的诊断和治疗；④指导教师进行点评和小结，最后提出临床处理方案；⑤密切观察和随访，总结临床经验，对已进行的临床实践作后效评价；⑥对学生进行问卷调查了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够强化基础理论知识，是否有利于临床技能的掌握、扩大视野、开拓思维、激发学习兴趣、提高学习效率，是否有利于提高自学能力和临床思维能力以及是否赞成该教学方式等问题。
2.2教学效果的评价
在神经外科专科见习及培训结束后，增加循证医学案例分析考核评价内容，使其成为医学生综合能力考核评价系统的一部分。通过循证医学案例分析考核评价的结果，反馈到教学各环节，进一步改善教学质量，提高医学生应用循证医学证据解决临床问题的能力。在作者所在校2009级军医五年制临床医学专业的学员中，共发出不记名评价表60份，全部收回，并有效。80%以上学生们认为通过引入循证医学的教学法能提高学习技能，激发学习兴趣，很有必要开展PBL结合EBM教学。
3在神经外科临床见习中运用循证医学结合PBL教学法的体会
1.1神经外科问题为基础教学法的应用及问题
20世纪末，以问题为基础的学习（Problem－basedLearning，PBL）在医学教育改革实践中获得广泛认可，作者所在院校的神经外科较早的引入问题为基础的教学模式，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，在促进学生学习兴趣和动机，自导学习和获得结论方面都具有积极作用。然而，随着大量研究客观证据的，知识更新速度的加快，传统教学方法日现弊端，需要转变医学教学模式，通过更好的应用科学证据来指导临床实践，在这种模式下，如何收集、评价证据并为我所用成为面临的问题。
1.2神经外科循证医学教育的应用及问题
1992年David Sackett教授首先提出循证医学（Evidence－based medicine，EBM）模式，其后欧美等国开展的循证医学教育为解决这些问题提供了有效途径，取得了满意的效果。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验、系统性评价或Meta分析，特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础，研究结论更具可靠性和可信性，使众多临床治疗决策发生了根本的观念性改变。循证医学教学模式在传统医学教学模式的基础上，通过上述循证医学手段和方法，对其优缺点有所扬弃，在教学中引入循证医学的批判性思维和科学的方法论，尤其是注重实证，以临床证据为行动依据，注重依靠证据评价解决实际临床问题。但目前神经外科问题为基础教学模式中的循证医学教学内容相对缺乏，神经外科学特别是近年来涉及颅脑外伤、脑血管病和肿瘤学的理论与技术日新月异，许多治疗方法、方案大量出现，所以出现文献报道结果不一甚至相反的现象。在这种情况下，教学依靠教师个人临床经验积累、观点缺乏共识甚至矛盾等，较易令学生重主观，重师承，轻客观，轻实证，难以达到预期教学效果。因此，在神经外科问题为基础的教学计划过程中，引入循证医学教学模式，通过对文献进行二次加工并综合分析，最后获得合理的循证医学结论，可有效引导学生获得正确结论，据此指导神经外科临床实践，对神经外科临床教学大有裨益。
2结合问题为基础教学法的循证医学培训体系的内容和评价
2.1培训体系的建立及具体授课内容
循证医学相关课程培训：①循证医学课程理论授课。介绍文献检索、证据获得及评价方法；②循证医学专题讲座。Meta分析在神经外科疾病诊疗过程中的应用实例；③神经外科案例分析。重点选取脑肿瘤目前诊疗进展及治疗方案荟萃分析评价。举办循证医学杂志沙龙（Journal club）：①选择相关的新发表的论著作为Journal club交流文献。文献质量由主讲教员把关，以提高学生的关注程度和讨论热情。②组织学生提前查阅相关背景材料，准备多媒体资料、幻灯片、手术录像等，提出待解决的临床问题并汇报文献。③组织提问和讨论，讨论内容多集中在文中研究方法、统计方法是否得当，文中对研究数据的解释是否合理，文中的研究结果是否有临床应用价值等方面。问题为基础教学结合循证医学教学具体授课内容：由1名主讲教员和3名见习课、讨论课授课教员组成教学团队，主要由7个学时完成。具体授课内容：①选取神经肿瘤典型病例，引导学生提出有关疾病诊断、治疗等需要解决的问题；②组织学生根据所需解决的问题通过EBM网站及其他文献检索途径，查寻最新、最佳证据；③根据循证医学评价文献的原则，以小组为单位对研究证据的真实性和实用性进行严格评价，并结合病例具体情况，阐述自己的诊断和治疗；④指导教师进行点评和小结，最后提出临床处理方案；⑤密切观察和随访，总结临床经验，对已进行的临床实践作后效评价；⑥对学生进行问卷调查了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够强化基础理论知识，是否有利于临床技能的掌握、扩大视野、开拓思维、激发学习兴趣、提高学习效率，是否有利于提高自学能力和临床思维能力以及是否赞成该教学方式等问题。
2.2教学效果的评价
在神经外科专科见习及培训结束后，增加循证医学案例分析考核评价内容，使其成为医学生综合能力考核评价系统的一部分。通过循证医学案例分析考核评价的结果，反馈到教学各环节，进一步改善教学质量，提高医学生应用循证医学证据解决临床问题的能力。在作者所在校2009级军医五年制临床医学专业的学员中，共发出不记名评价表60份，全部收回，并有效。80%以上学生们认为通过引入循证医学的教学法能提高学习技能，激发学习兴趣，很有必要开展PBL结合EBM教学。
初步检索得到307篇文献，最终纳入RCT4项，其中3项为兰州大学循证医学中心中文发表，余下1项为香港大学医学院英文发表的交叉设计RCT。研究的基本特征如下所示(见附表)。根据预先设定的标准，兰州大学的三个研究交代了随机序列产生(计算机软件产生)和隐匿的方法，对统计分析人员施盲，无数据缺失;香港大学的研究未交待具体的随机方法，结局采用学生自评的方法，且并未对缺失数据进行统计学处理;四个纳入研究均未对授课教师和学生实施盲法，且无法获得研究方案，其他偏倚风险不明。故而，四个研究总体方法学质量均为“高偏倚风险”。由于研究间具体的教学方法与结局指标不完全统一，研究结果报告不完整，故而仅有两个研究被纳入meta分析。三个研究采用考试成绩作为结局评价指标，结果显示PBL教学法授课后学生们的成绩均比LBL教学法授课后的学生们的高(MD6．41-25．27，P＜0．05)。三个研究采用问卷调查的方法调查了学生们对于不同教学模式的效果的态度，其中两个研究的Meta分析结果显示，在调动学习积极性(RR1．12-1．57)、激发学习兴趣(RR1．08-1．40)、提高参与意识(RR1．08-1．40)、提高语言表达能力(RR1．07-1．58)、提高信息获取能力(RR1．21-1．73)、提高分析解决问题能力(RR1．18-1．83)几方面PBL组的学生赞同人数高于LBL组;而在提高学习效率、提高综合分析能力、理论与临床更好结合、更好消化课堂所学内容、锻炼写作能力、加强师生沟通等方面赞同与否的人数两组无明显差异。一个研究采用KAB量表评价教学效果，包括循证实践的知识、个人对循证实践的实施运用、未来对循证实践的运用、以及对循证实践的态度几个方面。研究第一阶段结果显示，两组在对循证实践的态度上差异有统计学意义(MD=0．19-0．83)。
二、讨论
EBM教学的目的是以培养学生的学习能力和学习方法为主。注重学生们对“循证实践”各步骤的掌握和运用，考核侧重于实践能力。它对授课教师提出了更高的要求，既要能在规定时间内讲授所有的知识点，又应该让出一定的时间比例给学生，增加学生们自学的份额和实际效果。教师要能应对“随机时间”的发生、掌控课堂的进度，因此这种教学模式对师生的能力都是一种提升。PBL教学应用中应注意临床问题的提出、教学比重的控制、重要知识点的教授和教学效果的评价。
三、结语
在我国医疗事业的发展过程中，临床医学在整个过程中得到了较为广泛的发展，通过临床试验的相关研究，在一定程度上改变了传统的医学理念，使临床医学的基本模式发生了一定的变化。因此，对于循证医学而言，其基本内涵主要是指通过临床经验的推理及总结，使相关经验转化为以RCT以及系统评价等模式的新型发展方向，从而实现了循证医学的基本模式。因此，在医疗事业的发展过程中循证医学是医疗工作者的基本思想，通过临床实践、个人经验以及患者实际情况的充分融合，可以实现医疗决策的核心内容。在循证医学的发展过程中其主要的内容并不是对传统的医疗理论知识进行否定，而是对传统医学的进一步发展，循证医学关注更多的是广大人民群众的身体状况以及患者的生活质量，通过对相关病情的优化提高社会的经济效益。在循证医学的发展过程中，通过对临床医学实践的不断总结，形成最佳的医学证明以及优秀的治疗方案，同时也是科学性医疗事业的集中性体现。在循证医学的发展过程中，取代传统的医学模式是临业发展的必要趋势。在传统医疗事业的发展过程中灌输性的思维模式严重制约着我国医疗事业的发展，这种模式也与循证医学的发展理念存在着一定的差异性，在临床医学的发展过程中其整个模式决定了继续教育的根本目标以及教学的方法。因此，在现阶段医疗事业的发展过程中应该逐渐改变传统的教学模式，而在循证医学的发展过程中也对相关的医疗工作者提出了更高的要求，在医疗工作过程中要不断提高自己的学习能力以及知识的运用能力，从而掌握循证医学的基本教育方法。因此在循证医学的教学过程中，一定要及时改变发展的观念。首先，将传统的传播临床知识转变为基本的教学模式，从而使接受培训的医疗工作者可以在掌握基本知识的同时合理地运用知识，成为主动的学习者；其次，相关的学习人员要改变传统的学习方法，掌握科学性的知识，在有限的时间内掌握新型的发展观念，同时也将这种基本的理念合理地运用在临床工作过程中，实现教学内容的优化；再次，相关的工作人员要改变被动型的学习模式，在继续教育的过程中一定要形成主动性的学习模式，从而实现积极学习的目的，也在一定程度上提高了医疗工作者的创造性思维；最后，将这种短期性的学习模式变成终身性的学习模式，从而通过循证医学在继续教育过程中的应用提高医疗人员的思维模式，在根本意义上实现终身学习的基本模式。
2医学继续教育的发展现状及其重要意义
2.1医学继续教育学院的基本发展现状
对于医学继续教育学院而言，其基本的体系模式是现代医学发展过程中十分重要的内容，主要可以分为补足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三种。其中补足型的教学模式主要是针对没有具备完整性学历资格以及专业护理技术的人员而言，通过这种教学模式使相关培训人员提高自己的学历以及专业技能。而对于提高型的教育模式而言，主要是对以及具备专业学历的人员而言，通过对专业技术的不断提高，使相关医护人员成为工作过程中的技术骨干，从而为我国医疗事业的发展提供更多适用型人才。在研究型教育模式的实施过程中，主要是对具有丰富性临床经验的工作人员而言。但是在我国现阶段的继续教育的过程中，相关的教学理念还存在着一定的差异性，在教学的过程中其基本的模式也有待改善。随着我国社会主义市场经济的逐渐发展，为了使相关的工作人员可以顺应时代的发展，就应该充分融合循证医学中的基本原则，从而在根本意义上为我国医疗事业的发展提供充分的保证。
2.2医学继续教育学院引进循证医学的重要意义
在现阶段医学继续教育学院的发展过程中，应该引进循证医学基本理念的主要原因是，在临床医学的实践过程中，相关的医护人员在病理分析的过程中要充分的融合临床资料，但是在整个过程中由于资料资源相对较为匮乏，在资料管理的过程中缺乏严谨性的文献评价模式，因此，对于这种现象只有通过循证医学的相关理念才可以解决相关问题。在循证医学的发展过程中，可以通过健康性的医疗决策提供正确的发展方向，提高临床医师对基础医疗行为的认识，更完整的实现规范化的医疗评价体系。从而在一定程度上减少了医疗工作者的工作时间，提高了整体性的工作效率，而在这些优势的发展过程中，其基本的模式会在一定程度上对传统的医学发展模式产生一定的冲击性，因此，就需要相关的工作人员在学习的过程中掌握基本的技巧，从而为我国医学继续教育的发展提供更为优化的发展方向。
3循证医学在医学继续教育中的基本发展方向
3.1建立科学性的循证医学项目
通过对循证医学的项目分析，在我国医疗事业的发展过程中为了实现更科学的发展方向，相关的医学领域就应该大力开展循证医学的教育模式，通过对相关内容的实践以及推广设置专门性的课程教学模式，从而在根本意义上为我国医学事业的发展输送更多适用型的人才。
3.2优化循证医学教育中的师资力量
对于循证医学的师资力量的优化而言，是一项相对较为重要的任务形式，相关的专业教师是通过多年的临床经验所总结的知识精华，其基本的临床技巧是十分宝贵的，而在教学过程中要充分融入循证医学，是一项相对较为困难的教学模式。因此，在教学过程中就应该针对不同的问题进行系统性的分析，对于缺少循证医学治疗经验的教师而言，在教学过程中可以充分融入相关的定义定理，而对于有丰富循证医学临床经验的教师而言，在课程内容的讲解过程中应该融入基本的思维模式，从而使接受培训的相关人员可以全面的了解循证医学的内容，为整个内容的学习提供了充分的保证。
3.3建立科学性的教学模式
在继续学院的教学工作实施的过程中，要优化相关的教学内容，其相关内容的建立一定要依照循证医学中的相关内容。首先应该丰富内容编写人员的知识理念，通过对循证医学内容的优化编写基本的课程内容，在内容的编写过程中一定要充分结合循证医学中的临床经验，通过理论与实践的充分结合，为教育模式的改革及发展奠定良好的基础。
3.4建立合理性的教学系统
对于循证医学的基本发展方向而言，在教育内容的改革过程中，首先应该对整个循证医学的内容有所了解，找到整个发展理念与传统教学模式存在的差异性，从而为整个教育内容的发展提供更充分的教学理念。而在初级人员的继续教学的过程中，要使培训人员掌握基本的循证医学程序，可以简单地掌握基本的循证医学的内容；对于研究性的培训人员而言，要使相关的培训人员掌握内容的基本研究方法，从而为整个课程内容的发展提供充分的保证。
4循证医学在继续医学教育实施工程中应注意的问题
4.1不能完全否定传统的医学观点
在继续学院的教学过程中，可以将整个经验医学视为科学性的医学经验。在教学的过程中不能将传统的医学研究全盘否定，要让培训人员在学习的过程中掌握基本的学习方法，通过对优化知识的分析，提高自己知识的总结能力，从而使医疗工作人员的创新性思维得到全面的发展。与此同时，在循证医学的实施过程中，应该以整个核心内容为基础，通过对临床案例的分析解决相关的医疗问题，而不是在课程内容的讲解过程中随机的进行对照试验，从而在根本意义上实现继续教学的科学性发展。
4.2形成开放性的思维模式
在医学继续学院的教学过程中，对于循证医学的引入并不是一项难以实践的医学体系，因此，在实践教学的过程中要清楚地认识到整个教育内容的有效性，从而及时发现新的发展方向，为整个医学事业的发展提供正确性的发展方向，将循证医学中的相关知识合理的运用在整个实践过程中。与此同时，对于循证医学的内容而言，其基本的形式是一项相对较为开放性的教学系统，这就要求相关的工作人员在知识的运用过程中要顺应时代的变化，对于基本的发展方向及时作出调整，打破传统知识运用过程中的思维局限性，在根本意义上为我国医疗事业的发展提供正确的发展方向。
5结语
1.1有助于调动医学生对文献检索课的积极性
在进行医学文献检索的教学中，学生们是教学的主体，教师着重培养学生对于信息的感知以及查找的能力，不断增进学生对医学文献信息的获取能力。在传统的教学工作中，学生们对于医学文献检索存在着一定的误解，认为这是一种工具。现如今，将循证医学模式引入到医学文献检索中，学生们逐渐改变了对检索课程的认识。在文献检索的课程中应用循证医学的研究方式，主要是通过问题的提出--讨论--收集、检索--解决问题等多个步骤和环节，在这一过程中，学生们的自主学习能力得到有效的改善，调动了学习的积极性。
1.2为医学生将来临床实践奠定基础
由于循证医学的起步较晚，将其应用到实际的医学检索工作还处于不断探索的阶段，因此，有些医护人员对这一问题的认识程度还停留在表面。事实上，医学的发展和社会的发展之间存在着较为密切的关系，其专业性和实践性都相对较强，要经过不断的研究和发展，才能获得作为科学的医学理论知识。但是从课堂教学的方式以及学生的接受能力上看，其和实际的医学发展之间存在着严重的脱节现象，滞后性较为突出。这种现象造成的主要问题就是在学生们在毕业之后，所掌握的医学理论和进行的实践操作都存在着过时的现象。因此，将循证医学融入到实际的医学文件检索课程当中，为学生进行临床实践提供打下了坚实的基础，进而提升了学生们对于医学信息的鉴别能力。
1.3提高医学生对文献的检索和分析技能
以往医学文献检索教学更多的侧重点是医学文献的查找，而查找到相应文献后，其分析利用其文献一般讲授的比较简单，缺乏真正的操作练习。在文献检索教学过程中，体现循证医学遵循最佳科学证据，让学生通过临床问题，制定严谨的检索策略，选择数据库时，除书目型数据库外，还要检索临床实践指南数据库和临床证据数据库等，检索到读者所需的最佳证据或形成最佳证据的文献，再对获得的文献进行严格的评价与分析等。这对于加强学生采用信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始信息的技能，建立科学的检索思维，提高学生快速有效地查寻和鉴别相关文献资料的能力具有积极的意义。
2循证医学融入医学文献检索课的教学改革
2.1加强教学实践环节
实践教学是培养学生信息素养能力的重要环节。循证医学的实施具体包括以下5个步骤：a.确定和形成需要回答的临床问题；b.寻找可以回答上述问题的最佳证据，收集有关问题的文献；c.评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性；d.使用最佳的证据，指导临床决策，并获得反馈信息；e.对所做的工作进行评估。利用实践环节建立和加强EBM思维，有利于进一步提高学生的科研能力和奠定临床实践能力。
2.2有针对性的介绍可供医学研究证据查询的来源
在文献检索课程教学过程中除了传统的检索方法、对象、手段等基础概念的讲解之外，还应有针对性的多介绍一些可供医学研究证据查询的来源，包括数据库、期刊、指南等。特别是Cochrane协作网中“Cochrane图书馆”的使用，以及通过各国Cochrane中心网站检索临床证据的方法。在介绍文献计量学法时应着重于循证医学常用的荟萃分析(Meta-analysis)方法的内容，此节内容应该与本校统计学教研室老师进行联合承担教学任务。
2.3改革考核方式
改革考核方式是今后医学文献检索课程的重点，现如今多数的医学院校在进行考核课程设置时，忽略了循证医学，只是将其作为医学文献信息检索工作的一个重要组成部分。因此，学生在课堂上的实际接受能力和运用程度就成了空谈。可见将其作为考核课程的一部分的必然性和可操作性。但从现如今医学院校的发展现状上看，为了进一步促进资金的有效应用，可以将这一内容和学生平时的作业相结合，提升学生的创新能力和操作能力。
2.4增强教师的综合素质
教学效果及质量的好坏，关键在教师。目前，许多的医学文献检索课教师是图书情报、英语、计算机专业教育背景，而医学专业教育背景的寥寥可数。如果要讲授循证医学知识，不仅需要有丰富的临床和基础知识，而且要较高的英语水平和情报学知识。总体而言，授课教师不断加强自身知识储备，有利于提高综合素质。
3结论
我国教育长期采用以学科为中心的课堂教学模式，其特点是注重教师的教，轻视学生的学。课程和课程之间没有交叉联系、教师和学生之间没有互动反馈、教学方法死板、重知识传授轻素质培养、人才培养模式单一，这些都严重限制了学生自主学习的能力，也束缚了教师和学生思维与创新能力的发展。循证医学以解决临床问题为出发点，是“基于问题的教学”。循证医学拥有一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最佳证据，评价和综合分析所得证据，及正确应用结果指导疾病诊断、治疗和预后的理论和方法，为现代教学提供了可供参考的模式。循证医学打破传统课堂教学模式，提出“共同体教学”模式，对教学改革进行了有益探索。在循证教育中，教师的任务不再是单纯传播知识，还要培养学生的自学能力、挖掘学生的特长，使学生形成良好的品质，这与当前的新课程改革思想一脉相承。
二、循证医学所倡导的人文性是素质教育的核心内容之一
人文关怀是对人生命价值的肯定，对人生存状态的关爱，追求人的完美个性，是一种以人为中心的文化现象。循证医学包含的人文因素使其在诞生之时就存在双重意义，不仅是一种治疗技术，而且是一种教育思想。从循证医学的创始人科克伦(ArchiebaldL.Cochrane）将受伤嚎哭的士兵抱在怀里，看着他平静地死去的那一刻开始，循证医学便将对患者的人文关怀作为三大原则之一。“考虑病人的价值和愿望”成为循证医学的根本特征。循证医学特别强调将医生的专业技能与病人的价值观整合起来。病人对不同方式治疗方案有不同选择，医生有责任根据研究者提供的证据，将各种治疗方案的优缺点告知病人，最终的治疗决策应该是医生与病人共同协商的结果。病人了解自己的疾病，并知晓治疗该疾病的各种证据，在治疗之初就可大致预测治疗的结局，有利于病人积极参与治疗过程，主动依从医生，形成良好的医患关系。考虑病人的价值和愿望，不但要考虑病人的暂时性治疗效果，还要考虑其终止性治疗效果；不但要考虑病人身体的病痛，还要考虑病人精神的痛苦；不但要考虑病人的经济状况和身体条件，还要考虑治愈后的生存状态。素质教育是尊重生命个体的教育，是促进人全面发展的教育。循证医学对生命价值的关注，给予大学教育诸多启示。其一，科克伦说：“有效的治疗全部免费”。由此及彼，人们有理由认为，“有效的教育全部免费”。不以追求利润为目的的教育才是真正的教育。教育是社会公益性事业，绝不能将其变为赚取利润的工具。教育市场化虽然在特定的时期极大地促进了中国教育的发展，但其产生的负面效应也有目共睹。因此，“有效的教育全部免费”将是中国实现教育人文关怀的一个值得研究的新课题。其二，“共同体教学”是循证医学教育实践中探索出的有效教学方法，要求教师与学生一起探求真理。从教师为主体转向以学生为主体，强烈要求学生广泛参与教学过程。教师不再是知识权威和知识传授者，而是教学的促进者和引导者。教师与学生一起成为探求真理的合作者，通过探索，发现真理。合作者的身份将给予学生极大鼓舞，创新和不确定性将成为课堂的新特征。大学课堂是培养学生创新能力的主阵地，教师如何组织和实施“参与”式课堂，是长期以来大学教育非常关注和努力实践的事，“共同体教学”有效解决了以上问题，为大学素质教育提供了借鉴。
三、实践性是循证医学和素质教育共同拥有的要素
1中医药临床试验的同质性
1.1同质性较差是中医循证评价的核心问题循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所差异，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更好的可信度。
1.2从经方入手进行中医临床试验现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位，张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药，多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。
2中医药临床试验的方法学问题
随机对照试验越来越被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其有很多优势:内在真实性较高、能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。
2.1随机方法以及方案隐藏国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为“随意”分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，导致夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。
2.2盲法盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等临床试验的各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。繁重的医疗工作以外又从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。
2.3对照循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验和西药中的化学药物临床试验相比有其特殊性，即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物，研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例，造成结果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素[9]。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力，然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面：一些疾病具有临床有效药物治疗，安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命，选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外，安慰剂的制作工艺有待提高，许多患者得知有可能服用安慰剂后，采用“望、闻、嚼”等手段，试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验，导致依从性较差，这对安慰剂的生产提出了更高的要求，因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。
2.4随机对照试验存在的其他问题由于中医药自身特点，中医药研究中有很多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟，然而，循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究，甚至假RCT，这些临床试验可信度低，论证强度弱，此时交叉试验设计、Nof1(单病例随机对照试验设计)等临床试验方案是一个替代选择，是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合，将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。
3中医药临床试验的统计学问题
3.1样本量问题中医药临床试验的样本数大部分在100例患者以下，这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力，而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等），其他科学研究的样本含量均偏少或过少。
3.2结论统计分析纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础---数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据（FAS数据）、意向性治疗数据（ITT分析数据）和“符合方案集”(perprotocol，简称PP)数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性，应充分利用临床试验的所有数据信息，许多国内外学者主张在所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法，最大程度避免偏倚。许多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例，仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果，几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性，但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息，不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚，破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性，甚至可能高估试验效应，低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时，统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时，该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小，其结论较为可靠；当ITT和PP两种集合结论不相符时，可认为该临床试验可能存在偏倚。
4临床试验的其他问题
现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价，鲜有疗效的长期评价，这是因为循证系统评价的基础---中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计，同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。
4.1临床试验的周期和长期随访中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地，然而大部分临床试验的观察时间较短，远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计，患者的长期预后结论值得商榷，这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。
4.2安全性评价自古以来，中医药以动植物等天然药物为主，疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展，近些年中药的毒副作用引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应，相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视，一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。
4.3中医循证医学的姓“中”与姓“西”中医药临床试验的结局指标多数局限于症状、理化指标等，而对中医辨证论治、证的要素、证的演变等中医药相关特点的关键问题却鲜有评价。现阶段应该根据中医药临床自身的特点，以中医药基本理论为框架，借鉴循证医学的理念和方法来发展具有中医特色的循证医学。
循证医学的最终意义在于：医学文献的海洋之中有庞大的医学信息，对同一问题许多研究结论却并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪种结论。因此，需将针对同一类问题的研究综合在一起，进行客观分析得出结论，并随新的临床试验结果的出现而随时更新，最终为临床治疗实践提供真实可靠的依据。目前中医循证医学正在面临多重机遇和挑战，无论是理论还是实践，中医现代化与循证医学仍然处于起步阶段。中西医思维方式与诊疗体系不同，中医认为同病可以异治，异病同样可以同治，不同疾病可以出现同一证型，同一疾病也可以出现不同证型，这种与现代医学迥异的思维方式给中医循证带来了诸多的不确定性。中医药临床试验在试验的同质性、随机对照方法学、整体质量控制、统计学等方面存在诸多问题，解决问题的关键是中医药临床试验和循证研究应该扎根于中医药理论框架。
