【关键词】诊断学实验课教学
诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科［1］。良好的教学方式是让同学掌握基本的临床医学诊断方法的重要途径。诊断学的教学方式与基础课程比较，存在较大的差别。基础课程主要是在课堂上和实验室完成，而诊断学有大量教学活动在医院中进行。这就成为诊断学实验教学的一个难点和关键。
1目前不同专业层次的诊断学实验课的安排
随着经济的发展，高校办学越来越趋向多样化、综合性。就目前中医院校开办的专业而言，中医专业、针灸推拿专业、骨伤专业、护理专业、临床医学专业、中西医临床医学专业等，实验课学时在20学时左右；而像非医学专业如医学心理学专业、预防医学专业、医学英语专业、口腔工艺专业等总课时相对医学专业来说少，实验课在10学时左右。
2诊断学实验课的教学环节
诊断学实验课根据教学的需要，有以下环节。
（1）检体诊断的实验室操作技能训练（又可称为生理见习）。按照检体诊断的内容和顺序，生理见习包括：检体诊断的基本方法，一般状态及其头颈部查，肺脏检查，心脏检查，腹部检查，脊柱、四肢及神经系统检查。在教学过程中，我们一般遵循这样的顺序教学。（2）心肺模拟人听触诊及腹部模拟人检查。（3）观看诊断学基本技能及心电图等的电教片。（4）临床实践。（5）实验室诊断的部分实验。（6）心电图实验。（7）病历分组讨论。
3诊断学实验课的教学特点
目前，就我校的学生和教学特点而言，诊断学实验课的教学特点如下。
3.1检体诊断的实验室操作技能训练是诊断学实验的关键，关系到学生对医学基本技能的掌握。
3.2心肺模拟人听触诊（一般在心脏检查之后进行）和腹部模拟人检查穿插在检体训练中，增加了实践教学的形象性。
3.3实验室诊断的部分实验因专业不同而异，例如，中医专业、临床医学专业、中西医临床专业等就选择进行此项环节，其他如非医学专业因学时少，教学要求不同不进行此项环节。
3.4临床实践是教学的又一关键和难点。诊断学涉及许多临床疾病，为提高学生学习诊断学的兴趣，在教学环节上应安排一定的临床见习，使学生在学习理论的同时，可以接触患者，将疾病的症状、体征及检查结果都呈现在学生面前，增加学生的感性认识。也可以让学生带着问题去见习，并根据见习结果进行思考，把所学的知识和临床实际结合起来，对于培养和提高学生的思维能力大有裨益。但由于目前医疗市场的改革，病人的维权意识增强，加之高校扩招，学生班大人多等原因，给临床见习带来一定困难。
3.5因学生专业和层次的不同，灵活运用各种教学环节。
3.6分组多以15人/组为标准。如果分组过大，学生观察和学习、老师示教就会受到一定影响，从而影响教学效果。
3.7问诊和病历书写是教师教学和学生学习的薄弱环节，我们在教学实践中应多加练习。这部分理论课讲完后，让学生按照一定的格式，多写几篇病历，以便学生掌握一般的病历格式。同时还安排学生到临床接触患者，亲自问诊，收集、整理临床资料和书写病历。但是由于学生缺乏自觉性，病历完成情况不好。加之学生学习诊断学时初步接触临床，在病人面前有不好意思、难为情等心理影响，所以教学环节效果不佳。
4就诊断学实验课的现状提一些个人的拙见
4.1加强诊断学基本技能的训练诊断学是一门实践性很强的学科，既要求学生掌握基本的理论，又要求学生具备一定的实际操作能力。所以，在教学中应多为学生提供实际操作的机会，提高学生的动手能力。在实验课中，老师必须做到统一手法，规范动作；学生要分组训练（最好两人一组），互换角色。由于实验课堂上的练习，毕竟太少，应嘱学生回寝室再自己练习。课堂训练时，老师应进行巡视和辅导，及时纠正不规范动作和手法，对学生的操作进行考核，并把考核成绩作为平时成绩的参照，使学生从思想上重视基本技能的训练。
由于学生专业的区别，医学专业学生可基本保证实验课各个环节的进行，但应把重点放在检体训练和临床实践中。对于非医学专业学生应着重进行检体训练，这样可增加教学的趣味性和实用性。
4.2改变传统的考试模式打破传统的考试方法，即笔试和实习前临床考核（同学之间的互相检查），传统的考试方式着重考学生书本知识的掌握情况，而录像考试以形象生动的具体画面展示在受试者面前，并且把一个个的实际问题交给受试者，要他们在有限的时间内把理论和实践结合起来，重点考查学生解决实际问题的能力，使诊断学考试近乎床旁考试［2］佣拐锒涎д嬲晌俅惨窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2点，就一定要加强临床实践，培养学生的分析问题的能力。
4.3.1让学生早期接触临床［3］
缭诖笱Ф昙毒涂枇俅惨窖迪胺矫娴目纬痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加临床实践的学时数，带教老师最好长期从事临床工作，以便和病人建立良好的教学合作关系。
4.4实习课分组不宜过大。搞好诊断学的教学，加强实验课的教学管理，对提高教学质量，提高学生掌握基本技能能力及其临床实践能力尤为重要。
4.5目前检体训练的实验课教学方法主要是经典的教师教、学生做的模式，所以加强教师的监管性和学生的自觉性尤为重要，鼓励学生多动手。
4.6多进行病历讨论教学带教老师选择比较典型的、难度适中的病历，让学生根据病历提供的临床资料进行病历分析讨论，提出完整诊断和诊断依据。在这样的训练过程中，培养学生临床诊断思维方法和分析问题的思路，对以后进入临床实习和工作打基础。
4.7如果有条件的话，可以投资建立临床技能中心，目前我校已在新校区投资建设了实训中心。如果能够建立临床诊断技能培训分中心，那会更好。
笔者认为，临床诊断技能培训分中心应建设：
（1）模拟病房：下设心肺听触诊训练室，腹部检查训练室，脊柱、四肢及神经系统和五官检查训练室，急重症抢救训练室，病患处理训练室。
（2）模拟门诊：使用SP（标准化病人）［4］进行教学，并建立为SP的模拟候诊场所。医疗体制的改革和医学模式的转变使临床见习面临新的困难，如病人和主管医生不配合教学、病历不易查阅等。采取一些相应的对策，包括加强与病人及医护人员的沟通、采用SP（标准化病人）及多媒体教学、增加课时及交叉轮转教学的方法等，在一定程度上缓解了医疗和教学的矛盾，对保证临床见习质量起到了一定的作用。
（3）临床操作技术训练室：选择临床常用的操作技术（如胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、静脉插管术等），利用模拟人进行训练。
（4）多媒体学习、评估室：利用现有诊断学课程网站，建立多媒体学习中心，同时建立网络化的训练评估体系，对每位训练者进行评估。
当然，这些不是简单的设想所能达到，需要再努力。
4.8开设临床基本技能这门课程临床基本技能为医学重要桥梁课程，也是实践新教学模式的重要课程之一。如果有成熟的开课条件，可选择资深诊断学方面内、外、妇产科、儿科等专家教授，辅以护理、影像及计算机方面教师担任，再根据需要从临床抽调有经验的临床医生参与教学。为学生训练和老师示教提供优良的环境，保证基本技能教学和学生自学的需要。
我校的心肺模拟听触诊训练就是很好的临床技能训练的实例，只是开放程度不够，未形成完善的课程体系。
4.9多开展诊断学技能比赛诊断学技能比赛不仅可以调动学生学习诊断学的兴趣，而且在比赛过程中学生更有效的学习了技能训练检体诊断的方法，并且容易发现自己在学习过程中容易出现的错误。
诊断学的教学与学生的临床实习间隔时间较长，部分学生对基本的操作内容有的可能淡忘，所以有必要在实习前再进行临床基本技能训练和考核。以便使学生对基本理论、基本知识和基本技能有一个回顾性复习，到临床实习阶段能更好地适应临床实际工作。
5总结
本文对诊断学实验课教学进行了初步的探讨，当然也存在着与实际相结合的问题，我们应根据实际情况克服困难，从多方面努力提高教学质量。
【参考文献】
1陈文彬，潘祥林.诊断学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，199.
2羊裔明，吴谨渚，欧阳饮.医学生诊断学考试方法的探讨.医学教育，1991，（6）：27-29.
关键词物理诊断学教学
诊断学是医学院校学生首先接触的临床医学课程，它是连接基础医学和临床医学的桥梁，是研究疾病的基本理论、基本技能和临床思维的学科，对医学生尤其是临床医学生而言，既是学习临床医学课程的基础，也是将来从事临床医学工作的基石。现代医学科学发展迅速，其趋势是由传统的经验医学向实验医学模式发展，但是医学是一门实践性、经验性很强的学科，新的诊断技术并不能取代一般物理诊断学的重要地位。在疾病的诊断中，问诊、体检等物理诊断方法与实验室检查及影像检查具有同等重要的地位。物理诊断学是临床医师必备的基本功，任何时候都不应忽视［1］。但是，由于教学方法、内容和时间安排等方面的原因，使物理诊断学临床实践和体检操作基本技能往往不过关，这就要求我们在诊断学教学中充分利用各种教学手段，发挥教师和学生的主观能动性，努力提高学生的基本技能。其教学方法非常值得探讨，现就本人1991年至今15年诊断学教学实践中的感受，谈以下几点体会。
一、重视和加强师资队伍建设，优化教师队伍
教师在教学中起主导作用，重视物理诊断学师资队伍的建设才能提高教学效果。物理诊断学教学内容看似简单，但其内容多而枯燥，有些内容还比较抽象，难以讲解，为了提高教学效果，理论课最好由具有良好临床技能及教学经验的高年资医师讲解。为了让学生得到正确、标准、统一的诊断学知识，必须重视集体备课，共同参照国内外重点医学院校编写、拍摄的教学资料，统一标准、规范的操作程序和检查手法，学方案。对于初次从事诊断学教学的年轻医师，应通过集体备课的形式，以老带新，互助互学，帮助其明确教材中的重点、难点及讲解技巧，并从带教实习课和见习课开始，不断积累经验，走向成熟。
二、改善教学模式及教学方法，加强技能训练
（一）改变教学模式。目前我们的教学模式仍然多是传统的“灌输式”及“填鸭式”［2］。教师在讲台上照本宣科，学生在下面埋头记笔记；见习时，教师示范，学生则多以看为主，动手机会少，也没有动手的意识；考试时死记硬背应付考试。教学过程中教师和学生互动少，难以激发学生的学习热情，而诊断学是一门实践性很强的课程，学生积极参与才能获得良好效果，所以在教学过程中应变“填鸭式”为“启发式”，变以教师为中心为以学生为中心，调动和发挥学生的联想能力、提问能力，提高学习兴趣。
（二）关于理论课教学的教学方法。物理诊断学教学过程一般分三个环节，一是课堂讲授，二是实验课，三是临床见习。课堂讲授是一种历史悠久的传统教学法，是教师向学生传授知识的重要手段，在讲授中教师可以亲自向学生呈现学科的基本内容，直接鼓励学生的学习热情，并可用学生易懂的形式有效概括学科内容。课堂教学的一个重要环节是备课，教师首先应该对所讲授的内容加以深刻理解，对内容结构进行合理安排设计，将自己的临床经验和工作体会融合于教学中，并针对学生已有的知识结构、理解能力，进行备课并反映到教案中。诊断学内容繁多，理论课讲授应该做到基本内容少而精，重点突出［3］，易于理解的内容和查体等技能操作可以放在实验课或见习课结合实际进行讲解、练习。物理诊断学中，有些内容很抽象、枯燥，在理论课讲授中，应充分利用诊断学教师多为临床医师，有丰富的临床经验的优势，在讲解中多举临床病例，以增加系统性、完整性和趣味性，使学生犹如接触病人一样，提高学习物理诊断学的兴趣，引导学生独立思考，在理解中记忆。比如，在讲解胸部的体表标志“胸骨角”时，可以穿插一张自发性气胸的胸片，并用生动形象的语言简单介绍该病例的病情，然后引出治疗方法——胸腔穿刺术，并介绍胸腔穿刺抽气时，胸骨角是一个重要的定位标志，使学生在理解中记住了这个重要内容。教师要善于调动和控制课堂气氛，在课堂教学过程中，学生的注意力会逐渐下降，为克服这一缺点，教师可以在教学过程中举一些易引起学生兴趣的临床病例，并穿插一些简短的提问和对话。随着科技发展，各种先进的教学手段，如多媒体已广泛应用于教学中。多媒体在教学中地应用，改变了传统的知识储存、传播和提取方式，具有丰富的表现力，交互性强，共享性好，知识组织形式更佳，利于知识同化［4］。通过教学设计，以多种媒体地交互作用，形成了声、光、形、色、动等直接对学生地视觉和听觉器官共同进行作用地情境，具有良好的强化效果和整体效应，有利于最佳教学效果的获得，又具有直观性、生动性和简洁性，使一些抽象的症状、体征的描述更形象，易于接受与记忆。比如心脏检查这部分，利用多媒体制作技术，可以动态显示心脏的“泵”作用机制，结合血流动力学变化图谱，可以使学生更容易理解记忆。做为一名诊断学教师，应该熟练掌握网络教学技术，以其能将自己精彩的教学构思用多媒体等高科技手段进行淋漓尽致的表现。诊断学是基础与临床之间的桥梁，对于不易理解掌握的内容，可以运用已学过的生理学、解剖学、病理学知识，应用循序渐进式的教学方法进行启发式教学，使其变得通俗易懂，简明扼要。比如在讲解肺与胸膜的触诊时，先讲解触觉语颤的检查方法，再分析手掌触到的震颤是如何产生的，引出产生原因为喉发音沿气管、支气管、肺泡、胸膜腔，传导到胸壁，由手掌触及。理解了产生机制，语颤增强及减弱的临床意义，学生就自然而然的非常容易理解与记忆了。物理诊断学中一个极其重要的内容就是检体诊断，检体诊断的传统教学模式是教师示范，学生模仿学习，所以如果条件允许，检体诊断的理论教学应采取小班教学形式，每班10～15人，便于教师授课辅导，个别答疑，还可以手把手进行操作示范，近距离接触还有利于师生互动了解、因人施教。课堂讲授时，教师还可以借助模型、模具、挂图、标本来辅助教学，比如讲授肺与胸膜的体表投影时，可利用肺的解剖标本讲解，可以增加学习兴趣，加深印象，便于记忆。为增加趣味性及学生的主观能动性，在讲授一些简单的体检时，可以穿插1～2分钟学生自检或相互检查，以活跃气氛，增加师生之间的互动，使枯燥的讲解变得生动形象。不易描述、模仿的体征，比如各种呼吸音、心脏杂音等，可以利用录音、录象、VCD等直观形式辅助教学，往往可获得很好的教学效果。（三）实验课注重理论联系实践，加强基本技能训练。学习物理诊断学，要适应基础医学向临床医学的转变，讲究学习方法，不应一味的死记硬背，而应注重理论与实践的结合，加强基本技能训练。为了增加更多的实践机会,物理诊断学课程安排可适当压缩理论课时,安排一定比例的实验示教课，播放生动形象的体检录象或光盘进行示范，统一手法，规范操作，再由教师示范并指出常见体检错误和注意事项，最后大部分时间留给学生相互之间检体练习，教师巡回对学生进行手把手的指导，及时纠正错误手法。随着科技发展及教学条件的改善，我院自2000年已建立了物理诊断实验室，学生在学完理论课进入临床见习前，可采用教师辅导或自学形式在全天开放的物理诊断实验室的电子标准化病人模拟教学系统上进行检体训练，加深对理论课的理解记忆，熟练检体内容，培养正确的检体手法，为进入临床见习打下基础。同时，这一教学手段也有效的弥补了教学资源的不足。
（四）通过临床见习，强化临床技能。诊断学是一门实践性很强的课程。问诊、体检及病历书写是医学生必须熟练掌握的一项基本技能，学好这些技能对临床医生是终生受益的。由于临床教学资源的不足，目前的物理诊断教学大多是理论讲的多，实践体验少，学生缺乏与病人接触与交流的亲身体验，不知如何进行问诊与体检［5］。物理诊断学最终要达到的目的，是与患者良好的沟通，熟练问诊、查体。这一步的完成主要依靠临床见习。临床见习是完成理论向实践过渡的重要一步。在课时分配时，应增加见习课时，如肺与胸膜的检体诊断应安排两次以上的见习。见习前带教老师应精心挑选病人，向病人解释以取得配合帮助，并安排好见习顺序，最大限度的让学生多接触各种病种和体征。见习可以分为四步完成，第一步是安排观看体格检查录象或光盘熟悉见习内容；第二步是教师示范问诊、查体，嘱学生仔细观察老师如何与患者沟通交流，如何问诊、查体；第三步是学生与患者直接接触，锻炼沟通交流技巧，练习问诊方法及检体手法，学习异常体征，教师在一旁指导纠正；第四步是设计、组织典型病例讨论，联系学生所学内容进行分析，启发学生主动性思维，使学生从中得到诊断疾病的乐趣和成就感，也有利于对所学知识的记忆、理解。见习中教师还应注意对学生进行医德医风的教育培养。为解决临床见习中学生多病例少的矛盾，可以通过增加教学医院、适当给患者一些报酬以取得配合、收集并制作典型少见病例的声像教材等方法改善教学条件。
三、完善考试制度，促进学习积极性
考试是检查教师教学效果和学生学习效果的有效手段，通过考试可以促进学生的学习积极性、牢记所学内容。我院物理诊断学考试一直采取理论考试和体检操作考试相结合的考试模式，经过实习期后，毕业前再进行一次检体操作考试和一次问诊、病历书写考试。通过以上考核制度，促使学生即重视理论课学习，也不会忽视临床技能的训练，使学生在毕业时不但熟练掌握了物理诊断学的理论知识，也强化了临床技能，为走上临床工作岗位打下了坚实的基础。
诊断学是医学教育的一门主干课程，为了给国家和人民培养更多、更好的合格医生，做为一名物理诊断学教师，应该不断努力探索，总结教学经验，丰富教学方法，改革教学模式，与时俱进，培养高素质的优秀人才。
参考文献
1.黄云剑，赵景宏，杨惠标，等.诊断学教学中存在的问题及改进对策［J］.山西医科大学学报,2003；12(5):606~607
2.林宇.提高《诊断学》课程教学质量的几点建议［J］.广西医科大学学报,2005；26(10):1192~1193
3.黄卫卫.诊断学教学中学生临床技能的培养［J］.山西医科大学学报,2003；8(5):379~380
一、阅读理解过程的基本理论
正确认识阅读理解过程的本质，有助于教师对阅读诊断和矫治策略作出选择。近二十年来，教育界对阅读理解过程作了大量研究，提出了若干阅读理解过程模式理论。
（一）阅读的“自下而上”、“自上而下”及“相互作用”模式理论
1.“自下而上”阅读模式理论。阅读理解的“自下而上”或“以课文为基础”的理论认为，阅读是读者从辨认字母开始，组成单词、词组、句子、语段等，逐级由语音、词素等最基础的单位聚合向上、向整体意义发展的过程；阅读教学的合理序列应是先教字母，再教字词，然后逐渐过渡到培养高级水平的阅读技能。显然，这一理论把阅读看作仅是从文本中提取意义的过程，而忽视了读者固有知识对阅读的影响。笔者认为，“自下而上”模式只能说明阅读过程中的某些现象，而不能解释阅读过程中各种信息间的相互作用，它反映了早期线性信息加工理论对阅读研究的影响。著名学者高夫(Gough,P.B.)是这种理论的主要代表。“自下而上”阅读模式较为明显的读者常把自己的感性和理性背景知识与所读内容割裂开来。（注：R.J.Tierney&P.D.Pearson,"Leatn-ingtolearnfromtext:Aframeworkforimprovingclassroompr-actice",InH.Singer&.R.B.Ruddel(Eds.),TheoreticalmodelsandprocessesofReading(3rd.ed).P.878,Newark.D.E.:internat-ionalReadingAssociation,1985.）
2.“自上而下”阅读模式理论。阅读的“自上而下”模式理论又称“以读者为基础”或“概念驱动”模式理论。这种理论认为，阅读并非一个精确知觉的系列加工过程，而是一个以读者已有知识为基础的取样、预期、检验和证实的“从内而外”的循环过程。在这一过程中，读者把比课文内容更多的信息带到课文中来，在阅读时不断进行假设检验，读者先前的知识和语言被用来对所读内容作选择。随着阅读的展开，读者综合已有知识证实或修正自己的预测。笔者认为，这种强调读者已有知识经验而轻视文本信息对理解作用的观点也是片面的，它在实践中易于造成忽视基础知识和基本技能教学的严重后果。从理论上讲，用绝对的自上而下模式来解释阅读过程也是困难的。著名学者古德曼(Goodman,K.S.)就是这一理论的主要代表。“以读者为基础”倾向较为明显的读者，在理解和解释课文时常常过于概括。（注：M.Strange,"Instructio-nalimplicationsofaconceptnaltheoryofreadingcomprehens-ion",TheReadingTechnique,33,1980,P.391.）
3.“相互作用”阅读模式理论。这种理论认为，读者带到阅读中来的知识和课文中的信息在阅读理解中都是重要的；阅读的“自上而下”与“自下而上”加工应有机结合起来，读者正是运用解码和语言技能以及他们关于世界的知识去获得对课文意义的理解的。首先，课文激发读者运用他们的解码策略，随着对词语加工的展开，读者运用他们的知识去接受或拒绝关于涵义的假设。这种观点认为，从本质讲，理解是建立在读者不断填充当前阅读主题空缺基础上的，然后在阅读时把这些信息综合起来，结果就产生了不同读者对同一课文的不同理解。因为读者的知识是有差异的。鲁姆哈特(Rumelhart,D.E.)是这一理论的重要代表。他从图式理论出发，提出了读者阅读理解失败的若干原因：(1)读者可能并不具有适合该课文的图式，因此不能对课文内容作出假设，不能理解课文表达的概念；(2)就语言结构和内容而言，读者具有适合该课文的图式，但作者在课文中没有提供激活读者这些图式的足够线索；(3)读者可能作出了对课文的一致的解释，但这种解释并非作者的原意，在这种情况下，读者的图式被激活了，而且读者认为自己已理解了课文，然而，所获得的理解不同于作者表达的思想。理解中的这种情况常发生于“自上而下”模式较为明显的读者身上。（注：D.E.Rumelhart,"U-nderstandingunderstanding",InJ.Flood(Ed.)Understandingr-eadingComprehension,PP.86～94,Newark,D.E.InternationalReadingAssociation,1984.）图式理论关于理解失败的原因分析，对诊断阅读理解具有直接意义。
（二）阅读理解五过程模式理论
传统的阅读理解教学是把理解分解为若干子技能来传授的。近年来，理解的这种子技能模式受到了猛烈批评。欧文(Irwin,J.W.)认为，我们需要一个客观地描述读者阅读理解过程的模式来代替传统的子技能模式；只有客观地揭示了理解是怎样发生的，才能更好地教学生去理解课文。为此，他以认知心理学家和阅读研究者的有关研究为基础，提出了阅读理解五过程模式理论。（注：JudithWestphalIrwin,TeachingRea-dingComprehensionsProcesses,Prentice-Hall,Inc.EnglewoodC-liffs,NewJersey,1986,pp.1～15、pp.141～157.）该理论认为，在阅读理解过程中，至少同时涉及微加工、整合加工、宏加工、精加工和元认知等五个加工过程，其中每个加工过程又包括了若干子过程或技能。
1.微加工过程。读者的第一项任务是从每个句子的各个观念单位中提取意义并决定这些观念中哪些观念需要记住。这种对单个句子中的单个观念的理解和选择性记忆称微加工过程(Microprocessing)，它主要包括了把字词组成有意义词组的“组块”(Chunking)能力和不断地对各个句子中的重要细节进行选择性记忆的微选择能力等两个加工子技能。
2.整合加工过程。读者只有把各个句子中的各个观念连结为有机整体才能有效阅读。这就意味着读者必须理解从句间或句子间的关系。这种对单个从句或句子间的关系作出推论或理解的过程称为整合加工过程(IntegrativeProcessing)。在整合加工过程中，读者必需具有鉴别代词所指的对象，对因果关系和次序以及所描述的整个情景作出推论的能力。整合加工主要包括三种类型：(1)对首语重复的理解；(2)对连接关系的理解；(3)填补空缺推论。因此，为了提高学生的整合加工能力，应相应开展这三方面的训练。
3.宏加工过程。概念只有被组织在一个总的结构模式中，才能得到有效连接和保持。因此，在阅读理解中，读者必须把单个概念综合和组织成概要或一系列结构化的总概念。这种对课文的主要思想不断进行归纳和选择的过程，称为宏加工过程(Macroprocessing)。在宏加工过程中，至少需要两种加工子过程或技能。第一，选择总体概念并对段落进行概括的能力，而这又包括了选择主题句、删除、概括、形成上位概念等子加工过程或技能；第二，运用课文总体结构模式进行理解和记忆的能力。因此，在阅读教学中，为了提高宏加工能力，应针对性地加强这两种加工子技能的诊断与教学。
4.精加工过程。在阅读中，我们常会作出一些既非必然是作者意想的也非必然是字面解释所需要的推论。阅读中的这种推论过程称为精加工过程(Elaborativeprocessing)。它主要包括五种类型：(1)预言；(2)把课文信息与读者已有的知识综合起来；(3)形成心理意象；(4)情感反应；(5)应用、分析、综合、评价等较高级思维反应过程。在这些精加工类型中，预言对阅读理解具有特别重要的作用。研究表明，优秀读者在阅读时经常带着对课文结构和各种事件的期望，预言有助于读者对理解的监控，并把注意引向课文重要的信息。因此，对有阅读理解问题的学生可以教他们运用预言这一自我帮助的技术。其基本步骤是：(1)教师示范。教师阅读标题、插图或课文的某些章节，并作出预言，然后向学生解释这样预言的理由。(2)学生尝试。教师示范数次后，学生进行尝试性预言。(3)实际运用。学生在日常阅读中不断作出对课文事件的预言。
5.元认知过程。元认知可以粗略地理解为对自己认知过程的自觉意识和控制，它涉及读者对自己是否理解了读物以及怎样实现一个认知目标的意识。这种有意识地通过调整阅读策略从而对阅读理解和长时记忆等认知过程进行控制的过程称为元认知加工过程(Metacognitiveproc-essing)，它主要包括为了理解意义而阅读的元认知活动和为了记忆而阅读的元认知活动两种类型，而读者为了特定目标而主动选择学习策略的过程则是阅读理解中最主要的元认知活动。研究表明，有效的阅读依赖于读者积极控制自己的认知活动，对认知活动监控的失败可能导致严重的阅读理解问题。因此，诊断和发展元认知加工能力是提高学生阅读能力的重要途径。
附图{图}
欧文强调，为了改进阅读理解教学，仅对阅读理解五个加工过程作一描述是不够的，还应弄清理解过程是怎样受整个阅读背景影响的。首先，理解是一个主动积极的过程，在这一过程中，读者把自己的态度、兴趣、期望、技能和知识（读者背景）带入阅读之中，并据此对课文作出积极推论和解释。其次，课文特征和阅读的总体情景也对理解产生深刻的影响。所有这些影响理解的因素可用“背景金字塔”作出图示（图一）。因此，为了使阅读教学适合学生的实际需要，教师应把读者背景课文特征和阅读的总体情景等背景变量综合起来，不断作出诊断和分析，并据此调整自己的教学。
阅读理解五过程模式理论对阅读诊断与矫治教学具有重要意义，它不但为我们确立了阅读诊断的基本范围，也为我们提供了开展矫治性教学的基本框架和方法。从这一理论出发，我们就可能综合阅读背景的各种因素，按照阅读理解发生的过程，针对性地设计个别化阅读教学计划，开展阅读理解过程教学，从而提高课堂阅读教学效率。
二、阅读诊断的概念和过程
综合国内外学者的有关研究，笔者认为，所谓阅读诊断，就是为了使阅读教学更好地适合学生个别化阅读学习的需要，在阅读教学前、教学中或教学后运用恰当的方法和工具，通过对有关资料和学生学习表现的综合分析，查明师生在阅读教学过程中存在的各种优点、缺陷及知识、能力、需要等各方面的状况，判断阅读问题和困难的特征、性质和原因，并有针对性地提出矫治性阅读教学策略的过程。理解这一概念，要注意以下几点：
1.阅读诊断的目的是通过对阅读教学现状、问题及原因的分析，使阅读教学适合每个学生独特的阅读学习需要，从而提高阅读教学效率；
2.诊断是一个持续不断的过程，它贯穿于教前、教中和教后各个环节之中；
3.诊断和矫治的对象并非局限于阅读差生或智力迟钝学生，它同样适用于阅读优秀学生和普通学生；
4.诊断的目标应是系统地提出矫治策略和方法。教育诊断只有转化为特定的教育策略才能具有实际意义。
从上述阅读诊断定义出发，阅读诊断依其展开顺序可依次分为如下个基本环节：
1.概观性调查与诊断。即以较为总括的形式鉴别小组或班级学生的总体阅读学习情况，从众多学生中筛选甄别出具有阅读问题、需要进一步诊断的学生。它一般是由课堂教师以班组形式对学生的阅读潜力或阅读期望水平与阅读成就水平作出比较而进行的。
2.阅读困难症状鉴别。即通过各种诊断方法和量具进一步弄清有关学生阅读困难的具体表现和症状。与步骤一所不同的是，步骤二是一个具体的、个体的和临床的诊断过程。
3.鉴别和分析阅读不良症状的具体原因。
4.制定干预和矫治方案。诊断就意味着矫治，没有干预方案的诊断是不完整的。
三、诊断矫正性阅读教学模式和策略建议
（一）个别化矫正与矫治阅读教学设计模型和教学基本过程
为使矫正和矫治阅读教学适合学生个体的实际需要，鲁珀利(Rupley,W.H.)等人在对有关阅读教学变量分析研究的基础上，提出了一个综合的个别化矫正与矫治阅读教学设计模型，并对诊断性阅读教学的基本过程作了详尽阐述。（注：WilliarmH.Rupley&TimothyR.Blair,ReadingDiagnosisandRemediation,MerrillPublishingCompany,1989,P96、pp.43～46.）该设计模型要求教师在个别化阅读教学方案设计中对学习者类型、任务状况、资源特征和教师风格等教学变量作出综合思考和逻辑分析，从而使学习任务的外在条件与学生内在的知识状况相匹配。
1.学习者类型。通过对学生关于某个学习情景准备状态的诊断分析，作出对特定学生应采用的教学方法、组织形式和教学难度水平等有关决定。
2.学习任务。教师对行为目标和学习结果作出鉴别，对任务状况作出详细阐述，明确矫正与矫治阅读教学所应达到的目标，从而使阅读教学与学生需要相适应。
3.资源特征。教师不但要明确可以得到哪些资源，而且还要确定这些资源在何种程度上满足了学生的阅读需要和动机特征，并努力使资源与学生需要相匹配。
4.教师风格。为使个别化阅读教学有效运转，教师应把学习者类型、任务状况、资源特征与教师风格结合起来，不断作出诊断分析和必要的教学调整。
总之，个别化阅读教学设计模型集中于对学习者类型、任务状况、资源特征和教师风格等变量的逻辑分析，它反映了个别化阅读教学是一个涉及读者、教师、课文和资源等因素的综合性活动。
在对个别化矫正与矫治阅读教学设计模型综合考察的基础上，鲁珀利等人还详尽阐述了诊断性阅读教学的基本过程，其主要内容包括：
1.分析。(1)教学诊断。诊断性阅读教学过程的最主要研究领域应是教师自己的教学实践。教师应首先对自己的教学作出反省，把诊断教学与诊断学生的阅读能力有机结合起来。(2)材料收集。运用恰当评价工具收集学生标准化阅读测验结果、非正式阅读测量与教学水平、字面理解、解释性理解和批判性阅读理解等方面的信息。(3)测验解释与材料综合。这一环节着重了解班级学生间学习水平的差异、认知和理解的优缺点、潜在水平与现实阅读能力的不一致性程度，以及是否需作进一步诊断性测验等信息。
2.个别化阅读教学。在诊断性教学过程的最后阶段，教师作出诊断的决定并向学生提供实际教学。(1)确定重点。教师就有关教学重点作出决策，并确定学生没有充分发挥潜力的领域。(2)设置学习环境。以学生的学习准备状态为基础开展教学，需要教师对阅读材料和环境作出深思熟虑的设计和安排，尤其是材料的数量和类型必须符合个别化阅读教学的实际需要。(3)教学处理。教师在课堂教学中根据个别化设计模式灵活综合运用各种教学方法和组织形式，努力使教学过程适合学生的实际需要。(4)持续诊断。诊断是有效阅读教学的核心。最初关于学生的诊断性结论必须得到不断评价，作出新的诊断性结论，并相应调整原来的矫正性阅读教学计划。
长期来，汉语阅读教学设计和基本过程是以“预习—讲习—练习—复习”的线性序列为基本模式的，其主要特点是重课文和讲解，轻学生阅读问题诊断和研究，把课文理解与读者特征、资源特征和教师风格等阅读背景割裂开来，因而在阅读教学中很难使因材施教落到实处，大大降低了阅读教学的效率。这里，鲁珀利等人提出的个别化矫正与矫治阅读教学设计模型和教学基本过程对改进当前我国汉语阅读教学具有重要借鉴意义。
（二）关于诊断矫正性阅读教学的若干策略建议
1.加强阅读理解基本过程教学。阅读理解五过程模式理论告诉我们，阅读理解是微加工过程、整合过程、宏加工过程、精加工过程和元认知过程相互配合、协同运作的过程，其中任何一个加工过程的挫折必定对整个理解过程带来消极影响。因此，阅读教学必须在整体阅读理解教学目标指导下，通过诊断，有针对性地加强各个理解加工过程及其子过程的教学。鉴于我国阅读教学中宏加工教学较为薄弱的现状，下面对怎样开展宏加工过程教学作些阐述。(1)故事语法和课文组织型教学。故事语法即故事的基本组织结构。阅读研究者把简单故事的基本要素概括为背景、起始事件、内心反应(Internalresponse)、企图、结果和反应(Reaction)等六个基本要素。了解这些基本要素有助于学生阅读理解加工的展开。故事语法和课文组织型教学的主要方式有：①宏完形任务法。给学生一个有头有尾的故事，让他们补充中间的情节。②预测法。让学生为一个故事结尾，其别要注意故事语法结构。③故事拼凑法。把一个故事分散成几部分，然后要求学生重新拼凑组合。④层级概括法。以层级形式概括各小节与大段的主要思想。⑤画课文概念结构图。(2)宏选择教学。所谓宏选择就是从阅读材料中选择最重要的概括性信息，它是有效宏加工的一个重要环节。在阅读教学中，宏选择教学常用的方法有：①让学生从读物中选择最重要的观念。②让学生编制一份有关课文的完整的测验，测验必须包括所读课文的主要内容。(3)概括技能教学。布朗和戴总结了读者进行概括的四条规则：①删除：删除次要和多余的信息。②总结：以更为概括的术语代替一组具体的细节。③选择：从课文中选择概括性的陈述。④编造：编造明确的标题性陈述。（注：A.LBrown&J.D.Day,Macrorulesforsummaringtexts:Thedev-elopmentofexpertise,Urbana-champaign:CenterforthestudyofReading,Univeristyoflllinois,1983.）在具体教学中，概括技能教学的方式主要有：①概括规则教学。②把一段文章缩短。③教师列出对课文的各种概括，让学生选择其中最好的一个概括。④找出主要概念。
2.开展行动研究，提高诊断矫正性阅读教学质量。从本质讲，诊断矫正性阅读教学必须是一种个别化教学，提高教学效率的关键是在认真诊断分析的基础上，进行针对性的适合学生需要的教学。因此，在某种意义上，诊断矫正性阅读教学过程必定同时是教师开展教育行动研究的过程。行动研究计划、行动、观察和反思螺旋循环不断发展的问题解决过程，是提高阅读教学质量的重要条件。诊断性阅读教学行动研究的基本过程与一般教育行动研究过程并无本质区别，其基本步骤可分为如下几个环节：(1)阅读教学问题诊断与分析。即在一定教学理论指导下对阅读教学中存在的问题进行调查分析，在此基础上对问题作出归纳分类、筛选和明确详尽的阐述，形成一定时期师生共同解决的问题场域。(2)理论优选。亦即根据筛选出来的某一时期需要研究解决的问题，从国内外有关教育理论和实践成果中针对性地选取适合自己运用的部分，为下一阶段的学习和运用提供理论材料和操作框架。(3)运用和反思。即在总体目标指导下，教师个体按照计划、行动、观察和反思的基本过程，在协作教师和教育研究者的帮助下，创造性地运用已经优选的有针对性的教育理论，解决实际阅读教学问题，并对实践结果作出总结和反思，为下一循环诊断性阅读教学行动研究作好必要的准备。
3.加强阅读教学设计，提高课堂教学效率。当代阅读教学理论认为，阅读教学是一个涉及读者、教师、课文和资源等因素的综合性活动，阅读理解受读者背景、课文背景和情景背景等因素的影响。这就要求教师加强诊断性阅读教学的系统化设计。加涅指出，各级水平的教学设计必须回答三个主要问题：一是确定教学的结果目标是什么；二是如何开展教学活动；三是怎样评价教学效果。（注：盛群力：《为学习设计教学》，《外国教育资料》，1993年第1期。）围绕这些问题，结合诊断矫正性阅读教学实际，系统化阅读教学设计应做好以下几方面工作：其一，学习需要分析；其二，阅读教学内容分析；其三，教学对象分析；其四，教与学活动过程设计，包括教学内容呈现过程设计、指导学习活动设计以及教学反馈、矫正对策的设计；其五，阅读教学评价设计。加强阅读教学设计，还应特别重视阅读时间的有效运用。研究证实，分配给阅读教学的时间总量以及这些时间的实际运用，决定了学生的阅读成就。教师和学生如何运用分配给他们的时间，已被证明是学生阅读成就的重要指示器。菲希尔(Fisher)把学生的学习时间进一步区分为可用时间、实用时间和学术学习时间（以较高成功率参与学术任务的时间）。只有当给予学生学习机会、学生积极从事学习任务并在学习中取得较高成功率的时候，才存在学术学习时间。学术学习时间越长，阅读成就则越大。同时，针对当前阅读教学大部分时间用于字面理解教学的实际，仅仅强调学术学习时间是不够的，还应努力提高学生探究的较高思维水平的学术学习时间比率，以改进学生阅读学习过程。
论文摘要：对诊断学教学实践进行实例总结，并提出建议：诊断学教师要比医生会讲课，比教师更懂医；重视医德教育和教学方法，将执业医师资格考试内容渗透到教学中；以执业医师资格考试为导向，改革实践教学及考核手段。
临床医学本科教育是以输送合格执业医师为主要目标的基础教育。诊断学教学的主要目的是培养医学生临床问诊与体格检查的基本能力，并使其对患者的病情作出初步诊断，这些内容也是执业医师技能考试的重点，对该门课程掌握的程度直接影响学生今后的临床实习和工作。因此，重视诊断学教学方法，提高诊断学教学水平很有必要。笔者在本学期诊断学教学工作结束后，对教学情况进行总结并介绍如下。
一、重视诊断学师资队伍建设
1．1重视诊断学教师的人选
诊断学教师最好由具有良好临床技能、较丰富临床工作经验的高年资医师担任，其最好担任过执业医师资格考试考官。临床医学是实践性极强的学科，诊断学是临床医学课程的重要基础，因此要学好诊断学，需要经历一个漫长的训练和实践过程。很多患者的临床表现不像教科书上写的那样典型，疾病的个体化、多样化远远超出了书本内容。另外，诊断学内容多而枯燥，有些内容还比较抽象，难以讲解，为了提高教学效果，诊断学教师必须具有多年教学经验(包括长期带教、经常进行学术讲座等)，表达能力强，语言生动、普通话标准等。即要求诊断学教师既会治病还会教书，比医生会讲课，比教师更懂医。应加强青年教师培养，通过举行各种讲课评比、优秀教师评比、教师考评等活动激发教师教学热情，提高教学质量，同时，利用现有医学资源，充分发挥高年资医师在诊断学教学中的作用。
1．2重视集体备课
通过集体备课可达到使教师互通有无、取长补短、共同进步的目的。
1．3重视教师听课
要求教师讲课前到其他教学医院听课，参加本院前一轮大课听课活动，学习其他教师教学优点，提高自身教学水平。
二、重视医德教育
加强医德教育是培养合格医学人才的必要条件，也是缓和医患矛盾的有效途径。行医必须有德，无德不能行医。《中华人民共和国执业医师法》强调医师应当具备良好的职业道德，发扬人道主义精神。所以笔者在诊断学教学中反复强调树立高尚医德和全心全意为伤病员服务思想的重要性。同时，告知学生目前我国医患关系紧张是不争的事实，部分医务人员在诊疗活动中忽视患者感受、语言生硬、态度冷漠、不尊重患者人格，是造成医患矛盾的原因之一。告诫学生必须以爱心和对患者的尊重赢得他们的信任，并在课堂上以一道执业医师资格考试的模拟题提问：“在一个寒冷的冬天，你给患者进行胸部体格检查时会怎么做(也就是说在冬天检查时怎样使患者不冷)?”有的学生答“用烤火炉”，有的说“开热空调”。笔者在肯定其答案正确的同时，提示学生应向年资高的医生学习，将自己的双手、听诊器捂热后再为患者进行检查。
三、教学方法
3．1充分备课
教研组根据每名教师的临床专长，安排他们讲授自己最熟悉的章节。强调教师备课三部曲：(1)反复熟读课本和教学大纲。(2)制作课件和准备教案。在这个过程中教师以课本为基础，查阅大量文献资；降}，同时利用网络资源及在工作中拍摄的具有典型症状、体征的图片制作幻灯片。要求幻灯片具有提纲挈领、文字醒目、图文并茂、重点突出的特点。(3)试讲。每名教师备课后都要在教研组试讲，在试讲时发现问题，及时纠正。比如在试讲时发现有的教师讲课重点偏离教学大纲，有的教师讲课超时，有的教师讲课速度过快、不能给学生留有思考时间等这些问题都要在试讲后得到解决。
3．2重视课堂教学效果
有教师反映，现在大学生上课讲话、玩手机、打瞌睡、随意进出教室的现象很普遍，但笔者上课时的课堂秩序和讲课效果却出奇地好，原因是笔者应用了生动、图文并茂的多媒体课件教学语言标准、流利，结合大量真实的临床案例传授课本知识笔者认为要取得良好的课堂教学效果，必须做到以下几点：(1)重视讲课技巧。包括语言生动(用词准确、形象)，吐字清楚、抑扬顿挫，风趣幽默(但不强调一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入适当的肢体语言，讲课富有激情。(2)以启发式教学激发学生思维。比如讲授大叶性肺炎的实变体征时，讲到：“老师在大学实习时有一个男同学‘很配合’地患上了大叶性肺炎，当时我们大多数同学都去看望他，而且每个人手里都拿了东西，大家猜猜，我们都拿了什么东西?”学生正准备猜的时候，笔者笑着告诉他们：“我们手里都拿了听诊器!”笔者问：“我们当时会在他身上听到什么体征?”多数学生笑着回答：“管样呼吸音。”笔者又问：“为什么会听到管样呼吸音?”他们回答：“肺组织实变有利于支气管音的传导。”这样的教学方法会让大多数学生记住大叶性肺炎的阳性体征之一是管样呼吸音。
3．3重视课堂教学的实用性和目的性
诊断学的很多内容都是执业医师资格技能考试的重点，在讲课时应该把执业医师资格考试内容渗透其中并加以强调，以便学生今后顺利通过执业医师资格考试。比如在讲解肺和胸膜触诊时提醒学生，参加考试时，如果只做语音震颤检查，而没有做胸廓扩张度和胸膜摩擦感检查，只能得1／3的分。
3．4课堂讲授中强调重点
这里所说的重点是以后在临床上随时要用到的内容、执业医师资格考试内容、诊断学考试内容，传统教学方法提倡全面复习，希望学生把课本上的内容都记住。事实上，人的大脑是有限的，应使学生把握重点，了解非重点。比如在教学中告诉学生，肺和胸膜的视触叩听是执业医师资格考试的内容，并提示他们记住这些内容，在临床技能操作时重点练习。
四、改革实践教学
诊断学是一门实践性很强的课程，只靠背书不可行。但就我国目前医疗现状，一味强调在患者身上实践也不现实。患者不断增强的维权意识与相对滞后的卫生法规相冲突，教学医院的临床教育活动容易招来患者的质疑与拒绝。因此，可以通过以下几种方法解决学生实践与患者维权的矛盾。
4．1教师各项示范操作标准化
要求带教教师尽可能由主治医师以上的高年资医师担任，且所有教师要观看体格检查录像，使其体格检查技能操作标准化。
4．2学生反复观看体格检查录像
组织学生观看录像后，让学生拷下录像，带回寝室反复观看。
4．3学生反复实践
(1)分小组(每组10人)实践。由一名学生充当“被检查者”，另一名学生充当“检查医生”，其他学生在观看过程中对“检查医生”的手法加以指正。在小组实践过程中，教师必须在场指导，并耐心回答问题，及时纠正错误。(2)学生一对一实践。鼓励学生回寝室后2人一组互为检查医生和被检查者对练(可以边看录像边练，力争规范化)。(3)在病房实践。最好选择带教教师主管的患者，以便于交流和沟通。病房实践应采用分组实践加集中重点实践方式。①分组实践。由一名学生充当“医生”，对患者问诊及进行全身体格检查，小组其他学生在观看的过程中补充问诊及查体不足，在小组实践过程中，教师必须认真在场指导。②集中重点实践。由带教教师事先挑选有典型阳性体征(比如哮鸣音、湿啰音、心脏杂音等)的患者，见习课时带教教师将听诊器放在患者身上有典型体征的部位，让学生轮流听诊，这样既让学生接触到阳性体征，又不会影响患者情绪。:
4．4培养学生临床思维
培养学生临床思维的步骤为：实践、启发、引导、归纳。让学生分组对患者问诊及查体结束后(即实践)，给他们3O分钟的时间复习所采集的病史资料，然后集中讨论；讨论时，就主诉、现病史、既往史，胸部体检、腹部体检、神经系统体检，辅助检查的结果和诊断由不同的学生发言总结。在学生总结过程中，教师穿插启发、引导，使其描述规范化。最后由教师归纳总结，要求学生写出一份大病历交给教师批改。
五、以执业医师资格考试为导向，改革诊断学考核方式
如果说既往超声诊断医师的知识是由医学基础知识、临床基础知识和超声专业知识加上其他影像手段所构成的相对单纯的平面型知识结构，那么介入性超声的进展，还要求超声医师(尤其是从事介入超声的医师)了解更加广泛、深入的相关临床专业知识，也就是要求知识的结构向更为复杂的立体交叉型转变。这种转变一方面是对超声医师已有知识的优化和整合，同时是对自身知识更新能力和适应竞争能力的检验。实践已经证明，超声医师的综合素质已经成为超声医学包括介入性超声学科发展的决定因素。在实习过程中，为学生建立这样一种立体的知识体系，思维方法是十分重要的，其中基础学科、临床学科在每一个病例中的运用同样是教学的要点。比如恶性梗阻性黄疸这样的病例，介入超声的直接目的是在扩张的胆管内置入引流管，缓解胆管系统内压力，减轻黄疸症状，提高患者生活质量。那么我们针对连续的4例患者的诊疗过程和术后随访结果，为学生举办了题目为“恶性梗阻性黄疸的介入超声治疗”的科室内讲课。从梗阻性黄疸的病理变化，发生因素，患者症状的科学解释几个方面分析恶性梗阻性黄疸的病因，不同部位梗阻之间的异同;然后讨论如何解决这些问题，为什么不能做外科手术，为什么要选择超声引导下PTCD治疗，在选择穿刺部位时的思路等等。讲课结束后要求学生查询相关科技文献，并说出自己的体会。从而为学生建立一个从病理、解剖、临床到介入超声原理到科研观点的立体思维框架。学生普遍表现为比传统的课堂授课要更有兴趣、更加主动去学习。教学效果非常好。
二重视基础培养
严格要求细节操作尽管医学逻辑性思维很重要，但是离不开每一个基础的知识点和细节操作，我们需要培养的是实战性人才，不是空有想法的理论家，尤其在实习阶段，是培养实际操作能力的重要时期。无论是超声诊断还是介入性超声病例，基础方面包括:超声成像原理，伪像的鉴别，测量、取图、描述报告的具体要领和要求。细节操作方面包括:围术期适应证、禁忌证的取舍，与患者的术前谈话、签字、穿刺操作的定位、穿刺针、引流管等工具的特点、使用方式，选择不同工具的原因，术中并发症的处理及术后随访内容等等。只有重视细节，基础知识扎实的前提下，才能够安全、有效的完成介入超声工作，才有可能产生创新性的想法。这些工作依然在病例讨论结合理论讲授这样一种核心模式下完成。
三实习作业法－规范报告书写
【关键词】参与式教学；传统教学；医学影像诊断学；教学实习
中共中央、国务院于2010年颁布的《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》将参与式教学列为我国未来十年大力推广和普及的重要教学模式和方法之一。理念上，参与式教学提倡以学生学习为中心，强调教学过程中师生平等和共同参与；方法上，参与式教学要求师生平等参与到学习活动中，共同探讨学习中的问题，在教学活动中达到师生互动和教学相长的目的[1]。近年来以参与式教学为主题的教学研究取得较为丰硕的成绩[2-4]，但有关将参与式教学运用在医学教学中——特别是将其用于医学影像诊断学教学实习中的文献鲜有报道，本文将对此作初步探讨。
1参与式教学的应用意义
医学影像诊断学是应用医学成像技术对人体疾病进行诊断的医学学科，是临床诊断的重要组成部分，医学影像诊断的正确与否直接关系到患者是否能获得及时、合理、有效的治疗。医学影像诊断学的教学目标是通过教学让学生了解影像成像技术的原理，掌握成像手段的选用原则，掌握常见病的影像表现，培养独立阅片及分析诊断的能力。医学影像诊断学的教学重在实习阶段。但常用的传统的信息灌输教学模式忽略了学生的独立分析能力，且医学影像诊断学内容繁杂、理论抽象，在实际临床应用中很多学生仍不知如何阅片，亦不知如何获取课外本专业和相关专业的知识以进行分析诊断和鉴别诊断，难以达到教学目标，严重影响教学质量和效果。因此，探索一种更好的教学模式是十分必要的。参与式教学法是一种探索式、开放性、主动性的教学方法，教师和学生同为主体，它有助于激发学生的兴趣和学习积极性、帮助学生更好地理解课程内容，提高学生在整个学习过程中的参与程度；有助于培养学生实际解决问题以及进行高层次思考的能力；有助于教师与学生、学生与学生间的沟通和交流，教师可根据教学效果即时调整授课内容和难度。同时，教师在与学生的共同学习过程中，有助于激发教师的教学热情，获取教学反馈、评价并进行反思，提升教师专业发展水平，取得进步[5]。
2参与式教学法在医学影像诊断学教学实习中的应用
教学实践证明[6]，参与式教学较传统教学法具有优势。参与式教学法有两种主要形式：一种是正规的参与教学法，另一种是在传统的教学过程中引入参与式教学法的元素[7]。由于医学院校师资匮乏、学生众多及医学知识繁杂，可将采用后者，即将参与式教学与传统教学的基本原理和方法有机结合，探索符合医学影像诊断学的参与式教学。将医学影像诊断学参与式教学实践的过程分为课前准备、理论学习阶段、实践阶段和反馈评价反思四个阶段，使参与式教学模式应用于医学影像诊断学教学实习中[8-9]。2.1课前准备。如何让学生都参与到教学中呢？这需要充分调动学生的热情和积极性，作为教师必须充分认识到这一点。首先按教学大纲要求展示，使学生明确教学目的及要求，激发学生的积极性。其次教师设计参与式问题、储备病例和相关图片。教育心理学家奥苏贝乐认为“影响学习最重要的因素是学习者头脑中已有的知识，应该确定这一点并根据学生已有的知识来教他们”。实习阶段之前，学生已经学习了解剖学、病理学等基础课程及医学影像学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等临床课程，进一步地实习医学影像诊断学若能与既往知识融会贯通，将能使学生积极参与到教学中来，教师可据此来设计本学科范畴内的相关的参与式问题，比如大叶性肺炎的病理分期及相应的影像表现和临床症状等，并储备病例和相关图片。2.2理论学习阶段。根据教学目的与要求，将医学影像诊断学理论知识的重点难点以传统授课模式的形式围绕课前设计的问题进行精讲，通过多媒体手段展示经典病例的影像图片，围绕影像图片进行讲解，并授予文献检索方法，提高学生的基础知识储备和获取课外知识的能力。2.3实践阶段。理论学习结束后，将学生分组，将参与式问题及病例分发到感兴趣的各小组，保证小组各成员积极参与教学过程。给学生充分自主性自行分配组员搜索及分析相关文献资料，查阅相关专业书籍，解释参与式问题，并对病例进行分析诊断。在此期间，同时要求学生定时进行小组讨论，汇报各自工作完成情况，鼓励小组间及学生与教师间的相互沟通、交流。在指定时间如分派问题及病例后一周，组织小组病例讨论，由小组主讲人提出病例的定位、定性诊断、可能的定病诊断及鉴别诊断，分析与影像相关的病理学基础、阐述临床治疗方案及陈述该病的影像学最新科研进展，小组主讲人发言结束后小组其他组员可进行补充，同时提出需教师解答的疑惑问题。在各小组讨论时，教师要记录需解答的问题，发言结束后点评问题，并分析学生的诊断思路，对每位学生的发言和全体同学的努力给予充分的肯定，以进一步激发学生的学习热情和提高学生的思辩表达能力。2.4反馈评价反思阶段。每一次小组病例讨论结束后，教师应针对本次教学进行检查，以了解学生对知识的掌握和熟练程度及解决问题的能力。同时，通过学生问卷回答、建议等形式获取学生对该教学方案的反馈评价，并进行教学活动的反思，以提升教师专业发展水平，取得进步。
3参与式教学在医学影像诊断学教学实习中的应用效果
自开展参与式教学在医学影像诊断学教学实习中的应用以来，受到了学生和教师的一致好评，均认为参与式教学效果优于传统教学，且很好地补充了后者的不足。在参与式教学中，学生反映虽然学习压力大、花费时间多，但提高了学习兴趣，能积极主动地参与到教学和学习过程中，提高了沟通交流能力、发现问题及独立分析解决问题的能力。同时课堂气氛活跃、学生的课堂注意力集中使师生之间关系更为融洽。此外，参与式教学是教学相长、互动的过程，其要求教师不断丰富更新知识、提高教学能力以驾驭课堂。
综上所述，参与式教学不仅能激发学生学习的积极性和主动性，提高学生的沟通交流能力及培养学生进行高层次思考的能力，还有助于激发教师的教学热情，提升教师专业发展水平。参与式教学在医学影像诊断学教学实习中是可行的，能达到教学目标，提高教学质量和效果。
参考文献
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1．1相关概念
20世纪80年代，国外医学界兴起了大样本随机对照临床实验研究的应用，其出现对医学临床研究和实践产生了广泛而深远的影响。1992年加拿大学者正式提出EMB概念，将EMB定义为“医师慎重、准确、明智地使用当前的最好证据，同时结合个人经验和专业知识考虑患者的愿望和利益，并将上述因素完美整合以拟定出最好的诊治方案”。EMB创立后，相应的分支学科，如循证外科学、循证内科学等等相继出现，循证实验诊断学（EBLD）正属于“EMB”分支体系的重要一环。EMB以随机对照、荟萃分析和系统性评价提供的临床证据为基础的新医学模式逐渐取代了以推论和经验为基础的经验医学模式。EMB的本质是全面地收集和评价证据，将经科学评价的结果应用于临床实践，使医学决策更加符合科学规律；EMB的精髓是追求最好的证据、方法和结果。EMB的这一概念同样适用于EBLD，即以“当前最好的证据为依据”，规范实验诊断项目的选用和评价，向临床提供最有效诊断项目的依据，为患者提供诊断效能和费效比最好的实验诊断项目。
1．2现状
EMB自出现以来给传统医学带来了巨大的改变：在治疗方面，EMB已经获得了一大批研究评价证据；但在诊断方面却起步较晚，1994年Cochrane国际EMB中心设立“筛检和诊断实验方法学组”，到2005年Cochrane中心才正式启动对EBLD文献的研究，目前相关工作数据积累较少，仅限于单个实验诊断，EBLD还远未达到完善和成熟。当前EBLD研究落后于循证治疗学的这种现象，一般认为与以下因素有关：实验的必要性是很难判定的，即如何提出恰当的问题；仅根据实验结果作出临床决策很难；难以在确定决策后是否采取相关的医疗实践。临床上无法认同或执行对临床产生结局的“提出问题、检验结果、作出决策、采取措施”这一流程。尽管上述因素使EBLD发展缓慢，但是EBLD使医生在临床实践过程中，彻底改变了仅根据个人经验和直觉进行决策的经验医学模式，从根本上实现向社会－心理－生物医学模式的转换。当前许多国家都在实施以EMB为基础的教育方式，近年来，国内医学教育界也开始逐渐重视EMB在临床教学中的运用［。
2实验诊断学教学中引入EMB的应用体会
目前，国内EBLD课程尚未正式开展，也无相关的教材，更无统一的教学目标及内容，但是EMB的本质理念是基于问题，通过查询和评价获得依据并结合患者需求和个人经验找出最合适的方案。因此，在教学中，为了让学生学会应用EMB解决实际问题，作者认为EBLD基本教学方法过程应包括以下几步：
（1）选定具有代表性的病例提出疑问，如患者更适合哪一种实验室检查项目以利于诊断和疗效观察；如何对检验结果进行科学分析；对于排查疑似病因时采用何种诊断技术最合适。
（2）搜集证据，充分利用MEDILINE和EMBS在线医学数据库以及英国Cochrane图书馆等各种EMB期刊和临床实践指南等进行文献检索。
（3）对收集到的资料，应用临床流行病学及EMB评价标准进行Meta分析，并结合患者个体情况和患者的选择，得出最合乎患者病情的检查组合。
（4）对后期效果进行追踪评价，如确诊率、费效比等。整个过程采用以教师为引导，辅以多种形式教学，培养学生自学能力，充分激发学生的积极性。作者从如何用EMB的方式选择检验项目以及如何用EMB的方式解读检验报告两个方面对EBLD教学方式进行了探讨。
2．1检验项目的EMB方式选择
以确诊为慢性乙型肝炎待治疗的患者为例：
（1）首先，针对已确诊慢性乙型肝炎患者（CHB）准备进行治疗这个案例提出临床疑问，如CHB患者在治疗前最佳评价肝病严重性检查方案是什么，对于疾病治疗决定和后期监测的最佳检查方案是什么。
（2）第二步结合提出的问题，通过系统检索，查询出相关的证据。寻找证据的信息资源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等数据库，例如从CNKI中查到欧洲肝病协会、美国肝病协会等发表过CHB诊疗指南，指出对肝病严重性进行评估的生化指标包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清清蛋白、红细胞计数，这些常规生化指标仍是目前评估肝病严重性的最佳实验检查组合。检测HBVDNA水平是目前最有效的治疗决定和后期监测的手段，并推荐采用实时定量－聚合酶链反应（RTQ－PCR）法进行随访，主要因为其较高的特异性、敏感性、精确性以及其较宽的动态范围。
（3）第三步是从证据的临床适用性及价值方面严格评价，找出最佳证据。对检索到的文献进行查证是否采用随机对照临床实验得出，再根据国际EMB中心于2004年制定的国际统一证据推荐强度标准和质量分级对证据进行分级，结果显示临床指南的分级为“现有疗效评价结果的可信度在未来几乎不可能改变”，因此，美国肝病协会、欧洲肝病协会的CHB诊疗指南为高质量等级证据。
（4）第四步将经过严格评价的最佳证据应用于临床诊疗中。结合患者情况，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、红细胞计数对肝病严重性进行评估，使用RTQ－PCR进行随访。
（5）第五步是通过上述4个步骤，评价最佳证据指导解决具体问题的效果如何。患者经上述方案后出院，结果表明其费用和检测效率比是同类患者中最低的。
2．2检验报告的EMB方式解读
以静脉血栓症的D－二聚体（D－D）检测结果解读为例：
（1）提出问题，血管造影等影像学检查和D－D快速测定可用于静脉血栓症诊断，那么，D－D测定结果为阴性，是否就能排除临床上疑为肺静脉栓塞的患者［9］。
（2）收集文献，要回答这个问题首先要收集关于D－D临床应用的最新文献。EBLD证据的来源主要有原始研究证据（如EM－BS数据库等）和二次研究证据（如Cochrane图书馆、EMB期刊和临床指南）两大类。在MEDILINE和EMBS中检索了260份已发表的关于D－D临床应用的文献。
（3）评价证据的有效性，要确定证据是否可靠。首先要检查文献中是否将金标准实验作为参考方法，是否提供了诊断实验的诊断效能指标，如灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、阴性似然比和阳性似然比等，此外还要注意证据有无偏倚。在检索的260份已发表的文献中，符合要求的文献有8份，共1760例患者被纳入研究，这8份研究结果显示，D－D的诊断灵敏度和特异度相似，D－D实验的总诊断灵敏度94％，特异度50％，D－D检测PE的灵敏度较高但特异度较低。
（4）得出结论D－D对于PE的诊断为非特异性，因此，D－D测定阴性结合临床症状可以排除PE。通过在实验诊断学教学中引入EMB模式，使学生掌握一种运用EMB理念解决疾病诊疗问题的方法，能有效改进传统教学模式中存在的各种弊端与缺陷，改变单纯依靠经验或“专家推荐”等非科学的方式随意选择检测项目而不结合临床实际情况的错误做法，有利于培养医学生解决问题与主动学习的能力。在教学中贯彻EMB理念时，作者认为应注意以下四个方面：
（1）在日常教学和见习中尽可能多地鼓励学生以问题为中心的自我教育方式，自己尝试用EMB方法解决临床问题，得出结论，总结经验，有意识地培养医学生的EMB理念。
（2）具体教学中采用以“疾病为中心”的教学模式，以培养临床思维能力为核心，以应用为目的（会开、会看和会用检验报告），引导学生通过对各种实验结果的综合分析进行临床思维；并结合文献查询，找到和应用最合适证据。
（3）教学方式采用实践－理论－实践－再理论的“三段式”教学，启发学生从实验和临床两个方面进行双向思维，提高学生解决实际问题的能力。
（4）开展不同的教学方式提高学生学习兴趣，如安排学生见习，利用网络资源开发网络教学，组织兴趣小组分组讨论学习等。
3展望
