1.1研究方法对医院入选护士进行匿名问卷调查，给予统一指导语，研究对象独立填写完毕后，当场收回。本次调查问卷发放396份，收回有效问卷369份，有效回收率为93.18%。
1.2统计学方法原始数据录入计算机建立数据库，应用SPSS17.0进行统计分析。描述性统计采用均数，标准差，频数、百分比等描述。两组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，相关性分析采用Spearson相关分析，多因素分析采用多元线性回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1研究对象的基本情况本组研究对象年龄20~47岁，平均年龄（29.98±6.13）岁，工作年限1~27年，平均年限7.85年。性别：女365名（98.9%），男4名（1.1%）；护士所在科室：内科91名（24.7%），外科24名（65.3%），其他科室37名（10.0%）；学历：中专6名（1.6%），大专136名（36.9%），本科221名）（59.9%），硕士及以上6名（1.6%）；职称：护士112名（30.4%），护师180名（48.8%），主管护师77名（20.8%）；职务：护士359名（97.3%），护士长10名（2.7%）。
2.2报告意向情况对报告意向总得分进行正态性检验，P<0.05，为非正态分布。统计结果显示，报告意向问卷的得分范围为3~15，报告意向总得分的中位数为14，P25为12，P75为15。
2.3报告障碍情况
2.3.1研究对象的报告障碍得分情况报告障碍问卷的得分范围为25~80，对报告障碍问卷的各条目分别进行描述，将研究对象对报告障碍问卷各条目的认同度划分为三个水平，分别是不同意(包括非常不同意、不同意)、一般和同意(包括非常同意、同意)，369名研究对象认为对其报告护理不良事件阻碍最大的五个因素，即同意率在30%以上的条目见表1。
2.3.2开放性问题描述报告障碍问卷中，条目23为开放性问题，调查其他可能影响研究对象护理不良事件报告意向的因素。归纳如下：①对于护理不良事件责任人处罚过重，如经济处罚；②没有意义，对今后的护理工作没有太大的积极作用；③怕记录在人事档案中；④怕同事或上级对自己有负面看法；⑤怕与患者之间产生纠纷。
2.4报告意向的影响因素分析
2.4.1不同特征护理人员护理不良事件报告意向比较报告意向总分作为因变量进行一般资料中的分类变量的单因素分析，结果显示研究对象的年龄、工作年限及职务的组间差异有统计学意义。
2.4.2护理不良事件报告意向与报告障碍各因子的相关性分析Spearman相关分析结果显示惩罚性文化、报告意义与报告意向呈显著相关（P<0.05）。
2.4.3护理不良事件报告意向的多因素分析报告意向总分作为因变量，单因素分析有显著性意义的年龄、工作年限、职称、职务、惩罚文化和报告意义作为自变量，进行多元线性回归分析，进入回归方程的因素为年龄、工作年限、惩罚文化和报告意义，见表4。
3讨论
3.1肿瘤科护理不良事件报告意向现状本研究护士护理不良事件报告意向总得分的中位数为14，对不良事件的报告意向较高，与田欢欢等的结果基本一致。一方面医院越来越重视护理不良事件的管理，大多数护士都知道护理不良事件需要上报。另一方面患者及家属对肿瘤科的要求更高，使得肿瘤科护士更为重视护理安全。
3.2年龄、工作年限影响护士护理不良事件的报告意向研究结果显示年龄和工作年限与护士护理不良事件的报告意向呈正相关，护士的年龄越大，工作年限越长，其护理不良事件的报告意向越高。另有报告[3]也指出护龄越高，护士对不良事件的认知度越高，上报率就越高。说明临床经验对不良事件识别能力起着至关重要的作用[4]。肿瘤科工作量大、重症病人多、专科操作多，较长时间的临床工作使肿瘤科护士的工作经验较为丰富，沟通能力较强，安全意识较强[5]。同时，大多高年资的护士为护士长或协助护士长做部分的管理工作，其报告认知高，感知的报告意义也高，促使其报告护理不良事件。因此，开展针对不同年龄阶段、工作年限护士的护理安全知识培训，从而提高护士的安全意识和不良事件的报告意向。
3.3医院的惩罚文化影响护士护理不良事件报告意向研究显示报告障碍中护士同意率最高的五个条目均属于惩罚文化，护士感受的惩罚文化越重，其护理不良事件报告意向越低。研究对象在开放性问题中也多次提到“惩罚”、“处罚”等关键词，再次印证惩罚文化影响护士的报告意向,与国内王玉艳、方良玉等分析结果一致。分析原因可能有三个：一是虽然医院已实施非惩罚上报机制，但研究对象仍受长久以来的惩罚性机制影响。哈佛大学Leap博士提出，发生错误后担心被惩罚是当今医疗机构内患者安全促进的唯一的最大障碍。建议医院加大力度推广非惩罚性文化，从而使相关管理者和护士正确看待不良事件的发生，避免对责任人的不同形式的惩罚。二是医院实行逐级上报的报告系统，这种系统外界比较容易获取报告者的信息，给当事人带来很多难题。Karsh等也指出，报告障碍之一在于医护人员对不良事件报告系统的匿名性缺乏信心。因此，提供较少的个人身份信息，使得报告者的身份无法被识别是促进医护人员进行报告的首要标准。建议建立较强报告系统的匿名性和保密性，有利于提高护士的报告意向。三是管理者在分析不良事件时，更多的分析个人在护理过程中的缺陷或个人责任等，很少研究当事者的心态、客观因素等。有研究表明，医护人员认为因不良事件受到惩罚的配置不公平或不恰当直接影响其报告意向。因此，建议医院应用更为合理、科学的分析方法评析护理不良事件。
3.4护士感受的报告意义影响护士护理不良事件的报告意向研究结果显示护士感受的报告意义越低，其护理不良事件报告意向越低。研究对象在开放性问题中多次提到“没有意义”、“无影响或影响小而不用上报”等关键词，也再次表明报告意义影响研究对象报告意向。分析原因可能有二个：一是报告护理不良事件后，管理者反馈信息只是统计数据，没有深入分析如何规避差错，因此护士不能从反馈中提取到有效信息，不能获得学习与进步，进而对护理不良事件的报告的意义提出质疑。建议医院从护理不良事件中吸取经验教训，改进相关制度，及时反馈，避免类似护理不良事件的再发生。二是护士“认为对患者无影响或影响小而不用上报”。潜在漏洞或无伤害的护理不良事件具有隐蔽、动态的特点，当事人不报告，其他人事后很难发现。但这类不良事件可以挖掘更多的临床护理风险，也正是护理差错、事故的源头。护士未明确理解护理不良事件的范畴和报告意义而影响其报告意向。建议医院进一步明确护理不良事件报告范畴的同时，对护士进行定期、定向培训或借助案例分析提高护士对护理不良事件的认知水平、明确其报告意义，提高其报告意向。
4小结
【关键词】 护理不良事件； 报告意向； 临床护士； 影响因素
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）1-0050-03
由于不良事件后果严重，国际医疗界高度关注患者安全问题，因而预防及控制护理临床工作中不安全因素是现代护理重要目标。不良事件报告系统作为重要不良事件管理方式之一，受到越来越多的关注[1-2]。临床一线护理工作人员的报告意向，将直接影响报告系统的有效性。医院急诊科的工作特点，使得其成为院内护理不良事件高发区域。本研究对柳州市某三甲医院96名急诊科护士进行问卷调查，了解临床护理人员对护理不良事件报告意向现状，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
采用整群抽样方法，柳州市某三甲医院96名急诊科护士入组为研究对象进行问卷调查。纳入标准：（1）在医院急诊科从事护理工作的护士；（2）取得护士执照；（3）从事护理工作>6个月；（4）自愿接受问卷调查。排除标准：在急诊科进修的护理人员、实习的护生。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料问卷 自行设计，内容包括年龄、性别、工作时间、学历、人员编制、技术职称、是否独生子女等项目。
1.2.2 中文版不良事件报告意向问卷 按照事件严重程度，将护理不良事件划分为以下五类：（1）属于工作流程上的漏洞，可能造成护理不良事件；（2）属于护理不良事件，但未造成患者伤害；（3）属于护理不良事件，已造成患者微小伤害，但不需要处理的；（4）属于护理不良事件，已造成患者中度伤害；（5）属于护理不良事件，已造成患者重度伤害或死亡。中文版报告意向问卷共15个条目，以二分类评分法进行评分，1=“是”，0=“否”或“不清楚”。问卷最高分为15分，最低分为0分。得分越高，提示护士的护理不良事件报告意向越高。问卷的内容效度（CVI）为1，Cronbach’salpha系数=0.8656。
1.3 调查方法
调查者在科室统一发放问卷，并讲解调查目的、内容及问卷填写方法，以无记名形式现场或当天回收问卷。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行数据统计分析；采用频数分布、频率等统计描述方法，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。
2 结果
2.1 一般资料
共发放问卷96份，回收96份，有效率为100%。共96名急诊科护士参与问卷调查，其中女93名，男3名；平均年龄（29.36±7.12）岁；学历：中专6名，大专76名，本科14名；职称：护士27名，护师42名，主管护师27名；编制：在编职工31名，合同制职工65名。
2.2 护理不良事件报告意向得分情况
急诊科护理人员对护理不良事件报告的意向较为正向，当发生潜在漏洞或没有造成伤害的护理不良事件时， 能正式填写报告的护理人员所占比例最低，分别为62.6%、67.3%；当发生中度伤害不良事件、重度伤害不良事件或死亡事件时，能正式填写报告者所占比例最高，报告率均达到100%，详见表1。学历较高、职称较高、年龄长、工作年限较长者，其报告意向调查得分相对较高，详见表2。
3 讨论
护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引起护理纠纷或事故的事件[3]。凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件[4]。护理不良事件报告意向是指促使护士完成护理不良事件报告的一项自我指令[2]。计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）提出，人的行为受到除态度之外的主观规范和知觉行为控制的影响[5-6]，“行为”是指个人的实际行为，而“行为意向”指产生行为的意图与倾向，反映一个人愿意付出多大努力、花费多少时问去执行某种行为。近年来护理不良事件报告率仍不理想[7]，有必要深入调查护理不良事件报告现状并分析其影响因素。
表1显示，当发生潜在漏洞或没有造成伤害的护理不良事件时，能正式填写报告者所占比例最低，分别为62.6%、67.3%；当发生中度伤害不良事件、重度伤害不良事件或死亡事件时，能正式填写报告者所占比例最高，报告率均达100%。提示当发生严重程度较高的护理不良事件时，护理人员报告意向相应地也较高；当发生没有造成伤害的护理不良事件或存在潜在漏洞时， 护理人员的报告意向相对较低。分析其原因，可能与护理人员对不良事件的认识不足有关。在临床工作中，潜在漏洞、没有造成伤害的护理不良事件、造成微小伤害但无需处理的护理不良事件占有数量远远高于严重不良事件；严重不良事件往往源于微小不良事件的逐渐积累而成；潜在漏洞或轻微不良事件造成的不良影响相对较小，对于这类事件成功的管理其成效远远高于发生严重不良事件后的处理。因此，对于潜在漏洞或轻微不良事件的报告的重要性必须深刻地体会。
本调查研究提示年龄、工作年限及职称均影响调查对象的报告意向（表2）。从职称情况分析，护师及以上职称的护士报告意向较高，护士职称者报告意向较低。分析其原因，可能与高年资护师对不良事件报告的意义理解更深刻有关。从调查对象年龄、护龄情况分析，年龄越小、护龄越低者，其对报告认知也越低。分析其可能的原因，发现低年资护士培训期间以专业知识与护理技能训练为重点，而安全相关知识培训相对较少。随着年龄、护龄的增长，护士参与护理安全相关教育培训增多，积累的临床工作经验增多，从而报告认知度相应提高。本研究结果提示，对于临床护理人员特别是低年资护士，应加强护理安全管理方面知识和技能的培训。
本调查研究结果显示，年龄、工作年限、职称等因素对护理不良事件报告意向均有显著影响，建议医院管理部门加强低年资护士教育培训，提高护理不良事件报告意向。
参考文献
[1]Terry T，Jason E.Factors affecting incident reporting by registered nurses：the relationship of perceptions of the environment for reporting errors，knowledge of the nursing practice act，and demographics on intent report errors[J].Journal of Perianesthesia Nursing，2007，22（6）：400-412.
[2]田欢欢.北京市护士护理不良事件报告意向现状及其影响因素的研究[D].北京：北京协和医学院（中国医学科学院），2011.
[3]汪晖，朱娟，徐蓉，等.护士对无惩罚性自愿报告差错管理方式认知与态度的调查研究[J].护理学杂志，2009，24（17）：45-47.
[4]李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.
[5]刘慧君，蔡艳芝.计划行为模型在HIV性风险行为领域的应用与发展[J].心理科学进展，2008，16（1）：124，133.
[6]Ajzen I.The theory of planned behavior[M].Chicago：Dorsey Press，1991.
关键词：医护人员；不良事件；报告；计划行为理论
1 问题的提出
医疗不良事件是指在医疗护理过程中，患者受到伤害（包括心理上的伤害）或者有受到伤害的风险。美国、英国、澳大利亚等国的大样本病历回顾研究显示，住院患者不良事件发生率在3.5%～16.6%之间[1]。《2013年中国卫生统计年鉴》显示，我国2012年的入院人数为1.78亿人，按照国际上统计的不良事件发生率，我国当年住院患者发生的医疗不良事件就高达623万～2957万件。医疗不良事件可给医患双方及社会造成巨大损失，造成卫生资源的严重浪费。同时，医疗不良事件还会导致患者对医疗机构的信任度和满意度下降，甚至恶性医疗纠纷的发生，已成为我国深化医药卫生体制改革的巨大阻力。
国外权威研究还显示，30%～50%的医疗不良事件是可以预防和避免的。世界各国医疗界一致认为，建立医疗不良事件报告系统是预防和控制不良事件的基础和前提。建立不良事件报告系统的主要功能在于从经验教训中学习，通过其提供的信息分析不良事件的发生率、类别、根本原因等，并据此取针对性的干预措施，进而可以避免不良事件的重复发生。2002年，原卫生部下发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》[2]。2008年，原卫生部医政司委托中国医院协会建立了自愿的不良事件报告系统，各医疗机构也在寻求不断完善院内报告系统。然而，我国的医疗不良事件报告率非常低，有些医疗机构甚至为零。为此，学术界和医疗机构开展了大量研究，并提出了一系列旨在提高不良事件报告率的干预措施，比如非惩罚性报告制度。然而，由于不良事件报告率较低，医院难以制定针对性干预措施，造成了医疗不良事件发生率居高不下的尴尬局面。
综上所述，为了提高医疗不良事件的报告率，进而有效预防和控制不良事件，深入了解医护人员医疗不良事件报告率偏低的原因及形成机制，并以此为基础提出相应的干预措施是迫切需要解决的科学和现实问题。
2 国内外研究现状
2.1医疗不良事件报告现状研究 国外研究发现，不良事件报告数量与实际发生数量相差甚远。Barach等人的研究指出，英国高达96%的医疗不良事件未被报告。Baker等人的调查发现，加拿大医院的不良事件报告率仅为7.5%。Woods等人的研究也表明，美国科罗拉州和犹他州的医疗机构医疗不良事件报告率仅为1%[3-4]。国内多项研究发现，大多数医疗机构的医疗不良事件报告率非常低，有的甚至为零[5]。周娟等人通过病历回顾性调查发现，82.65%的发生过不良事件的医护人员在过去的12个月中没有报告过不良事件。陈海燕等针对某院869名护士的问卷调查显示，医疗不良事件的报告率仅为3.4%。
2.2医疗不良事件报告行为的影响因素研究 目前，国内外己有许多学者对不良事件报告的影响因素进行了研究。影响医护人员不良事件报告意向的因素包括个人及机构两个层面。①个人因素[6]：主要包括医护人员的一般资料、报告习惯及报告认知。其中，医护人员的一般资料包括教育程度、职称、职务、年龄、性别及工作年限。多项研究显示，报告认知显著影响医护人员的不良事件报告意向。报告习惯是指研究对象报告不同类型护理不良事件的频率。Kingston等人的研究结果显示，正常情况下，报告习惯是不良事件报告意向的主要预测因子之一，而报告习惯又取决于不良事件的类型；②机构因素[7]：主要包括医疗机构的惩罚性文化、报告流程及是否明确不良事件报告意义等。多项研究显示，医疗机构的惩罚性文化、不良事件报告流程及是否明确不良事件报告意义。此外，由于我国不同等级、不同类型医疗机构的科室设置、医疗护理服务水平等方面均有较大的差异，院内的惩罚性文化及医护人员的报告认知等也会有较大的不同。
2.3促进医疗不良事件报告行为的干预措施研究 国内外学者围绕如何提高医疗不良事件的报告率开展了大量研究，并提出了一系列干预措施[8-9]。罗丹等人认为，应加强医护人员的训练和教育。WHO建议，通过建立非惩罚性环境，提高不良事件的通报率。徐伟萍的调查显示，去除惩罚机制，不良事件的报告率显著上升。周立等人认为，应建立一个有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统。Jeffe等人认为，医疗不良事件上报后应给予及时有效反馈。吕军认为，应构建以人为本的医疗不良事件管理模式。明星等人认为，应鼓励患者共同参与不良事件的管理。
3 既往研究的不足之处
既往研究中关于医疗不良事件报告行为影响因素的分析较为零散，并不具有系统性，且多集中于医护人员的社会、经济和人口学特征等影响因素，而且研究没有权威的理论作为指导。同时，大多数研究仅停留在对事实描述和经验分析的层面，未能深入分析各种因素影响医疗不良事件报告行为的内在作用机制。因此，分析医护人员的不良事件报告行为及各种因素的影响时，应结合医疗不良事件报告行为模型，否则无法深入分析各种因素影响医疗不良事件报告行为的路径和作用机制，也无法以此为基础提出有效的制度安排和干预措施。
既往研究提出的促进医疗不良事件报告行为的策略和措施主要基于一般的文献综述或管理经验，缺乏充足的循证依据。而且提出的部分策略和措施脱离实际，可行性较差。
4 今后的研究方向与思路
4.1理论选择 从上世纪90年代开始，计划行为理论被广泛的应用到不同的领域。包括：成瘾行为（酗酒、吸烟）、临床体检、艾滋病预防（使用安全套）、饮食行为、运动行为等。计划行为理论（Ajzen，1985，1991）认为个体应是相当理性的，并从信息加工的角度，以期望价值理论为出发点解释个体行为一般决策过程。该理论有5个要素，分别是态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向和行为。计划行为理论主要以三个阶段来分析行为模式的形成过程：①行为决定于个人的行为意图；②行为意图决定于对行为的态度、行为主观规范与认知行为控制等三者或其中部分的影响；③对行为的态度、行为主观规范及认知行为控制受外生变量的影响。
由于医护人员的不良事件报告行为也是有计划的行为，因此以计划行为理论作为理论基础是较为适宜的。
4.2研究思路 护理人员的不良事件报告行为决策及其实现过程是复杂的，既受到内部因素影响，也受到外部环境等因素的影响。研究应以计划行为理论为指导，构建医护人员不良事件报告行为模型，将外部影响因素同医护人员医疗不良事件报告行为的内在决策机制进行对接，分析医护人员医疗不良事件报告行为的内部、外部影响因素及作用机制，从而找出能够改进医护人员医疗不良事件报告行为的关键路径，最终为优化相关的制度安排提供理论和现实依据。
参考文献：
[1]Institute of medicine.To error human：building a safer health system[EB/OL].http/nap.edu/catalog/9728，2009-11-16
[2]卫生部.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定[J]. 中国卫生质量管理，2002，04：28-29.
[3]Virlcent C，Neale G.Adverse events in British hospitals：Preliminary retrospective record review[J].British Medical Journal，2001，322：517-519
[4]Davis P.Adverse events in New Zealand Public hospitals：occurrence and impact[J].Journal of new zealand Medieal Assoeiation，2002，115（1167）：u271
[5]张小庄，罗坚，张国强.医院主动报告的不良事件特点分析及对策探讨[J].中华医院管理杂志.2009，25（8）：544-546.
[6]陈海燕，刘绍芳.实施无惩罚措施对护理人员呈报不良事件态度的影啊[J].护理学报，2010.17（B）：25-26.
[7]黄水清，张小庄，聂川.护理不良事件发生原因分析[J].医院管理论坛，2008，8（25）：39-41.
[关键词] 不良事件；报告；影响因素
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）11（a）-0194-03
安全需要是马斯洛需要层次论的基本内容之一，住院期间护理工作的首要任务是患者的安全保障，同时也是护理质量管理的核心内容。护理不良事件的发生严重威胁到患者的安全，然而由于目前医学技术的飞速发展，护理工作日趋复杂，对护理工作的要求逐渐提高，护理不良事件时有发生，病人的安全管理水平也亟待相应的提高，对护理不良事件的管理已经引起了全球广泛的关注。在我国，近年来随着医院管理年等活动的开展，护理不良事件逐渐受到越来越多的关注，在原卫生部的《三级综合医院评审细则》（2011版）中明确指出要妥善处理医疗（安全）不良事件，这对医院管理者的水平也提出了一个挑战。据有关报道[1]，大约有50%～96% 的不良事件未被通报，不良事件的实际发生与报告率之间存在很大的差距。护理人员作为护理工作的主体，在不良事件上报中起着至关重要的作用。该文就护理人员在主动上报护理不良事件中的影响因素及相关对策进行综述，为进一步研究提高护理人员上报不良事件的主动性提供了参考。
1 护理不良事件的定义
关于护理不良事件的定义国内外尚无统一的标准，美国将护理不良事件定义为：由护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，甚至导致了残疾[2]。国内学者对护理不良事件的定义也未达成共识，任仲杰认为护理不良事件是指，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[3]。还有国内的护理学者是在护理不良事件的定义中明确指出了护理不良事件的类型，李漓等指出：患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件，都属于护理不良事件[4]。还有学者认为，护理不良事件是指在护理工作中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范或设备异常而导致的护理人员在工作过程中发生的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件[5]。美国医学联盟（IOM）[6]将护理不良事件定义为：由医疗过程导致的伤害，与疾病的自然转归相反或者是延长了患者的治疗时间，从而导致残疾的一切事件，包括可以预防和不可预防的不良事件。目前在临床工作中，多采用了IOM关于护理不良事件的定义，即：患者在医疗机构内发生的压疮、跌倒、用药错误、窒息等及其他与患者安全相关的，与疾病恢复不一致的意外事件，都属于护理不良事件。
2 护理不良事件的分类
关于护理不良事件的分类国内外也有不同的标准，国外学者认为，不良事件可以分为两类：一是不可预防的不良事件，即正确的护理行为造成的不可预防的损伤；二是可预防的不良事件，即护理过程中由于没能防范的差错或设备故障造成的损伤[7]。香港医院管理局将护理不良事件分7级[8]：0级：事情在执行前被制止；Ⅰ级：事情发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久丧失；Ⅵ级：死亡。
3 护理不良事件的上报情况
根据国际调查研究结果推断：按每年入院5 800万人次计算，每年可能发生的不良事件有174万～290万例[9]，降低不良事件的发生率将可以在一定程度上减轻除疾病以外给患者带来的生理和心理上的伤害。通过上报不良事件可以在一定范围内实现安全文化共享，减少不良事件的发生。然而据有关报道，目前国内外不良事件上报的情况并不理想。国外有调查研究称[10]：72%的护士会上报对患者造成严重伤害的不良事件，58%的护士不会上报对患者没有造成伤害的不良事件，60%的护士不会上报在造成患者伤害前及时进行纠正的不良事件。国内调查研究显示[11]：有70.5%的护理人员在过去的一年中未上报1例不良事件。
4 影响护理人员主动上报不良事件的因素
4.1 管理环境因素
4.1.1 医院安全文化影响 国外的专家将医院安全文化定义为：以共同的信仰和价值观为基础，通过不懈努力，将在医疗服务过程中可能造成的病人的伤害降至最低[12]。目前国内的医院安全文化现状不容乐观，护理管理部门对护理不良事件的处理大多数是以找出责任人为主，对责任人和科室进行相应的处理，或是表面上进行物质的奖励，但是科室内还是将不良事件的发生与责任人个人考核挂钩，很少从管理相关制度或制定的流程等系统的角度去分析不良事件，本质上还是责任文化的体现。国外有研究指出[13]：无惩罚的医院安全文化与不良事件的报告行为呈正相关。可见，医院的安全文化影响护理人员上报不良事件。
4.1.2 不良事件上报系统的影响 目前国内尚无统一的不良事件的上报系统建立的指令性文件，各医院的不良事件上报系统呈现多样化。孙晓等[14]的研究结果表明：不良事件上报系统的繁琐以及不良事件上报系统对上报人缺乏保密性或匿名性的保护措施直接影响护理人员上报不良事件。此外，信息反馈不及时也影响护理人员上报不良事件的积极性，Khare 等[15]研究表明，护士报告不良事件后未得到反馈信息，不清楚报告不良事件对改善患者安全有何效果，有受挫感和无价值感。方良玉等[16]研究表明，部分护士会因为“上报后不会得到关于采取的措施及效果的反馈”或认为“对已发生的不良事件不进行定期讨论”，而不愿意报告护理不良事件。
4.2 主观因素
4.2.1 护理人员对护理不良事件缺乏认知 护理人员对护理不良事件的认知在一定程度上决定他是否能将一项护理操作定义为不良事件的判断力。乔雨晨[17]等研究指出：由于护士的认知不够，部分护士在护理不良事件发生时，竟没有意识到该事件是属于不良事件的范畴；还有部分护士表示只会上报对病人造成伤害的不良事件。尹小兵[11]等研究发现：护理人员对不良事件认知的总的正确率为84.2%，对报告流程认知的正确率仅为64.74%，护理人员对不良事件的认知对不良事件上报有一定的影响。孙晓等[14]通过调查研究认为：护士的个人态度影响不良事件上报的意向，同时对不良事件缺乏相应的认知，对报告系统缺乏相应的感知（包括对不良事件的分类分级、上报的程序、上报后的安全保密等）都直接影响护理人员上报不良事件的意向。
4.2.2 教育程度及工作年限的影响 有学者提出护理人员的教育水平和工作年限影响护理人员主动上报不良事件，但是尚存在不同的观点。陆秀文[18]等通过调查研究发现：工作3～5年、本科学历的护理人员对不良事件报告流程的认知程度高于其他组的护理人员。但是方良玉[16]等研究发现：负责带教的工龄长的护理人员，在面对实习生中发生的不良事件时，可能考虑到自身利益和影响实习生职业发展而不愿上报。
4.2.3 心理因素 护理人员在面对是否上报不良事件时，心理承受一定程度的压力。在陈林[20]等的调查研究中显示：护士在上报不良事件时，担心影响年终考核的占57.9%，担心自身形象的占55.7%，担心受到经济惩罚的占48.9%。方良玉[16]等的调查研究也显示：护理人员在上报不良事件时，最担心的依次是：个人造成的不良事件影响科室分值，害怕其他人受到影响，担心上报其他同事引起的不良事件影响彼此的关系，担心被患者或家属投诉，担心上报后会受惩罚。哈佛大学Leap博士曾提出：发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内患者安全促进的唯一最大障碍。
4.3 同事环境因素
国外有研究指出[19]：对同事忠诚，不愿破坏同事间的关系等，是护士不愿主动上报同事不良事件的重要原因。也有国外研究人员提出[20]：团队成员之间的无形的内部压力也是阻碍不良事件上报的主要因素。一项台湾地区的调查研究显示[21]：52.7%的护士经历过护理不良事件，81.3%护士对上报自己和同事发生的不良事件持不同态度，18.3%的护士不愿上报自身发生的不良事件，36.8%的护士不愿上报同事发生的不良事件。由此可见，护理人员在上报不良事件时也会受到周围同事的影响。
5 相关的干预措施
5.1 营造良好的医院安全文化氛围
管理者应该认识到不良事件的发生在于系统本身而不是个人因素，应倡导无惩罚的安全文化，真正实现对上报者无惩罚，而不是根据情节轻重进行惩罚，解除当事人的思想上的顾虑。同时建立不良事件上报的激励机制，并且提供必要的物质奖励，从而使当事人能公开讨论不良事件，识别潜在的隐患。
5.2 进一步完善不良事件上报系统
目前国内相关部门在倡导建立不良事件的上报系统，但无相关指导性的文件出台，无统一的模式，信息平台也不统一。国内一些医院也开始建立有自己医院特色的不良事件上报系统[22]，在形成护理不良事件规范的基础上，构建一套完善的关于护理不良事件的报告、分析、咨询等的反馈系统，尚处于摸索阶段，需要不断探索，实现科学地、人性化地管理，最大限度收集、分析、交流并共享安全信息，预防类似的事件再次发生，才能为行政部门决策提供依据。在完善护理不良事件上报系统的同时重视对护理不良事件信息反馈的质量，需采取恰当的分析方法，如根因分析法、SHEL模型、5GENE原理，及时反馈，提高上报者对不良事件反馈的满意度，从而激励更多的人员积极上报。
5.3 提高护理人员对不良事件的认知
Kohn[23]等指出：要提高护士的认知水平，必须要使其了解护理不良事件的定义、种类、报告流程、目的、责任及报告后的利益等。因此，医院需加强对护士的认知，并根据护士教育程度及工作年限的不同进行分层次，有针对性地进行培训：如可以通过不良事件宣传册，情景再现不良事件等方式提高护理人员对不良事件相关基本知识的认知，同时提高护理人员对不良事件上报的益处的感知。
5.4 建立良好的工作环境，缓解护理人员的心理压力
对不良事件发生的当事人给予情感支持和团队的关怀，提高其工作的信心和自我认同感。同时，科室护理管理者应营造科室积极上报不良事件的良好氛围，进行不良事件的分享，分析不良事件时对事不对人，及时关注不良事件当事人的心理动态，同时对上级管理部门的相关政策进行良好地传达。陈林[19]等提出：护理部设立“天使倾诉日”，通过网络让护士表达自己的真实想法，创造宽松、温馨的工作环境，可缓解临床护士的工作压力。
综上所述，护理人员在上报不良事件时受到诸多因素的影响，其中护理人员对包括医院安全文化、护理不良事件上报意义、不良事件上报系统、不良事件的管理等的认知在上报不良事件中起着关键性的作用。针对影响护理人员上报不良事件的因素也总结了相关干预措施，为护理不良事件的管理提供了参考意见，但是这些干预措施的有效性，即是否会提高护理人员主动上报不良事件的积极性还有待进一步的验证。因此，进一步探索护理人员上报不良事件影响因素的干预措施，并证实干预措施的有效性，以致在护理管理中广泛推广，是研究者深入探讨的话题，同时这也对提高不良事件的管理水平，保障患者的护理安全有重要的意义。
[参考文献]
[1] Barach P，Small SD. Reporting and preventing medical mishaps：Lessons from non-medical near miss reporting system[J].British Medical Journal，2000（320）：759-763.
[2] Brennan TA， Sox， CM， Burstin HR .Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical malpractice litigation[J].N Engl J Med，1996， 335（26）：1963-1967.
[3] 任仲杰.美国的医疗差错和不良事件上报系统[J].中华医院管理杂志，2006，22（6）：425-427.
[4] 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.
[5] 王爱梅.护理不良事件免责报告与护理质量关系探讨[J].中外医学研究，2010，8（22）：87.
[6] 王秀丽.持续质量改进系统在护理质量管理中的应用研究[D].山东：山东大学，2013.
[7] Michael BC. Why error reporting systems should be voluntary[J].Brit Med，2000，320 （7237）：728-729.
[8] 罗月英，刘敏.应用系统管理理论实施护理不良事件管理[J].中国护理管理，2013，13（7）：51.
[9] 刘虹.患者安全：重大卫生问题[EB/OL].[2012-03-27].http：//.cn.
[10] Kim J，Kim S，Jung Y，et al，Status and problems of adverse event reporting systems in Korean hospitals[J].Health Inform Res，2010，16（3）：166-176.
[11] 尹小兵，钱瑾，梅秋瑜，等.医院安全文化与护理人员不良事件上报的相关研究[J].护理研究，2013，27（2C）：548.
[12] 刘玉娥，张平，邓爱辉.病人安全文化及其不良事件报告研究进展[J].当代护士，2011（2）：13-14.
[13] Snijders C，Kollen BJ，Van Lingen RA，et al.Which aspects of safety culture predict incident reporting behavior in neotatal intensive care units？A multilevel analysis[J].Crit Care Med，2009，37（1）：61-67.
[14] 孙晓，施雁.护士不良事件报告行为意向影响因素及对策研究进展[J].护理管理杂志，2013，13（1）：22-23.
[15] Khare RK，Uren B，Wears RL.Capturing more emergency department errors via an anonymous web-based reporting system[J].Qual Manag Health Care，2005，14（2）： 91-94.
[16] 方良玉，王建宁，乔改红.护理不良事件上报影响因素的调查分析[J].护理学杂志，2010，25（10） ：54-56.
[17] 乔雨晨，王玲.阻碍护士主动呈报不良事件的相关因素研究[J].护理研究，2009，23（4A）：1002-1003.
[18] 陆秀文，楼建华.医护人员对临床异常事件报告认知程度的调查[J].护理研究，2009，23（2A）：484-486.
[19] Ashcroft D M，Morecroft C，Parker D，et al.Likelihood of reporting adverse events in community pharmacy：an experimental study[J].Qual Saf Health Care，2006，15（1）：48-52.
[20] Moumtzoglou A.Factors impeding nurses from reporting adverse events[J].J Nurs Manag，2010，18（5）：542-547.
[21] Chiang H Y，Lin S Y，Hsu S C，et al.Factors determining hospital nurses’ failures in reporting medication errors in Taiwan[J].Nurs Outlook，2010，58（1）：17-25.
[22] 徐林珍，黄丽华，胡斌春，等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志，2009，44（12）：1101-1102.
1.南京中医药大学护理学院，江苏南京 210046；2.东南大学附属医院护理部，江苏南京 210009
[摘要] 该文就不良事件上报的影响因素及对策进行综述，包括管理环境因素、主观因素、同事环境因素，并提出了相应的干预措施，为提高不良事件管理水平的研究提供参考。
关键词 不良事件；报告；影响因素
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）11（a）－0194-03
安全需要是马斯洛需要层次论的基本内容之一，住院期间护理工作的首要任务是患者的安全保障，同时也是护理质量管理的核心内容。护理不良事件的发生严重威胁到患者的安全，然而由于目前医学技术的飞速发展，护理工作日趋复杂，对护理工作的要求逐渐提高，护理不良事件时有发生，病人的安全管理水平也亟待相应的提高，对护理不良事件的管理已经引起了全球广泛的关注。在我国，近年来随着医院管理年等活动的开展，护理不良事件逐渐受到越来越多的关注，在原卫生部的《三级综合医院评审细则》（2011版）中明确指出要妥善处理医疗(安全)不良事件，这对医院管理者的水平也提出了一个挑战。据有关报道[1]，大约有50%～96% 的不良事件未被通报，不良事件的实际发生与报告率之间存在很大的差距。护理人员作为护理工作的主体，在不良事件上报中起着至关重要的作用。该文就护理人员在主动上报护理不良事件中的影响因素及相关对策进行综述，为进一步研究提高护理人员上报不良事件的主动性提供了参考。
1护理不良事件的定义
关于护理不良事件的定义国内外尚无统一的标准，美国将护理不良事件定义为：由护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，甚至导致了残疾[2]。国内学者对护理不良事件的定义也未达成共识，任仲杰认为护理不良事件是指，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[3]。还有国内的护理学者是在护理不良事件的定义中明确指出了护理不良事件的类型，李漓等指出：患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件，都属于护理不良事件[4]。还有学者认为，护理不良事件是指在护理工作中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范或设备异常而导致的护理人员在工作过程中发生的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件[5]。美国医学联盟（IOM）[6]将护理不良事件定义为：由医疗过程导致的伤害，与疾病的自然转归相反或者是延长了患者的治疗时间，从而导致残疾的一切事件，包括可以预防和不可预防的不良事件。目前在临床工作中，多采用了IOM关于护理不良事件的定义，即：患者在医疗机构内发生的压疮、跌倒、用药错误、窒息等及其他与患者安全相关的，与疾病恢复不一致的意外事件，都属于护理不良事件。
2护理不良事件的分类
关于护理不良事件的分类国内外也有不同的标准，国外学者认为，不良事件可以分为两类：一是不可预防的不良事件，即正确的护理行为造成的不可预防的损伤；二是可预防的不良事件，即护理过程中由于没能防范的差错或设备故障造成的损伤[7]。香港医院管理局将护理不良事件分7级[8]：0级：事情在执行前被制止；Ⅰ级：事情发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。
3护理不良事件的上报情况
根据国际调查研究结果推断：按每年入院5 800万人次计算，每年可能发生的不良事件有174万~290万例[9]，降低不良事件的发生率将可以在一定程度上减轻除疾病以外给患者带来的生理和心理上的伤害。通过上报不良事件可以在一定范围内实现安全文化共享，减少不良事件的发生。然而据有关报道，目前国内外不良事件上报的情况并不理想。国外有调查研究称[10]：72%的护士会上报对患者造成严重伤害的不良事件，58%的护士不会上报对患者没有造成伤害的不良事件，60%的护士不会上报在造成患者伤害前及时进行纠正的不良事件。国内调查研究显示[11]：有70.5%的护理人员在过去的一年中未上报1例不良事件。
4影响护理人员主动上报不良事件的因素
4.1管理环境因素
4.1.1医院安全文化影响国外的专家将医院安全文化定义为：以共同的信仰和价值观为基础，通过不懈努力，将在医疗服务过程中可能造成的病人的伤害降至最低[12]。目前国内的医院安全文化现状不容乐观，护理管理部门对护理不良事件的处理大多数是以找出责任人为主，对责任人和科室进行相应的处理，或是表面上进行物质的奖励，但是科室内还是将不良事件的发生与责任人个人考核挂钩，很少从管理相关制度或制定的流程等系统的角度去分析不良事件，本质上还是责任文化的体现。国外有研究指出[13]：无惩罚的医院安全文化与不良事件的报告行为呈正相关。可见，医院的安全文化影响护理人员上报不良事件。
4.1.2不良事件上报系统的影响目前国内尚无统一的不良事件的上报系统建立的指令性文件，各医院的不良事件上报系统呈现多样化。孙晓等[14]的研究结果表明：不良事件上报系统的繁琐以及不良事件上报系统对上报人缺乏保密性或匿名性的保护措施直接影响护理人员上报不良事件。此外，信息反馈不及时也影响护理人员上报不良事件的积极性，Khare 等[15]研究表明，护士报告不良事件后未得到反馈信息，不清楚报告不良事件对改善患者安全有何效果，有受挫感和无价值感。方良玉等[16]研究表明，部分护士会因为“上报后不会得到关于采取的措施及效果的反馈”或认为“对已发生的不良事件不进行定期讨论”，而不愿意报告护理不良事件。
4.2主观因素
4.2.1护理人员对护理不良事件缺乏认知护理人员对护理不良事件的认知在一定程度上决定他是否能将一项护理操作定义为不良事件的判断力。乔雨晨[17]等研究指出：由于护士的认知不够，部分护士在护理不良事件发生时，竟没有意识到该事件是属于不良事件的范畴；还有部分护士表示只会上报对病人造成伤害的不良事件。尹小兵[11]等研究发现：护理人员对不良事件认知的总的正确率为84.2%，对报告流程认知的正确率仅为64.74%，护理人员对不良事件的认知对不良事件上报有一定的影响。孙晓等[14]通过调查研究认为：护士的个人态度影响不良事件上报的意向，同时对不良事件缺乏相应的认知，对报告系统缺乏相应的感知（包括对不良事件的分类分级、上报的程序、上报后的安全保密等）都直接影响护理人员上报不良事件的意向。
4.2.2教育程度及工作年限的影响有学者提出护理人员的教育水平和工作年限影响护理人员主动上报不良事件，但是尚存在不同的观点。陆秀文[18]等通过调查研究发现：工作3~5年、本科学历的护理人员对不良事件报告流程的认知程度高于其他组的护理人员。但是方良玉[16]等研究发现：负责带教的工龄长的护理人员，在面对实习生中发生的不良事件时，可能考虑到自身利益和影响实习生职业发展而不愿上报。
4.2.3心理因素护理人员在面对是否上报不良事件时，心理承受一定程度的压力。在陈林[20]等的调查研究中显示：护士在上报不良事件时，担心影响年终考核的占57.9%，担心自身形象的占55.7%，担心受到经济惩罚的占48.9%。方良玉[16]等的调查研究也显示：护理人员在上报不良事件时，最担心的依次是：个人造成的不良事件影响科室分值，害怕其他人受到影响，担心上报其他同事引起的不良事件影响彼此的关系，担心被患者或家属投诉，担心上报后会受惩罚。哈佛大学Leap博士曾提出：发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内患者安全促进的唯一最大障碍。
4.3同事环境因素
国外有研究指出[19]：对同事忠诚，不愿破坏同事间的关系等，是护士不愿主动上报同事不良事件的重要原因。也有国外研究人员提出[20]：团队成员之间的无形的内部压力也是阻碍不良事件上报的主要因素。一项台湾地区的调查研究显示[21]:52.7%的护士经历过护理不良事件，81.3%护士对上报自己和同事发生的不良事件持不同态度，18.3%的护士不愿上报自身发生的不良事件，36.8%的护士不愿上报同事发生的不良事件。由此可见，护理人员在上报不良事件时也会受到周围同事的影响。
5相关的干预措施
5.1营造良好的医院安全文化氛围
管理者应该认识到不良事件的发生在于系统本身而不是个人因素，应倡导无惩罚的安全文化，真正实现对上报者无惩罚，而不是根据情节轻重进行惩罚，解除当事人的思想上的顾虑。同时建立不良事件上报的激励机制，并且提供必要的物质奖励，从而使当事人能公开讨论不良事件，识别潜在的隐患。
5.2进一步完善不良事件上报系统
目前国内相关部门在倡导建立不良事件的上报系统，但无相关指导性的文件出台，无统一的模式，信息平台也不统一。国内一些医院也开始建立有自己医院特色的不良事件上报系统[22]，在形成护理不良事件规范的基础上，构建一套完善的关于护理不良事件的报告、分析、咨询等的反馈系统，尚处于摸索阶段，需要不断探索，实现科学地、人性化地管理，最大限度收集、分析、交流并共享安全信息，预防类似的事件再次发生，才能为行政部门决策提供依据。在完善护理不良事件上报系统的同时重视对护理不良事件信息反馈的质量，需采取恰当的分析方法，如根因分析法、SHEL模型、5GENE原理，及时反馈，提高上报者对不良事件反馈的满意度，从而激励更多的人员积极上报。
5.3提高护理人员对不良事件的认知
Kohn[23]等指出：要提高护士的认知水平，必须要使其了解护理不良事件的定义、种类、报告流程、目的、责任及报告后的利益等。因此，医院需加强对护士的认知，并根据护士教育程度及工作年限的不同进行分层次，有针对性地进行培训：如可以通过不良事件宣传册，情景再现不良事件等方式提高护理人员对不良事件相关基本知识的认知，同时提高护理人员对不良事件上报的益处的感知。
5.4建立良好的工作环境，缓解护理人员的心理压力
对不良事件发生的当事人给予情感支持和团队的关怀，提高其工作的信心和自我认同感。同时，科室护理管理者应营造科室积极上报不良事件的良好氛围，进行不良事件的分享，分析不良事件时对事不对人，及时关注不良事件当事人的心理动态，同时对上级管理部门的相关政策进行良好地传达。陈林[19]等提出：护理部设立“天使倾诉日”，通过网络让护士表达自己的真实想法，创造宽松、温馨的工作环境，可缓解临床护士的工作压力。
综上所述，护理人员在上报不良事件时受到诸多因素的影响，其中护理人员对包括医院安全文化、护理不良事件上报意义、不良事件上报系统、不良事件的管理等的认知在上报不良事件中起着关键性的作用。针对影响护理人员上报不良事件的因素也总结了相关干预措施，为护理不良事件的管理提供了参考意见，但是这些干预措施的有效性，即是否会提高护理人员主动上报不良事件的积极性还有待进一步的验证。因此，进一步探索护理人员上报不良事件影响因素的干预措施，并证实干预措施的有效性，以致在护理管理中广泛推广，是研究者深入探讨的话题，同时这也对提高不良事件的管理水平，保障患者的护理安全有重要的意义。
参考文献
[1]Barach P，Small SD． Reporting and preventing medical mishaps：Lessons from non-medical near miss reporting system[J]．British Medical Journal，2000（320）：759-763．
[2]Brennan TA, Sox, CM, Burstin HR .Relation between negligent adverse events and the outcomes of medical malpractice litigation[J].N Engl J Med,1996, 335(26)：1963-1967.
[3]任仲杰.美国的医疗差错和不良事件上报系统[J]．中华医院管理杂志，2006，22（6）：425-427．
[4]李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J]．中国护理管理，2007，7（11）：54-55．
[5]王爱梅.护理不良事件免责报告与护理质量关系探讨[J]．中外医学研究，2010，8（22）：87．
[6]王秀丽．持续质量改进系统在护理质量管理中的应用研究[D]．山东：山东大学，2013．
[7]Michael BC. Why error reporting systems should be voluntary[J]．Brit Med，2000，320 (7237)：728-729．
[8]罗月英，刘敏.应用系统管理理论实施护理不良事件管理[J]．中国护理管理，2013，13(7)：51．
[9]刘虹．患者安全：重大卫生问题[EB/OL].[2012-03-27].patientsafety.net.cn.
[10]Kim J，Kim S，Jung Y，et al，Status and problems of adverse event reporting systems in Korean hospitals[J]．Health Inform Res，2010，16(3)：166-176．
[11]尹小兵，钱瑾，梅秋瑜，等．医院安全文化与护理人员不良事件上报的相关研究[J]．护理研究，2013，27（2C）：548．
[12]刘玉娥，张平，邓爱辉．病人安全文化及其不良事件报告研究进展[J]．当代护士，2011（2）：13-14．
[13]Snijders C，Kollen BJ，Van Lingen RA，et al．Which aspects of safety culture predict incident reporting behavior in neotatal intensive care units？A multilevel analysis［J］．Crit Care Med，2009，37（1）：61-67．
[14]孙晓，施雁．护士不良事件报告行为意向影响因素及对策研究进展[J]．护理管理杂志，2013，13(1)：22-23．
[15]Khare RK，Uren B，Wears RL．Capturing more emergency department errors via an anonymous web－based reporting system[J]．Qual Manag Health Care，2005，14(2)： 91－94．
[16]方良玉，王建宁，乔改红．护理不良事件上报影响因素的调查分析[J]．护理学杂志，2010，25(10) ：54-56．
[17]乔雨晨，王玲．阻碍护士主动呈报不良事件的相关因素研究[J]．护理研究，2009，23（4A）：1002-1003．
[18]陆秀文，楼建华．医护人员对临床异常事件报告认知程度的调查[J]．护理研究，2009，23（2A）：484-486．
[19]Ashcroft D M，Morecroft C，Parker D，et al．Likelihood of reporting adverse events in community pharmacy：an experimental study[J]．Qual Saf Health Care，2006，15（1）：48－52．
[20]Moumtzoglou A．Factors impeding nurses from reporting adverse events[J]．J Nurs Manag，2010，18（5）：542－547．
[21]Chiang H Y，Lin S Y，Hsu S C，et al．Factors determining hospital nurses’ failures in reporting medication errors in Taiwan[J]．Nurs Outlook，2010，58（1）：17－25．
[22]徐林珍，黄丽华，胡斌春，等．浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J]．中华护理杂志，2009，44（12）：1101－1102．
关键词：缙北文物勘查团考古调查古建筑 文化遗产保护史
中图分类号：TU-1
文献标识码：C
文章编号：1004-8537(2009)02-0162-07
引子
2009年，我们即将迎来中华人民共和国60周年华诞。
“六十载风雨砥砺，一甲子春华秋实”。中国社会的沧桑变革之间，文化遗产保护事业也走过了不平凡的发展历程。
1949年10月1日，中华人民共和国成立。同年11月1日，中央人民政府文化部成立，设一厅六局，其中文物局负责指导与管理全国的文物、博物馆，图书馆事业。中华人民共和国成立之初，百废待兴，国民经济尚处于恢复时期，文化遗产保护事业的规模及力度都相对较小，且多集中于北京等大城市之中。即便如此，国家还是对文化遗产保护事业给予政策上的积极关注与支持。
1949年12月24日，文化部文物局在北京召开文物管理工作会议，文物局局长郑振铎、副局长王冶秋邀请郭若、向达，梁思成、尹达、范文澜，邓拓、胡绳、马衡等著名专家、学者，征求讨论《为禁运文物图书出口令》、《为保护全国各地公私有古迹文物图书令》、《保护有关革命历史文化建筑物暂行办法》及《古文化遗址及墓葬发掘暂行办法》等文物法令实施的意见与建议；1950年5月24日，中央人民政府政务院颁布《禁止珍贵文物图书出口暂行办法》，规定古迹、珍贵文物、图书及稀有古生物保护的暂行办法，并同时颁布《古文化遗址及古墓葬之调查发掘暂行办法》：又如，同年7月6日，政务院又颁布《为保护古文物建筑的指示》，其中明确规定“凡全国各地具有历史价值及革命史实的文物建筑，如革命遗迹及古城廊、宫阙、关塞、保垒、陵墓、楼台、书院，庙宇、园林，废墟，住宅、碑、塔、雕塑、石刻等等，以及上述各建筑物内之原有附属物，均应加以保护，严禁毁坏。”作为中华人民共和国最早颁布的一批关于文化遗产保护的政策法规性文件，对建国之初特别是在“”运动中保护古代建筑及其他重要文化遗产，起到了极大的推动作用。
此后，随着大规模经济建设全面展开，国家财政经济状况逐步改善，相关文化遗产保护的政策体系得以逐步完善，与之相应的各级文化遗产保护机构在全国范围内初步形成，文化遗产保护事业也随之快速成长与发展起来，较大规模的考古及古建筑调查与研究工作在全国范围内扩展。以1950～1953年期间刊发在《文物参考资料》(创刊于1950年1月，至1959年1月改名《文物》至今)上的重要古建筑调查报告为例，计有：《东北古迹古物分布图》、《东北各省古迹名胜统计表》、《我局组织雁北文物勘查团调查山阴故驿古城遗址及京绥线古文物建筑》、《山西省各地文物古迹勘察报告》、《南京市及其附近的古迹调查报告》、《赴平原、河南、山东提选及考查文物工作报告》、《登封文物调查》、《重庆市一年来的文物调查》、《川北文物调查征集工作报告》、《川北乐山文物古迹调查保管工作报导》、《西北区古迹名胜及文物的调查》、《新疆伊犁区的文物调查》、《新疆考古报告》，《内蒙古自治区东部文物古迹调查记》等，由此可以管窥建国之初全国范围之内进行文化遗产调查的概况。
雁北文物勘查团成立背景
正是基于上述背景，1950年7月21日，由中央人民政府文化部及文物局负责组织成立的雁北文物勘查团，以其较大的规模与成果丰硕在当时颇为引人瞩目，成为建国之初文化遗产保护领域具有广泛影响的重要文化事件之一。
雁北文物勘查团是中华人民共和国成立以来第一次组织的规模较大的关于历史文化遗产实地调查研究的工作团队，该团在调查结束之后发表的《雁北文物勘查团报告》也是建国以来正式付梓出版的第一部关于文化遗产保护与研究的调查报告。
以雁北文物勘查团为契机 全国范围内的各类较大规模的考古调查及发掘工作陆续展开 其中包括 1950年9月，中央文化部文物局组织东北考古发掘团，进一步发掘吉林西团山石棺墓；新组建的中国科学院考古研究所派出考古发掘团前往河南辉县，进行琉璃阁、固围村等地点殷商、战国及汉代古墓的大规模发掘(考古发掘延续至1952年，1956年出版发表《辉县发掘报告》)，南京博物院曾昭主持发掘江宁牛首山附近的南唐二主陵墓(考古发掘延续至1951年，1957年出版发表《南唐二陵发掘报告》)，东北博物馆(辽宁省博物馆之前身)李文信主持发掘辽宁义县清河门辽代中期萧氏家族墓，故宫博物院陈万里等进行河南临汝古代窑址考古调查等。上述考古调查与发掘工作的开展，对新中国文化遗产保护事业的复兴与发展奠定了极为重要的基础。
人员组成及古建组考察内容
1950年初，当时的察哈尔省雁北专区山阴县古驿村之北，因水利基本建设开凿河渠时发现古城遗址，并采集有陶器及古钱币等文物。此事最初由察省文教厅报告中央文化部，因其所提交的报告不详，文化部故将其转回察省文教厅再为详细调查，察省文教厅遂派出专人前往山阴古驿，现场踏勘并撰写专门报告，上报中央文化部及文物局。经过论证，专家认为雁北山阴古城可能为汉初或战国遗址，有详加调查研究的必要。与此同时鉴于雁北专区的应县木塔，五台山佛光寺等重要古代建筑遗构在刚刚经历的战争期间曾遭受炮火之灾，保存现状及残损情况如何，当时来自各方的传说不一，也有必要进行详细的调查，因此，中央文化部文物局组织并邀请北京大学文科研究所考古室、北京大学工学院建筑系、清华大学国文系及文物馆，清华大学营建系，北京文物整理委员会、故宫博物院，北京历史博物馆等机构，商请各方派出专家与文物局合作开展雁北地区考古及重要古代建筑的调查工作。
1950年7月21日，“雁北文物勘查团”正式成立，分为考古、古建两组时任中央文化部文物局博物馆处处长的裴文中先生任团长，清华大学营建系刘致平教授、清华大学国文系陈梦家教授为副团长。考古组组长由陈梦家教授兼任，副组长分别由北京大学文科研究所研究员阎文儒、北京历史博物馆傅振伦担任，组员为宿白(北
京大学文科研究所)，王逊(清华大学文物馆)：古建组组长由刘致平教授兼任，副组长分别由北京文物整理委员会及北京大学工学院赵正主教授与清华大学营建系莫宗江副教授担任，组员包括清华大学营建系的朱畅中，汪国瑜，胡允敬等三人；另有北京大学工学院的李承祚(至云冈因病返京)，故宫博物院的张广泉(至应县因病返京)，中央文化部文物局总务科的王守中、王树林等共计十六人。
雁北文物勘查团成立当日，即行出发 于当晚抵达大同。次日，全团先至云冈共同调查云冈石窟保存现状后，考古组与古建筑组即分途各地进行调查与勘测工作。迨至同年8月31日，考古组自阳高县，古建组自太原，石家庄返京，雁北文物勘查团此行的调查工作时间共计四十天，先后调查大同云冈石窟、山阴故驿村古城、浑源李峪村出土战国铜器遗址，阳高古城堡，广武古墓群，雁北及五台，太原，正定等地重要古建筑遗构二十余处，皆加以细致的测绘，摄影，记录，考察期间还进行了小规模的考古发掘工作。
以古建筑组为例，先后调查勘测大同下华严寺薄伽教藏殿，大同善化寺(山门、大雄宝殿，三圣殿，普贤阁)，大同上华严寺大雄宝殿、应县木塔、应县净土寺大殿、朔县崇福寺弥陀殿及观音殿、代县报恩寺大殿，五台佛光寺东大殿及文殊殿、太原晋祠(圣母殿，献殿及鱼沼飞梁)、正定隆兴寺(摩尼殿，转轮藏殿及慈氏阁)，正定开元寺钟楼等重要遗构二十余处，主要对其保存及残损状况进行了详细的勘察、测绘与记录。古建筑组的刘致乎，莫宗江，赵正之等先生皆曾为中国营造学社的成员，1949年之前大都曾对上述古建筑遗构进行过调查、测绘与研究，情况比较熟悉。检阅收录于《雁北文物勘查团报告》中刘致平先生撰写的《古建组勘察综述》及《大同及正定古代建筑勘察纪要》，莫宗江先生撰写的《应县，朔县及太原晋祠之古代建筑》，赵正之先生撰写的《五台山》等调查报告，可以看出，在早年中国营造学社古建筑测绘与研究成果的支持之下，雁北文物勘查团古建筑组的考察目的及行程安排，重点放在对晋冀地区最重要古代建筑的保存状况及残损情形进行实地详勘，按照遗构的历史价值，艺术价值的重要性及残损程度，及时拟定保护目标及技术措施，以利按照轻重缓急尽快实施修缮保护工程，例如，《雁北文物勘查团报告》中刘致平，莫宗江、赵正之诸先生所撰调查报告，整篇尽量缩减了相关历史考证，形制特征、构造做法、附属文物等建筑历史与理论的研究内容，力求言简意咳，准确概括：与此同时，以上报告皆以大量的插图(多以中国营造学社发表的测绘图为底图标注，或以现场勾画的草图加以标注)、照片以及附表内容详细地描述，标注与统计所调查勘测古建筑的保存现状及残损情况，并进行较为系统的残损程度分类及工程量统计，这也从一个侧面反映出雁北文物勘查团此行针对实施古建筑修缮保护工程的考察目的及主要工作方针。在建国之初百废待兴的特殊历史时期，文化遗产保护只能寻找重点中的重点量力而行。因而国家在确定重要古代建筑修缮保护工程之前，态度非常慎重，必须要进行反复的勘察与论证。雁北文物勘查团及其调查报告无疑可视为当时文化遗产保护论证决策机制的重要组成部分，而并非仅以专家学者的纯粹学术研究为唯一目的。
雁北文物勘查团此行调查的多数重要古建遗构，以往中国营造学社在抗战之前皆曾经详细测绘，通过此次调查中发现的五台山佛光寺文殊殿金天会十五年重修题记，并与朔县崇福寺弥陀殿大木结构进行比较，较为准确地校正了中国营造学社调查时期对文殊殿始建年代的推论；而在佛光寺附近僧人墓塔调查及遗址的清理中出土的五尊唐代白石造像及彩塑残件，则被赵正之先生称为“意外的发现”，“不胜欣幸的收获”，这些白石造像经过与佛光寺东大殿内的唐代塑像以衣纹、铠甲、饰物等进行比较，确认为唐代作品。并推测与殿内旧存唐天宝十一年白石释迦坐像同属无垢净光塔，由此也确定旧传所谓的后汉皇帝刘知远陵墓实乃“大唐天宝十一载十一月十五日博陵郡邑县西子为国敬造台山佛光寺无垢净光塔”的遗址，佛光寺正殿内的供养白石释迦像最初的供养处也应为无垢净光塔，并非祖师塔。
根据《雁北文物勘查团报告》反映的情况，晋冀地区古代建筑遗构的保存现状及其保护建议引起国家的高度重视，并藉此选定山西、河北两省作为当时古建筑调查，修缮与保护的重点地区。为提高古建筑评估工作的效率，时任中央文化部文物局局长的郑振铎先生指示北京文物整理委员会编订《文物建筑等级评定表》。1952年，雁北文物勘查团古建筑组结束考察并提交报告一年之后，北京文物整理委员会委派杜仙洲，罗哲文等为筹备雁北地区的古建筑修缮保护工程再次前往雁北，根据《文物建筑等级评定表》的具体评价标准撰写了《雁北古建筑的勘查》的考察报告，遂选定大同善化寺普贤阁和朔县崇福寺观音殿作为修缮保护的重点项目，修缮工程的设计文件批准后，迅即进行施工，对于其他适合，有能力进行重点修缮的古建筑遗构则提出建议和具体技术方法，并再次记录现状，提出短期修缮建议和长期修缮保护中需考虑的重要问题。
考古组调查内容
与古建筑组重点突出遗构残损现状的调查与勘测工作的现实性相比，雁北文物勘查团考古组的调查工作则更加注重区域性考古调查的系统性及考古类型分析，重点彰显雁北地区多种文化类型纵横交融的变迁历程。考古组报告分为《考古组旅行日志》、陈梦家：《雁北考古旅行的收获》，王逊《云冈一带勘察记》、裴文中：《大同云冈石佛窟对岸之史前遗址》、傅振伦：《山阴县城南古城勘察记》、阎文儒：《广武和古城堡的汉墓》、裴文中：《浑源县李峪村庙坡之彩陶文化遗址》，宿白：《浑源古建筑调查简报》等八篇，虽为简要的考古调查记录，雁北文物勘查团考古组开创性的重要发现及收获，始自史前时代，迄至汉魏，及至辽金，实为开创性的区域性考古调查。例如，实地调查云冈石窟，以及云冈附近高山镇的史前遗迹，开创建国以来云冈地区石窟寺及史前遗迹考古调查之先；关于山阴县故驿古城、山阴县广武及阳高古堡及古墓的考古调查，浑源李峪村史前陶片与石器的搜集等，陈梦家先生在《雁北考古旅行的收获》一文中有详细论述，本文不再赘述。上述报告运用关注文化构成的区域性与多种文化交融互动的学术视角，剖析雁北地区区域性文化遗产丰富多样性的源流及变迁的研究方法，不仅在当时具有相当的开创性，时至今日，也依然具有显著的特色及其重要的学术价值。
值得注意的是，当时分在雁北文物勘查团考古组的宿白先生，以《浑源古建筑调查简报》为题，对浑源县永安、圆觉二寺的寺史、殿宇(永安寺传法正宗殿)及寺塔(圆觉寺释迦塔)，碑碣匾额(大永安禅师铭)、佛
像壁画等内容进行了较为详细的考证研究，并对二寺的保护提出了简略的建议。季庚先生早年的这篇著作，广征博采，精于考据，与雁北文物勘查团古建筑组同仁的研究理路相比，则充分体现出其文科专业背景及学术专长。在调查及报告撰写期间，宿白先生多与古建组赵正之、莫宗江二先生通力合作，使这篇调查报告在建筑历史考证、形制特征、雕饰题材，壁画佛像诸方面得以博众长，兼容并蓄。
雁北文物勘查团的宝贵价值
诸如上述考古学与建筑历史研究之间良好的合作互动关系，则是建国初期各学科通力合作、打破门户主见学术风气的写照。正如郑振铎先生在为《雁北文物勘查团报告》作序所言：“(过去)有一部分所谓专家，学者们，往往是门户之见甚深的。谁掌握了‘材料’，谁就是‘权威’。彼此之间，互相嫉视，互相排斥，互相攘夺。彼此各有一个地盘，谁也不允许侵入。形成了各系各派，甚至形成了一种无形的‘门阀’。他们看不见全面，只见到一点一线，不能通力合作，不能彼此打通研究的范围，永远想不到学术是公开的，这在中国科学研究的发展上是一个很大的障碍……并且把持着材料’并不进行研究，更阻碍其他专家学者进行研究。专家们采取了深闭固拒的态度，连望一望他们的‘材料’都是办不到的。至于各个学术机关的合作，那几乎是不可能了，他们是那么壁垒森严的各自独立工作着。但随着人民政权的建立，基本上已打垮了这种传统的不良的作风，干净地扫清了门户之见……一切研究的工作，都是为广大人民服务的，一切研究的结果，都是为广大的人民享用的；一切采集研究的成绩，都是要迅速而公开地传布于广大人民之间的，专家学者们之间，开始怀着坦白而公开的心情，彼此相互合作着，互相帮助着；代替了嫉视的，是亲切的友爱与热情：代替了排斥的，是高度的通力合作的精神，代替攘夺的，是彼此协商，彼此扶持，彼此批评的进步的方式。而各个学术机关也是充分表现着合作互助的精神，充分的对于应该合力以成的工作，无不协力从事，不分彼此，毫无人我之见存在，雁北文物勘查团的组织工作，便是充分地表现着这新的方向与新的作风…这个表现，正象征着新中国专家学者们无限光明的将来。“2008年12月19日，是郑振铎先生诞辰110周年纪念日，作为晚辈后学，当我们缅怀这位对于新旧文化皆有建树的文化大家、新中国文化遗产保护事业的主要开拓者与奠基人之时，西谛先生六十年前酣畅快意的文风与作风，中肯真诚的希冀与期望，犹言在耳，而我们做得怎样，又是怎样做的，述及于此，令人感喟!
结语
正如古代先贤所云：“指穷于为薪，火传也，不知其尽也。”时至今日本文述及的雁北文物勘查团及其调查报告已经成为中国文化遗产保护史研究关注的研究对象，而当年的考古发掘记录、古建筑勘测数据以及历史照片等，其中蕴涵的重要学术价值，也已今非昔比，不可同日而语。“六十岁一甲子”，新中国文化遗产事业的发展历程 凝结着老一辈文化遗产保护工作者励精图治，跋涉开拓的挚爱深情，和无私奉献，也浸透着一代又一代中国文化遗产保护工作者的心血和汗水，这是中国文化遗产事业生生不息，繁荣发展的精神动力和宝贵财富。
本文不揣简陋，通过梳理相关文献，钩沉历史，简要回顾了雁北文物勘查团的历史概况，并对其成立背景，人员组成，考察内容，调查报告等方面进行概略的述评。或可藉此为契机，为中国文化遗产保护史研究，以及当下中国文化遗产保护理论与实践提供有益的参考与借鉴；也谨以此表达对新中国文化遗产保护事业的开拓者，先驱者们的敬意。
附注：本文插图引自中央人民政府文化部文物局1951年出版的《雁北文物勘查团报告》；图片翻拍及相关文献的收集与整理皆承蒙《建筑创作》杂志社陈鹤、中国文化遗产研究院图书馆理炎女士的大力协助，特此谨致谢忱。
注释：
本文系中国文化遗产研究院2007年度基本科研业务费资助项目，项目名称：辽代木构建筑大木结构研究。
1参见《文物参考资料1950创刊号～1953年第40号目录索引》，中国建筑设计研究院建筑历史与理论研究所藏。
2 中央文化部文物局组织的吉林西团山古墓发掘工作，参加人员除领队裴文中外，尚有历史博物馆佟柱臣，地质调查所贾兰坡及沈阳博物馆李文信，东北师范大学杨公骥 李洵及吉林省文教厅赵儒林 王亚洲等共二十余人。
3 新中国成立之初，察哈尔省辖张家口，大同、宣化三市及雁北―察南―察北三个专区，共三十二县，1952年察哈尔省建制撤销，原察哈尔省辖区并入河北，山西二省。1949年设雁北专区专著驻大同市。辖大同、阳高广灵、灵邱、浑源、应县、怀仁、山阴、朔县、平鲁、右玉、左云等十二县，1952年雁北专区划归山西省管辖。
依据美国国家环境保护局的解释，环境会计分为宏观和微观两个层面：宏观层面与国民经济核算和报告相连，微观层面与企业财务会计和报告相连。
在微观层面的环境会计领域，最早进入专业实务的就是企业环境信息披露，也称环境报告，即把公司各种活动对环境产生影响的信息向外部社会披露。环境信息披露最早是作为社会责任报告的一个组成部分。在20世纪80年代中期，披露方式是体现在公司年度报告中的“管理分析与问题讨论”部分。进入90年代以后，随着“绿色化”意识日益被官方和公众接受并强化，也对公司信息披露产生了更大的压力，所以大公司纷纷在年度报告中增加环境信息部分，以至单独编制环境报告。以后成为一个独立组成部分，并最终成为独立的年度环境报告。根据KPMG（国际五大会计专业服务机构之一）的一项调查，披露环境信息的跨国性大公司，1994年为65%，1995年增长为77％，而全球最大的100家公司则全部编制环境报告。
这表明了以赢利为目标的企业已经将社会责任感和自我约束作为公司行为规则的组成部分。不过从实践看，尚存在的问题也是很明显的：第一，众多公司编制和披露环境信息，并没有共同接受的专业标准；第二，环境报告中的信息之产生，在环境会计及环境管理方面都有待发展。
一、政府的关注
1．美国政府。美国国家环境保护局在环境会计方面做了许多工作，特别是其组织编写的《环境会计导论：作为一种企业管理工具》一书，不但从概念上澄清了环境会计的三种含义，而且在环境成本计算、成本分配、环境会计信息应用等方面为企业管理实务提供了技术指南。
美国的环境法规建设速度很快，分为联邦、州及地方政府三级。与环境问题有关的法规可以大体上划归两类：一类是关于环境清理与复原的责任；另一类是关于环境监测与污染控制，以及与标准有联系的个人或财产损失负债。
在美国的财务会计准则委员会（FASB）制定的会计准则架构下，企业对环境事项进行会计处理时，主要依据1975年的第5号准则（SFA5），或有负债会计（ACcountiflgforContiflgentLiabili－ties），和与之配套的财务会计准则指南（FIN14）。但这两个文件都是针对一般或有负债情况的，所以在确认和计量（估计）环境负债方面并木具体。这种状况一直持续到1989年。FASB从1989年起，指定工作小组（EITF）专门研究环境事项的会计处理，并很快提出了“EITF89－13石棉消除成本会计”和“EITF90－8污染处理费用的资本化”。按照这两份文件，环境污染的处理费用，一般都应作为当期费用支出处理（即费用化），只有在满足（1）延长了资产使用寿命，增大了资产的生产能力，或改进了其生产效率；（2）减少或防止以后的污染；（3）资产将被出售。这三个条件时，才允许资本化处理。
1993年，EITF又提出了“EITF93－5环境负债会计”，要求将潜在的环境负债项目从一般的或有负债中单独列出并加以估计。对于上市公司，由证券与交易委员会（SEC）规则，规定其环境事项的披露要求。
2．英国政府环境部。在英国，环境报告一直是公司社会责任报告的一部分。经过几十年的争议，社会责任报告已成为向投资者和公众提供信息的不可缺少的一部分内容。
早在20世纪50年代初期，由于地域性和教区范围内资源浪费、环境污染等问题的出现，促使一些专家号召企业要进行一般性的社会责任审计和专门的环境审计。1989年出版的《绿色经济蓝图》（即《Pearce报告》）是政府对环境问题的第一次正式表态。这个报告讨论了经济增长和环境保护之间的关系，提出了“可持续发展”的概念以及“谁污染，谁治理”的原则，强调在实现环境目标中的财务数量化和市场动力；认为要达到计量的一致性，应改变国民收入的计算方法。这个报告偏重于宏观政策的研究，对以后制定有关环境的法案产生了重要影响。
1990年，RobGray教授在英国注册会计师协会ACCA的支持下，对微观领域中的企业会计进行了具有广泛影响的研究，出版了《会计人员绿色化：Pearce之后的会计职业》。这是ACCA“会计人员的绿色化”项目的第一阶段研究成果。他在书中阐明，如果没有各组织自发性的反应，以及新的环境会计系统的支持，Pearce报告中的观点将无法得以推广和执行。Gray认为，今后会计人员应是“环境管理”中的成员。“环境管理”的功能包括：环境审查；政策／目标发展；生命周期评估；BS7750标准及环境审计ISO；法规遵守；环境评估；环境标志的使用；废弃物最小化；调查、发展和投资于更好的清洁技术。在环境报告方面，环境信息披露最早是作为社会责任报告的一个组成部分。进入90年代以后，随着“绿色化”意识日益被官方和公众接受并强化，也对公司信息披露产生了更大的压力，所以大公司纷纷在年度报告中增加环境信息部分，甚至单独编制环境报告。
英国的“环境管理制度（EnvironmentalMan－agementSysem）”BS7750，作为“英国标准协会（BritishStandardInstitution）”的一项标准而于1992年正式颁布执行，被认为是世界上第一部正式颁布实施的环境管理法规。BS7750对公司环境管理系统的开发、实施及维护都提出了明确要求，有效促使公司实现其已确定的环境目标和政策。目前存在的问题是：（1）众多公司编制和披露环境信息并没有共同接受的专业标准。（2）在环境会计及环境审计方面，环境报告中信息的产生有待发展。有鉴于此，英国政府环境部在1997年2月颁布了一份适用于所有企业的文件“环境报告与财务部门：走向良好实务”。它虽然不是强制性的，但作为政府部门的一份文件，自然起到规范化的作用。
二、国际组织的关注
1．联合国有关环境会计的发展研究。1972年联合国召开斯德哥尔摩人类环境会议以来，环境问题日益引起全球瞩目，各类专家学者从多角度开展了资源、环境与人类社会的研究。在经济领域，与经济发展相联系的资源环境的核算研究分为两个层面：宏观与微观。
在宏观层面，体现为建立环境核算指标体系，并与国民经济核算体系（SNA）相联系。在这方面的进展，集中体现在联合国1993年SNA修订版中，以及与之相应的统计方法的发展。
在微观核算领域，联合国国际会计和报告标准政府间专家工作组（ISAR）对跨国公司环境报告进行了多年的考察。从1990年起，环境会计问题都成为ISAR每届会议的主要议题之一。在ISAR带动下，“绿色会计”或称“环境会计”已成为国际会计的热点问题。
1991年，ISAR调查了222家跨国公司，评估各公司遵循其环境报告披露建议的程度。1992年，ISAR出版了《环境会计：当前的问题。书目和摘要人以期帮助在此领域的研究人员。书中以ISAR历次调查的结果和英国、美国、加拿大三国的情况为基础，总结了环境管理中的问题，记录环境影响的公司会计问题，提出了在当前会计模式下可能出现的会计披露的变化，以及环境审计、可持续发展会计、环境对国民经济核算的影响等。
1992年，联合国经济社会发展部下属的“跨国公司和管理”分部，对环境审计进行过调查，并开始了适用于公司的“可持续发展会计”的研究。1993年，联合国在印发的一份题为《跨国公司的环境管理》的研究报告中，介绍了对一部分跨国公司在其年度报告中公布环境资料情况的调查。1995年3月，ISAR第十三届会议的核心议题是环境会计。大会主要围绕会议秘书处提供的“对各国环境会计法律法规情况的调查”、“有利和有碍于跨国公司采纳可持续发展概念的因素”、“跨国公司环境绩效指标与财务资料的结合”、“跨国公司年度报告中对环境事项的披露”等文件展开了讨论。
自从1972年联合国召开人类环境会议以后，许多国际组织都设立机构或工作组，研究环境问题。ISAR的工作毫无疑问，联合国以跨国公司为研究对象进行的“环境披露”的多年研究，有力地推动了其他国际性或区域性组织及发达国家在此领域的探讨与研究。
2．欧共体。1993年3月，欧共体国家环境部长会议达成共识（1990年第一次提出草案），通过并了“环境管理与审计计划（EMAS）”，并于当年7月生效。在此之前，1991年还曾提出了两项重要的草案“生态审计（Eco－audit）”和“生态认证（Eco-labeling）”，鼓励成员国和成员组织在“自愿”的基础上接受。EMAS鼓励成员国企业设立环境目标和政策，并由外部独立审计师验证其执行结果，为合格的企业颁发“绿色证书”。EMAS被认为是有关环境管理体系的第一份国际性标准。
3．国际标准组织。国际标准组织（ISO）于1993年5月成立了一个环境管理技术委员会，计划在5年内建立若干重要标准，作为一般指南。这就是所说ISO14000系列。其中包含六方面内容：（1）环境管理制度；（2）环境审计；（3）环境标志；（4）环境业绩评价；（5）生命周期分析；（6）环境方面的产品标准。
1995年6月，作为Igy14000系列之一的“国际环境管理标准ISO-14001”和“ISO-14004”的修订稿完成，经过最后征询后正式生效（由于各国意见不尽一致，生效日期计划表一再推迟）。与此同时，三项审计标准草案“ISO-l4010，ISO-14011，ISO-14012”也开始被审议。
以上所述，最重要的是欧共体EMAS和国际标准组织的ISO-14000系列。这两套国际性环境管理标准的基本目标和基本内容都比较接近，但也存在很多差别，以致于已经出现了专门比较ISO-14001和EMAS所谓“桥梁文件（BridgingDocument）”。1997年在欧洲和美国有一系列的工作会议和学术会议专门讨论研究这两个标准系列，以及环境会计和环境管理的其他问题。由此可见，环境会计和审计法规（标准）的建立，的确不是在短时期内就很容易完成的。
三、会计职业团体的关注
关于会计职业团体在建立和推行环境会计方面的努力，举几个例子：
1．美国注册会计师协会（AICPA），1995年6月颁布了其环境会计工作组提出的“环境复原负债”的征求意见稿（EnvironmentalRe-mediationLia-bilities）。文件涉及会计和审计两个方面，主题非常明确，并提出了一系列具有可操作性的方法。
2.英格兰和威尔士特许会计师协会（ICAEW），1996年10月提出一份讨论文件“财务报告中的环境问题”，详细述及环境成本核算，环境负债核算，或有环境负债，资产损害复原，信息披露等问题。
3．国际会计师联合会（IFAC），1997年6月颁布了一份征求意见稿，“财务报表审计中的环境事项之考虑”，主要针对环境法规，企业的环境风险评估和相关的内部控制。
4．英国特许注册会计师协会（ACCA）1997年“环境报告和能源报告编制指南”。
5．加拿大管理会计师公会1998年“理解和实施国际标准14000（国际标准组织14000是关于环境管理和审计的文件系列）”。
6.英格兰和威尔士特许会计师协会（ICAEW），2000年2月了一份征求意见稿“财务报告审计中的环境问题”，论述财务报告审计中由于环境问题而带来的内部控制、风险评估、环境法规、审计程序、专家意见等问题。
四、专业服务机构的关注
国际五大会计公司在会计和审计各方面都处于领先地位（包括实务和研究两方面），在环境会计方面也是如此。近年来，五大会计公司都雇佣了环境顾问，并积极开拓环境会计方面的业务和开展环境会计方面的问题研究。
ArthurAndersen（AA）会计公司开发出了一种“生态会计”（Eco－Accounting，1994，Chicago）模型及配套软件程序。其功能在于，帮助企业对环境总成本及其主要组成部分进行确认、追踪、累积、估算及管理。该模型定义了一百多种环境活动，以成本矩阵形式组织和表达所有数据，并对所有各种主要环境活动的业绩加以计量。整个程序包含三个阶段：一是确认环境成本，二是计量环境业绩，三是分析评估并提出替代方案。各个阶段中都包含有一系列的实施步骤。AA生态会计模型特别强调的一点是，它并不试图取代现行的企业会计体系，而是一种补充和延伸。
DeloitteToucheha（DTT）在1992年为一个全球性企业环境管理组织（GlobalEnvironmentalMangementInitiative，GEMI）开发出一项“环境自我评估规划”，一方面帮助公司适应国际商会（ICC）关于可持续发展的战略，同时帮助公司优化环境改进措施。DTT在1993年还进行了一次公司环境报告实务及动机的调查（对70多家公司），并了详细的分析报告。
KPMGPeatMarwick在1993年进行的环境报告国际调查，包含十个国家的近七百家公司。据回答，有四百多家公司将环境话题融入了其年度报告，有一百多家公司编制单独的环境报告。调查表明，大多数公司都将环境信息置于年度报告中的管理分析部分。
PriceWaterhose（PW），已经在1990年、1992年、1994年进行了数次连续性环境报告及环境会计问题调查，每次调查都详尽的调研报告，并且从调研报告的题目就可以在一定程度上看出其主题进展，即先是环境成本核算与披露，进而由环境会计实务延伸到会计准则及政府行为，再进一步将环境会计与环境管理相联系。
综上所述，国际性大会计师公司对环境会计问题予以了相当大的重视，这对于推动环境会计实务和理论的发展非常重要。
五、企业环境报告
1．ABB集团公司的环境报告。国际著名企业ABB公司早在1992年就签署了国际商业环境保护条约并组成了本公司的环境管理委员会，主要负责公司各项环境保护措施的实施以及环境报告的披露。1993年，该公司把38个国家的子公司纳入环境评估，并在制造地点进行有关的环境问题评价。1994年公司的第一本环境报告出版。1995年，公司出版了第一套环境保护目标体系并建立了ABBCS—EA国际环境问题交流平台。1996年环保质量标准体系ISO14001公布，ABB的五十余个子公司通过了此标准体系的认证，公司全面推行环保措施。1997年，第二套环境保护目标颁布，它主要面向21世纪全球化公司发展的需要，公司此时已拥有相当数量的环保控制及研究方面的专家和员工。
公司关于环境保护管理的措施在1999年主要集中于产品本身。23个业务区域中的大部分都完成了他们的第一个环保产品声明，在ABB核心产品的整个产品生命周期内，所有有关环境方面的要素都被加以考虑和描述，包括环境目标和相应的计划。ABB的环境事务组织进一步增强了实力，因为又有23位环境保护控制经理被任命到公司的23个业务区域中去，他们负责该业务区域内核心产品的环保执行情况。1999年内，公司还举办了5场研讨会，150名来自各业务区域的员工接受了有关TheEoo－Lablifecycleassesmenttool的培训——这一培训是生产符合环保声明的产品的必要条件。ABB2000年还投入资源以帮助国际能源组织实施其减少二氧化碳排放的计划。到1999年末，已有96％，即519个ABB的分支机构通过了环保质量标准体系ISO14001认证。自1998年起，ABB公司每年的环境保护报告都将被翻译成22种语言在集团内广为传阅，1999年之后，环境报告也将在网上披露，外部使用者可以自己上网查询。
2．摩托罗拉公司。摩托罗拉公司在环保、健康和安全（EHS，Environment，Health，Safety）方面的目标是成为该领域内全球公司的典范和领袖。摩托罗拉以一种反应模式处理所有的业务活动，以免出现明显的灾难性后果，它关注它的雇员艄费者和供应商合作伙伴的健康与安全；关注地球资源的可持续使用；它还遵守所有实施中的有关环保、健康和安全的法律法规；同时，它还一直致力于EHS管理系统的发展及污染减排计划。
摩托罗拉的环境报告主要包括EHS综述、EHS指导原则和宗旨、EHS的目标和主要成就、社会责任等内容。从公司1999年度的环境报告中我们了解到，本着可持续发展的思想，摩托罗拉公司按照国际环境报告准则制定了7个有关社会经济方面的目标，并在1999年中全部实现了目标，有些领域里甚至超额完成计划。1998～1999年度摩托罗拉公司在环保方面取得的成就有如下几点：（1）减少挥发性有机物质的排放高达45％，减少19％的有害空气污染物的排放量；（2）实现无危害废弃物重复利用达49％；（3）减少22％的水的使用量和15％的天然气和电力的使用量。
3．英国航空公司。英国航空公司自1996年起在环境管理方面取得了一些成功，BAAE（BritishAirwaysAvionicsEngineering）是英航第一个通过ISO14001认证的部门，纸张回收利用率达14．4％，超过300名管理者接受了有关环境保护的培训，地面能源消耗利用率提高了7．7％。
英航的年度环境报告包含了以下一些主要内容：（1）主要的环境保护方面的事项；（2）环境保护执行情况的指标及图示；（3）年度内主要的环境保护成就；（4）环境保护的管理与交流；（5）关于噪音处理的具体情况，包括夜航噪音处理、起飞时噪音处理、地面噪音处理情况及关于噪音的研究等等；（6）放射物、燃料效率及能源的处理情况，详细分述了产生原因和控制效果等；(7)废气、废水、废渣的回收利用与处理情况；（8）英国航空环境保护政策。
4．斯堪的那维亚（北欧）航空集团公司。斯堪的那维亚航空集团公司（ScandinavianAirlinesSystem，SASGroup）由瑞典、挪威、丹麦三个国家的若干航空公司组成（均为上市公司）。1995年SAS单独编制并其第一份年度环境报告，该报告涵盖其航空运输业和机场、机上贸易业务的相关环境信息（旅馆业务的环境信息另外处理），与公司的年度报告同时。
这份年度环境报告的内容非常详细，主要包括：（1）SAS的环境战略；（2）SAS在飞行，机上服务，地面服务的各种活动对环境的影响（环境平衡表，分为投入与产出两方）；（3）总裁就环境事项的年度总结；（4）董事会就环境事项的年度总结；（5）各种业务的环境信息；（6）对大气影响的专题分析；（7）公司环境管理实务；（8）为减少对环境的不良影响而进行的新技术开发工作；（9）各种有关的知识栏目；（10）公司环境管理机构及通讯联系，等等。
5．宝洁（P＆G）公司。宝洁公司从1994年起编报其全球环境报告，所涉及的内容面向广泛的对象（包括科学家、环境保护组织、立法人、以及消费者）。其目的是将公司对社会在环境方面的承诺执行情况作出报告。报告以后，公司对500位社会各界的读者作追踪调查，并将得到的反馈意见体现在下一年的全球环境报告。
在全球环境报告中，表明了：（1）宝洁公司面对的环境挑战；（2）公司制定的战略以应对挑战，确保公司产品的持续改进；（3）公司的环境策略。环境组织、以及环境哲学（见念；（4）公司环境责任的实施措施；（5）公司所作出的努力在数量和质量两方面的成效。
六、政府与非营利组织环境报告
1．Hertfordshire郡的环境报告。Hertford－shire郡南临大伦敦市区，郡政府出版的环境报告分别就能源、空气质量、家庭生活废弃物、交通状况、野生动物保护、水污染和土地使用七个方面阐述了本州状况和采取的措施。
在能源篇里，报告分三部分展开：全球联系的观点；本州能源和空气质量模型；能源潜力指标即人均能源消耗量和可重复使用能源的消耗。在空气质量篇里，报告先解释为什么空气质量对本州人民很重要，然后以地区为单位衡量氧化氦含量和臭氧含量，最后告诉人们应该怎样保护本地区的空气质量。在家庭生活废弃物一章中，报告披露了人均制造的生活垃圾数量、其中可回收再利用的比例和本州的回收再利用情况。在交通状况篇中，报告介绍本州交通情况和造成的污染情况，然后大力提倡居民多用公共交通工具出行以减少废气排放。在野生动物保护的篇章里，报告披露了野生动物在州里的生存状况和存活情况，正常可用土地的面积，并对比以前可正常利用土地的面积。提到水污染，该州的环境报告先解释水环境是怎样被管理的，然后披露水的消耗量，河流质量及水质量保护目标。最后一部分土地使用篇，报告同样以事实披露为主，解释了城市化占用的土地和造成的影响。
2.UniversityOfSunderland的环境报告。“作为社会社区的一分子，学校的使命是为社会作出应有的贡献，所以大学应该采用一种综合全面完整的方式使环境保护得到很好的实施和教育。”这是UniversityofSunderland负责人解释为什么大学也会出版环境报告的原因。从这所大学的环境报告中我们看到，他们有关环境保护的使命是：（1）确保学校的学生和员工都知道环境保护条款；（2）继续发展环境保护领域的专家研究和该领域的专业教育；（3）进一步在校内外促进环境保护的实践；（4）最小化大学对社区环境的负面影响；（5）通过一个综合的计划及可量化的目标实施该政策，指导和分析对计划的实施情况。环境报告披露，该大学在环境保护的学术研究领域作出了哪些贡献，在具体环境保护行为当中又有哪些管理，包括减少不必要的物资消耗。节约用水、减少污染物排放、节约能源、减少校园里汽车的使用等等，职工是如何在环境保护领域发展提高能力的，最后一部分是关于社会责任的使命的理解。
七、联系我国情况的考虑
经济迅猛发展与环境污染严重并存的矛盾态势，在我国表现得非常明显，但我国政府对环境保护的重视，也是不争的事实。中国已在1997年建立专门机构，着手落实国际环境管理标准ISO14001，并开始了企业环境认证试点工作。
从本文前面所述，我们可以得出几点借鉴：
1．政府主管机构应明确对环境问题的界定尤其是对企业关于环境管理责任的认定。从美英等发达国家政府的经验可以看到，在制定具体的环境法规和企业环境披露规定之前，政府做了很多努力，首先明确什么性质的问题可被划作企业环境管理问题，这样的一个定性问题也是随时代的发展变迁不断变化发展的。我国地域辽阔，各地区发展程度各不相同，地理情况也很不同，环境方面所产生的问题自然也是千差万别，当务之急就是明确企业应予关注的环境问题的范围，以及进行企业环境管理的责任划分。目前在我国尚没有一个相对明确的行为准则。为了明确企业应予关注的环境问题的范围和企业环境管理的责任划分，政府可以聘请有关环境专家、管理专家和一些企业家就各地的具体环境情况和经济发展水平进行调研，同时考虑不同行业可能产生的不同种类环境问题，从而因地制宜地制定环境管理范围和责任。
2．政府必须对环境披露的真实、详细程度和披露方式进行规范。同样由于环境问题在不同地区、不同行业千差万别的表现方式，使得一些国家在要求企业进行环境报告披露时遇到了没有共同接受的专业标准，或环境报告中充满了过多的专业词汇及难懂的表述等麻烦和问题。所以采取先制定规范，之后再依据企业实践中遇到的问题逐步修改的方法是可取的。
3．从国际组织对环境问题的重视和已经作出的努力来看，宏观层面是把环境核算指标体系与国民经济核算体系（SNA）相联，微观层面是研究公司的环境报告。我国在与国际并轨的时候也需要考虑在国民经济核算过程中加入环境核算因素，这反过来会促进我国加速环境问题的研究和立法工作的进度。用国际组织订立的有关环境条约作为参考，可以缩短我国独立探索和制定环境条款的时间。我国还可以加入一些环境保护规定与研究工作进行得很好的国际组织，在参与过程中提高自己对该问题的理解和把握程度，进而提高对本国环境管理的水平。许多国际大公司都以标榜自己通过了若干国际组织标准认证来证明自己在环境保护方面所做的成就，我国同样可以要求国内企业通过一定的国家环境条例认定，才算在环境保护方面完成了责任。
4．会计专业组织的关注点主要集中在企业环境信息披露时具体的会计技术处理问题，基本都是为了能够科学地解决环境管理过程中的很多不确定性。这与前面提到的政府主管机构应明确对环境问题的界定，尤其是对企业关于环境管理责任的认定密切相关。中国的注册会计师协会可以参与协助政府部门界定环境管理问题和企业环境责任问题，同时与其他国家的会计专业组织加强沟通和相互学习，结合我国的具体实际情况作出有关企业环境信息披露的具体处理方式的规定。
5．国际五大会计师事务所已就环境问题的计量和会计披露的处理进行了很多研究，也积累了相当的经验，而在我国为数众多的会计师行里，执业水平参差不齐，关于环境保护方面的问题更是鲜有考虑了。五大会计师事务所基本都聘请了自己的环境顾问，并就环境问题建立自己的一套工作体系或研究体系，包括有关模型及配套软件程序，环境自我评估规划和市场调研等。我国的会计师事务所要想在环境方面称职地承担好审核环境信息披露的作用，也应该学习国际先进同行的做法，考虑聘请自己的环境专家和技术专家，制定出一套在我国行得通的工作体系。
