【关键词】 甲型H1N1流感 医院感染 预防措施 产科 健康教育
中图分类号:R28 文献标识码:C 文章编号:1005―0515(2010)07―265―02
甲型H1N1流感是一种新的甲型H1N1病毒引起的急性呼吸道传染病,具有较强的传染性,可通过近距离飞沫和接触传播。人类对甲型H1N1流感病毒缺乏免疫力,普遍易感。【1】目前,甲型H1N1流感正在全球传播蔓延,我国已将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施,制定了该病的诊疗标准。我院作为传染病专科医院,是宜昌市指定收治甲型H1N1流感的定点医院,从今年六月收治来自美国旅游团的八名患甲型H1N1流感的游客开始,截止到目前为止我院已收治甲型H1N1流感确诊和疑似病人上百例,特别是近期每天到发热门诊就诊的疑似病例约二十余人次。而产科作为传染病医院中的特殊科室,孕产妇是甲型H1N1的高危人群。为了保证在院分娩的母婴安全,我科根据疫情特制定了相应的预防措施和控制对策。
1 提高认识,加强领导,制定相完善的各项规章制度
虽然医院根据甲型H1N1流感的特点制定了应急预案和相关的制度,但产科根据自身的特点结合医院的制度又详细的制定了一系列制度和措施,如“病人入科甲流健康教育制度”、“病房消毒隔离和甲流病房管理制度”、 “甲型H1N1流感医院感染管理制度”、“甲流工作人员个人防护指导”“病人入院、出院通道管理”等。在医院甲流领导小组的领导下,科室成立了以科主任为责任人的甲流防控小组,把甲流的防控工作放在首位。
2 大力开展甲型H1N1流感知识培训,制定预防甲型H1N1流感的工作流程
科室工作人员除参加医院组织甲型H1N1流感知识培训外,科室又组织全科人员学习甲型H1N1流感知识,充分认识该病的病因和生物学特点、疾病的传播途径、防护要点。编写健康教育处方,举办甲型H1N1流感知识宣传栏。病人入科时除按常规程序执行外,要详细询问病史,特别要问近期是否有发热、咳嗽等“感冒”等症状,查体温,每四小时一次,若
体温大于和等于摄氏37.5度应住单独房间,对入院病人发放健康教育处方,进行专科和甲型H1N1流感的健康教育,出院要作出院指导。
3 认真落实消毒隔离措施
3.1 病房的消毒措施 病房每天开窗通风二次,每次半小时。病房的床头柜、床挡和椅等物品每天用含氯消毒剂擦拭二次,地面用84消毒液拖地二次,病房空气每天用医用空气消毒机消毒一次,每次二小时。病房的垃圾由工人定时收集,用双层黄色垃圾袋装好,防漏防渗,集中统一焚烧。
3.2 产房、接种室和洗婴室的管理
产房、接种室和洗婴室物表每天用84消毒液擦拭一次,地面用84消毒液拖地一次,空气每天用臭氧消毒器照射二小时,工作人员进入这些房间必须更换专用工作服和鞋,带好工作帽、口罩,口罩须是预防甲型H1N1流感的专用口罩,即N95口罩。接生、给新生儿预防接种和沐浴后须再次对房间进行消毒。
4 认真落实健康教育,严格探视制度
对在院的病人和家属讲解甲型H1N1流感的相关知识,告诉他们该病是可防可治的,只要预防得当,可减少得病的机会。勤洗手,适时佩戴口罩,尽量固定陪伴人员,陪伴人员进出医院要走安全通道。控制探视人员的次数和数量,对探视者要求戴口罩进病房,对有“感冒”症状和发热者禁止探视。产妇喂奶前要洗手,若产妇体温高于摄氏37.5度者或有咳嗽、鼻塞等症状给新生儿喂奶时需戴口罩 。体温大于38.50C暂停哺乳。发热的产妇须住单独病房。作甲型H1N1的相关辅助检查,对孕产妇要争取做到早预防,早发现,早诊断,早治疗。
5 工作人员注意手卫生和个人防护
医护人员双手的细菌种类和数量往往较其他人群多,即通过医务人员的手污染不同的物体表面,患者再去接触这些物体,且通过这样直接或间接传播疾病比空气传播更具有危险性,因此手卫生是控制医院感染的主要措施。【2】据报道,【3】甲型H1N1病毒对乙醇、聚维酮碘敏感;对热敏感,560C30分钟可灭活。可见该病毒对常规的物理和化学消毒方法敏感,消毒效果好。而甲型H1N1流感主要是通过飞沫和接触传播,所以工作人员在进行各种诊疗、护理操作前后都要按“六步洗手法”认真洗手,在为一个病人处置完后须用健之素牌手消毒剂消毒双手,然后再进行另一个操作。进病房和进行任何操作均应戴N95口罩。要求医务人员实行标准预防。
6 加强监督管理,落实工作责任
科室主任和护士长配合医院院感专职人员对科室院感工作进行督导,经常检查各项制度的执行情况,保证各项制度和措施的全面实施。工作人员在工作中要加强“慎督”修养,严格按防控甲型H1N1流感的工作流程进行工作。
甲型H1N1流感是一种新的、传染性很强的呼吸道传染病,随着冬天的到来,该病的蔓延范围越来越大,发病人数也在不断增加。而孕产妇是甲型H1N1流感的高危人群,极易感染甲型H1N1流感病毒,一旦感染极易成为重症病例。我们通过上述综合预防措施和完善各项制度,我院产科没有发生甲型H1N1流感的医院感染,这对今后甲型H1N1流感在传染病医院中的产科病房的防控工作有一定借鉴意义。
参考文献
[1]万彬,陈萍,付莉,等.甲型H1N1流感患者的护理[J].中华护理杂志.2009,44(11):997-998.
为指导医疗机构做好甲型H1N1流感医疗救治准备工作，应对可能发生的甲型H1N1流感疫情，特制定本方案。
一、提高认识，健全组织
各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视甲型H1N1流感的防控及医疗救治工作，充分认识这项工作的长期性、艰巨性与复杂性，切实加强领导。要成立本辖区甲型H1N1流感医疗救治工作领导机构，制定医疗救治工作预案，采取有力措施，周密部署，统筹安排，建立行之有效的甲型H1N1流感诊疗工作责任制，
成立临床专家组，负责指导本辖区甲型H1N1流感的诊断和治疗工作。
二、确定定点医院，积极进行医疗救治
县级以上卫生行政部门要指定传染病院或二级以上具有呼吸道传染病救治能力的综合医院，为本地区甲型H1N1流感病例诊疗的定点医院。定点医院负责接收本辖区医疗机构转诊的甲型H1N1流感疑似病例或确诊病例。定点医院要健全工作专班，成立医疗救治小组，制定工作方案，加强对甲型H1N1流感的预检分诊、医疗救治和疫情报告工作的管理，在上级专家组指导下，积极有效地进行医疗救治工作。
三、设立发热门诊，强化预检分诊制度
各级各类医疗机构要认真贯彻《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，设立专门的感染性疾病科或发热门诊，做好门（急）诊病人的预检分诊工作，加强对不明原因肺炎和流感样病例的症状监测。
设立感染性疾病科的二级以上综合医院，应承担本地区不明原因肺炎和流感样病例的预检分诊工作。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当利用发热门诊并设立流感样疾病的分诊点。
预检分诊工作实行首诊负责制，应配备有丰富临床经验的、经过传染病知识培训的医师和护士担任预检分诊工作。医生在接诊病人过程中，除询问病史、症状和进行相关检查外，还要特别注意询问与疾病有关的流行病学资料，特别是要询问近期有无到过国外，防止甲型H1N1流感病例的漏诊、误诊，做到“早发现、
早报告、早诊断、早隔离、早治疗”。同时要按要求做好个人防护及必要的消毒隔离。
四、诊断程序
非定点医疗机构接诊的、经确认的不明原因肺炎或甲型H1N1流感疑似病例的患者，应立即转到定点医院进行诊断和治疗。
市（州）卫生行政部门在接到辖区内甲型H1N1流感疑似病例报告后，应派出市级临床专家组进行判定；省级卫生行政部门在接到各市州首例甲型H1N1流感疑似病例报告后，应派出省级临床专家组进行判定。年度首例甲型H1N1流感疑似病例需由省级临床专家组初步判定后报卫生部；甲型H1N1流感确诊病例由卫生部组织的甲型H1N1流感临床专家组进行最终确认。后续发
生的病例，由省级卫生行政部门组织省级专家组进行诊断，并及时将病例的有关情况和专家组意见报卫生部备案。
各级医疗机构要做好甲型H1N1流感与其他呼吸道传染病的鉴别诊断工作，既要做好甲型H1N1流感的防控工作，也要防止假阳性病例出现，保证甲型H1N1流感防控工作有力、有序、有效进行。
五、送检与报告程序
定点医院诊断的甲型H1N1流感的疑似病例应立即采集患者呼吸道样本（如咽拭子、口腔含漱水、鼻咽或气管抽取物、痰）和血液样本，送省级卫生行政部门指定的检测机构进行相关实验室检测。年度首例及后续发生的甲型H1N1流感病例的原始标本送省疾控中心进行初步检测后，送中国疾控中心进行复核确认。
综合医院或定点医院等医疗机构发现甲型H1N1流感疑似和确诊病例时，于2小时内通过电话报告给上级卫生行政部门和属地县（区）疾病预防控制机构，同时于2小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“乙类传染病”下的“甲型H1N1流感”。
甲型H1N1流感疑似、确诊病例的病情进展、诊疗情况、病情转归及事件调查处理情况，定点医院应将上述信息每天向当地及省级卫生行政部门报告，并按规定通过国家突发公共卫生事件报告管理信息系统进行报告。在报告事件类别选择“乙类传染病”下的“甲型H1N1流感”进行报告。
六、病人转运与转诊
市、州级医疗急救中心统一负责不明原因肺炎、甲型H1N1流感疑似病例和确诊病例的转运工作。转运病人时，要严格按照卫生部《甲型H1N1流感病例转运工作方案》要求进行转运，防止甲型H1N1流感在转运过程中传播。转运过程中，医务人员和相关人员要按有关规定做好个人防护和消毒工作。
七、控制医院感染，加强防护措施
医疗机构要根据流感病毒的传播途径，认真落实各项预防措施。医务人员进入隔离病房时，必须正确穿戴好防护物品以减少职业暴露，离开病房时必须进行手消毒并脱出防护用品。隔离病区内，被病人污染的物品及医疗器具必须采取消毒措施，隔离病人产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机
构废物管理办法》规定进行处理，防止医院内感染发生。
八、成立医疗救治专家组
各级卫生行政部门要成立甲型H1N1流感临床专家组。专家组主要由临床相关专业（呼吸科、传染病科、儿科、医院感染科、重症监护科、医学影像科、检验科、中医科）的专家组成，专家组根据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行第一版）》诊断标准、治疗方案开展病人的诊断和治疗工作，对疑难危重病
人抢救进行技术指导，指导做好医院的消毒隔离和个人防护工作。
九、开展人员培训，充实物资储备
各级卫生行政部门及医疗机构要根据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行第一版）》及《甲型H1N1流感病例转运工作方案》要求，积极开展培训工作，要加强重点部门、重点环节、重点人员的诊断治疗、消毒隔离和个人防护等相关知识的培训，切实增强医务人员甲型H1N1流感防控意识。各级卫生行政部门要加强对培训工作的督导和检查，要督促专科医院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室积极开展全员培训，层层抓落实。
各医疗机构都要做好医疗设施、药品器械、防护用具等物资的储备工作，现有的负压病房和负压救护车要保证处于备用状态，积极应对呼吸道传染性疾病的发生。
【关键字】甲型H1N1；院内感染；感染控制
【中图分类号】R183 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-104-02
甲型H1N1流感是一种新的甲型H1N1病毒引起的急性呼吸道传染病，具有较强的传染性，可通过近距离飞沫和接触传播。自2008年开始，我国先后多个省份都有发现，目前在我国正处于流行，2009年5月1日一2009年12月18日，作为定点收治医院共收治甲型H1N1流感病人187例，其中危重症患者34例，孕产妇3例；手术患者2例；死亡2例。在处置本组病例过程中。由于实施了合理的防治方案，严格的消毒隔离控制措施，有效地杜绝了甲型H1N1在我院的流行，提高了救治成功率，同时也为国家节约了大量的卫生资源。现报道如下：
1 临床资料
2009年5月1日一2009年12月18日，我院共诊治甲型H1N1流感病人187例，治愈出院162例，年龄：2-76岁，危重症患者34例，产妇3例；手术患者2例；死亡2例，
2 方法
发生甲型H1N1流感疫情以来，作为定点收治医院，我院按照危机管理的原则，采取了一系列防控措施，具体做法如下：
2.1 快速反应、超前部署。按照防治非典的经验做好甲型H1N1流感的防控工作。
2.2 及早明确相应的防治机构。医院领导对甲型H1NI流感的防控工作予以高度重视，把它作为医院的主要工作来抓，组建甲型H1N1流感防控领导小组(院长亲任组长)，防治专家组；召开了全院大会，做紧急动员；并确定相关科室进入备战状态。
2.3 通过对医务人员采取问卷调查得知他们对该病的掌握及心理状态从而采取相应的干预措施及早制定甲型H1N1流感疫情处置预案。根据卫生部颁发的医院感染规范和有关防控甲型H1N1流感的文件精神；根据该病的流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群这三个环节并结合我院情况，医院控感办、医务科、护理部制定了甲型H1N1流感感染控制措施，应急预案下发临床科室。
2.4 加强医院感染管理。，门诊大厅预检分诊处增加预检人员，24H在岗，设置醒目标示，准备大量的口罩、备足体温表；各相关科室加强了通风并增加了动态空气消毒机进行空气的消毒，地面和物体表面的清洁频次；接诊人员严格按《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南》根据感染风险实行3级防护，做好手消毒卫生工作。药剂科储备了充足的防治药品和消毒物品及防护物品。产生的医疗废物及患者产生的生活垃圾装袋后放人纸箱内密封转运。
3 积极应对、争取主动。努力做好防控甲型H1N1流感的各种思想和技术准备
3.1 加强宣传教育，建立应急制度。我院先后多次召开院务会，在全院职工中广泛开展宣传教育，针对甲型H1N1流感疫情蔓延的紧迫形势，结合实际情况制订了一系列应急的管理措施下发到临床科室。
3.2 开展技术培训，提高防控能力。多次组织医务人员进行培训，观看录像，了解甲型H1N1流感诊断、治疗和自我防护等全过程，进行了相关知识的考试2次。掌握其基本原则：同时还请专家对重点科室的医务人员进行了较系统的甲型H1N1流感知识的技能培训，业务院长、控感办、医务科、护理部经常下临床现场指导。
3.3 做好环境的准备，除原有发热门诊外，又新增了隔离留观室，并设立专门病区，做到环境布局符合隔离要求。为防止交叉感染，在我院用房紧张的情况下，专门腾出了一个病区专门收治甲型H1N1流感病人，开放床位60张，负压病房6张床位(主要收治一些甲型H1N1流感的重症患者)把甲型H1N1流感的患者单独安排在一处集中治疗和护理，限制其活动区域，并设立专人管理，严密观察病情变化，避免与其他病种患者相互交叉感染。
4 讨论
突出重点，科学防控，按照“危机管理”的第三步骤要求，“一控制、二报告、三监督”做好处理和控制，具体做法为：
4.1 一控制：门诊人员流动最多的区域，是医患接触、健康人群与非健康人群、不同病种患者之间接触最多，最集中的场所，我院采取增加导诊人员，主动、耐心地接待咨询者。把就诊中可能遇到的问题一次待清楚，以免增加就诊者在门诊内流动频率；预检分诊处把采取通过筛选体温是否“发热”列为主要监控点，将可疑甲型H1NI流感患者与普通患者区分开来，但在筛选“发热”的患者群体时，对于没有流行病学史，体温38.5以下的患者，不纳入检测程序，以防止控制扩大化；预检分诊处对既有流行病学史又有发热的患者，由预检处人员经专用通道直接带到发热门诊就诊：需住院的患者经专用通道直接带到专门收治甲型H1NI流感病人的病区住院，进行隔离，全封闭管理，不允许探视，一切治疗；生活都有专职的医务人员完成，待病情好转后7天咽拭子采样结果阴性方可出院。
4.2 二报告：医生诊断患者为甲型HINl流感，立即打电话及填写报告卡给疫情办，市疾控中心，并协助市疾控中心进行流行病学调查及经咽拭子采样。对于病情危重的患者立即组织专家组进行会诊处理提高治愈成功率。充分发挥医院各临床专科的作用，对患者中合并妊娠需分娩者由妇产科解决，需要手术的病人由外科协助解决，强调各科之际的相辅合作，做到五不出门。
4.3 三监督：日常管理中充分发挥院感专职人员的作用，每天深入相关科室，一是检查是否加强隔离、控制等措施，经常提问医生护士和工勤人员消毒隔离方面的知识；二是检查医生防护口罩的佩戴；在接触每一位患者后是否进行手的消毒，三是对来院所有人员采样不同形式(宣传画。多媒体等)进行甲型H1NI流感知识宣教，与家属做好沟通。
中图分类号:R211 文献标识码:B
文章编号:1007-2349(2010)11-0085-01
标准预防的观点认为,所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物均具有传染性。不论其是否有明的血迹污染或是否接触非完整性的皮肤与黏膜,均需进行隔离。甲型H1N1流感自2009年3～2009年4月在墨西哥等地暴发以来,以较快的速度传入我国,并在我国迅速蔓延,在我县境内没有确诊病例之时,本院收治1例邻县送来的疑似甲型H1N1流感患者,后经市疾病预防控制中心对患者咽试子进行病毒核酸检测,确诊为甲型H1N1流感。本院对所治患者在医院的诊疗活动中均实施标准预防措施,包括洗手、穿隔离衣、戴帽子、口罩,诊疗活动中标准防护后没有发生院内感染,取得良好效果,特报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本院是一所中医专科二级甲等医院,现有病床300余张,年门诊20余万人次,年收治住院患者1.3万人次,年报告各种法定传染病100余例,常见的是伤寒与副伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎、乙型肝炎、肺结核、HIV感染病例。2009年12月15日17时,患者黎某,男,17岁,云南富源某乡镇人,身高1.56m,体重46kg,以头痛和腿痛、发热人院外科,入院2h后疑似甲型H1N1流感转入内科隔离治疗,2009年12月17日上午6时30分死亡,患者在院时间37h,其中在隔离病房27h,普通病房10h。一对甲型H1N1流感为医院首次报告。也是2009年县境内唯一1例确诊患者。
1.2 方法对确诊患者在医院整个诊疗活动中所接触的医务人员和其他后勤保障人员均发放“甲型流感密切接触人员健康告知书”,由本人填写基础信息和健康观察内容,包含体温、咽痛、咳嗽、痰、胸闷胸痛、呼吸困难、头痛、呕吐、腹泻等以及检查结果和其他症状体征,观察期自接触之日起满7d后交由防保科统计。
2 结果
接触人员28名,在实施整个医疗救护过程中均按照标准防护穿戴工作衣帽、医用防护口罩,按照手卫生进行洗手。其中救护车驾乘人员4名、放射科检验人员2名、临床科室医生5名、护理人员10名、参加会诊医生7名(疾控2名戴N95型口罩),经过7d观察后统计,接触人员中,年龄最大53岁,最小20岁,以青壮年居多;男性12名,女性16名男女之比1:1.16,无明显差异。体重超过80kg以上有5人,占总人数17%,无孕妇及其他高危因素人员。
在7d观察期内,体温有4人超过36.5℃,但在37.1℃以下波动,其他24人体温在正常范围;有3人有轻度咽痛1d,1人自述有胸痛和咳嗽,肺部无阳性体征,其它人员一切正常。
广东省珠海市第二人民医院皮肤科，广东珠海519020
【摘要】目的：分析珠海市甲真菌病病原菌的流行特点，了解其种类和构成情况，并合理控制流行蔓延。方法：选取临床拟诊断为甲真菌病并且真菌培养阳性的2184例患者临床资料进行分析，并进行真菌分离及菌种鉴定。结果：2184份标本中有1428份检出真菌菌丝或孢子，皮肤癣菌、酵母菌及霉菌三种病原菌比例分别为42.75%、45.54%和11、71%。TDO和DLSO患者以酵母菌感染为主，而PSO和SWO患者以皮肤癣菌感染为主。结论：珠海市甲真菌病的病原菌以酵母菌为主，临床上应根据甲真菌病患者病原菌的培养结果慎重合理选择抗真菌药物，从而提高甲真菌病的治疗效果。
关键词 病原学；甲真菌病；流行病学
【中图分类号】R519【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）04-0106-02
作者简介：纪青（1966-），女，主任医师，研究方向：真菌、性病。
甲真菌病是一种传染性疾病，此疾病的发病原因主要为甲板或甲下组织受到真菌感染，最常见的真菌包括酵母菌、皮肤癣菌等［1］。据相关流行病学调查显示，目前全世界有超过3%的人群患有甲真菌病，并且皮肤真菌感染患者中30%为甲真菌病患者［2］。临床上发现甲真菌病的致病菌多种多样，经多名学者研究发现，南北差异对于甲真菌病的致病菌类型也有影响，潮热地区更容易生长酵母菌，而统计全国发病原因可知，以皮肤癣菌感染最为常见，其次是酵母菌、霉菌［3］。为了解珠海市甲真菌病的临床分类、菌种构成等情况，笔者分别采集2010年12月至2013年12月期间在珠海市第二人民医院皮肤科、珠海市金湾区三灶医院皮肤科等珠海市各医院皮肤科门诊就诊的怀疑甲真菌病患者，仔细询问患者的病史及一般资料，了解真菌类型，并进行鉴定。现将报告总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2010年12月至2013年12月期间分别在珠海市第二人民医院皮肤科、珠海市金湾区三灶医院皮肤科、中山大学附属第五医院皮肤科、遵义医学院第五附属（珠海）医院皮肤科门诊就诊的临床拟诊断为甲真菌病的患者2184例。其中男914例，女1270例，年龄1个月至84岁，平均年龄（38.1±18.5）岁，病程1个月至30年，平均病程（3.7±1.4）年。
1.2方法
1.2.1实验材料①20%KOH溶液；②含氯霉素沙保氏琼脂平皿培养基（广州市迪景微生物科技有限公司生产）；③含氯霉素、放线菌酮沙保氏琼脂平皿培养基；④玉米粉吐温和酵母培养基；⑤科玛嘉念珠菌显色培养基。
1.2.2标本采集分别刮取2184例患者的甲屑。标本采集过程中应注意对甲及甲周围皮肤的无菌处理，避免标本受到污染。首先采用75%酒精对甲及甲周围皮肤进行消毒，然后采用钝刃的手术刀在患甲处刮取少量甲屑。
1.2.3标本直接镜检将标本置于载玻片，后在标本上方滴加1滴20%KOH作为封固液。制片完成后，即可采用光学显微镜对标本进行观察。观察过程中查到孢子或菌丝即为真菌阳性。所有标本均做培养进行菌种鉴定。
1.2.4培养和菌种鉴定将标本分别多点接种于沙保氏琼脂平皿培养基，将平皿置于27℃恒温箱中培养4周，分别于第1、2、3、4周观察培养基内菌落生长情况，未观察到真菌生长即可视为阴性。若有真菌生长，通过对菌落形态外观、生长形态、特殊培养、小培养、生化反应和镜下特征进行菌种鉴定。念珠菌通过转种科玛嘉念珠菌显色培养基、或API20CAUX测试条鉴定。
1.3观察评价指标根据“医学真菌学-实验室检验指南”分析各菌种种类，若培养基中仅观察到皮肤癣菌生长，即可判定皮肤癣菌为病原菌；若未观察到皮肤癣菌，则培养基中相同菌落数超过4个，可将该真菌作为病原菌；若观察到培养基中同时有两种及两种以上菌落数超过4个的真菌生长，即可判断为混合感染。
1.4统计学方法采用spss18.0统计学软件进行统计学分析，统计确诊患者的性别、平均年龄等，以及真菌学检查阳性率、阴性率及病原菌菌种构成比率和分布情况。
2结果
2.1菌种及分布2184份标本中有1428份真菌培养阳性，阳性率为65.4%，其中男女患者比例为1.39∶1。共分离出1469株真菌，其中酵母菌699株（45.54%），皮肤癣菌628株（42.75%），霉菌172株（11.71%）。42例混合感染患者占所有真菌培养阳性患者的2.94%，分析混合感染的种类分别有以下几种组合，须癣毛癣菌+滑念珠菌4例，白念珠菌+滑念珠菌20例，滑念珠菌+青霉菌3例，混合热带念珠菌、滑念珠菌两种真菌的有4例，混合热带念珠菌、白念珠菌共有4例，白念珠菌+镰刀菌5例，白念珠菌+曲霉菌2例。各菌种分布情况见表1。
2.2各临床类型菌种构成各临床类型菌种构成见表2，由表可得，不同患者感染的真菌种类各不相同，当发现酵母菌感染时应主要怀疑TDO和DLSO患者，而发现皮肤癣菌感染时主要怀疑PSO和SWO患者。
3讨论
甲真菌病又称甲癣，俗称“灰指甲”，是指各真菌侵犯甲板或甲下导致甲感染所引起的疾病［4］。真菌感染以免疫功能低下及糖尿病等有基础疾病患者多见，近年来随着人民生活水平的提高，糖尿病患者逐渐增多。相关研究提示，酵母菌成为甲真菌病主要致病菌有可能与此有关［5-6］。20世纪80年代就有学者对甲真菌病进行流行病学研究，但由于研究方法不统一，多为回顾性总结，因此结果可比性较差［7］。
本次研究发现，皮肤癣菌、酵母菌及霉菌三种甲真菌病的病原菌比例分别为42.75%、45.54%和11、71%，而国内外相关研究显示，甲真菌病的主要致病菌为皮肤癣菌，而其次才是酵母菌和霉菌，与本次研究结果不符［8］。考虑造成此研究结果的可能因素为各地区存在气候条件和生活习惯的差异，可进一步与同纬度相似气候条件做进一步对比分析。并且不同临床类型患者的主要致病菌不同，本次研究中TDO和DLSO患者与PSO和SWO患者，分别以酵母菌和皮肤癣菌感染为主。
综上所述，珠海市甲真菌病的病原菌以酵母菌为主，临床上应根据甲真菌病患者病原菌的培养结果慎重合理选择抗真菌药物，从而提高甲真菌病的治疗效果。
参考文献
［1］赵卫红.226例甲真菌病真菌培养结果分析［J］.华北煤炭医学院学报，2011，13（4）：495-497.
［2］郝树媛，陈丽芳，刘金华，等.235例甲真菌病流行病学分析［J］.中国真菌学杂志，2010，5（3）：165-166.
［3］马国群，戴唯.761例甲真菌病病原菌分离培养分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（3）：617-618.
［4］尹颂超，张云青，谭永芳，等.805例甲真菌病真菌培养结果分析［J］.中国真菌学杂志，2013，8（4）：214-215.
［5］朱敬先，郝宏艺，李力翠，等.对石家庄地区106例甲真菌病的病原学及临床资料分析［J］.中国真菌学杂志，2012，7（6）：352-354.
［6］汤勇军，莫惠芳，钟卫红，等.佛山市禅城区糖尿病病人甲真菌病流行病学调查［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2010，9（3）：155-156.
［7］刘芳，孔庆涛，王雪连，等.甲真菌病临床特点及致病菌谱的研究［J］. 临床误诊误治，2012，25（10）：88-90.
【关键词】剖宫产；切口感染；抗生素；感染率
文章编号：1009-5519（2007）16-2381-03 中图分类号：R71 文献标识码：A
Study on the features of incisional infection after cesarean section
GAO Cai-bing
(Medical College of Jingmen Vocational and Technological College,Hubei 448000,China)
【Abstract】Objective:To investigate the present situation and features of infection of incisional wound after sesarean section,so as to find the best method in the diagnosis and prevention of incisional infection.Methods:The patients undergoing cesarean section were investigated retrospectively for studying the basic features of incisional infection after operation.Results:Of 13798 investigated parturients after cesarean section,96 were found with the infection of incisional wound accounting for 0.7%.The main symptom was distending pain or jumping pain on the site of incision,the emergence time of symptom in major cases(78.13%) was 4 to 7 days after operation.The local therapy including drainage,ultraviolet rays or infrared rays irradiation and ultrashort wave therapy was the main method in concert with antibiotic treatment and support therapy.The antibiotic therapy was changeable,and albumin intromission was the main method in the general support therapy. Conclusion:Difference race of people and un-objective report are three main causes of the domestic infection rate on the low side.Owing to the wide application of antibiotics,clinical typical manifestation of infection is fewer.Selecting practical therapeutic method bases on the conditions of parturients.
【Key words】Cesarean section；Infection of incisional wound；Antibiotic；Infection rate
剖宫产是产科常见手术，是解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围生儿的有效措施，但它是一种创伤性操作，有发生切口感染的可能。一旦发生，轻则影响切口的愈合，重则导致宫腔感染、晚期产后大出血、败血症等，甚至危及产妇生命。国外曾对切口感染的基本特征做过一些相关报道[1]，国内尚缺乏系统的调查研究。通过回顾性调查、分析剖宫产切口的感染特征，便于临床上更好地诊断和预防切口感染。现报道如下：
1 资料和方法
1.1 剖宫产切口感染标准：根据《医院感染诊断标准》[2]，具备下列条件之一即可诊断：（1）切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。（2）深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液。（3）自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或伴有发热，体温≥ 38℃，局部有压痛。（4）再次手术探查、组织病理学发现涉及切口脓肿或其他感染证据。（5）临床医师诊断的切口感染。（6）在临床诊断基础上，伴随病原学诊断依据，即分泌物培养阳性。（7）排除标准：切口脂肪液化，液体清亮；调查的资料不全者。
1.2 体温监测标准：依据规定[3]手术24小时~10天内有2次，体温≥38℃或手术次日至5天内每天最高体温的平均值有2次≥38℃为发热。
1.3 调查方法和内容：（1）编制调查表，采用回顾性调查方法。（2）调查表设计后进行预调查，征求产科许多教授意见后对不合理的设计进行修订和补充，确定后不再修改。（3）调查1999年6月~2003年6月广东省8所医院，其中三级甲等医院4所、二甲医院2所、一甲医院2所，实施剖宫产手术的产妇共13 798例，其中术后切口感染的产妇为96例。（4）调查表的主要内容包括初步诊断、出院诊断、感染出现时间、切口情况、体温变化、治疗过程及结局等。
1.4 统计学分析：使用SPSS10.0统计学软件包，计量资料以x±s表示，t检验；计数资料以百分率表示，χ2检验。
2 结果
2.1 感染率：13 798例剖宫产手术中切口感染96例，平均感染率0.7%，其中三甲医院感染率0.58%，二甲医院为0.94%；一甲医院为0.4%。
2.2 感染出现时间：感染均发生在术后2～10天之间。其中术后2～3天有16例出现感染症状，占16.67%，术后4～7天出现感染者75例，占78.13%，5例在术后8～10天出现，占5.2%。96例中有2例产妇在切口二次缝合后再次发生感染。
2.3 感染症状表现：主诉有切口胀痛、跳痛的产妇85例，占88.54%，切口有局部典型症状红、肿、热、痛的产妇27例，占28.13%，有47例切口有渗液及脓性分泌物，占48.95%，引流出脓液或穿刺抽出脓液的产妇25例，占26.04%。有36例产妇表现为切口裂开，占37.5%，其中表现为左侧裂开的21例，占横切口术后裂开（27例）的77.78%，表现为下段裂开的8例，占纵切口术后裂开（9例）的88.89%。
2.4 体温变化：96例感染中伴有发热的产妇57例，占59.38%，其中最高体温达42.3℃。术后4～7天发热者45例，占发热产妇的78.95%，连续3天体温≥38℃的产妇12例，占21.05%。
2.5 感染后治疗：（1）局部治疗：局部治疗包括引流、紫外线或红外线照射、超短波疗法。感染发生后给予局部治疗的产妇为82例，占85.42%，拆线引流或切开引流的为52例，占54.17%，紫外线或红外线照射或超短波疗法的为67例，占69.79%。（2）抗生素治疗：切口发生感染后应用抗生素最短时间为5天，最长时间为15天（除外2例再次发生切口感染的产妇）。抗生素的使用主要包括一联、二联和三联用药，一联抗菌药物顺位统计因医院不同有明显差异，见表1。
联合用药情况见表2。在二、三联用药中一甲、二甲和三甲三级医院大体一致，二联用药以头孢类+甲硝唑为主，共46例，占85.19%，有3例产妇采用三联用药，均为头孢类+甲硝唑+氨基糖甙类。
2.5.3 全身支持治疗：给予全身支持治疗的产妇为32例，占感染产妇的33.33%，二甲医院27例，占应用支持治疗的84.38%，方法以输入白蛋白为主。
3 讨论
3.1 感染率：美国医学会统计的剖宫产切口感染率6.9%~10.9%[4]，国内缺乏大样本的统计报道，许金为曾报道所属医院的感染率为7.94%[5]。我们调查显示，广东省三级医院的平均感染率为0.7%，明显低于国外的感染率。美国感染率偏高可能是由于美国人相对肥胖，种族差异以及对抗生素应用比较慎重造成的。切口感染率是衡量医院内及医院之间技术质量的重要指标，因此国内有部分医院或科室为了追求低的切口感染率，未能客观上报切口感染的病例，这是感染率偏低的原因之一；另外，一些医院管理病例疏忽，将切口感染未归类于医院感染，导致漏报也是感染率偏低的另一重要原因。三级医院感染率比较，三甲医院与一甲医院无差异性，二甲医院感染率明显高于一甲、三甲医院，差异有显著性，P
3.2 感染出现时间：本资料发现感染出现时间主要在术后4～7天，占感染产妇的78.13%。由于引起剖宫产切口感染细菌的潜伏期差异较大[6]，故不能确定其原因到底是术前、术中还是术后细菌入侵肌体引起的。但无论细菌何时入侵，术前皮肤的清洁准备工作、术中的无菌操作及术后切口的局部护理[7]对预防切口感染都显得尤为重要。
3.3 感染的临床表现：调查发现，以往感染的典型局部症状表现如红、肿、热、痛已少见，仅占28.13%，现在临床上主要表现为切口胀痛、跳痛，切口有脓性分泌物或穿刺抽出脓液。产妇容易出现脓性分泌物的原因可能是产妇相对肥胖，单位组织供血较少[8]易形成死腔造成。有37.5%的产妇表现为切口裂开，其中在横切口术后表现为左侧裂开的占77.78%，在纵切口术后表现为下段裂开的占88.89%，原因尚不清楚，应在关腹时注意此两部位的细心操作，止血彻底，减少死腔发生。感染中伴有发热的产妇占59.38%，由于抗生素的大量使用，感染伴有发热的现象不一定存在 ，我们的资料调查说明了这一现象。
3.4 感染的治疗：主要分为抗生素治疗、局部治疗和全身治疗。在目前的抗生素治疗中，联合用药率太高，二联和三联用药占56.25%，提示可能有一定的滥用倾向。动物实验和体外试验发现甲硝唑具致肿瘤和致突变的危险性[9]，常规用于剖宫产术后不合理（除外剖宫产确诊为厌氧菌感染），而我们调查发现二联和三联用药中，几乎都使用了甲硝唑，建议确诊为厌氧菌感染后才能使用，并且时间要短。对氨基糖甙类药物，产妇用药后乳汁浓度较高，对乳儿影响较大，因此在选择时一定要慎用[10]。抗生素发现至今已经50余年，但抗生素不能替代切口的局部治疗已成为不可争议的事实。资料显示，感染发生后给予局部治疗的产妇占85.42%，主要包括引流、紫外线或红外线照射、超短波疗法，证实了局部治疗在抗感染中的重要作用。对于全身性治疗，一些医院一味的选择给予白蛋白等营养药物，是否有用缺乏循证治疗的证据[11]，因此应根据实际情况，改善产妇营养状况，提高机体免疫力，切实保障术后切口感染的治疗。
参考文献：
[1] Drife J.A history of obstetrics[J]. Postgraduate Medical Journal，2002，78（3）:311.
[2] 陈 萍，陈 伟，刘 丁. 医院感染学教程[M]. 北京：人民卫生出版社，2003.131.
[3] 钟剑平.医疗护理技术操作常规[M].北京：人民军医出版社，2003－2－1.
[4] Michelle W，Jose MF，Ariel IR，et al.Reducing infections among women undergoing cesarean section in Colombia by means of contin-uous quality improvement methods[J]. Archives of Internal Medicine[J].Chicago，2001，161(19): 2357.
[5] 许金为，陈 健.剖宫产术后生殖道感染危险因素调查[J].中华医院感染学杂志，2003，13（6）：530.
[6] Smulian JC，Potash SK，Lai YL，et al. Appropriateness of antibiotic use in the postpartum period[J]. J Matern Fetal Med，2001，10(5):312.
[7] 韩献平，钟 梅， 曲玉蓉.妇科手术腹壁切口的3种处理法比较[J].第一军医大学学报，2001，1，70.
[8] Al-Inany H，Youssef G，Abd ElMaguid A，et al.Value of subcuta-neous drainage system in obese females undergoing cesarean section using pfannenstiel incision[J]. Gynecol Obstet Invest，2002，53(2):75.
[9] 王玉兰，刘 岭.妇产科抗菌药物使用现状调查分析[J].中国药业，2001，10（6）：16.
[10] 戴 晖. 剖宫产围术期抗感染用药分析[J].药物与临床，2000，15（3）：125.
【摘 要】目的：探讨和分析骨科无菌手术应用抗生素防治感染的效果。方法：研究选择 2015 年 8 月 -2017 年 8 月间在我院治疗的 84 例骨科手术患者当做研究对象，遵循患者的入院顺序分甲组、乙组，每组 42 例。甲组患者术前、术后均静滴抗生素（足量），而乙组患者只是在术后静滴抗生素（足量），评价甲乙两组术后愈合情况、住院时间、术后感染情况。结果：甲组患者切口的乙级愈合率小于乙组患者切口的乙级愈合率，但差异不显著（P>0.05）。甲组患者切口的甲级愈合率（59.52%）、丙级愈合率（4.76%）、住院时间（15.58±1.41）天、术后感染总发生率（2.38%）均优于乙组患者 [（28.57%）、（23.81%）、（19.73±2.01）天、（16.67%）]，差异显著（P<0.05）。结论：在骨科无菌手术患者中，合理使用抗生素可改善术后愈合情况，并减少术后感染发生的概率，还缩短了住院时间。
【关键词】无菌手术；骨科；抗生素；感染；防治效果
作者简介
佟丹（1983-），女，大学专科学历。初级实验员。研究方向为护理学，从事的工作为手术学实验室器械护士。
在临床上，骨科手术切口感染是常见的一种并发症，当切口发生感染时，除了延长患者住院时间之外，还不利于患者术后的康复，还可能导致感染性休克甚至死亡[1] 。目前，在医学上骨科无菌手术普遍存在不合理使用抗生素现象，通常情况下是术前到切口拆线这段时间全程静脉滴注抗生素，而形成了常规用药，常认为是抗生素的使用量不足，而且对于抗生素过量使用带来后果的认知不足，也不够重视预防感染。为了探讨和分析骨科无菌手术应用抗生素防治感染的效果，研究选择 2015年 8 月 -2017 年 8 月间在我院治疗的 84 例骨科手术患者当做研究对象，以下为研究内容：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2015 年 8 月 -2017 年 8 月间在我院治疗的 84 例骨科手术患者当做研究对象，遵循患者的入院顺序分甲组、乙组，每组 42 例。甲组中男性患者为 22 例，女性患者为 20 例；患者年龄在 15-65 岁之间，平均为（41.25±2.62）岁；19 例患者是一类手术、19 例患者是二类手术、4 例患者是三类手术。乙组中男性患者为 21 例，女性患者为 21 例；患者年龄在 16-64 岁之间，平均为（41.33±2.58）岁；20 例患者是一类手术、18 例患者是二类手术、4 例患者是三类手术。两组上述资料间差异没有统计学意义。
1.2 方法
常规选择针对革兰阳性球菌的抗生素，同时还要对革兰阴性杆菌兼顾，比如头孢菌素 （第一代） 湖综合氨基糖苷类的抗生素。患者手术时间较长或者深部手术时，给予组织分布浓度大的药物，比如林可胺类药物、哇诺酮类药物等。乙组患者只是在术后静滴静滴抗生素（足量）：术后到切口拆线后全程静脉滴注二联抗菌药物，到切口拆线后 7 天停止使用。甲组患者术前、术后均静滴抗生素（足量）：在手术麻醉诱导期给予患者抗生素，静脉滴注 1 次，根据手术时间、抗生素半衰期确定手术过程中是否使用抗生素以及确定抗生素的剂量。 在手术后3天给予患者足量的抗生素，静脉摘注。
1.3 观察指标
对患者的住院时间、 术后感染情况 （器官感染、深部切口感染、浅表切口感染）、术后愈合情况（甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合）进行观察。
1.4 疗效评价标准
术后愈合情况：甲级愈合：患者愈合部位没有化脓或者出现炎症；乙级愈合：患者愈合部位没有化脓但出现炎症；丙级愈合：患者愈合部位化脓。
术后感染情况：器官感染：患者器官或者腔隙发生感染；深部切口感染：患者切口深部的软组织发生感染；浅表切口感染 ： 患者浅表切口有脓性分泌物或者伴热、痛、肿等症状[2] 。
1.5 统计学分析
spss20.0 软件统计分析此次研究数据， 术后愈合情况、 术后感染情况 （%） 表示，经 X 2 检验，住院时间（x-±s ）表示，经 t检验，差异存在统计学意义时 P<0.05。
2 结果
2.1 总结甲乙两组患者的术后愈合情况
见表 1，甲组患者切口的甲级愈合率大于乙组患者切口的甲级愈合率，差异对比具有统计学意义（X 2 =8.163，P=0.004）。甲组患者切口的乙级愈合率小于乙组患者切口的乙级愈合率，但差异对比不具有统计 学 意 义（X 2 =1.225，P=0.269）。 甲 组患者切口的丙级愈合率小于乙组患者切口的丙级愈合率，差异对比具有统计学意义（X 2 =6.222，P=0.013）。
2.2 总结甲乙两组患者的住院时间
此次研究 42 例甲组患者的平均住院时间是（15.58±1.41）天，此次研究 42 例乙组患者的平均住院时间是 （19.73±2.01） 天。甲组患者的平均住院时间短于乙组患者的平均住院时间，差异对比具有统计学意义（t=10.954，P=0.000）。
2.3 总结甲乙两组患者的术后感染情况
见表 2，乙组患者术后感染的总发生率大于甲组患者术后感染的总发生率，差异对比具有统计学意义（X 2 =4.974，P=0.026）。
3 讨论
因为骨科手术患者大都需要使用内固定材料， 致使感染的发生几率增加， 同时，切口长时间暴露也可增加创伤表面的细菌数量，污染到切口而发生感染，而且损伤组织受牵拉导致出血，手术对机体存在较大的创伤，患者机体术后的抵抗力弱，导致感染概率增加。所以，医护人员要具有防范意识，进行规范操作，按照无菌操作标准按个执行。为了为了探讨和分析骨科无菌手术应用抗生素防治感染的效果，研究选择 2015 年 8 月 -2017 年 8 月间在我院治疗的 84 例骨科手术患者当做研究对象，此次研究结果是：甲组患者切口的甲级愈合率、丙级愈合率、住院时间、术后感染总发生率均优于乙组患者，差异显著（P<0.05）。说明骨科无菌手术中应用抗生素最合理时，就是术野或者切口污染前最好，细菌入侵到组织时，抗生素已经达到有效的浓度，可发挥出最大的作用，多细菌有效灭杀而避免切口感染。创面长时间的暴露、手术侵袭性操作等污染后使用抗生素时，距离时间越长切口感染预防作用就越低。值得注意的是：避免预防性使用抗生素的概率过高，尽管骨科无菌手术部位的感染经抗生素可很好缓解，但这不能当做所有骨科手术的用药指征，基本观察指标是围术期预防性的给药时考虑手术野污染的可能性，而重要依据就是切口分类。 原则上， 一类切口不需要预防性的用药，致使需要医生严格按照无菌操进行，但高龄患者、 免疫功能低下患者、 糖尿病患者、营养不良患者以及手术时间长患者、创面大患者应预防性给药；合理选择抗生素药物，这是预防性给药重点，所以需要参考抗菌药物抗菌谱、不良反应以及体内过敏来选择针对手术切口可能定植致病菌相应的抗菌药物， 来快速的对定植菌进行灭杀。而手术的类别不同， 其准则用药也会不同，对于切口感染来说，其主要的致病菌是革兰阳性球菌，在切口深部可能存在革兰阴性球菌，所以要给予这类手术患者第二代的头孢菌素，患者头孢过敏时可选择给予克林霉素；给药时机要选择合理，对于预防性给药来说，给药时机很大程度上决定了给药效果。同时在联合给药时需要具有明确指征，对于单一用药即可达到预防治疗效果者，无需联合给药；在给予患者抗菌药物时需要严格依照剂量给药，避免剂量过大而导致药物不良反应的增加。
总之，在骨科无菌手术患者中，合理使用抗生素可改善术后愈合情况，并减少术后感染发生的概率， 还缩短了住院时间。
参考文献
